Ответить
|
Re: Застарелый вывих бедра+перелом
Николай Прихненко 27 Октябрь 2004, 11:49
|
Уважаемый коллега
Мне кажется что приоритетом является вправление вывиха тазобедренного сустава
Для этого я бы выполнил вправление открытым способом через задний доступ (положение лежа на животе при помощи трансмыщелкового вытяжения,колено в согнутом положении)
Это позволило бы также проверить состояние седалищного нерва
В остальном я бы не стал трогать бедренный гвоздь он не должен мешать
С уважением,
Николай Прихненко
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра+перелом
Mike Shnider 27 Октябрь 2004, 16:47
|
Помните у Жванецкого-когда лежишь на спине носки ботинок куда смотрят?По снимкам трудно сказать достоверно-но по-видимому синтез сделан с ротацией.Мое мнение- вначале зафиксировать голень-интерлокинг или плата или аппарат. Потом interlocking на бедро -reposition kone4no, и после этого открытая одномоментная редукция вывиха. Все
в одну сессию. А,еще в тот же день в церковь(синагогу или мечеть- на выбор). Его femoral head не дал бы и 10% выжить.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра+перелом
Evgueny Tschekashkin 27 Октябрь 2004, 20:58
|
Уважаемый Салават,
Я бы поступил следующим образом:
Удаление гвоздя ( гвоздь тонкий , поэтому похоже фиксация ротационно нестабильна)
Из медиального парапателярного доступа ретроградно локинг гвоздь в бедро и антеградно гвоздь в голень Из заднего доступа К-Л вправление вывиха, ревизия седалищного нерва. При сложностях вправления ввиду мышечной ретракции различных конструкций дистракторы очень полезны.
Желательно все в один подход. Восстановление целостности конечности должно упростить вправление вывиха по понятным причинам.
Удачи,
ЕИ Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра+перелом
Отправитель: Alexander Chelnokov 28 Октябрь 2004, 01:26
|
ET> Из медиального парапателярного доступа ретроградно локинг гвоздь в бедро и
Может, учитывая готовый антеградный портал, не стоит тревожить интактное колено?
ET> сложностях вправления ввиду мышечной ретракции различных конструкций
ET> дистракторы очень полезны.
ET> Желательно все в один подход.
А почему в один? Не слишком травматично? Может, сначала заштифтовать бедро и голень, наложить аппарат таз-бедро, не спеша растянуть дней за
10, и вправлять бедро уже вторым этапом?
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра+перелом
Отправитель: Mike Shnider 28 Октябрь 2004, 08:33
|
Привет,Саша! Позволю себе не соглаится с тем что операция в два этапа менее травматична.Доводы?1.с точки зрения современной анестезиологии один длинный наркоз менее опсен чем два коротких.2.Опасность вторичного инфицирования (дистрактор необходимо прирутить к тому же несчастному бедру? А там интерлокинг) 3.Уже есть разрез- так его и расширить. 4.А зачем ревизию седалищного делаь? статистика травмы утверждает что при вывихах травма нерва-нейропраксия- то есть не трогать.Сделать EMG после операции.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра+перелом
Отправитель: Alexander Chelnokov 28 Октябрь 2004, 13:29
|
ms> Привет,Саша!Позволю себе не соглаится с тем что операция в
ms> два этапа менее травматична.Доводы?
Вправление бедра при высоком вывихе или после предварительного постепенного низведения головки до уровня впадины - неужто нет разницы? Ретрагированными мышцами головку при одномоментном вправлени так прижмет, что на ее выживание никаких шансов не останется. Сейчас, насколько я знаю, и перед эндопротезированием при высоких вывихах
наиболее продвинутые ортопеды практикуют предварительное низведение бедра аппаратом,.
ms> 1.с точки зрения современной анестезиологии один длинный наркоз
ms> менее опсен чем два коротких.
Это надо спросить анестезиологов. У нас повторные спинальные анестезии никакх возражений и проблем с их стороны не вызывают.
ms> 2.Опасность вторичного инфицирования (дистрактор
ms> необходимо прирутить к тому же несчастному бедру?А там интерлокинг)
По нашим данным, эта опасность сильно преувеличена, даже если аппарат находился многие месяцы. А тут речь о паре недель.
ms> 3.Уже есть разрез- так его и расширить.
Разрез понадобится 3 см и не совсем там...
ms> 4.А зачем ревизию седалищного делаь?
Попутно уж, если попадется...
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра+перелом
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 28 Октябрь 2004, 08:35
|
Саша , Здравствуй,
АЧ >Может, учитывая готовый антеградный портал, не стоит тревожить
интактное колено?
насколько обоснованы тревоги, тем более, что 2-3 см ниже место введения тибиального стержня?
