Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Новая механика тазобедренного сустава
Анонсы конференций, журналов и др. Отправлено С.В.Архипов-Балтийский 20 Декабрь 2004, 19:59
Здравствуйте, глубокоуважаемые Коллеги! Представляю на обсуждение в форуме новую механику тазобедренного сустава. Думается, что эта информация заинтересует широкий круг травматологов-ортопедов и специалистов смежных областей: Пользуясь случаем, приглашаю Вас на мой сайт <Морфомеханика> www.enet.ru/~archipov, где можно получить более подробную информацию.
До настоящего времени считалось, что в одноопорном ортостатическом положении тазобедренный сустав функционирует как рычаг первого рода, таз удерживается в горизонтальном положении за счет отводящей группы мышц, а нагруженными являются верхние сектора головки бедренной кости и вертлужной впадины. Соответственно суммарная нагрузка на головку бедренной кости равна учетверенной массе тела (при условии, что плечо веса тела относится к плечу отводящих мышц как 1:3).Проведены экспериментальные исследования на трехмерной и плоскостной модели тазобедренного сустава, анализировались клинические, патоморфологические и интраоперационные наблюдения, изучен достаточный объем научных публикаций. Установлено, что в ортостатическом положении с опорой на одну ногу, а так же в средине одноопорного периода шага, тазобедренный сустав функционирует как рычаг второго рода. Это обеспечивается за счет натяжения связки головки бедра, которая ограничивает приведение бедра, наклон таза в неопорную сторону и разгружает отводящую группу мышц. Благодаря связке головки бедра происходит замыкание тазобедренного сустава во фронтальной плоскости, при этом основная нагрузка приходится на нижние сектора головки бедренной кости и вертлужной впадины. Согласно нашим приблизительным расчетам плечо силы реакции связки головки бедра относится к плечу веса тела как 1:3. Соответственно нагрузка на нижний сектор головки бедренной кости в одноопорном ортостатическом положении составляет в покое 2 веса тела. В качестве одного из наглядных доказательств можно привести иллюстрацию эксперимента на трехмерной модели тазобедренного сустава с аналогом связки головки бедра (Рис.1).

Рис.1
Ниже приведена иллюстрация эксперимента на трехмерной модели тазобедренного сустава без аналога связки головки бедра (Рис.2), демонстрирующий принятую на сегодняшний день механику тазобедренного сустава.

Рис.2
Показания измерительного устройства на рис.1 и рис.2 говорят сами за себя:Схема рычага второго рода, в который преобразуется нормальный тазобедренный сустав в одноопорном ортостатическом положении, представлена на Рис.3. (F1 - вес тела, F2 - вертикальная составляющая силы реакции связки головки, L1 - плечо силы реакции связки головки бедра, L2 - плечо веса тела). Сравни со схемами из работ Pauwels F. 1965, 1980; Leonhardt H., 1970; Bombelli R., 1993 и др.

Рис.3
Соответственно результирующая сила (F3), воздействующая на нижний сектор головки бедренной кости составляет в покое удвоенный вес тела, если принять, что плечо силы реакции связки головки бедра относится к плечу веса тела как 1:3.: F3 = F2 - F1 Стремление натянутой связки головки бедра к вертикальности в одноопорном ортостатическом положении стабилизирует таз в горизонтальной и сагиттальной плоскости, а замыкание в сагиттальной плоскости обеспечивается натяжением подвздошно-бедренной связки. Все это создает предпосылки для высокой устойчивости одноопорного ортостатического положения. Кроме этого связка головки бедра еще обеспечивает разворот таза вперед в одноопорном периоде шага, определяет ритмичность ходьбы и снижает ее энергоемкость.Уточнение механики тазобедренного сустава позволяет пересмотреть взгляды на патогенез, симптоматику, диагностику, профилактику и лечение заболеваний тазобедренного сустава - коксартроз, асептический некроз головки бедра, врожденный вывих бедра (дисплазия), болезнь Пертеса, юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости и ряд других патологических состояний. Кроме этого открываются пути для совершенствования конструкции эндопротеза тазобедренного сустава, разработки новых способов лечения травм и заболеваний тазобедренного сустава, прогнозирования их последствий. Как никогда актуальным становится вопрос о восстановлении связки головки бедра при ее повреждении или патологическом изменении.С уважением С.В.Архипов-БалтийскийE mail: postmaster@archipov.koenig.ru или archipovkgd@mail.ruПодробнее смотри:Авторский сайт: <Морфомеханика> www.enet.ru/~archipov/ (архив статей автора).Сайт <Градусник.ру>: www.gradusnik.ru/rus/doctor/morfomehanika/МонографияАрхипов-Балтийский С.В. Рассуждение о морфомеханике. Норма: В 2-х томах. - Калининград, 2004. - 820 с., ил. (Рукопись, версия 1.4, исправленная и дополненная, содержит 15 таблиц, 340 иллюстраций, библиография - 885 названий)Имеется в: Российской национальной библиотеке, г. Санкт-Петербург, Государственной центральной научной медицинской библиотеке, г. Москва<Ленинской библиотеке>, г. МоскваРоссийской книжной палате, г. МоскваМонография Архипов-Балтийский С.В. Ligamentum capitis femoris - ligamentum incognita. - Калининград, 2004. - 112 с.Имеется в означенных выше библиотеках, в библиотеках ряда НИИТО, некоторых университетов и мед.институтов.

<  |  >

 

  • Сообщения о Анонсы конференций, журналов и др.
  • Также С.В.Архипов-Балтийский
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Новая механика тазобедренного сустава
    Alexander Chelnokov 20 Декабрь 2004, 20:39
    Позвольте узнать, кто рецензировал указанные монографии перед изданием?
    Нет ли у автора трудов меньшего, чем монография, масштаба, например, статей в рецензируемых журналах по травматологии и ортопедии?
    Заранее спасибо.
    [ Ответить ]

    • Re: Новая механика тазобедренного сустава
      Отправитель: С.В.Архипов-Балтийский 21 Декабрь 2004, 00:58
      Спасибо Alexander Chelnokov за вопрос,

      Монография «Рассуждение о морфомеханике. Норма» находится в здательстве» «Медицина», терпеливо жду ответа.
      Монография: «Ligamentum capitis femoris - ligamentum incognita» издана небольшим тиражом на собственные средства в 2004г. в Калининграде. Официальные рецензенты не привлекались. Мне думается Сообщество Ортофорума один из наилучших рецензентов…
      Публиковаться я начал только в этом году*, до этого занимался изобретательством и писал «Рассуждение…» (~10 лет)**.
      Мои «труды меньшего масштаба» опубликованы в сети на сайтах:
      «Градусник», «Медицина 2000», «Травматология» , и авторском сайте «Морфомеханика».
      А так же в сборниках: III Международная научно-техническая конференция «МЕДЭЛЕКТРОНИКА - 2004» (г.Минск), Международный конгресс «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения – профилактика,
      лечение» (г.Москва, 2004). Биомеханика – 2004, VII всероссийская конференция по биомеханике (г.Нижний Новгород). К «трудам меньшего масштаба» наверное, так же можно отнести 46 заявок на изобретения, преимущественно в области травматологии и ортопедии (эндопротезы суставов, способы хирургических вмешательств), 10 заявок уже прошли полный цикл экспертизы, получены положительные решения на выдачу патента, обладатель 3-х патентов России.

      С уважением С.В.Архипов

      * У каждого своя дорога:
      ** Если ты хочешь о чем-либо говорить, ты должен знать, о чем ты говоришь:


      [ Ответить ]
      • Re: Новая механика тазобедренного сустава
        Отправитель: Alexander Chelnokov 22 Декабрь 2004, 21:53
        Цитирую Ваше сообщение:
        Это обеспечивается за счет натяжения связки головки бедра, которая ограничивает приведение бедра,

        Нельзя ли увидеть схему, рисунок, фото препарата, по которым становится понятно, как круглая связка ограничивает приведение бедра? За счет чего происходит ее натяжение? Ведь бедро приводится свободно градусов на 40-45?

