ВХОД ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
вверх
поиск
админ
главная
исходное
последующие
|
Re: Застарелый вывих бедра+перелом
послал Evgueny Tschekashkin 31 Октябрь 2004, 10:01
|
Интересная дискуссия получается:-))
Chris Wilson из Англии пишет:
"...you have to breach a normal joint, with risk of infection, and even greater risk of fat pad or patella tendon fibrosis later".
Я не удивлен этими высказываниями:-)) Практически слово в слово повторение аргументации одного из консультантов, когда однажды я поднял эту тему на конференции. Первая реакция была очень скептическая, до тех пор, пока не увидели своими глазами, что метод работает. По поводу фиброза сухожилия и травмы fat pad - при доступе и вскрытии канала ничего из упомянутого ведь непосредственно не травмируется( медиальный парапателлярный доступ, надколенник несколько сдвигается кнаружи, а остальные этапы выполняются с использованием протектора мягких тканей). Все упомянутые осложнения возможны только при чрезсухожильном доступе, но ни разу не слышал, чтобы кто-то штифтовал бедро ретроградно через сухожилие.
АЧ- А надо использовать винты диаметром 6 мм, и проблема эта скрывается в
туманной дымке за горизонтом ;-)
Современные страйкеровские гвозди имеют 6 мм винты, соответственно и риск миграции гвоздя минимальный.
АЧ-Я к тому и клоню, что уж если собрали отрицательные моменты
антеградного введения, то, может, ими и ограничиться, тем более, что
в
момент удаления все, что надо - это положить другой гвоздик в только
что уже открытую дырочку.
В целом возражений нет, кроме как по предствленному снимку сложно судить о месте введения гвоздя, если через грушевидную ямку или в её районе, то все-таки риск повреждения медиальной огибающей артерии присутствует и кажется Джолдас приводил статистику о последующем развитии ав. некроза головки бедра при антеградном штифтовании через этот порт.
АЧ - Ну см на 3-4. Вертел при необходимости отсечь можно будет.
Все в наших руках:-)), но зачем создавать сложности , если можно их избежать, да и core decompression проще делать , когда проксимальный отдел свободен от фиксатора, хотя и с ним тоже можно, но не так легко.
АЧ- Не доводилось наблюдать разницу при одномоментых
и постепенных ликвидациях застарелого захождения отломков на
диафизах?
Доводилось и разница разительна : в первые сутки все репонируется вручную легко, а уже чем дальше тем труднее и в застарелых случаях прошу, чтобы приготовили дистрактор - без него невозможно устранить смещение. Хотя при использовании дистрактора я вначале перерастягиваю отломки не более см и после этого манипуляция с фрагментами значительно упрощается. - это и было моим аргументом в пользу одномоментной интраоперационной репозиции, а не постепенной дистракцией в аппарате, за 2 мес это еще возможно.
АЧ- Курганские коллеги наверняка возразят - вправляли они бедро закрыто
при застарелых вывихах, и у нас такие случаи были - но другой
вопрос,
оптимально ли это, пусть оно технически достижимо. При закрытом
вправлении и давление на головку будет очень большое, да и шейка
сломаться может.
Через 2 мес закрыто вправлять вывих бедра я бы скорее всего и не стал пытаться, кроме комбинирования дистракции в аппарате и последующим открытым этапом. Вообще-то такие случаи, к счастью, довольно редко встречаются...
АЧ-Если добавить - "через 12 часов после травмы" или "через 2
месяца" - мне кажется, равно "рентгенологически успешная" операция
потребует во втором случае куда более обширной мобилизации.
Через 12 часов можно и без мобилизации обойтись и в *закрытую* все встанет на свои места.
АЧ- гиперпрессия в суставе после открытого вправления - фактор, способствующий хондролизу и аваскулярному некрозу.