При дистальном уровне перелома нет необходимости проведения ретроградного гвоздя до вертельной области, сохранив её свободной для возможной туннелизации головки при проявлении аваскулярного некроза или шарнирной эндодистракции сустава. Хотя 100% гарантии, что ав. некроз разовьётся нет, риск высок и ещё более усугубляется открытой техникой вправления (не приходилось слышать об успешном закрытом вправлении вывиха бедра 2 мес давности - может быть это окажется первый успешный случай, о котором я узнаю, хотелось бы надеяться)
АЧ> почему в один? Не слишком травматично? Может, сначала заштифтовать бедро и голень, наложить аппарат таз-бедро, не спеша растянуть дней за 10, и вправлять бедро уже вторым этапом?
Присоединяюсь к комментариям Майка Шнайдера.
По поводу седалищного нерва: мне думается, что ревизия и невролиз в данной ситуации всё же целесообразны. Нейропатия уже присутствует, имеется относительное укорочение конечности на 5-6 см в течении 2 мес., поэтому невролиз уменьшит перерастяжение нерва при одномоментной интраоперационной дистракции.
Всего Доброго,
Евгений И Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра+перелом
Отправитель: Alexander Chelnokov 28 Октябрь 2004, 13:30
|
ET> насколько обоснованы тревоги, тем более, что 2-3 см ниже место введения
ET> тибиального стержня?
Оно-то внесуставно. Просто и то, и другое место введения имеют свои проблемы, так надо ли собирать и те, и другие?
ET> При дистальном уровне перелома нет необходимости проведения ретроградного
ET> гвоздя до вертельной области, сохранив её свободной для возможной
Можно и антгерадный гвоздь поглубже утопить.
ET> относительное укорочение конечности на 5-6 см в течении 2 мес., поэтому
ET> невролиз уменьшит перерастяжение нерва при одномоментной интраоперационной
ET> дистракции.
Вот в том числе к тому и вопрос - постепенная дистракция не физиологичнее?
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра+перелом
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 30 Октябрь 2004, 10:39
|
> Просто и то, и другое место введения имеют свои
> проблемы, так надо ли собирать и те, и другие?
Конечно, не надо. По сути любая хирургия, направленная на решение основной проблемы, может привести к осложнениям или неожиданным и труднопредсказуемым последствиям. Нечасто, но все же приходится встречаться с болями в месте введения стержня, которые исчезают после удаления гвоздя. О специфических проблемах, связанных именно с ретроградным штифтованием бедра, слышать не приходилось. Было одно осложнение, связанное с миграцией гвоздя в сустав (перелом дистального запирающего винта) спустя 3 мес после операции, при этом больной продолжал полностью наступать на ногу и объём сгибания до 80 гр.
Назначил больному день операции, но он растворился где-то во вселенной вместе со снимками, поэтому показать не могу. Это был случай оскольчатого естественно нестабильного перелома : сразу после стабилизации боли постепенно ушли и несмотря на рекомендации не нступать на ногу до 8 недель, больной начал и продолжал ходить, нагружая ногу, пока винт не сломался.
Но в целом, мне кажется, что если бы методика была порочна и приводила к постоянным осложнениям, то вряд ли бы она применялась ( в чем-то выигрываем,
в чем-то проигрываем - баланс:-))
>
> Можно и антгерадный гвоздь поглубже утопить.
Насколько глубоко ? и как удалять его потом?
> Вот в том числе к тому и вопрос - постепенная дистракция не физиологичнее?
Саша, к сожалению в данном случае, физиологичность и возможность её сохранить опоздала на 2 месяца обсуждаемые моменты должны были быть выполнены сразу по поступлении больного. Разрыв капсулы в задне-верхнем отделе не полностью, но уже зажил, поэтому вряд ли можно будет закрыто вправить. Постепенное низведение головки до ур овня впадины и последующее открытое вправленние с капсулотомией - тоже выход, хотя у молодого человека с хорошей исходной эластичностью тканей и одномоментная открытая репозиция должна быть успешной.
Согласен с твоим аргументом, что растянутые мышцы могут *смять* головку бедра при одномоментной репозиции, но только при условии, что головка уже некротизирована и суставной хрящ как *яичная скорлупа* покрывает кость - питать иллюзий к дальнейшей функции такого сустава не стоит.
> --
Интересно, что же все-таки выбрал сам Салават?
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра+перелом
Отправитель: Alexander Chelnokov 30 Октябрь 2004, 22:22
|
ET> введения стержня, которые исчезают после удаления гвоздя. О специфических
ET> проблемах, связанных именно с ретроградным штифтованием бедра, слышать не
Согласен, что непосредственные результаты хорошие. В наших краях пока нет больных в отдаленные сроки после ретроградного штифтования бедра, чтобы проанализировать качество жизни и выраженность болезненных проявлений со стороны колена. Как-то с англоязычными коллегами обсуждали эту проблему - вот, к примеру, Chris Wilson из Англии пишет:
"...you have to breach a normal joint, with risk of infection, and even greater risk of fat pad or patella tendon fibrosis later".