        [ Ответить ]
        • Re: Новая механика тазобедренного сустава
          Отправитель: С.В.Архипов-Балтийский 24 Декабрь 2004, 02:35
          Признателен за Ваши вопросы, глубокоуважаемый Коллега,

          Вы, несомненно, проверяли объем приведения, заводя одну ногу за другую. Совершенно верно, что обычно объем приведения определяется при небольшом сгибании, когда нога приподнимается над поверхностью, на которой лежит пациент (т.к. банально мешает контрлатеральная нижняя конечностью). Связка головки бедра же функционирует при полном разгибании тазобедренного сустава и замыкании его в сагиттальной плоскости подвздошно-бедренной связкой. Попробуйте определить объем приведения в положении пациента «лежа на животе», и Вы обнаружите, что он меньше чем «лежа на спине». Поднимите ногу над плоскостью опоры (замыкание в сагиттальной плоскости) и попробуйте завести ее за противоположную конечность. Достигая определенной позиции, нога начинает двигаться вместе с тазом, это вызвано тем, что тазобедренный сустав замыкается еще и связкой головки бедра во фронтальной плоскости.
          В качестве иллюстрации ограничения приведения бедра связкой головки бедра и/или наклон таза в неопорную сторону в одноопорном ортостатическом положении можно привести схему (Рис.4, где F – сила реакции связки головки бедра, J – сила воздействия нижнего сектора вертлужной впадины на нижне-медиальный сектор головки, Р – вес тела). Согласитесь, что если связка головки бедра нерастяжимый элемент (именно такой и должна быть связка из коллагена) дальнейшее приведение невозможно. Если она удлинена или гиперрастяжима, при дальнейшем приведении дистальный конец связки попадет между суставными поверхностями… (Это одно из наиболее вероятных объяснений известного симптома «блокады» тазобедренного сустава).
          Ограничение приведения связкой головки бедра подтверждается экспериментами, как на трехмерной, так и на плоскостной модели…
          Длина неизмененной связки головки бедра жестко ограничена, и не может превышать диаметр ямки вертлужной впадины. В противном случае, при гиперприведении и ротации, дистальный конец связки головки бедра будет неизбежно соприкасаться с внутренними краями полулунной поверхности, рано или поздно перетрется или же одномоментно будет отсечен как гильотиной в момент форсированного движения (достаточно «безобидного» падения на бок, прыжка на одну ногу с большой высоты или с нагрузкой…). Связка головки бедра, физически не может располагаться между суставными поверхностями, зазор между ними слишком мал. В норме связка головки бедра функционирует исключительно в ямке вертлужной впадины, выходя за ее пределы только при патологии (например, врожденный вывих бедра).


          Литературные данные так же свидетельствуют о том, что при приведении в тазобедренном суставе связка головки бедра натягивается. Так P.Gerdy писал, что связка головки бедра напрягается при приведении бедра и при прямом стоянии, выталкивая головку бедренной кости из вертлужной впадины (Воробьев В.П., 1932; Маркизов Ф.П., 1939). В.И.Фишкин (1962) и А.С.Крюк (1970), наблюдали, что приведение бедра ведет к растяжению связки головки бедра. T.J.W.Byrd (1998) отмечает, что связка головки бедра напрягается при приведении бедра и расслабляется при его отведении. М.Ф.Иваницкий (1985) в отношении функции связки головки бедра прямо пишет, что «...при ассиметричном положении тела, когда таз расположен косо, связка головки бедренной кости на стороне опорной, обычно выпрямленной, ноги натягивается». По всей видимости, именно это дало повод Н.И.Пирогову сравнивать связку головки бедра «…со стальной пружиной, на которой подвешен таз к головке» (цит. по Юрчак В.Ф., Евтушенко В.А., 1972).

          За счет чего происходит ее натяжение?
          Натяжение связки головки бедра происходит в одноопорном ортостатическом положении при котором:
          - опорная конечность приводится в тазобедренном суставе
          - происходит наклон неопорной половины таза вниз
          Приведение бедра обусловлено необходимостью смещения проекции ОЦМ в границы опорной стопы, при этом таз поступательно смещается в одноименном направлении, в противном случае неизбежно падение. За счет приведения бедра наклон неопорной половины таза не велик (около 4º). Его присутствие доказывает хотя бы то, что в одноопорном ортостатическом положении неопорная нижняя конечность всегда согнута в одном или нескольких суставах. Попробуйте перейти из двуопорного в одноопорное положение перед большим зеркалом… посмотрите, как это делают другие… Внимательно понаблюдайте за мастерами спортивной ходьбы… Чем шире таз тем заметнее все его движения… Чем меньше приведение бедра тем больше наклон таза и наоборот… Кстати, чтоб избежать выраженного раскачивания таза, манекенщицам приходится ходить перекрещивая ноги и энергично поворачиваться на опорной ноге…





          Кликните для загрузки файла Рис.4.jpg
          54KB (55676 bytes)

          [ Ответить ]
          • Re: Новая механика тазобедренного сустава
            Отправитель: Alexander Chelnokov 04 Январь 2005, 03:47
            Глубокоуважаемый Сергей Васильевич,

            Friday, December 24, 2004, 3:59:42 PM, you wrote:

            Прошу прощения за задержку с ответом.

            Вы, несомненно, проверяли объем приведения, заводя одну ногу за другую.


            Скажем, согнув одну ногу в тазобедренном и коленном суставах до упора, тем зафиксировав таз, а отводя-приводя другую.

            обычно объем приведения определяется при небольшом сгибании,


            Кто ж мешает посмотреть в полном разгибании и переразгибании?

            Связка головки бедра же функционирует при полном разгибании тазобедренного сустава и замыкании его в сагиттальной плоскости подвздошно-бедренной связкой.


            И под каким углом приведения она функционирует, т.е. натягивается, не давая приводить бедро дальше? А капсула? А мышцы?

            ногу над плоскостью опоры (замыкание в сагиттальной плоскости) и попробуйте завести ее за противоположную конечность. Достигая определенной позиции, нога начинает двигаться вместе с тазом,


            И под каким углом это отмечается? Очевидно, что достигая крайней точки амплитуды приведения в суставе, бедро начинает двигаться с тазом. Но столь же очевидно, что в ходьбе тазобедренный сустав от этого положения далек, градусов 30-40 как минимум.

            это вызвано тем, что тазобедренный сустав замыкается еще и связкой головки бедра во фронтальной плоскости.


            Вот тут, похоже, мы вступаем в область предположений, если не сказать домыслов.

            В качестве иллюстрации ограничения приведения бедра связкой головки


            Схема понятна, но она не отвечает на впрос - как это происходит при ходьбе? Поскольку при обычной ходьбе сустав и близко не достигает границы амплитуды приведения.

            Ограничение приведения связкой головки бедра подтверждается экспериментами, как на трехмерной, так и на плоскостной модели


            Вопрос не в этом - любые ткани, участвующие в образовании и функции сустава, ограничивают диапазон движений. Вопрос - в какой момент, в какой части амплитуды? Можно сказать, что связка и отведение ограничивает - только тоже не при ходьбе, а при "шпагате". И при ротации в любую сторону она когда-нибудь, да натянется, не так ли? Как и другие связки-мышцы-капсула.

            Литературные данные так же свидетельствуют о том, что при приведении в тазобедренном суставе связка головки бедра натягивается. Так P.Gerdy


            Кто-то (кроме Вас, возможно?) это выявил при обычной ходьбе? При обычном стоянии?

            За счет чего происходит ее натяжение? Натяжение связки головки бедра происходит в одноопорном ортостатическом положении при котором: - опорная конечность приводится в тазобедренном суставе


            На какой угол?

            это делают другие… Внимательно понаблюдайте за мастерами спортивной ходьбы


            При спортивной - действительно происходит большее, чем при какой-либо другой ходьбе, приведение в тазобедренном суставе. И что, у ходящих так - сустав разрушается раньше? Или позже? Кто-то это на уровне научного факта выявил? Даже если предполагать, что в момент крайнего приведения у спортсменов-ходоков действительно натягивается круглая связка (что не факт), какая часть населения ходит таким манером сколько-нибужь значимую часть времени?

            Чем шире таз тем заметнее все его движения;


            Ну, чем крупнее особь, тем она вообще заметнее, естественно, и любые ее движения в том числе...

            Чем меньше приведение бедра тем больше наклон таза и наоборот.


            О каком (в градусах) приведении и наклоне речь? Это при обычной ходьбе? Никаких там и в помине нет ни приведения, ни наклона таза в десятки градусов.

            Кстати, чтоб избежать выраженного раскачивания таза, манекенщицам приходится ходить перекрещивая ноги и энергично


            При наблюдениях за знакомыми манекенщицами вблизи можно заметить, что вне подиума они передвигаются совершенно обычным образом. А их специфическая профессиональная походка вовсе не обусловлена стремлением натянуть круглую связку. Да и на подиуме не достигает сустав границы диапазона приведения. То есть можно гораздо больше ноги перекрестить или таз наклонять - этому очевидно препятствуют только мышцы, до натяжения пассивных стабилизаторов дело не доходит...

