вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
Весь тред
|
Re: Фасциотомия
Evgueny Tschekashkin 18 Декабрь 2004, 11:15
|
> Присоединяясь к вопросу Александра, хочу доспросить еще вот о чем - а
> вот если бы фасциотомия не была бы сделана?
То логичным завершением развилась бы ишемическая контрактура или некроз
тканей дистального отдела конечности.
> Каково естественное течение компартмент синдрома после, скажем,
> плановых операций?
бог миловал, пока ни разу не наблюдал компартмент синдром после плановых операций.
> Да, видим после операции отеки, бывает, кожа как стекло блестит. Но до
> сих пор обходились подъемом конечности на подушку или подвешиванием за
> аппарат или в гамаке к накроватной раме. Бывают и эпидермальные
> пузыри. Но все равно отек спадал без хирургических манипуляций. Была и
> боль сильная - обезболивали. Очевидно, что если 3-5% этих больных была бы
> сделана фасциотомия, то они бы ее перенесли. Но ее не сделали. Что в
> итоге эти больные потеряли из-за несделанной вовремя фасциотомии, т.к.
> им не померяли подфасциальное давление? По крайней мере, без
> фвсциотомии ни критической ишемии, ни белка в моче на несколько тысяч
> операций мы не встречали. Это везение?
Саша, с описанными тобой случаями приходится сталкиваться, но не думаю, что это укладывается в рамки компартмент синдрома.
первые проявления повышеного внутрифасциального давления -это появление онемения по тылу стопы (зона иннервации поверхностного м/б нерва, наступающая в результате его сдавления. Расстройства микроциркуляции, формирование некрозов происходит позже, если декомпрессия не выполнена, а поскольку твои больные поправлялись и без декомпрессии пространств, то вряд ли это было проявлением К. синдрома. И важная деталь в разрешении синдрома - придание конечности возвышенного положения только усугубляет ишемию, уменьшая артериальный приток и как следствие - капиллярную микроциркуляцию, поэтому после выполнения декомпрессии конечности придается горизонтальное положение на уровне тела.
Всего доброго,
Евгений И Чекашкин
|
|
|
Ответить
|
Re: Фасциотомия
Alexander Chelnokov 18 Декабрь 2004, 17:43
|
ET> То логичным завершением развилась бы ишемическая контрактура или некроз
ET> тканей дистального отдела конечности.
И если его не было, то и КС не было.
ET> бог миловал, пока ни разу не наблюдал компартмент синдром после плановых
ET> операций.
Вот и я не наблюдал, в то время как вот, например:
=================================
J Orthop Trauma. 1995;9(6):476-81.
Complications of nailing in closed tibial fractures.
Williams J, Gibbons M, Trundle H, Murray D, Worlock P.
Trauma Service, Oxford Radcliffe Hospital, England.
Reamed intramedullary nailing was used to treat 102 closed tibial shaft fractures. Although a high rate of union was achieved (98%), we noted a higher incidence of complications than previously reported. Thirty-five (37%) patients exhibited one or more components of malunion. In 17 (18%) patients, further operative procedures were required to achieve union or to correct malalignment.
New, postoperative peroneal nerve lesions were found in 19 (19%) patients, of which four (4%) failed to resolve. Acute compartment syndrome, requiring fasciotomy, developed in seven (7%) cases after surgery. Two patients developed an atrophic nonunion. In spite of these complications, the overall results were
good and we continue to recommend this method of treatment for the displaced, unstable tibial shaft fracture.
=================================
То есть тут 7% фасциотомий, а у нас пока - 0%. Вот я и мучаюсь - почему так??? Массив больных сходный, закрытые переломы голени - они и в Африке таковые... Получается, либо мы чего-то "недо", либо наши коллеги "пере". Или как?
ET> первые проявления повышеного внутрифасциального давления -это появление
ET> онемения по тылу стопы ( зона иннервации поверхностного м/б нерва,
Запомню.
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 19 Декабрь 2004, 02:23
|
Спасибо за статью.
Согласен, что *не встречал* -не значит, что не было. Пока после закрытого штифтования ни у одного из мной оперированных больных стопа не овисала.....
По идее при закрытом штифтовании б/б кости внутрифасциальное давление должно возрастать (первый ример особенно и гвоздь являются своего рода поршнями при продвижении по каналу). Но, очевидно, что градиент давления должен достичь определенной критической величины (видимо 25-30 мм рт ст как указано в обсуждаемой ранее статье), чтобы вызвать развитие синдрома, а если давление ниже критического, то происходит его спонтанная коррекция со временем. Вообще появление гипэстезии в стопе рассматривается как один из крейтериев повышения внутрифасциального давления и об этом упоминается (19% peroneal nerve lesions, правда, без пояснения типа расстройств:
чувствительные или двигательные) .15 % случаев восстановления неврологических симптомов должны свидетельствовать о нормализации внутрипространственного давления и относительно быстрого так, как стойкая ишемия нерва приводит к необратимой дегенерации волокон, что и отмечено в 4% случаев. Не упоминается так же входили ли эти 4% в 7% группу, которым выполнялась фасциотомия (только или расширенная дерматотомия тоже?).