ET> Было одно осложнение, связанное с миграцией гвоздя в сустав (
ET> перелом дистального запирающего винта) спустя 3 мес после операции, при этом
А надо использовать винты диаметром 6 мм, и проблема эта скрывается в туманной дымке за горизонтом ;-)
ET> Но в целом , мне кажется, что если бы методика была порочна и приводила к
ET> постоянным осложнениям, то вряд ли бы она применялась ( в чем-то выигрываем,
ET> в чем-то проигрываем - баланс:-))
Я к тому и клоню, что уж если собрали отрицательные моменты антеградного введения, то, может, ими и ограничиться, тем более, что в момент удаления все, что надо - это положить другой гвоздик в только что уже открытую дырочку.
>> Можно и антгерадный гвоздь поглубже утопить.
ET> Насколько глубоко ?
Ну см на 3-4. Вертел при необходимости отсечь можно будет.
ET> и как удалять его потом?
Во-1-х, удалять, скорее всего, его будет и не надо вовсе (зачем трогать бессимптомные фиксаторы?), во-2-х, если таки надо, то это не проблема сформировать канал и завинтить в резьбовой канал
соответствующий стержень.
>> Вот в том числе к тому и вопрос - постепенная дистракция не физиологичнее?
ET> Саша, к сожалению в данном случае, физиологичность и возможность её
ET> сохранить опоздала на 2 месяца
Как раз в остром периоде, когда ретракции мышц и рубцов сформировавшихся еще не было, одномоментное вправление было бы рационально. Не доводилось наблюдать разницу при одномоментых и постепенных ликвидациях застарелого захождения отломков на диафизах?
ET> отделе не полностью, но уже зажил, поэтому вряд ли можно будет закрыто
ET> вправить.
Курганские коллеги наверняка возразят - вправляли они бедро закрыто при застарелых вывихах, и у нас такие случаи были - но другой вопрос, оптимально ли это, пусть оно технически достижимо. При закрытом вправлении и давление на головку будет очень большое, да и шейка сломаться может.
ET> Постепенное низведение головки до уровня впадины и последующая
ET> открытое вправленние с капсулотомией - тоже выход,
Именно про это и речь.
ET> хотя у молодого человека с хорошей исходной эластичностью тканей
ET> и одномоментная открытая репозиция должна быть успешной.
Если добавить - "через 12 часов после травмы" или "через 2 месяца" - мне кажется, равно "рентгенологически успешная" операция потребует во втором случае куда более обширной мобилизации.
ET> Согласен с твоим аргументом, что растянутые мышцы могут *смять* головку
ET> бедра при одномоментной репозиции, но только при условии , что головка уже
ET> некротизирована и суставной хрящ как *яичная скорлупа* покрывает кость -
Ну, это было бы даже чересчур наглядно, я всего лишь про то, что гиперпрессия в суставе после открытого вправления - фактор, способствующий хондролизу и аваскулярному некрозу. Конечно, не могу предложить точный способ замерять это количественно. Но интуиция подсказывает, что после успешного открытого вправления временная разгрузка сустава вытяжением или тем же аппаратом может способствовать выживанию головки. А может, туннелизацию или core decompression есть смысл в таких случаях делать?
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра+перелом
Отправитель: Mike Shnider 30 Октябрь 2004, 23:08
|
господа! Я перечитал переписку по данной проблеме - и теперь серьёзно - несколько теоретических неувязок.
Кто доказал что повышеное давление на головку приводит к AVN? Нет в литературед оказательств. Повышеное давление в суставе- да, но не давление на головку. Деформация головки от повышеного локального давления может быть - но на более поздней стадии развития AVN - 3-6 мес. А до тех пор мышцы уже и релаксируются.
О наркозах.Не думаю что многие из вас помнят или знают что такое Malignent hipertermia во время
наркоза. Любопытствующие могут посмотреть в литературе. Тогда, возможно, перестанете наплевательски относится к повторным наркозам. Есть вещи о которых можно поспорить - но нельзя пренебрежительо относится к тому, чего не наешь. Извините за раздражение в голосе.
О головке бедра - да она все равно мертва - и все что можно сделать - это подготовить к THA в лучшем виде.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра+перелом
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 31 Октябрь 2004, 10:01
|
Интересная дискуссия получается:-))
Chris Wilson из Англии пишет:
"...you have to breach a normal joint, with risk of infection, and even greater risk of fat pad or patella tendon fibrosis later".