            Так что в Вашем ответе, на мой взгляд, не видно убедительных доводов за то, что круглая связка играет значимую роль в динамике и статике сустава при его функционировании вдали от крайнего приведения.

            [ Ответить ]
            • Re: Новая механика тазобедренного сустава
              Отправитель: С.В.Архипов-Балтийский 06 Январь 2005, 10:15
              Глубокоуважаемый Alexander Chelnokov
              Прошу прощения за задержку с ответом.

              Вы, несомненно, проверяли объем приведения, заводя одну ногу за другую.

              Скажем, согнув одну ногу в тазобедренном и коленном суставах до упора, тем зафиксировав таз, а отводя-приводя другую.
              В указанной Вами позиции наблюдается флексия таза, если противоположная нога лежит на плоскости опоры, то тазобедренный сустав (ТБС) с изучаемой стороны замыкается автоматически за счет разгибания в нем. Причем это замыкание наблюдается только в сагиттальной плоскости и происходит благодаря натяжению подвздошно-бедренной связки (ПБС). Соответственно, описанной Вами позицией контралатеральной конечности невозможно зафиксировать таз во фронтальной плоскости, в которой Вы пытаетесь уточнить объем приведения.
              (Подробнее см. Архипов-Балтийский С.В. Рассуждение о морфомеханике. Норма: В 2-х томах. – Калининград, 2004. – 820 с. )

              обычно объем приведения определяется при небольшом сгибании,

              Кто ж мешает посмотреть в полном разгибании и переразгибании?
              Я сказал, то, что сказал. Обычно именно так определяется объем приведения. Так удобнее, пациент лежит на кушетке изучаемая нога приподнимается (читай, сгибается в ТБС) и заводится за лежащую рядом конечность. В одноопорном ортостатическом положении в опорном ТБС наоборот наблюдается разгибание, он замкнут в сагиттальной плоскости ПБС. Можно изучать приведение в любом из положений в ТБС в т.ч. при максимальных ротациях (ТБС – шаровидный шарнир), попробуйте ради интереса, почему только при максимальной флексии-экстензии. Однако связка головки бедра (СГБ) значимо функционирует как ограничитель приведения именно в позиции разгибания в ТБС (замыкание в сагиттальной плоскости). За счет ограничения приведения к замыканию в сагиттальной плоскости добавляется замыкание в плоскости фронтальной. Шаровой шарнир оказывается замкнутым в двух! плоскостях без помощи мышц только массой тела! Представьте, какая это экономия энергии для ОДС. (Подробнее см. Архипов-Балтийский С.В. Рассуждение о морфомеханике. Норма: В 2-х томах. – Калининград, 2004. – 820 с. )


              Связка головки бедра же функционирует при полном разгибании тазобедренного сустава и замыкании его в сагиттальной плоскости подвздошно-бедренной связкой.

              И под каким углом приведения она функционирует, т.е. натягивается, не давая приводить бедро дальше? А капсула? А мышцы?
              В опытах на плоскостной модели ТБС объем приведения составил около 30. При данном угле приведения и натягивается СГБ. Способность капсулы ТБС удлиняться при приведении согласована с длиной СГБ и имеет некоторый запас. Если Вы говорите о капсуле то модуль ее упругости меньше чем у СГБ, т.к. в первой содержатся эластические волокна, а ход коллагеновых волокон волнообразный. Вплетенные же в капсулу ТБС наружные связки, имеют ход преимущественно винтообразный, соответственно несущественно ограничивают приведение. Функция наружных связок замыкать ТБС в сагиттальной плоскости. Мышцы могут удлиняться еще больше чем капсула и связки: Согласно литературным данным модуль Юнга для мышцы в покое 9.32105Па (Березовский В.А., Колотилов Н.Н., 1990), а модуль упругости для связки располагаются между 1.0 и 2.0 ГПа (Martin R.B. et al., 1998). Мышцы однозначно могут замыкать суставы, при чем в произвольно выбранном положении, но для этого должны подключаться и их антагонисты. Одна мышца сустав не замыкает. (Подробнее см. Архипов-Балтийский С.В. Рассуждение о морфомеханике. Норма: В 2-х томах. – Калининград, 2004. – 820 с. )

              ногу над плоскостью опоры (замыкание в сагиттальной плоскости) и попробуйте завести ее за противоположную конечность. Достигая определенной позиции, нога начинает двигаться вместе с тазом,

              И под каким углом это отмечается? Очевидно, что достигая крайней точки амплитуды приведения в суставе, бедро начинает двигаться с тазом. Но столь же очевидно, что в ходьбе тазобедренный сустав от этого положения далек, градусов 30-40 как минимум.
              С моей точки зрения основная функция СГБ – ограничение приведения, прежде всего строго во фронтальной плоскости, а не при сгибании или ротации. Согласно моим экспериментам, СГБ натягивается при угле приведения около 30º, ограничивая дальнейшее движение. В одноопорном ортостатическом положении СГБ задействуется 1) приведением бедра на 25º, 2) наклоном таза в неопорную сторону 5º, сумма дает величину приведения найденную опытным путем - 30º.
              Данные значения подтверждаются и в наблюдениях за человеком стоящим на одной ноге. Попробуйте поставить следующий опыт: встаньте на одну ногу, от точки большого вертела опустите в отвес (нить с грузом) и обратите внимание под каким углом будет располагаться ось опорного бедра приблизительно те же 25º.
              Проверьте, возможно, ли дальнейшее приведение бедра – попросите обследуемого наклониться в неопорную и Вы заметите, что тазо-бедренное соотношение не меняется, означенное доказывает эффект замыкания ТБС, я считаю, что СГБ, мышца бы растянулась. (Подробнее см. Архипов-Балтийский С.В. Рассуждение о морфомеханике. Норма: В 2-х томах. – Калининград, 2004. – 820 с. )

              это вызвано тем, что тазобедренный сустав замыкается еще и связкой головки бедра во фронтальной плоскости.

              Вот тут, похоже, мы вступаем в область предположений, если не сказать домыслов.
              Я считаю, что СГБ замыкает ТБС во фронтальной плоскости и это доказывают эксперименты на плоскостной и трехмерной моделях. (Подробнее см. Архипов-Балтийский С.В. Рассуждение о морфомеханике. Норма: В 2-х томах. – Калининград, 2004. – 820 с. )


              В качестве иллюстрации ограничения приведения бедра связкой головки

              Схема понятна, но она не отвечает на впрос - как это происходит при ходьбе? Поскольку при обычной ходьбе сустав и близко не достигает границы амплитуды приведения.
              Не верно, в одноопорном периоде шага в не измененном опорном ТБС наблюдается максимально-возможное приведение 30º.
              Согласно моим экспериментам, СГБ натягивается при угле приведения около 30º, ограничивая дальнейшее движение. В одноопорном периоде шага СГБ задействуется 1) приведением бедра на 25º, 2) наклоном таза в неопорную сторону 5º, сумма дает величину приведения найденную опытным путем - 30º.
              Данные значения подтверждаются и в наблюдениях за человеком стоящим на одной ноге. Попробуйте поставить следующий опыт: встаньте на одну ногу, от точки большого вертела опустите в отвес (нить с грузом) и обратите внимание, под каким углом будет располагаться ось опорного бедра, приблизительно те же 25º. (Подробнее см. Архипов-Балтийский С.В. Рассуждение о морфомеханике. Норма: В 2-х томах. – Калининград, 2004. – 820 с. )


              Ограничение приведения связкой головки бедра подтверждается экспериментами, как на трехмерной, так и на плоскостной модели

              Вопрос не в этом - любые ткани, участвующие в образовании и функции сустава, ограничивают диапазон движений. Вопрос - в какой момент, в какой части амплитуды? Можно сказать, что связка и отведение ограничивает - только тоже не при ходьбе, а при "шпагате". И при ротации в любую сторону она когда-нибудь, да натянется, не так ли? Как и другие связки-мышцы-капсула.
              СГБ значимо функционирует как ограничитель приведения в позиции разгибания в ТБС, и замыкании его в сагиттальной плоскости). (Подробнее см. Архипов-Балтийский С.В. Рассуждение о морфомеханике. Норма: В 2-х томах. – Калининград, 2004. – 820 с. )

              Литературные данные так же свидетельствуют о том, что при приведении в тазобедренном суставе связка головки бедра натягивается. Так P.Gerdy

