вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
|
Re: Конгресс 5-7 октября 2004 года Москва
Alexander Chelnokov 15 Август 2004, 01:24
|
Глубокоуважаемый Глеб, коллеги
Wednesday, August 11, 2004, 8:58:27 AM, you wrote:
Г> Предлагаю от лица организационного Комитета Конгреса Интернет
Г> общественности рассмотреть возможность создания таких рекомендаций.
Предложение (надеюсь, не последнее) для включения в текст рекомендаций:
=========================
Нейропатия лучевого нерва после переломов плечевой кости
Парез лучевого нерва является частым осложнением при переломах плечевой кости и встречается в 10-15% случаев [6]. Это повреждение проявляется невозможностью активно разогнуть кисть, пястнофаланговые суставы II-V пальцев и I палец, гипестезией по тылу I пальца.
При закрытых переломах подавляющее большинство повреждений лучевого нерва носит характер нейропраксии, реже аксонотмезиса, то есть сохраняется целость эндо- и периневрия [1-7]. Нейротмезис, то есть грубое повреждение эндо- и периневральных структур, полный анатомический перерыв нерва, характерны лишь для открытых и высокоэнергетических переломов.
Уточнить характер повреждения нерва может ультразвуковое исследование [1]. Электромиографическое исследование в раннем периоде после травмы малоинформативно, поскольку оно выявляет лишь блок проводимости, что не указывает определенно на степень тяжести повреждения.
В случаях изолированных закрытых переломов ранняя ревизия нерва не является необходимой в силу того, что:
у 95-100% таких больных наступает спонтанное восстановление функции нерва спустя 3-6 мес. при неоперативном лечении [1-7];
ревизия нерва у таких больных в 95-100% случаев не выявляет перерыва нерва или каких-либо его повреждений, требующих хирургической коррекции [1-7];
хирургическое лечение само по себе сопряжено с риском анестезии, инфекции, несращения и ятрогенного повреждения нерва;
отсрочка ревизии обеспечивает лучшую демаркацию повреждения нерва, и позволяет лучше ориентироваться визуально и тактильно при выборе между невролизом, швом и пластикой нерва [6];
попадание нерва к костную мозоль не препятствует восстановлению проводимости [6, 7]
результаты отсроченной ревизии не хуже результатов ранних вмешательств [6]
Срок восстановления функции нерва обусловлены расстоянием, на которое необходимо прорасти аксонам от уровня повреждения нерва до уровня моторных ветвей к плечелучевой мышце и мышцам разгибателям. При темпе прорастания аксонов 1 мм/сут и расстоянии 10-15 см, время восстановления составляет 100-150 дней (3-5 мес.).
Соответственно, ревизия нерва при изолированных закрытых переломах показана тем единичным больным, у кого в эти сроки отсутствуют признаки восстановления функции нерва.
Раннюю ревизию лучевого нерва следует считать безусловно показанной лишь при открытых и высокоэнергетических повреждениях [5], а при закрытых переломах - в случае, когда для лечения перелома избрана открытая репозиция и внутренняя фиксация пластиной (множественные переломы, повреждение других нервно-сосудистых образований), для исключения повреждения и сдавления нерва имплантатом. Показанием для ранней ревизии может считаться вторичная нейропатия лучевого нерва после накостного остеосинтеза.
Закрытый остеосинтез (чрескостный, интрамедуллярный) не требуют ревизии нерва, следует лишь избегать компрессии отломков, которая может привести к сдавлению нерва между ними.
Появление пареза лучевого нерва после закрытых манипуляций, а также после локального сдавления (вынужденное положение во время операции, сдавление жгутом), как и после введения спицы, не является показанием к ранней его ревизии.
Основной задачей при ведении больных с парезами лучевого нерва при закрытых переломах является профилактика контрактур, то есть поддержание амплитуды движений в лучезапястном и пястно-фаланговых суставах до восстановления функции нерва. Целесообразно использовать съемные шины, удерживающие кисть от сгибательной установки.
Традиционным является назначение таким больным так называемой "нейротропной" терапии, включающей прозерин, дибазол, витамин B1 и др., а также те или иные аппаратные физиотерапевтические процедуры.
Следует признать, что такая практика не основана на исследованиях, отвечающих современным критериям доказательной медицины. В мировой литературе отсутствуют публикации о рандомизированных контролируемых испытаниях, подтверждающих положительный эффект этих воздействий при травматических невритах лучевого нерва, подавляющее большинство которых разрешается спонтанно. Вероятно, это обстоятельство и создало иллюзию "эффективности" медикаментозного и физиолечения при травматических нейропатиях лучевого нерва.