Я не удивлен этими высказываниями:-)) Практически слово в слово повторение аргументации одного из консультантов, когда однажды я поднял эту тему на конференции. Первая реакция была очень скептическая, до тех пор, пока не увидели своими глазами, что метод работает. По поводу фиброза сухожилия и травмы fat pad - при доступе и вскрытии канала ничего из упомянутого ведь непосредственно не травмируется( медиальный парапателлярный доступ, надколенник несколько сдвигается кнаружи, а остальные этапы выполняются с использованием протектора мягких тканей). Все упомянутые осложнения возможны только при чрезсухожильном доступе, но ни разу не слышал, чтобы кто-то штифтовал бедро ретроградно через сухожилие.
АЧ- А надо использовать винты диаметром 6 мм, и проблема эта скрывается в
туманной дымке за горизонтом ;-)
Современные страйкеровские гвозди имеют 6 мм винты, соответственно и риск миграции гвоздя минимальный.
АЧ-Я к тому и клоню, что уж если собрали отрицательные моменты
антеградного введения, то, может, ими и ограничиться, тем более, что
в
момент удаления все, что надо - это положить другой гвоздик в только
что уже открытую дырочку.
В целом возражений нет, кроме как по предствленному снимку сложно судить о месте введения гвоздя, если через грушевидную ямку или в её районе, то все-таки риск повреждения медиальной огибающей артерии присутствует и кажется Джолдас приводил статистику о последующем развитии ав. некроза головки бедра при антеградном штифтовании через этот порт.
АЧ - Ну см на 3-4. Вертел при необходимости отсечь можно будет.
Все в наших руках:-)), но зачем создавать сложности , если можно их избежать, да и core decompression проще делать , когда проксимальный отдел свободен от фиксатора, хотя и с ним тоже можно, но не так легко.
АЧ- Не доводилось наблюдать разницу при одномоментых
и постепенных ликвидациях застарелого захождения отломков на
диафизах?
Доводилось и разница разительна : в первые сутки все репонируется вручную легко, а уже чем дальше тем труднее и в застарелых случаях прошу, чтобы приготовили дистрактор - без него невозможно устранить смещение. Хотя при использовании дистрактора я вначале перерастягиваю отломки не более см и после этого манипуляция с фрагментами значительно упрощается. - это и было моим аргументом в пользу одномоментной интраоперационной репозиции, а не постепенной дистракцией в аппарате, за 2 мес это еще возможно.
АЧ- Курганские коллеги наверняка возразят - вправляли они бедро закрыто
при застарелых вывихах, и у нас такие случаи были - но другой
вопрос,
оптимально ли это, пусть оно технически достижимо. При закрытом
вправлении и давление на головку будет очень большое, да и шейка
сломаться может.
Через 2 мес закрыто вправлять вывих бедра я бы скорее всего и не стал пытаться, кроме комбинирования дистракции в аппарате и последующим открытым этапом. Вообще-то такие случаи, к счастью, довольно редко встречаются...
АЧ-Если добавить - "через 12 часов после травмы" или "через 2
месяца" - мне кажется, равно "рентгенологически успешная" операция
потребует во втором случае куда более обширной мобилизации.
Через 12 часов можно и без мобилизации обойтись и в *закрытую* все встанет на свои места.
АЧ- гиперпрессия в суставе после открытого вправления - фактор, способствующий хондролизу и аваскулярному некрозу.
Я не думаю, что давление на головку способствует хондролизису и т.д. скорее его отсутствие, поскольку хрящ по своей структуре напоминает губку и помимо субхондрального питания внешние слои питаются за счет диффузии, которая стимулируется чередованием нагрузки и разгрузки( при нагрузке из хряща *выдавливаются* продукты обмена, при разгрузке идет своего рода * всасывание* синовиальной жидкости - это и обспечивает питание хряща, а когда нагрузки нет, то механизм питания нарушается и хрящ в конце концов разрушается - поэтому и временной фактор является принципиально важным в предотвращении развития хондролизиса - я так себе понимаю этот процесс. Чем раньше вправлен
вывих, тем меньше риск осложнений.
АЧ- Конечно, не могу предложить точный способ замерять это
количественно.
Это несложно(судя по описанию техники) - в кость вводится толстая игла (используемая для костной биопсии) и к ней подсоединяется обычная система для в.в. вливании со шкалой (сам этим не занимался, но на одном из ЕФОРТОв была презентация по теме) При аваскулярном некрозе, как при любом воспалении отмечается повышенное внутрикостное давление , поэтому туннелизация и логична в этих случаях - снижение внутрикостного давления + шанс на реваскуляризацию. По своим наблюдениям скажу, что туннелизация не панацея, но при начальных стадиях 0-2В( пока нет коллапса головки)эффект заметен: боли стихают.
АЧ- Но интуиция подсказывает, что после успешного открытого вправления временная разгрузка сустава вытяжением или тем же аппаратом может способствовать выживанию головки.