              Кто-то (кроме Вас, возможно?) это выявил при обычной ходьбе? При обычном стоянии?
              P.Gerdy сообщал, что связка головки бедра напрягается при прямом стоянии (Воробьев В.П., 1932), а М.Ф.Иваницкий (1985) в отношении функции связки головки бедра прямо пишет, что «...при ассиметричном положении тела, когда таз расположен косо, связка головки бедренной кости на стороне опорной, обычно выпрямленной, ноги натягивается». (Подробнее см. Архипов-Балтийский С.В. Рассуждение о морфомеханике. Норма: В 2-х томах. – Калининград, 2004. – 820 с. )


              За счет чего происходит ее натяжение? Натяжение связки головки бедра происходит в одноопорном ортостатическом положении при котором: - опорная конечность приводится в тазобедренном суставе

              На какой угол?
              В одноопорном ортостатическом положении СГБ задействуется 1) приведением бедра на 25º, 2) наклоном таза в неопорную сторону 5º, сумма дает полную величину приведения бедра - 30º, что соответствует экспериментальным данным.
              (Подробнее см. Архипов-Балтийский С.В. Рассуждение о морфомеханике. Норма: В 2-х томах. – Калининград, 2004. – 820 с. )


              это делают другие… Внимательно понаблюдайте за мастерами спортивной ходьбы

              При спортивной - действительно происходит большее, чем при какой-либо другой ходьбе, приведение в тазобедренном суставе. И что, у ходящих так - сустав разрушается раньше? Или позже? Кто-то это на уровне научного факта выявил? Даже если предполагать, что в момент крайнего приведения у спортсменов-ходоков действительно натягивается круглая связка (что не факт), какая часть населения ходит таким манером сколько-нибужь значимую часть времени?
              Спортсмены-ходоки перемещаются подобным образом, дабы сэкономить мышечную энергию и время, затрачиваемое на период двойного шага. Форсированным приведение они стремяться быстрее соперников замкнуть ТБС. В сути своей они «ходят» на СГБ и на ПБС. В обыденной жизни проще бежать, чем так идти. ТБС однозначно должны разрушаться раньше, профессиональный спорт скорее работа на износ ОДС, чем обретение ей здоровья. (Подробнее см. Архипов-Балтийский С.В. Рассуждение о морфомеханике. Норма: В 2-х томах. – Калининград, 2004. – 820 с. )


              Чем шире таз тем заметнее все его движения;

              Ну, чем крупнее особь, тем она вообще заметнее, естественно, и любые ее движения в том числе...
              Вам не откажешь в логике, Коллега! (Подробнее см. Архипов-Балтийский С.В. Рассуждение о морфомеханике. Норма: В 2-х томах. – Калининград, 2004. – 820 с. )


              Чем меньше приведение бедра тем больше наклон таза и наоборот.

              О каком (в градусах) приведении и наклоне речь? Это при обычной ходьбе? Никаких там и в помине нет ни приведения, ни наклона таза в десятки градусов.
              Очень категорично. Читаем первоисточники:
              При ходьбе таз движется относительно всех трех осей… …отмечается опускание таза и туловища в сторону неопорной ноги, а возвращение во время завершения отталкивания… (Донской Д.Д., Зациорский В.М., 1979).

              В процессе ходьбы … таз … наклоняется в неопорную сторону на 5°… (Bowker J.H., Hall C.B., 1975).

              В одноопорный период шага, во фронтальной плоскости таз наклоняется в неопорную сторону с величиной угла наклона 5°, в опорном ТБС наблюдается приведение… (Bowker P. et al., 1993).

              При ходьбе наклон таза во фронтальной плоскости в неопорную сторону 4° обнаруживали (Беленький В.Е., Куропаткин Г.В., 1994).

              Достаточно? (Подробнее см. Архипов-Балтийский С.В. Рассуждение о морфомеханике. Норма: В 2-х томах. – Калининград, 2004. – 820 с. )


              Кстати, чтоб избежать выраженного раскачивания таза, манекенщицам приходится ходить перекрещивая ноги и энергично

              При наблюдениях за знакомыми манекенщицами вблизи можно заметить, что вне подиума они передвигаются совершенно обычным образом. А их специфическая профессиональная походка вовсе не обусловлена стремлением натянуть круглую связку. Да и на подиуме не достигает сустав границы диапазона приведения. То есть можно гораздо больше ноги перекрестить или таз наклонять - этому очевидно препятствуют только мышцы, до натяжения пассивных стабилизаторов дело не доходит...

              При ходьбе на подиуме нужна экспрессия, быстрая, энергичная походка, а раскачивание таза не к чему, это больше нужно в обыденной жизни. Спортсменам-ходокам размышлять об эстетики не приходится, надо спешить за медалью. За счет перекрещивания ног на подиуме известным особам удается избежать «фривольного» раскачивания таза во фронтальной плоскости. Они ведь демонстрируют одежду а не себя... Попробуйте больше перекрестить ноги строго во фронтальной плоскости… именно пассивные стабилизаторы и не дают это сделать. (Подробнее см. Архипов-Балтийский С.В. Рассуждение о морфомеханике. Норма: В 2-х томах. – Калининград, 2004. – 820 с. )


              Так что в Вашем ответе, на мой взгляд, не видно убедительных доводов за то, что круглая связка играет значимую роль в динамике и статике сустава при его функционировании вдали от крайнего приведения.

              Согласно современной Парижской анатомической номенклатуре, термин «круглая связка» заменен как устаревший на термин «связка головки бедра».
              См. Nomina anatomica. Международная анатомическая номенклатура / Под ред. Д.А.Жданова – М.: Медицина, 1970. Называйте СГБ правильно. Или придумайте еще один синоним СГБ к выявленным мной 23 шт., я его внесу в соответствующую таблицу. СГБ играет значимую роль, как в статике, так и в динамике при приведении в ТБС. Вдали же от крайнего приведения наша задача не повредить ее ненароком. Чтоб не было мучительно больно при замене сустава на искусственный. (Подробнее см. Архипов-Балтийский С.В. Рассуждение о морфомеханике. Норма: В 2-х томах. – Калининград, 2004. – 820 с. )

              Мне думается, ответы должны Вас хотя бы отчасти убедить.

              С уважением Сергей Архипов



              [ Ответить ]
              • Re: Новая механика тазобедренного сустава
                Отправитель: Alexander Chelnokov 07 Январь 2005, 16:47




                Глубокоуважаемый С.В.Архипов-Балтийский,

                Thursday, January 6, 2005, 11:58:35 AM, you wrote:

                AC>>Скажем, согнув одну ногу в тазобедренном и коленном суставах до
                AC>> упора, тем зафиксировав таз, а отводя-приводя другую.
                СВАБ> В указанной Вами позиции наблюдается флексия таза, если
                СВАБ> противоположная нога лежит на плоскости опоры,

                Как же она лежит на плоскости опоры, если она согнута?

                СВАБ>то тазобедренный сустав (ТБС) с изучаемой стороны замыкается
                СВАБ> автоматически за счет разгибания в нем.

                И что, так-таки не отводится и не приводится?

                СВАБ>контралатеральной конечности невозможно зафиксировать таз во
                СВАБ> фронтальной плоскости, в которой Вы пытаетесь уточнить объем приведения.

                Пусть даже так, но отметить положение оси конечности и остей ведь можно?

                СВАБ>Я сказал, то, что сказал. Обычно именно так определяется

                Речь ведь о не совсем обычном, есть смысл несколько расширить объем исследования.

                СВАБ>Однако связка головки бедра (СГБ) значимо функционирует как
                СВАБ> ограничитель приведения именно в позиции разгибания в ТБС
                СВАБ> (замыкание в сагиттальной плоскости).

                Что это означает количественно?

                СВАБ> За счет ограничения приведения к замыканию в сагиттальной
                СВАБ> плоскости добавляется замыкание в плоскости фронтальной. Шаровой
                СВАБ> шарнир оказывается замкнутым в двух! плоскостях без помощи мышц
                СВАБ> только массой тела! Представьте, какая это экономия энергии для

                С риском для жизни провел опыт на себе - стоя на правой ноге, согнул левую ногу, а таз наклонил влево, угол биспинальной линии с осью правой нижней конечности при разогнутом ТБС состявил градусов 45. Больше не получилось - видимо, СГБ таки сработала. Но при стоянии и ходьбе, как уже говорилось, да таких углов приведения далеко не доходит.