Логически рассуждая, для развития КС давление в компартменте должно подняться выше давления в капиллярах (30- 40 мм рт ст),в венулах (10-20 мм рт ст), блокируя перфузию тканей при сохраненном артериальном притоке и давлении (в артериолах в норме 55 мм рт ст). Получается, что приток крови
сохраняется, а отток блокирован и дальше больше. Отсюда видно, что если внутрикомпартм. давления возрастает до 10 - 15 мм рт ст, система находится в стадии субкомпенсации, а если выше 20 мм рт ст - наступает полный блок оттока и если декомпрессия не выполнена и развивается ишемия при сохраненном
артериальном притоке( скорее всего развивается спазм прекапиллярных сфинкторов, прекапилярное шунтирование, что приводит к тканевой гипоксии).
Видимо, у разных больных (пол, озраст)изначальные гемодинамические показатели различны, различная структурная упругость венозных сосудов, поэтому для одних достаточно повышения давления в фасциальном пространстве на 10 мм рт ст и развивается КС, для других на 20 мм рт ст
Спонтанно возникла тема дискуссии:-)) для меня была интересна:
Предупрежден - значит вооружен, в будущем буду более внимательным...:-))
Все-таки машинку, которую д-р А Рыков приобрел когда-то для измерения внутрипространственного давления иметь полезно на всякий случай. И после
фасциотомии из ограниченного разреза если давление не снижается до 10 -15 мм рт ст, полезно сделать расширенную дерматотомию. Да и КС , базируясь на
данных объективного измерения можно классифицировать: субкомпенсации и декомпенсации и проще прокурору объяснить, почему возникли проблемы - разговор цифр более понятный... и убедительный :-))
Всем спасибо,
Всего Доброго,
Евгений И Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Michael Berenstein 19 Декабрь 2004, 02:40
|
Уважаемый Евгений
При КС в первую очередь страдают мышцы, когда доходит до peroneal nerve lesions из-за КС, то мышцы уже будут некротизированы, так что поднимать стопу будет нечем. Вообще повреждение переднего и бокового футляров (перонеальных) самое распростронённое.
простой прибор для измерения футлярного давления в приложении
с уважением М Беренштейн
Doc1.doc
49KB (50176 bytes)
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 19 Декабрь 2004, 02:41
|
Уважаемый Мichael,
Абсолютно согласен с вами, что мышцы при КС страдают, но одним из первых симптомов КС ,кроме боли, - появление гипэстезии по тыльной поверхности стопы, пространство между 1 и 2 пальцевыми лучами( зона иннервации поверхностного малоберцового нерва) Из физиологии известно, что нейрон наиболее чувствителен к гипоксии, поэтому при одинаковых условиях: повышение давления и тканевой гипоксии чувствительная порция нерва страдает первой, резистентность мышечной ткани значительно выше ( вы указали - до 8 часов).
Последовательность симптомов развития КС: боль, онемение, нарушение функции, отсутствие пульса -это уже совсем запущенная стадия 5Р мнемоническое правило, встречалось мне при описании острой артериальной окклюзии и признаться как-то не запомнилась бледность кожных покровов, скорее синюшность...
ВСего Доброго,
Евгений И Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Michael Berenstein 19 Декабрь 2004, 02:42
|
Уважаемый Evgueny,
Согласен с вами, снижение чуствительности в первом межпальцевом промежутке свидетельствует о сдавлении перонеального нерва и может быть при КС. По литературным данным и по моему личному опыту первый настараживающий симптом это неадекватная боль и напряжение мягких тканей.
Через 8 часов к операции фасциотомия добавляется некроектомия.
Два дополнения - при острой артериальной окклюзии конечность белая - крови нет. Первый межпальцевой промежуток - глубокий перонеальный (малоберцовый) нерв
С уважением Михаил Беренштейн
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 19 Декабрь 2004, 02:43
|
Уважаемый, Михаил,
Прошу прощения, не правильно выразился, 5Р ( мнемоническое правило, упомянутое вами в первом сообщении)- скорее характерно для острой артериальной окклюзии, при которой конечность обескровлена, поэтому бледная. При Кс бледности не припомню.
Два дополнения - при острой артериальной окклюзии конечность белая - крови нет.
Первый межпальцевой промежуток - глубокий перонеальный (малоберцовый) нерв
Невозможно не согласиться.:-))
Всего доброго
Евгений И Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Michael Berenstein 19 Декабрь 2004, 02:44
|
Уважаемый, Евгений,
Стараюсь быть точным для подростащего поколения :-)
То что касается КС есть практически не паханное поле - хронический КС, я видел очень мало 3-4 больных со скудной клиникой: боль не выраженная но постоянная + легкая мышечная слабость.При фасциотомии - участки мышечного некроза в переднем футляре. Взяты на операцию т.к. уже ни чего не помогало.
Вы сталкивались с Хроническим КС?
С уважением Михаил Беренштейн
|
[
Ответить ]
|
Re: Фасциотомия
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 20 Декабрь 2004, 22:26
|
Уважаемый Михаил,
Прошу прощения за запоздалый ответ.
> Вы сталкивались с Хроническим КС?
Откровенно говоря, не знаю чётких критериев хронического КС, поэтому, очевидно, и не сталкивался.
Симптомы, которые вы указали выше, встречаются, я всегда относил их как проявления периферической нейропатии различного генеза и до фасциотомий дело не доходило. Хотя, если неспецифическое противовоспалительное лечение не облегчает состояние больного возможно и стоит тогда думать о хрон. КС с измерением внутрифутлярного давления как основного объективного показателя синдрома.
Всего Доброго,
Евгений И Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