Не могу процитировать статью с указанием авторов, но суть состояла в том, что группу больных после вправления вывиха вывешивали на вытяжение и вторую мобилизовали сразу после того как боли стихали и разницы в плане развития AVN никакой не было. Своих больных после вправления вывиха обычно выписываю на 3-4 сутки, а особо рьяных и раньше(далеко не все больные в народном госпитале отличаются дисциплинированностью, некоторые начинают передвигаться, не дождавшись пока подвезут костыли и ничего, где-то еще бегают....Думаю, что только временной фактор является основополагающим в развитии некроза: чем раньше вывих вправлен - тем меньше риск его азвития.
По поводу разгрузки сустава помню одну работу профессора из Красноярска 1987 год- шарнирная эндодистракция т\б сустава при аваскулярном некрозе головки бедра, когда при 2 стадии наступала реваскуляризация головки, позже она приезжала в Блюмфонтейн с лекцией, но почему-то метод не получил распространения на юге афр. континента? Не знаю как широко он применяется в
России сейчас.
АЧ- А может, туннелизацию или core decompression есть
смысл в таких случаях делать?
Судя по патогенезу - имеет, если головка еще жива.
По поводу повышенной травматичности вмешательств в одну сессию и продолжительности операций, не думаю, что заменить гвоздь в бедре у тебя займет больше часа+ столько же на гвоздь в б\б кость + открытое вправление вывиха с помощью дистрактора. Полилокальные синтезы показаны у больных в острой стадии для профилактики эмболии и шока, а уж у соматически стабильного больного- сам бог велел выигрыш главный в более ранней мобилизации сустава и больного. Злокачественная гипертермия - крайне редко, встречающееся осложнение общей анестезии ( 1 на 20000) за 17 лет интенсивной работы видел только один раз и случается у генетически предрасположенных пациентов - резко ускоряется кальциевый обмен в ответ на реакцию неполяризующих миорелаксантов и ингаляционных анастетиков, поэтому наверное не является основным аргументом в пользу одномоментности операций.
тем более, что все обычно делается под региональной анестезией, достаточно безопасной по сравнению с общей.
Всего Доброго.
Евгений И Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра+перелом
Отправитель: Alexander Chelnokov 31 Октябрь 2004, 11:26
|
ET> увидели своими глазами, что метод работает.
Куда ж ему деться. Но это "увиденное" ничего не говорит про то, будут ли спустя 5-10 лет боли в переднем отделе сустава.
ET> травмы fat pad - при доступе и вскрытии канала ничего из упомянутого ведь
ET> непосредственно не травмируется
Гхм. Ну это как сказать. Доступ если не через сухожилие, то жировую подушку получится. Или, если еще медииальнее, надо делать его обширнее.
ET> ( медиальный парапателлярный доступ,
У нас это разрез 1,5 см чуть медиальнее сухожилия.
ET> надколенник несколько сдвигается кнаружи,
Он остается проксимальнее траектории введения гвоздя - не трогаем.
ET> а остальные этапы выполняются с использованием протектора мягких тканей)
Не используем - не влезает.
ET> Все упомянутые осложнения возможны только при чрезсухожильном доступе, но ни
ET> разу не слышал, чтобы кто-то штифтовал бедро ретроградно через сухожилие.
Вполне рутинная техника. Где-то попадалась сравнительная работа - большой разницы не нашли, что сквозь, что рядом. У нас это выявляется после введения направляющей спицы - если анатомия такая, что спица правильно попала, пройдя медиальнее сухожилия, то мимо. Если для точного попадания по центру межмыщелковой ямки она идет сквозь сухожилие - значит, tendon split.
ET> месте введения гвоздя, если через грушевидную ямку или в её районе, то
ET> все-таки риск повреждения медиальной огибающей артерии присутствует и
Канал там уже есть, то есть "все уже украдено до нас"
ET> АЧ - Ну см на 3-4. Вертел при необходимости отсечь можно будет.
ET> Все в наших руках:-)), но зачем создавать сложности , если можно их
Как раз ввести гвоздь в открытый канал - сложностей нет.
ET> да и core decompression проще делать , когда проксимальный отдел
ET> свободен от фиксатора, хотя и с ним тоже можно, но не так легко.
Если как на приложенной картинке - мало места?
ET> легко, а уже чем дальше тем труднее и в застарелых случаях прошу ,чтобы
ET> приготовили дистрактор - без него невозможно устранить смещение.
То есть все равно одномоментно?
ET> моим аргументом в пользу одномоментной интраоперационной репозиции, а не
ET> постепенной дистракцией в аппарате, за 2 мес это еще возможно.
Железом можно все разодрать, конечно. Но я имел в виду разницу в послеоперационном состоянии, когда длина сегмента была восстановлена одномоментно, или постепенной дистракцией.