                AC>> И под каким углом приведения она функционирует, т.е.
                AC>> натягивается, не давая приводить бедро дальше? А капсула? А
                AC>> мышцы?
                СВАБ> В опытах на плоскостной модели ТБС объем приведения
                СВАБ> составил около 30?. При данном угле приведения и натягивается
                СВАБ> СГБ.

                Вряд ли стоит полагаться на соответствие этой модели реальным человечески суставам. Измерение амплитуды движений вполне можно провести и на добровольцах, это ведь неинвазивная процедура. Мерять опосредованно (через макет, мало соответствующий реальному суставу) то, что легко поддается прямому измерению - способ себя запутать. Видимо, как раз из-за неадекватности модели создается это заблуждение.

                [...]

                СВАБ>Согласно моим экспериментам, СГБ натягивается при угле
                СВАБ> приведения около 30^(o), ограничивая дальнейшее движение.

                По моей беглой проверке - очевидно больше. Но и на 30 градусов нога в стоянии и ходьбе не приводится.

                СВАБ> В одноопорном ортостатическом положении СГБ задействуется 1)
                СВАБ> приведением бедра на 25^(o), 2) наклоном таза в неопорную
                СВАБ> сторону 5^(o), сумма дает величину приведения
                СВАБ> найденную опытным путем - 30^(o).

                В сумме 25+5 действительно 30, с этим не поспоришь. Но откуда приведение бедра в одноопорном ортостазе на 25 градусов?! Хотя можно и так на одной ноге стоять, наклонив корпус в сторону неопорной ноги, чтобы центр масс за площадь опоры не ушел.

                СВАБ>в отвес (нить с грузом) и обратите внимание под каким углом
                СВАБ> будет располагаться ось опорного бедра приблизительно те же
                СВАБ> 25^(o).

                Вот, оказывается, "откуда ноги растут"! У крутобедрой дамочки угол между отвесом и латеральным контуром бедра будет еще больше... Давайте все-таки мерять ось конечности более общепринятым способом. И нога приводится ведь по отношению не к отвесу, а к тазу, так что и мерять надо по углу к биспинальной линии.

                СВАБ> Проверьте, возможно, ли дальнейшее приведение бедра √
                СВАБ> попросите обследуемого наклониться в неопорную и Вы заметите,

                Проверил - возможно!

                AC>>Вот тут, похоже, мы вступаем в область предположений, если не сказать домыслов.
                СВАБ> Я считаю, что СГБ замыкает ТБС во фронтальной плоскости и
                СВАБ> это доказывают эксперименты на плоскостной и трехмерной моделях.

                Вот
                откуда, видимо, и идет заблуждение. Похоже, Ваше "доказательство", что имитатор СГБ что-то замыкает, актуально лишь для Вашей модели. Повторяю, измерение движений в ТБС не требуют макетов, все можно омерять на натуре, достаточно иметь угломер, шнурок, может быть, маркер (отметить оси и ости подзвдошных костей), можно сделать фото, измерения провести уже в компьютре; можно сделать функциональные рентгенограммы.

                AC>>происходит при ходьбе? Поскольку при обычной ходьбе сустав и
                AC>> близко не достигает границы амплитуды приведения.
                СВАБ> Не верно, в одноопорном периоде шага в не измененном
                СВАБ> опорном ТБС наблюдается максимально-возможное приведение 30^(o).

                Это очень легко проверяется на испытуемом, и становится очевидно, что если говорить хотя бы о тенденции к заметному приведению при ходьбе, то это актуально разве что для спортивной ходьбы...

                [...]

                СВАБ> Спортсмены-ходоки перемещаются подобным образом, дабы
                СВАБ> сэкономить мышечную энергию и время, затрачиваемое на период
                СВАБ> двойного шага. Форсированным приведение они стремяться быстрее
                СВАБ> соперников замкнуть ТБС. В сути своей они ╚ходят╩ на СГБ и на

                Все-таки должна быть хотя бы внутренняя логика в Вашей концепции. При обычной ходьбе приведение меньше, чем при спортивной? Если при обычной ходьбе *уже* происходит замыкание за счет СГБ, то как было бы возможно еще бОльшее приведение при спортивной?

                AC>>обычной ходьбе? Никаких там и в помине нет ни приведения, ни
                AC>> наклона таза в десятки градусов.
                СВАБ> Очень категорично.

                Поскольку это наглядно.

                СВАБ> Читаем первоисточники:
                СВАБ> При ходьбе таз движется относительно всех трех осей┘ ┘отмечается

                В этой ссылке количественной оценки нет.

                СВАБ>В процессе ходьбы ┘ таз ┘ наклоняется в неопорную сторону
                СВАБ> на 5╟┘ (Bowker J.H., Hall C.B., 1975).

                Ну, плюс-минус 5 градусов - это может быть, хотя можно ходить и без этого наклона, да и вообще с отведением в ТБС.

                СВАБ>В одноопорный период шага, во фронтальной плоскости таз
                СВАБ> наклоняется в неопорную сторону с величиной угла наклона 5╟, в
                СВАБ> опорном ТБС наблюдается приведение┘ (Bowker P. et al., 1993).

                А с Вашей точки зрения, еще и бедро приводится на 25 градусов. Удивительно, что этого никто не заметил, ведь все буквально на глазах.

                СВАБ> Достаточно? (Подробнее см. Архипов-Балтийский С.В.

                То, что таз качается градусов на 5 туда-сюда во всех плоскостях при ходьбе - не воспринимается как нечто непривычное-необычное-неожиданное. Это и на глаз видно, а более точно померять хоть и можно, но нужно это далеко не всем ортопедам. А вот дальнейшие Ваши предложения еще и про 25-градусное приведение бедра и т.д., противоречат обыденному опыту.

                СВАБ> Согласно современной Парижской анатомической
                СВАБ> номенклатуре, термин ╚круглая связка╩ заменен как устаревший на

                Въедливое буквоедство вряд ли оправдано - в силу достаточно однозначной идентификации объекта. А название "Ligamentum teres" и в современных текстах попадается.

                --
                Best regards,
                Alexander N. Chelnokov


                [ Ответить ]
    Re: Новая механика тазобедренного сустава
    Djoldas Kuldjanov 28 Декабрь 2004, 15:41
    Уважаемый С.В. Архипов-Балтийский

    Вашу смелую заявку на новую механику тазобедренного сустава, позволяющую пересмотреть взгляды на патогенез, симптоматику, диагностику, профилактику и лечение заболеваний тазобедренного
    сустава, читал со смешанным чувством.

    Вроде все написано правильно, и безупречны Ваши ссылки на тех уважаемых авторов, особенно в Германии, где Вы проходили специализацию, и списку Вашей библиографии может позавидовать любая монография, но никак не могу рассеять мои сомнения в достоверности Ваших исследовании, хотя Вы утверждаете, что Вами "анализировались клинические, патоморфологические и интраоперационные наблюдения", и это результаты, к которым Вы пришли "своей дорогой в течения 10 лет".

    Последние 10-15 лет занимаясь данной патологией, почти ежедневно заглядывую в одну из моих настольных книг, Renato Bombelli (второе исправленное и дополненное издание в 1982 году) "Osteoarthritis of the Hip" Classification and Pathogenesis The Role of Osteotomy as a Consequent Theraphy, где он пишет, что он отдал всю свою жизнь изучении патологии тазобедренного сустава и обоснованию Valgus Extention Osteotomy в более 2500 своих случаев (никто не может сравниться с ним по количеству остеотомий). Несравненный авторитет в области данной патологии, создавший школу последователей, так и ушел от практики, не поняв значения вещей, о которых Вы пишете.

    Хотя он базировался на клинических и лабараторных данных, также его знания обогащались в беседах с авторитетами, профессор Бомбелли был дружен со такими корифеями, как Pawels, который впервые сделал Valgus osteotomy и профессора Maurice Muller, Robert Schneider и Др. Robert Mathys.

    Удивительно, что титаны в науке и великие организаторы в ортопедии, со своим мощным интеллектуальным потенциалом не постигли суть остеоартрита в тазобедренном суставе, в то время как без проблем это делает зам.главного врача или вчерашний врач-травматолог экстренного отделения с 10-летним стажем, который открывает решение всей проблемы. Хотя я не сомневаюсь о Ваших способностях анализа и мышления в тазобедренной биомеханике.

    Кто Вы, новый "Илизаров 21 века", которых русская земля дает только одного за столетие, самоучка-ученый, философ, механик, изобретатель, или человек, владеющий мистикой, открывший закономерность морфомеханики?
    Не перестаю удивляться Вашей смелости. Ваше предостережение "Если ты хочешь о чем-либо говорить, ты должен знать, о чем ты говоришь" звучит несколко пугающе, поэтому я долго думал, прежде чем писать, сомневаясь в глубине своих знаний в биомеханике тазобедренного сустава.