Я не думаю, что давление на головку способствует хондролизису и т.д. скорее его отсутствие, поскольку хрящ по своей структуре напоминает губку и помимо субхондрального питания внешние слои питаются за счет диффузии, которая стимулируется чередованием нагрузки и разгрузки( при нагрузке из хряща *выдавливаются* продукты обмена, при разгрузке идет своего рода * всасывание* синовиальной жидкости - это и обспечивает питание хряща, а когда нагрузки нет, то механизм питания нарушается и хрящ в конце концов разрушается - поэтому и временной фактор является принципиально важным в предотвращении развития хондролизиса - я так себе понимаю этот процесс. Чем раньше вправлен
вывих, тем меньше риск осложнений.
АЧ- Конечно, не могу предложить точный способ замерять это
количественно.
Это несложно(судя по описанию техники) - в кость вводится толстая игла (используемая для костной биопсии) и к ней подсоединяется обычная система для в.в. вливании со шкалой (сам этим не занимался, но на одном из ЕФОРТОв была презентация по теме) При аваскулярном некрозе, как при любом воспалении отмечается повышенное внутрикостное давление , поэтому туннелизация и логична в этих случаях - снижение внутрикостного давления + шанс на реваскуляризацию. По своим наблюдениям скажу, что туннелизация не панацея, но при начальных стадиях 0-2В( пока нет коллапса головки)эффект заметен: боли стихают.
АЧ- Но интуиция подсказывает, что после успешного открытого вправления временная разгрузка сустава вытяжением или тем же аппаратом может способствовать выживанию головки.
Не могу процитировать статью с указанием авторов, но суть состояла в том, что группу больных после вправления вывиха вывешивали на вытяжение и вторую мобилизовали сразу после того как боли стихали и разницы в плане развития AVN никакой не было. Своих больных после вправления вывиха обычно выписываю на 3-4 сутки, а особо рьяных и раньше(далеко не все больные в народном госпитале отличаются дисциплинированностью, некоторые начинают передвигаться, не дождавшись пока подвезут костыли и ничего, где-то еще бегают....Думаю, что только временной фактор является основополагающим в развитии некроза: чем раньше вывих вправлен - тем меньше риск его азвития.
По поводу разгрузки сустава помню одну работу профессора из Красноярска 1987 год- шарнирная эндодистракция т\б сустава при аваскулярном некрозе головки бедра, когда при 2 стадии наступала реваскуляризация головки, позже она приезжала в Блюмфонтейн с лекцией, но почему-то метод не получил распространения на юге афр. континента? Не знаю как широко он применяется в
России сейчас.
АЧ- А может, туннелизацию или core decompression есть
смысл в таких случаях делать?
Судя по патогенезу - имеет, если головка еще жива.
По поводу повышенной травматичности вмешательств в одну сессию и продолжительности операций, не думаю, что заменить гвоздь в бедре у тебя займет больше часа+ столько же на гвоздь в б\б кость + открытое вправление вывиха с помощью дистрактора. Полилокальные синтезы показаны у больных в острой стадии для профилактики эмболии и шока, а уж у соматически стабильного больного- сам бог велел выигрыш главный в более ранней мобилизации сустава и больного. Злокачественная гипертермия - крайне редко, встречающееся осложнение общей анестезии ( 1 на 20000) за 17 лет интенсивной работы видел только один раз и случается у генетически предрасположенных пациентов - резко ускоряется кальциевый обмен в ответ на реакцию неполяризующих миорелаксантов и ингаляционных анастетиков, поэтому наверное не является основным аргументом в пользу одномоментности операций.
тем более, что все обычно делается под региональной анестезией, достаточно безопасной по сравнению с общей.
Всего Доброго.
Евгений И Чекашкин
|
| Послать ответ |
Обратите внимание: Поля с жирными названиями обязательны.
Старайтесь отвечать в рамках обсуждаемой темы, а не начинать новые обсуждения.
Указывайте адекватную тему сообщения, чтобы было ясно, о чем оно.
Не послайте сообщений не по теме (оффтопик), раздраженных, грубых или обидных комментариев. Здесь это неуместно.
|
