ВХОД ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
вверх
поиск
админ
главная
исходное
последующие
|
Re: Новая механика тазобедренного сустава
послал С.В.Архипов-Балтийский 08 Январь 2005, 08:42
|
Глубокоуважаемый Джолдас Кульджанов!
Спасибо за предоставленные для ознакомления слайды, и схему операции. Не скрою, готов снять шляпу перед Вами. Подобные вмешательства моя мечта, которой пока не суждено было сбыться. А какие винты!, чудо! в России таких, наверное не найдешь. По ряду признаков я сообразил, что Вы трудитесь в США, достойно уважения и это, осведомлен о некоторых нюансах работы хирургом в этой стране.
Хорошее чутье механики ТБС и пространственное мышление, кроме хороших фиксаторов, хорошая интраоперационная рентгенподдержка, анестезиологическое обеспечение столь травматичных вмешательств.
Эксперту изучая рентгенограммы практически не к чему придраться, да и не этично делать замечания при данной патологии.
Я выскажу свое мнение исключительно из добрых побуждений, ни коем образом не пытаясь очернить Вашу работу.
1. Исходные рентгенограммы это рентгенограммы пациентов с дисплазией ТБС и варусной деформаций ШБК. Строго говоря, коксартроз, у них в зачаточном состоянии (суставная щель в верхнем отделе достаточной ширины, как правило, симметрична). Выполненные Вами столь успешные операции скорее профилактика коксартроза, а не его лечение <артроз - общее название болезней суставов, в основе которых лежит дегенерация суставного хряща, приводящая к его истончению и разволокнению, обнажению подлежащей кости, костным разрастаниям и нарушению конгруэнтности суставных поверхностей>. Но профилактика хорошая, здравомыслящая. В своих мыслях высказанных ранее касательно остеотомий при коксартрозе я имел в виду именно, подобный (см. определение) уже развившийся артроз. У Вас все-таки несколько иное: Пациенты еще по-ходят, однако, коксартроза им все равно не избежать, к сожалению, в том числе и к моему сожалению.
Отчасти о профилактике артроза пишется и в той работе, что Вы предоставили мне для ознакомления цитирую перевод одного из предложений <Цель лечения состоит в том, чтобы предотвратить остеоартрит у этих пациентов>. (курсив мой)
2. О том, что можно <накатывать> вертлужную впадину на головку бедренной кости известно было и раньше. Издана в Минске интресная монография Соколовский А.М., Крюк А.С. Хирургическое лечение заболеваний тазобедренного сустав. - Мн.: Навука i тэхнiка, 1993. - 248 с., и вообще этим авторам принадлежит много интересных работ. Так в указанной монографии приведено достаточное число рисунков, иллюстрирующих известные варианты ПАО, есть там и нечто похожее. Но не в первенстве дело. С моей точки зрения ПАО при дисплазии не в полной мере является профилактикой коксартроза. Хитрость в том, что Вы используя данную методику не увеличиваете площадь опорных поверхностей, в частности верхнего сектора вертлужной впадины. Если сравнить центральный угол верхнего сектора со стороны патологии и с нормально стороны то он как был, так и остался меньшим, соответственно меньше и осталась площадь. Благоприятным явился разворот фрагмента в сторону головки этим уменьшается эффект краниального соскальзывания, центр нагрузки полулунной поверхности только смещается с наружного отдела на более внутренний. (Об этом говорил и Renato Bombelli) Нагрузка оказывается распределенной более равномерно, нет краевых концентраций напряжений. Однако хрящ изотрется все равно. Судя по рентгенограммам срок наблюдения у большинства менее года, в случае рис.0512 около двух лет (если судить по структуре кости). Соответственно это небольшой срок, с учетом изначально достаточной толщины хрящевого покрова, чтоб он истерся нужно время, а ходит пациент с нагрузкой, наверное, около года, может чуть больше. Поправьте, пожалуйста, если я ошибаюсь, уточните, если можно, ходят ли пациенты с доп. опорой какова их масса (примерно), судя по контуру мягких тканей масса пациенток (правильно?) не велика, что позволит существенно отсрочить артроз.