    Но, занимаясь с этой патологией, собрал небольшой опыт в лечении остеоартрита, включая: периацетабулярную (ориентационно-корригирующую) остеотомию, и на проксимальной части бедра - valgus, varus, flexion and extension osteotomy и в комбинациях, базирующуюся на авангардных учениях Reinhold Ganz из Bern, на конгруентности сустава и увеличения контактной площади в суставе для уменьшения давления на площади хряща, При Вашем желании можно продемонстрировать результаты наших операций на слайдах.

    Кстати, консервативное хирургическое лечение и современное понимание остеоартритов в тазобедренном суставе на том же конгрессе в Москве, где вы и я были участниками, был представлен аудитории во главе с профессором Владимиром Ивановичем Шевцовым. Был проявлен интерес со стороны уважаемых ученых на конгрессе, получил предложение представить сообщение в Кургане в марте 2005 года.

    Если Вам не трудно, не смогли бы Вы представить материал о том, в каких из перечисленных 1500 Ваших операций и 1500 ассистенциях, было применено Ваше открытие по коррекции тазобедренного сустава, потому что морфомеханика связана с варус или валгус остеотомиями на проксимальном отделе бедра.

    При кратком ознакомлении: “Проведены экспериментальные исследования на трехмерной и плоскостной модели тазобедренного сустава, анализировались клинические, патоморфологические и интраоперационные наблюдения, изучен достаточный объем научных публикаций”

    На основании каких экспериментов?

    Понимаю и поддерживаю Вас, что связка головки бедра и вся биомеханика сустава имеет большое значение для стабильности, и является немаловажным фактором в приобретенном остеоартрите, и я за необходимость изучения, но никах не могу понять разницу двух снимков (кстати, очень оригинальный дизайн), хотя Вы даете обоснование, что один из них без связки. Не могли бы Вы обьяснить суть эксперимента? На прямой вопрос Др. Челнокова вы отвечаете глубоким размышлением о философии движения спортивной ходьбы и маникенщиц, а представленный неточный рисунок тазобедренного сустава не отвечает сути заданного вопроса.

    "В ортостатическом положении с опорой на одну ногу... Согласно нашим приблизительным расчетам плечо силы реакции связки головки бедра относится к плечу веса тела как 1:3.”. Что за "приблизительные расчеты", когда "а 50% reduction in the abductor moment arm will cause the joint reaction force to rise from a normal 3.3 x body weight to 6.7 x body weight in single limb stance." пишут Mow VC, Flatow EL, and Foster RJ: Biomechanics. In Orthopaedic Basic Science (SR Simon,ed), AAOS, Rosemont, IL, pp. 405-406, 1994

    Не желая быть рецензентом Вашей работы и в то же время критиком, не имея ничего против Вас лично, во многом согласен с Вами, и учтя опыт прошлого века с Илизаровым, желаю еще раз задать вопрос, кто Вы: искатель покупателей на свой страх выпущенной книги, или непризнаный ученый, которому надо создать условия для экспериментов в научно-исследовательских институтах с проявлением финансовой заботы на уровне страны, или просто хороший переводчик, желающий публикации на уровне журнала "Здоровье" и "градусниках" для общего медицинского образования.
    Возможно, мои взгляды изменятся после ознакомления с Вашей работой, если каким-то образом мои суждения по отношения Вас были ошибочными и нелогичными, я от всей души глубоко извиняюсь, письмо продиктовано желанием только познать истину.

    С уважением,
    Джолдас Кульджанов
    [ Ответить ]

    • Re: Новая механика тазобедренного сустава
      Отправитель: С.В.Архипов-Балтийский 04 Январь 2005, 02:27
      Глубокоуважаемый Джолдас Кульджанов!

      Извините за задержку с ответом, праздники, работа… Искренне признателен Вам за столь подробный разбор моего сообщения. В Вашем отклике чувствуется здоровый скепсис, научность и осторожность. Спасибо.
      Если я правильно понял Вы нашли время заглянуть и на мой сайт «Морфомеханика». Конечно же, он далек от совершенства, поэтому позволю себе несколько подробнее рассказать о себе и моей работе. Как только это сделать не утомив Вас?… Меня подкупило Ваше желание «…познать истину».

      Кто я…
      Я не совсем «…вчерашний врач-травматолог экстренного отделения с 10-летним стажем…», я скорее ортопед. С травматологией знаком не понаслышке со второго курса мединститута, будучи уже врачем подрабатывал в городском травмпункте и ожоговом центре, да был, правда, 1.5 года зав. экстренного травматологического отделения городской больницы (70 коек). Зам .глав. врача я только 5 месяцев, житейская необходимость (один дочку воспитываю). Более 10 лет я работал ординатором ортопедо-травматологического отделения Калининградской областной больницы под руководством Главного травматолога области. Отделение котируется в области, и существует с 1946 года и сложился активный достаточно прогрессивный коллектив, существует, если позволите, своя «школа». Мы много и смело оперировали, вели большой консультативный прием, выезжали для помощи коллегам. «Травмы» в нашем отделении было только 50%, и по большей части это были множественные, осложненные, сочетанные, застарелые повреждения. Наше отделение специализировалось на лечении ошибок лечения и, приватной хирургии. Другие 50% наших пациентов имели врожденные или приобретенные заболевания ОДС, в т.ч. опухоли. Значительную часть из них составляли пациенты страдающие коксартрозом. При этом через меня проходило значительное количество рентгенограмм, я имел возможность наблюдать не только результаты лечения своих теперешних коллег (в т.ч. из других больниц), но и предшественников, оперировавших тазобедренный сустав десятилетиями раньше. Мне посчастливилось лицезреть хирургическую технику и беседовать с рядом приезжих в наш регион известных ученых А.В.Воронцов†, В.И.Зоря, В.А.Неверов, Т.Т.Кикачеишвили†, В.И.Соболев, В.П.Волошин, В.М.Машков, В.В.Долгополов и некоторыми др., наблюдал «работу» авторитетных ученых в РосНИИТО, ЦИТО. Я видел и результаты их хирургического искусства. В нашем отделении выполнялись различного рода остеотомии проксимального отдела бедра, в т.ч. по Илизарову, а эндопротезирование ТБС производится с 80 годов. Кстати у меня собрана любопытная коллекция серий Р-грамм эндопротезов различных конструкций по большей части с осложнениями и ошибками… В области у нас имеется детское ортопедическое отделение и детский костно-суставной санаторий, и туберкулезный санаторий. Я наблюдал последствия и их деятельности в области ТБС... 2 месяца в травматологической клинике Высшей медицинской школы Ганновера (передовая Европейская клиника) видел работу проф. К.Креттека со товарищи, общался, был на консультативных приемах, в операционной, изучал Р-граммы. Я обоснованно полагаю, что своей активностью, рядом высказанных мною интересных идей и замечаний оставил хорошее мнение об уровне подготовки Российских ортопедов-травматологов. Копии эскизов моих предложений проф. К.Креттеку я сохранил на память, могу показать..., кое-что не мешало бы и запатентовать…, но мне тогда было достаточно, публичной (на собрании клиники), положительной оценки уважаемого немецкого коллеги.
      Почитал я думается не мало, дома есть кое-что, у коллег, перечитал все без исключения журналы «Травматология…» с 60 года, все что есть мало-мальски интересное в нашей областной мед.библиотеке, и естественно больничной, работал в Центральной научной мед. библиотеке (Москва), Национальной Российской библиотеке (СПб), и что особенно приятно вспоминать, в роскошной библиотеке Высшей медицинской школы Ганновера. 2 месяца!, я имел удовольствие листать источники, о которых Вы говорите и многие другие, не менее замечательные, которые цитируют и нет, наши корифеи, (накопировал около 6 кг бумаги). В период основной работы над «Рассуждением…» у меня только конспектированных и копированных источников накопилось около 3500 единиц. Все это я могу Вам предоставить в качестве доказательств. (Pawels, кстати, пишется как Pauwels, если конечно Вы говорите о Фредерике Пауэлсе авторе «Biomechanics of the locomotor apparatus», 1980, и других, … думаю, что это только Ваша опечатка).