ET> пытаться, кроме комбинирования дистракции в аппарате и последующим открытым
ET> этапом. Вообще-то такие случаи, к счастью, довольно редко встречаются...
Это уж у кого как. У нс добрая половина больных постпаует через 1-2 мес. после травмы или поззже.
ET> Через 12 часов можно и без мобилизации обойтись и в *закрытую* все встанет
ET> на свои места.
Именно об этом я и говорю.
ET> АЧ- гиперпрессия в суставе после открытого вправления - фактор,
ET> способствующий хондролизу и аваскулярному некрозу.
ET> Я не думаю, что давление на головку способствует хондролизису и т.д. скорее
ET> его отсутствие, поскольку хрящ по своей структуре напоминает губку и помимо
Зачем при операциях при врожденном вывихе бедра после вправления еще и укорачивают бедро?
ET> развития хондролизиса - я так себе понимаю этот процесс.Чем раньше вправлен
ET> вывих, тем меньше риск осложнений.
Эту возможность в отношении данного больного обсуждать бессмысленно. Тут другой предмет для обсуждения - как вправлять именно застарелый вывих, чтобы получить наименьшее число неприятностей потом.
ET> презентация по теме) При аваскулярном некрозе, как при любом воспалении
ET> отмечается повышенное внутрикостное давление , поэтому туннелизация и
Я про количественное измерение того, насколько фактор повышения давления в конкретном случае способствует развитию в последующем всяких плохих вещей.
ET> Не могу процитировать статью с указанием авторов, но суть состояла в том,
ET> что группу больных после вправления вывиха
Застрелого?
ET> AVN никакой не было. Своих больных после вправления вывиха обычно выписываю
ET> на 3-4 сутки, а особо рьяных и раньше(далеко не все больные в народном
Это, надо полагать, тоже про свежие вывихи.
ET> развитии некроза: чем раньше вывих вправлен - тем меньше риск его развития.
Поскольку на этот фактор в подобных случаях мы уже не можем повлиять, на первый план выходят другие факторы - о них и речь. По-твоему получается, продолжительная разгрузка сустава не имеет значения как профилактика некроза и импрессионного перелома головки при _застарелых_ вывихах?
ET> распространения на юге афр. континента ?Не знаю как широко он применяется в
ET> России сейчас.
Устройство это держал в руках на выставке лет 10 назад, о широком применении доныне не слышал, но цель применения этой конструкции - именно то, о чем мы говорим.
ET> Судя по патогенезу - имеет, если головка еще жива.
Даже если она мертва - что, реваскуляризация исключена при любом варианте развития событий?
ET> займет больше часа+ столько же на гвоздь в б\б кость + открытое вправление
ET> вывиха с помощью дистрактора.
Травматичность меряется ведь не только и не столько временем. Два штифта в крупные кости - это уже не мало, хотя и недолго.
ET> Полилокальные синтезы показаны у больных в острой стадии для
ET> профилактики эмболии и шока,
Это уже устаревшие представления. Эпоха Early Total Care прошла, сейчас доминирует идеология Damage Control.
ET> а уж у соматически стабильного больного- сам бог велел выигрыш
ET> главный в более ранней мобилизации сустава и больного.
По нашему опыту, постепенная закрытая репозиция в сравнении с одномоментной открытой более физиологична. И пусть итоговая рентгенограмма будет на 2 недели позже, функция суставов и мышц страдает меньше.
ET> Злокачественная гипертермия - крайне редко ,
А при спинальной, наверно, и вовсе не бывает.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Застарелый вывих бедра+перелом
Джолдас Кульджанов 30 Октябрь 2004, 00:03
|
S> Остесинтез бедра все же выполнен, и по заживлении раны пациент
S> переведен к нам.
-Почему запоздалая операция, это везде принятая тактика лечения
переломов бедра?
S> Кроме того у пациента нейропатия седалищного нерва на этой же стороне.
-Когда нейропатия обнаружен? Не ятрогенного ли характера?
S>Кроме того, сгибание в коленном суставе в настоящее время (95
S>градусов) затрудняет остеосинтез голени.
-Каким образом затрудняет остеосинтез голени? Что вы планируете?
На мой взгляд, на ренгенограмме таза (левый сустав) имеется (имелось) перелом заднего края вертлужной впадины, перелом ацетабулум-вывих головки? (нужны дополнительные снимки).
Очень трудно угадать, когда вывих произошел: во время травмы или во время операции на бедре, хотя около 5% переломов бедра сопровождаются переломами шейки бедра, 15-60% с минимальными смещениями и до 30% первично не распознаются.