Литература
1. Bodner G, Buchberger W, Schocke M, Bale R, Huber B, Harpf C, Gassner E, Jaschke W. Radial nerve palsy associated with humeral shaft fracture: evaluation with US - initial experience //Radiology. -2001. -Vol. 219. -N3. -P.811-816.
2. Bostman O., Bakalim G., Vainionpaa S., Wilppula E., Patiala H., Rokkanen P. Radial palsy in shaft fracture of the humerus//Acta Orthop. Scand. -1986. -Vol. 57. -N4. -P.316-319.
3. Dabezies E.J., Banta C.J., Murphy C.P., d'Ambrosia R.D. Plate fixation of the humeral shaft for acute fractures, with and without radial nerve injuries// J. Orthop. Trauma. - 1992. -N6. -P.10-13,.
4. Pollock F.H., Drake D., Bovill E.G., Day L., Trafton P.G. Treatment of radial neuropathy associated with fractures of the humerus// J Bone Joint Surg. -1981. -Vol.63A. -N2. -P.239-243,.
5. Ring D, Chin K, Jupiter JB. Radial nerve palsy associated with high-energy humeral shaft fractures//J. Hand. Surg. -2004. -Vol.29. -N1. -P.144-147.
6. Ristic S. Strauch R.J., Rosenwasser M.P. The Assessment and Treatment of Nerve Dysfunction After Trauma Around the Elbow//Clin. Orthop. -2000. -N370. P.138-153
7. Samardzic M., Grujicic D., Milinkovic ZB. Radial nerve lesions associated with fractures of the humeral shaft// Injury. -1990. -N21. -P.220-222.
========================
|
|
|
Ответить
|
Re: Конгресс 5-7 октября 2004 года Москва
Виталий Е. Казенноа 15 Август 2004, 10:05
|
Уважаемые коллеги!
Представленный Александром Николаевичем материал является абсолютно необходимым для популяризации и, более того, должен быть внесен (в виде обязательных для исполнения пунктов) в протокол ведения таких (а также
подобных) больных.
Что бы мне хотелось уточнить: нужно обязательно накладывать съемную шину для удержания кисти и пальцев в положении экстензии -- для предупреждения
"растяжения" разгибателей в процессе "ортопедического привета (drop hand)".
И еще: уж больно мне не ндравится термин "неврит" применительно к таким случаям. А почему не "НЕЙРОПАТИЯ", если не "ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕРВА", которое может быть, как известно, различных степеней?
Почему-то автор обошел молчанием ятрогеннные жгутовые повреждения, которые нужно лечить по той же схеме.
С наилучшими,
Казённов
|
[
Ответить ]
|
Re: Конгресс 5-7 октября 2004 года Москва
Отправитель: Alexander Chelnokov 15 Август 2004, 13:52
|
FECfT> необходимым для популяризации
Спасибо на добром слове.
FECfT> и, более того, должен быть внесен (в виде обязательных для
FECfT> исполнения пунктов) в протокол ведения таких (а также подобных)
Хотелось бы, чтобы врачи в своей работе основывались на собственных современных знаниях, а не на некой федеральной или региональной "поваренной книге" сомнительного качества, но "обязательной к исполнению".
FECfT> Что бы мне хотелось уточнить: нужно обязательно
FECfT> накладывать съемную шину для удержания кисти и пальцев в
Скорее, желательно. Если больной ежедневно поддерживает амплитуду движений только упражнениями - и этого может быть достаточно.
FECfT> И еще: уж больно мне не ндравится термин "неврит" применительно к таким
FECfT> случаям. А почему не "НЕЙРОПАТИЯ", если не "ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕРВА", которое
"Нейропатия", может, даже красивее, просто "травматический неврит" тоже слух не режет. В англоязычной литературе это radial palsy, то
есть паралич.
FECfT> Почему-то автор обошел молчанием ятрогеннные жгутовые повреждения, которые
Давайте дополним, если это не "уже совсем другая история". Еще можно вспомнить про позиционные сдавления. У нас два случая за прошлый год было в отделении - операция совсем на другом месте, а отлежал, и кисть повисла месяца на 3-4...
|
[
Ответить ]
|
Re: Конгресс 5-7 октября 2004 года Москва
Отправитель: Allexander Artemiev 19 Август 2004, 22:42
|
Здравствуйте, дорогие коллеги.
Информация по поводу повреждения лучевого нерва чрезвычайно интересна и, к сожалению, актуальна. Спасибо.