      Так кто, же я, мне самому интересно… («…новый "Илизаров 21 века", которых русская земля дает только одного за столетие, самоучка-ученый, философ, механик, изобретатель, или человек, владеющий мистикой, открывший закономерность морфомеханики?») – время все расставит по своим местам. Меня двигает по большей части, так же как и Вас в данном случае, познание истины. Отчасти предысторию начала своей научной деятельности и работы над «Рассуждением…» можно прояснить, прочитав «Предисловие» на моем сайте «Морфомеханика» www.enet.ru/~archipov.

      «Вы: искатель покупателей на свой страх выпущенной книги…» Коллега, труды подобного содержания интересны очень узкому кругу лиц, на них бизнес не сделаешь. Гораздо выгоднее продавать литературу по уринотерапии, гемокоду, гомеопатии, целительству… Если я продаю свои работы, то только чтоб как-то компенсировать личные средства оторванные от семьи. Около 50 экземпляров «Ligamentum capitis femoris - ligamentum incognita» мною бесплатно разосланы в библиотеки институтов, университетов, НИИТО и т.п., там их можно свободно и бесплатно почитать. Более 50 экземпляров электронной версии «Рассужение…» так же бесплатно роздано и разослано, а именно: практически всем директорам НИИТО, уважаемым мною ученым, определенным должностным лицам... «Мелким почерком» 12 пт. распечатанный двухтомник «Рассуждение о морфомеханике. Норма» (820 стр.) находится в Российской книжной палате, «Ленинской библиотеке», Российской национально библиотеке (СПб), Государственной центральной научной медицинской библиотеке (Москва). Эта монография распечатана и в соответствии с установленными правилами для рукописей (шрифт 14 пт., 1.5 интервал) (2 экз.) получилось около 1500 стр., 9 кг! бумаги. Один подобный экземпляр в ЦИТО…, жду… Книги подобного объема продавать значительным тиражом просто не реально… Я мало похож на коммерсанта, я, скорее любитель-первопечатник «Иван Федоров нашего времени».
      Открою маленький секрет, из всех директоров НИИТО, которым 10 месяцев назад был выслан электронный вариант «Рассуждение…», по существу моего вопроса пока откликнулся только один - Владимир Ивановичем Шевцов. Он нашел время и честно сказал, что он думает. Хочу публично выразить ему Глубокую Искреннюю Благодарность.
      Про «…заботу на уровне страны…» Вы, наверное, уже кое-что поняли или догадываетесь, продолжать не буду…

      Как ни парадоксально, но в Интернете я менее года, и сначала право слово не знал где и как искать, российские специализированные травматологические сайты, об Ортофоруме случайно мне написал директор одной из библиотек в декабре 2004г. Знал бы, раньше… однако ни чуть не жалею, что сначала опубликовался на Градусник.ру замечательные там ребята работают, душевные, отзывчивые, не крохоборы. Как показала практика, широкому кругу блуждающих в сети Интернет, вопросы механики ТБС и морфомеханики ОДС мало интересны, впрочем, как и в реальной жизни. Люди с большей охотой читают «Советы бабушки Лизы», чем Ваши или мои «труды», Вы в этом сомневаетесь? К слову, литературный псевдоним С.В.Архипов-Балтийский далеко не блажь или желание выпятится. Это необходимость, и, если хотите, обычная порядочность и уважение к моему полному тезке, работающему в Москве С.В.Архипову. По статьям из ЦИТО и не только, он Вам наверняка известен. Я НЕ хотел, чтоб кто бы то ни было, да же в мыслях потешался над ним, за мои столь спорные идеи… Приставкой «Балтийский» к фамилии, мне удалось достичь полной определенности на научном литературном поле… Все теперь четко знают кого «побивать камнями»…, я иду с открытым «забралом», не боюсь критики и язвительных выпадов…

      Об авторитетах…
      Да, они есть…. Для меня они есть и были, прежде всего, для того, чтоб на их плечах подняться чуточку выше и раньше других достичь избранной цели. Для Вас же их авторитет как яркий прожектор в ночи, Вы хорошо видите только то, что они осветили. Но есть «тени и полутени» на которые перечисленные Вами ученые не обратили внимание или просто не успели обратить на них внимание, жизнь коротка. Они достигли больших успехов для своего времени, надо творчески и смело развивать их мысли, и уж тем более не падать в обморок при упоминании их имен. При рассмотрении механики ТБС, они пошли простым путем... Интересно, Вы лично знаете отличие рычага первого рода от рычага второго рода и их свойства, а они, наши авторитеты?… Прочитав много литературы касающейся нормы и патологии связки головки бедра я выявил, что не все наши авторитеты отрицали ее важную роль для ТБС. Первое упоминание о ней встречается в Библии (Бытие, 32.32, «жила на составе бедра») там, же однозначно указано, что ее повреждение явилось первопричиной патологии ТБС у Иакова! Поспорьте с Библией, по некоторым данным основная часть Пятикнижия, в состав которой входит Бытие создана в 9-7 вв. до н. э. В позапрошлом веке Пирогов говорил о связке головки бедра как о стальной пружине, на которой подвешен! таз, аналогичного мнения были Gerdy и Savory. В прошлом веке о данном элементе так же имеются эпизодические работы и в некоторых из них функция связки головки бедра признается достаточно важной.
      Моя идея, это не моя идея см. (Бытие, 32.32), правильнее было бы сказать идея, которую я озвучил, - результат не только анализа литературы. Выявление неточностей и парадоксов в работах наших авторитетов, дала только часть доказательств. Была создана трехмерная модель тазобедренного сустава с аналогом связки головки бедра. Я согласен фото, которые представлены на Ортофоруме получились низкого качества, в этот раз я вышлю более качественные… Коллега, отличие в моделях представленных на фотографиях только одно - в одной из них есть аналог связки головки бедра в другой его нет. И только это единственное отличие обеспечивает, разгрузку динамометра имитирующего отводящую группу мышц. Кто-либо из Наших авторитетов экспериментировал на подобных моделях содержащих аналог связки головки бедра…, а Вы? Сообщите, Пожалуйста, источник. Вы смотрите на фотографии и отказываетесь верить своим глазам, я Вас не понимаю. Наконец, сделайте сами подобную конструкцию, я вышлю вам эскизы. Вам потребуется: однополюсной эндопротез с отверстием в головке, запчасти из набора к аппарату Илизарова, стандартные гири для скелетного вытяжения, кусок капронового шнура, примитивный бытовой динамометр (безмен) все это Вы легко найдете. Сложнее будет сделать аналог вертлужной впадины с полулунной поверхностью, вырезкой и ямкой соответствующих по размеру головке ½ ее диаметра. Найдите токаря и фрезеровщика достаточной квалификации, и то, что является в Вашем регионе свободно-конвертируемой валютой, и Вы обретете, менее чем за один рабочий день, искомое… А суть эксперимента проста - нагрузить трехмерную модель ТБС подобно тому как нагружается реальный ТБС в одноопорном положении, сначала без аналога связки головки бедра, а затем с таковым.
      Можно сделать проще, и получить несколько менее наглядный результат. Вырежте из толстого картона контур проксимального отдела бедра, контур вертлужной впадины, соедините их нитью имитирующую связку головки бедра. Совместите части получившейся плоскостной модели, поэкспериментируйте, подумайте… Нечто похожее делал Наш авторитет F.Pauwels, но без связки головки бедра, Вы же помните его фотоупругие модели ТБС? Как знать, если б он читал внимательно Библию и труды Пирогова, мне может быть, не пришлось писать свое «Рассуждение...». Чем больше я анализирую свою работу, тем все больше и больше нахожу прямых и косвенных доказательств подтверждающих мою правоту. Можно сколько угодно потешаться, но я уверен, что Вы НИКОГДА не задумывались над тем, почему манекенщицы и мастера спортивной ходьбы ходят именно так, как они ходят. И мы в принципе ходим именно так, и Вы если у вас нет патологии ТБС. У них выше амплитуда движений таза и это более заметно, (плата за скорость и экспрессию)… Хорошо, объясните мне, почему в средине одноопорного периода шага, отмечается практически нулевая активность средней ягодичной мышцы (см. работу Беленький В.Е., Куропаткин Г.В., 1994). Если следовать логике F.Pauwels, с которой Вы солидарны, активность средней ягодичной мышцы должна быть максимальна (по-вашему, - ОНА ВЕДЬ УДЕРЖИВАЕТ ТАЗ ОТ ОПРОКИДЫВАНИЯ В НЕОПОРНУЮ СТОРОНУ). Почему на всех известных схемах одноопорного ортостатического положения таз горизонтален в т.ч. и у F.Pauwels, в норме он имеет небольшой крен в неопорную сторону. Мелочь?, ошибка художника? Почему толщина гиалинового покрова вертлужной впадины и головки бедренного кости больше в верхнем отделе, чем в нижнем? (лично измерял, реально и по рентгенограммам), по вашей логике, напряжения сжатия ведь в нижнем секторе минимальны… Коллега, чем больше давление тем, быстрее изнашивается хрящ, и Вы это видите, оперируя пациентов с коксартрозом. Сформированный гиалиновый хрящ не может утолщаться под действием значительной нагрузки, он только истирается, это же ясно даже далекому от медицины человеку. В работе над «Рассуждением…» я сделал все что, было в моих силах, использовал практически все что, было мне доступно. Я работал один, по собственной инициативе, на собственные средства, в свободное от основной работы время, сам определял цели и достигал их. Я не пользовался услугами научного руководителя и не имел консультантов. Меня ни кто не учил писать научные работы, проводить научные изыскания, да и условий в нашем регионе таких нет. При каждом удобном случае я «заглядывал» в ТБС во время операций, рассекал и изучал удаленные головки бедренных костей при эндопротезировании, собирал рентгенограммы в архиве, наблюдал пациентов в клинике, посещал патологоанатомическое отделение делал там «артротомии» и экспериментировал, хотя это в настоящее не просто по причине юридических аспектов…
      Операций по восстановлению связки головки бедра предложено около десятка только в России, при различной патологии. Раньше было просто экспериментировать на Homo soveticus, многие это делали, может и Вы, не знаю. Я же не могу, даже будучи полностью уверенным, в своей правоте, внедрять не апробированную в экспериментах на животных методику. В провинции, которой по отношению к России все-таки является г. Калининград, расположенный в центре Европы, нет возможности отработки методики на животных. Кто из Ваших пациентов согласиться быть подопытным кроликом, как Вы ему объясните цель этой вивисекции… подскажите подобный тираду, и мотивировку. Свои наработки я использовал при диагностике патологии тазобедренного сустава, прогнозе течения болезни, выборе рациональной профилактике и тактики лечении травм и заболеваний суставов, на современном доступном нашей медицине уровне. И тем паче не пудрил мозги своим пациентам различными шинкованиями ТБС, зная хорошо к чему они могут привести. Кстати, показания к восстановлению связки головки бедра еще детально не разработаны… Сначала надо доказать большинству, что она исключительно важный для механики ОДС элемент.