Попутно на правой стороне, это уже другая патология (я не зациклился на retroverted acetabulum) я уже выступал на сайте с "отводящей
контрактурой" (a href="http://www.hwbf.org/hwb/conf/kull4/kull4.htm"),
если проследить две линии: передний и задние края ацетабулум должны встречатmся с латеральной стороны ацетабулум, а у данного больного они формирует цифру "8", т.е. передний край ацетабулум расположен более спереди. Ацетабулум у этого больного немного в ретроверсии, т.е. задний край у него недоразвит и трудно удержать головку в cуставе после реконструкции.
Больной нуждается в дополнительных исследованиях: Ренгенограмму таза, Judet view левого сустава, бедро, голень и КТ ацетабулум. После этих данных можно подумать над этим ребусом, хотя согласен с
мнениями о физиологической низведении головки аппаратом, в этом случаи считаю метод Илизарова идеальным и надо начать сразу же.
Насчет первичного эндопротезирования, в таком молодом возрасте у кого поднимется рука с внутренней ампутацией с сжиганием всех мостов?
Насчет штифта бедра, о необходимости дополнительного штифтования думаю эти исследования помогут определить, насколько срослось бедро, если
бедро срастается, наложенный ниже перелома аппарат доделает работу, тогда свободно можно удалить злополучный штифт.
Эти исследования также помогут познать истинную картину ацетабулярной впадины, на сколько сустав свободен и еще рано говорить о асептическом некрозе, но исключить при такой травме нельзя.
Мнение насчет седалищного нерва - повременить, я не уверен, что разрыв.
Не согласен с мнениями риска частоты анестезии, мои больные идут, иногда нп, при Irrigation&Debridment (это примерные наши хирургические обработки, только в условиях операционной, а не перевязочных с криком и с матом. sorry) почти через день, и я никогда не слышал жалобы со стороны анестезиологов.
С уважением
Джолдас Кульджанов
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра+перелом
Dr. Castro 30 Октябрь 2004, 05:27
|
Na moi vzglad bolnoi nuzdaetsa v dopolnitelnom issledovanjia:
1. Nerve Conduction Study sedaleshnogo nerva;
2. Radio-Isotp Scan golovky bedra,
3. CT scan Tazobedrennogo sustava, zelatelno spiralny
Chto kassaetsa taktike, dumaetsa, chto 2,3 itapa, ito ni vo vred bolnomu, i ja ni znaio, pochemu Doctor utverzdaet, chto odin dlinny narkoz mene opasny chem dva korotkih!!!??????
Tak, posle poluchenjia polnuio informasio o sostjianii golovky bedra i o sostianii sedaleshnogo nerva, togda budem vibirat' taktiku
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра+перелом
Отправитель: Mike Shnider 30 Октябрь 2004, 22:20
|
Уважаемый доктор Кастро! По-поводу наркоза я ничего не могу утверждать - я высказал абсолютно легитимное
частное мнение - причем не свое, а специалиста по реанимации и анестезиологии (ого-го).
Согласен, что данные исследования дали бы массу информации - полезной и бесполезной - но мне кажется, что это и нереально(следует спросить д-ра Салавата), да и не надо до того момента пока головка не окажется на месте. А если там действительно написано о преимуществе длинного над короткими- видимо жена подписала - ей видней:)
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра+перелом
Отправитель: Castro 31 Октябрь 2004, 06:53
|
Dear Mike,
Chto kassaetsa maei zene, to ja mogu odoznachono zkazat', chto ona predpochitaet dlinni, dumaetsa, ni tolko ona itogo predpochitaet!
No , ito ni tema nashego razgovora, potomuchto, mi videmo, obsuzdaem bolee sereznie temy! Bolnomu vse takie nuzno pomoch' i mnogie "korotkie" dla nego skoree luche chem odonogo dlinnogo, mi chasto praktikuem dovat' taizelim bolnim ezednevno "korotkie' (PO 20-30 min), v techenii 20-30 dnei, i vse oni na "Safe Site".....
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра+перелом
Отправитель: Mike Shnider 31 Октябрь 2004, 20:36
|
DearDr Castro! Вы вернулись к прежнему письму - и я решил ответиь вам по-другому. Во-первых - почему СТ спиральный? Почему не просто СТ с реконструкцией? Или уж тогда 40-slices? Поверьте мне,вы в этом понимаете не больше меня - да и я в этом не разбираюсь - знаю только что спираль-это второе поколение СТ. А по поводу необходимости исследований до операции- цитата из Campbell
CHRONIC UNREDUCED (OLD) POSTERIOR DISLOCATIONS
Unreduced posterior dislocations of the hip are much more common than the anterior type. Garrett et al. classified 39 old unreduced, traumatic, posterior dislocations of the hip, according to Thompson and Epstein (Chapter 57). Garrett and colleagues found that two factors contributed to the poor results in their series: fracture of the femoral head or medial acetabular wall (Epstein types IV and V) and avascular necrosis, an unpredictable event that may not become apparent on plain roentgenograms for many months. The best results in their series were in the 13 hips treated with primary reconstructive procedures. Although the viability of the femoral head in old unreduced posterior dislocations should determine treatment, use of bone scan or MRI to detect the vascularity of the femoral head before beginning treatment is not mentioned in the literature. In young patients, if the femoral head is thought to be viable, an effort should be made to save it.