3. Касательно механики ТБС. С моей точки зрения она полностью не восстановлена. Это заметно по деформации симфиза, перегрузки контралатерального сустава (так на рис.0512 заметно расширение края верхнего сектора вертлужной впадины). Явно должна быть некоторая дисфункция отводящей группы. При выполнении ПАО было изменена дистанция между крылом и большим вертелом, мышцы же сформировались при другой, удаться ли им компенсировать изменение длины. Думается некоторая хромота, ассиметрия походки у пациентов осталась, согласен, она менее выражена чем до вмешательств, особенно в случаях где укорочена шейка. Мною подмечено, так же и то, что на рис. 0511 и 0512 практически исчезла ямка вертлужной впадины, сама впадина углубилась. С течение времени она станет полностью сферичной, а ведь в ямке вертлужной впадины располагается СГБ. Если сбрасывать со счетов ее механическую функцию, то в ней есть нервы сдавление СГБ головкой будет явно вызывать болевой синдром, пока СГБ полностью не изотрется. В этом смысле эндопротез лучше, нет сустава и нет боли.
Мне думается через определенное время у данных пациентов Вы получите рентгенологический результат похожий на тот, что предоставил профессор В.П.Волошин, см. его отзыв от 07.01.05. Там на снимках ямки вертлужной впадины нет и впомине, краевые остеофиты существенно увеличили площадь опорных поверхностей, однако это не значит, что у пациентов нет болей и достаточный объем движений, явно это не так.
4. С моей точки зрения в подобных вмешательствах необходимо восстанавливать связку головки бедра. Это позволит значительно разгрузить верхний сектор ТБС, оптимизирует локомоторный акт, исключит хромоту, повысит устойчивость одноопорного ортостатического положения. Все это увеличит срок службы ТБС, значительно отдалит перспективу эндопротезирования. В Вашей стране, где труд ортопеда ценится по заслугам, а пациенты и их страховые компании готовые платить за повышение качества жизни вмешательства по восстановлению СГБ наиболее востребованы. В Росси же, пока самое распространенное утешение врача пациенту <ходишь?, ходи пока сможешь, когда не сможешь придешь, на эндопротезирование, пока копи деньги на протез>. Такая у нас пока медицина, такая забота государства о гражданах: Дай бог что-нибудь изменится в перспективе:
5. Еще предложения, если позволите. Для уменьшения числа столь массивных винтов в крыле тазовой кости может использовать реконструктивную пластину по внутренней поверхности. Например, лобково-подвздошную это могло бы стабилизировать передний отдел развернутого фрагмента, известно, чем выше стабильность тем возможно раньше дать нагрузку, ЛФК, добиться более ранней консолидации, а ведь уменьшение сроков лечения в Вашей стране это живые деньги, точнее их экономия. Конечно я понимаю, технология, программа ведения, а все-таки?
6 Клинковая пластина не совсем может симпатично, то, что пластина реконструктивная с выгибом в области большого вертела. Мне думается, этот выступ должен ощущаться неполными пациентами особенно в положении на боку. Опять таки для улучшения качества жизни после операции, может использовать обычную клинковую пластину с соответствующим углом, без означенного изгиба? Проволоку фиксирующую вертел вы ведь вводили в отверстие в кортикале бедра?, может ее лучше было бы фиксировать к пластине, например к шурупу, будет более надежно, кость ведь зачастую прорезается. Тем более, что тракция отводящих мышц за вертел достаточно велика:
??? Как вам удалось так далеко низвести большой вертел??? Сделано ли это одномоментно, или поэтапно?, удлиняли ли отводящие мышцы или их отсекли? Как удалось удлинить шейку бедра?, остеотрансплантация, тогда откуда? Доступ Смит-Петерсена? широкий с оголением наружной поверхности крыла или использовали рентгеннавигацию?
Спасибо за внимание и предоставленные интересные рентгенограммы!, с уважением Сергей Архипов
И еще Уважаемый Коллега не могу не задать вопрос, не по теме. Возможна ли организация совместного проекта по изучению СГБ. Если у Вас пока нет должных оснований со мной соглашаться, это еще не значит, что идея бесперспективна. Исследовательская база в Штатах, финансирование не идут ни в какое сравнение с Российскими. Наши страховые компании пока не заинтересованы в повышении качества жизни и вложениях в оригинальные проекты. По моим представлениям развитие идей связанных с СГБ позволит улучшить не только результаты лечения травм ТБС, заболеваний, конструкций эндопротезов, но существенно скажется на реабилитации и профилактике патологии этого сустава. Что нужно для обретения града, привлечения внимания серьезных научно-исследовательских учреждений и фирм, разрабатывающих эндопротезы в Вашей стране?
Если сочтете возможным, прошу Вас ответить, хотя бы на этот вопрос.
|
| Послать ответ |
Обратите внимание: Поля с жирными названиями обязательны.
Старайтесь отвечать в рамках обсуждаемой темы, а не начинать новые обсуждения.
Указывайте адекватную тему сообщения, чтобы было ясно, о чем оно.
Не послайте сообщений не по теме (оффтопик), раздраженных, грубых или обидных комментариев. Здесь это неуместно.
|