Если же вести речь об издании рекомендаций, то скорее всего, они
будут носить характер не объединенных общей редакцией статей,
поскольку кто-то примет участие с душой, кто-то формально, а
специалисты по некоторым разделам вообще откажутся от участия.
Но даже и в такой форме есть повод заняться этим.
FECfT> И еще: уж больно мне не ндравится термин "неврит" применительно к таким
FECfT> случаям.
А мне как раз очень нравится. Если кисть перестала двигаться после операции, то гораздо благозвучнее для пациента и хирурга непонятный "неврит", чем конкретное "повреждение нерва".
|
[
Ответить ]
|
Re: Конгресс 5-7 октября 2004 года Москва
Отправитель: Alexander Chelnokov 20 Август 2004, 00:58
|
Приветствую, Сан Саныч!
>лучевого нерва чрезвычайно интересна
>и, к сожалению, актуальна. Спасибо.
Значит, не зря я потратил полсубботы ;-)
>вообще откажутся от участия.
Плохо сказал.
>Но даже и в такой форме есть повод заняться этим.
Ото ж! Интересно, в какой мере поспособствует этому наше сетевое общение.
>FECfT> И еще: уж больно мне не ндравится термин "неврит"
> А мне как раз очень нравится. Если кисть перестала двигаться после
> операции, то гораздо благозвучнее для пациента и хирурга непонятный
> "неврит",
Давайте перемежать его с "нейропатией", которая ещн более непонятна :--)
>чем конкретное "повреждение нерва".
Действительно, это может быть самообвинением.
Спасибо за напоминание о медико-юридическом аспекте.
|
[
Ответить ]
|
Re: Конгресс 5-7 октября 2004 года Москва
Отправитель: Alexander Chelnokov 15 Август 2004, 19:25
|
Текст подправлен. См. выше.
|
[
Ответить ]
|
Re: Конгресс 5-7 октября 2004 года Москва
Отправитель: Михаил Беренштейн 21 Август 2004, 01:16
|
Неврит звучит как что-то воспалительное
Если есть повреждение лучевого нерва, это может быть с нарушением его анатомической целостности
полное повреждение нерва (необратимое, нужно сшивать) или без нарушения анатомии, нейропраксия
(обртимое - нужно ждать).
Когда после операции когда мы видим ортопедический привет" и уверены (или нет) что нерв остался целым правильней назвать состояние по клиническому проявлению - парез лучевого нерва - уважительно и
благозвучно.
Наилучшие пожелания
М.Беренштейн
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Конгресс 5-7 октября 2004 года Москва
Evgueny Tschekashkin 21 Август 2004, 01:10
|
Коль скоро речь зашла о повреждениях в данном случае лучевого нерва(посттравматических или ятрогенных послеоперационных), но наверное, имеет смысл уточнять есть ли нарушение анатомической целостности или нет.
Если нерв разорван, пересечен, то к невритам такое состояние вряд ли можно отнести. если же анатомическая целостность сохранена, а клиническая картина моторного и сенсорного дефицита в зоне соответствующего дерматома, то, видимо, правильнее было бы говорить о нейропраксии (есть надежды на выздороление) и нейротмезисе( необратимые изменения в нервном стволе, но при сохраненной анатомической целостности - тракционные повреждения).
>
> Значит, не зря я потратил полсубботы ;-)
А на что потратил вторую половину?-)
|
[
Ответить ]
|
Re: Конгресс 5-7 октября 2004 года Москва
Отправитель: Alexander Chelnokov 21 Август 2004, 01:12
|
ET> нерва(посттравматических или ятрогенных послеоперационных), но наверное,
ET> имеет смысл уточнять есть ли нарушение анатомической целостности или нет .
Про это в представленном фрагменте есть.
ET> Если нерв разорван, пересечен, то к невритам такое состояние вряд ли можно
ET> отнести.
Про это тоже есть. Главная мысль - при закрытых переломах повреждение такой тяжести - казуистика.
ET> если же анатомическая целостность сохранена, а клиническая картина
ET> моторного и сенсорного дефицита в зоне соответствующего дерматома, то,
ET> видимо, правильнее было бы говорить о нейропраксии ( есть надежды на
ET> выздороление) и нейротмезисе( необратимые изменения в нервном стволе, но при
Аксонотмезис пропустил. Он и нейропраксия без операции восстанавливаются, нейротмезис - уже нет.
>> Значит, не зря я потратил полсубботы ;-)
ET> А на что потратил вторую половину?-)
Думал, чем заняться в воскресенье ;-)
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