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра+перелом
Отправитель: Dr. Castro 01 Ноябрь 2004, 05:52
|
Dear Mike,
Sposibo za otvet..
Problema u dannogo bolnogo sostoet iz piaty komponentov:
1. Sostianii Golovke Bedra (Nichego ni izvestno!),
2. Sostjianii Acetabuluma (Podozrenjia est'...),
3. Sotjianii Sedaleshnego Nerva (tochno ni znaem>>>
4. Sostojia pereloma bedra
5. Sostojia pereloma goleny,
I tak, dla poluchenjia dostatochnoi informasii o golovke i ee krovosnobzenjia, ja predlozil sdelat' Radio-Isotop Scaning (Vi sami preveli sitatu, kotorjia podderzivaet maio tochku zrenjia)
Dla poluchenjia dostatochnoi informasii o sostjianii sedaleshnogo nerva nuzno sdelat' Nerve Conduction Study- ITO AZBUKA, potomuchto otvet na itot vopros oznachaet: Budem li mi Zopu pasana razorvat' na Britansky krest' ili podozdem!
Dla reshenjia voprsa o sostojianii vertluznoi vpadiny (perelom), konechno mozno sdelat' "Regular CT", i ja tak i napisal, esli Vi zametili, "Zelateno" Spiral, potomuchto itot method issledovanjia daet bolee chetkoe predstavlenjia o vzaemo raspolozenjia mezdu golovke bedra i vertluznoi vpadiny, VED', Vi ze pisali o tom, chto Vi ni uverenie chto fiksaii bedra ni vipolnena s rotasei??? hojia mozno obhoditsa i obichny CT.
MRI, v dannoi sytuasi otpodaet, t.k. budut pomehy na izobrazenjia iz-za naliche metala "skoree vsego stift iz nerzavaioshei stali" v kosto-mozgovom kanale bedrennoi kosty,
Tak, Vi goriacho obsuzdaete detali operasii, i narkozov i chem fiksirovat' i kak ito delat'.... I vse ity momenty nesut "Chesto Technicheskogo Charactera", oni vaznie, i mnogie mogut ih vipolnit' no mi dolzny vsegda dumat', chem nasha dejitelnost' mozet zakonchitsa,
Dumaio, daze v strashnom sne, ni hotchitsa uvedit' infeksio, hojia bi odnu ranu iz chetereh Vami predlogaemih, ni govorjia uze obo vseh ran vmeste, ito tolko k premeeru!
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Застарелый вывих бедра+перелом
крылов андрей 02 Ноябрь 2004, 02:32
|
Присоединившись к дискуссии могу предложить следующее: как можно скорее приступить в постепенному низведению головки бедра при помощи аппарата таз-бедро. Во время низведения головки до уровня вертлужной впадины фиксировать перелом голени. Способов фиксации множество.
Одномоментно вправить 2-х месячный вывих бедра - это утопия.
Фиксатор из бедра на данном этапе не удалять. Фиксация конечно не идеальна, но где гарантия, что будет сделано значтельно лучше.
С уважением А.К
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра+перелом
Castro 03 Ноябрь 2004, 04:34
|
Uvazaemy Anderi,
Zmu ruku!
|
[
Ответить ]
|
Re: Застарелый вывих бедра+перелом
Салават Салаватов 11 Ноябрь 2004, 21:17
|
Просьба простить за длительное молчание, не было фотоаппарата, чтобы перенести рентгенограммы. Больного прооперировали в прошлый четверг, как и предполагали, голень проблем не доставила(настолько, что даже не ввели дистальные винты по ряду причин: срок после травмы, целая малоберцовая, последующая длительная ходьба без нагрузки, да и гвоздь сел плотно). Изначально планировали после удаления фиксатора антеградно завести стержень и утопить конец, но вопрос был исчерпан, когда выяснилось, что все имеющиеся стержни слишком длинные, пришлось ретроградно забить большеберцовый гвоздь, после рассверливания; серьезные проблемы возникли с устранением ротации. В вертельной области сломали стержень-джойстик(привет установщику эндопротеза), дальнейшие манипуляции проводили пучком спиц и стержнем с кондуктором. Закончили все аппаратом таз-бедро. Решили что возможные огрехи с ротацией устраним после открытого вправления. Снимки прилагаю. Спасибо за участие в обсуждении. Обязуюсь информировать о дальнейших этапах лечения.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
Застарелый вывих бедра+перелом