      Что за "приблизительные расчеты", вопрошаете Вы…ссылаясь на Mow V.C. et al (1994), однако в тексте приведенном Вами ясно говориться о плеча абдукторов, а не о плече силы реакции связки головки бедра, в Одессе говорят, что это две большие разницы… Я же говорил именно о соотношении плеча силы реакции связки головки бедра и веса тела.
      Мною произведены измерения на 290 рентгенограммах ТБС у молодых лиц обоего пола (средний возраст их 26.919 лет) без признаков патологии означенного сустава. Согласно точным расчетам плечо массы тела в среднем составило 107.685 мм (расстояние от центра головки бедренной кости до средней линии тела). Согласно тем же точным расчетам плечо силы реакции связки головки бедра равняется в среднем 35.190 мм (расстояние от центра головки бедренной кости до дна ямки вертлужной впадины, где прикрепляется проксимальный конец связки головки бедра). Соответственно плечо веса тела относится к плечу силы реакции связки головки бедра как 1:3,060, это если быть точным… Я допускаю, что есть проекционные искажения, эффект увеличения изображения на рентгенограмме, погрешности в измерениях, индивидуальная изменчивость размеров, быть может я недостаточное количество суставов обмерил, точку проксимального крепления связки головки бедренной кости на рентгенограмме не видно, а линия действия ОЦМ в одноопорном ортостатическом положении смещается от центра в сторону ТБС на разную величину, обусловленную антропометрическими особенностями и т.д.… именно поэтому в своем сообщении я указал соотношение 1:3, и назвал его приблизительным».

      «Представленный неточный рисунок тазобедренного сустава не отвечает сути заданного вопроса». Я, конечно же, не мастер кисти и холста, не на то учился. Однако в моем рисунке отображены все основные черты, отличающие ТБС от других сочленений, рисунок не хуже многих подобных из авторитетных источников. Не нужно много фантазии, чтоб представить, как будет двигаться ямка головки бедренной кости, если совершать отведение или попытку приведения в позиции изображенной на моем несовершенном рисунке. Подобных неидеальных рисунков ТБС во фронтальном сечении в научной литературе великое множество, понятно, что они схематичны. На плоскости изобразить трехмерную, достаточно сложную структуру, в да еще в сечении непросто. Попробуй те Вы изобразить ТБС рассеченный фронтальной плоскостью, а я нарисую в нем ход связки головки бедра. Тогда либо Вы лучше поймете меня, либо я признаю свою ошибку.

      Вы ссылаетесь на Renato Bombelli (1982), остеотомии… в ортопедическом отделении Калининградской областной больнице от них давно отказались. В лучшем случае они дают кратковременный результат (1-3 года причем первый год из них человек ходит с дополнительной опорой, что явно исключает нагрузку на сустав) затем же коксартроз развивается с еще большей агрессией. Вы делаете остеотомию при дистрофическом поражении – калечащую операцию, не понимая четко причины патологии которую лечите таким жестоким способом. Дайте в руки пациенту костыли, запретите наступать на больную ногу и в подавляющем случае болевой синдром снижается, а если он будет так ходить около года? как после остеотомии, да он сам откажется от Вашей остеотомии. Согласен, бываю исключения, когда остеотомия показана, но данные показания сейчас резко сужены. За два месяца в Высшей медицинской школе Ганновера (2003г.), я не видел ни одной остеотомии бедра по поводу коксартроза, а оперируют там ТБС очень широко. Разница в выделенных цифрах 21! год, ровно на столько устарела Ваша «настольная книга» стоит ли этим хвалиться? ведь известно, что в медицине объем информации удваивается каждые 5 лет. Опыт немецких коллег показал, остеотомии не панацея при коксартрозе, есть более прогрессивные методы, например эндопротезирование. К сожалению Renato Bombelli – отчасти ошибался, механика ТБС на которой он базировался, была механика ТБС лишенного связки головки бедра, он ее не учитывал. Но ведь она важна Вы сами это говорите: «Понимаю и поддерживаю Вас, что связка головки бедра и вся биомеханика сустава имеет большое значение для стабильности, и является немаловажным фактором в приобретенном остеоартрите…» Это Ваши слова, или цитата из Renato Bombelli, почему тогда Вы и/или Он не учитываете ее в механике ТБС, а так же при лечении его патологии. Кстати упомянутый Вами «остеоартрит» это воспалительное заболевание (см. суффикс «ит»), я же говорю об коксартрозе (синонимы деф. артроз, остеоартроз…). Интересно Вас послушать как это связка головки бедра «…является немаловажным фактором в приобретенном остеоартрите…», воспалительного заболевания? Опишите Ваш патогенез, я интересуюсь всем, что касается связки головки бедра.

      «Авангардное учение Reinhold Ganz из Bern», основанное на улучшении конгруэнтности в ТБС и увеличении контактной площади в суставе для уменьшения давления на хрящ, как раз и доказывают, что ведущей причиной деструкции хряща при коксартроза являются высокие напряжения в верхнем секторе сустава. В норме напряжения здесь существенно меньше, чем в нижнем секторе. Reinhold Ganz из Bern манипулируя с суставными концами, как раз и пытается снизить возникающие при артрозе высокие среднепостоянные напряжения. За счет более толстого хряща и некоторых других компенсаторных механизмов ТБС некоторое время компенсирует всплеск среднепостоянных напряжений, но механика берет свое, хрящ истирается, а когда кость начинает тереться о кость даже большая площадь их контакта не поможет, поговорите с пациентами. Интересно отметить, что при высокой способности организма к компенсации он сам без Ваших остеотомий значительно увеличивает площадь контакта при коксартроза за счет деформаций, углублений вертлужной впадины, ликвидации ямки головки бедра, краевых разрастаний… С большим желанием ознакомлюсь с Вашими результатами операций на слайдах, но еще больше будет интересно посмотреть их результат через несколько лет, и поговорить с пациентами, а потом с тем, кто будет протезировать этот обезображенный сустав.
      В ортопедическом отделении Калининградской областной больницы коллег, которые делаю операции ради операции или эксперимента, преследуя эфемерную, научно необоснованную цель мы называли «комрачикосы» (см. «Человек который смеется» В.Гюго). Докажите проф. К.Кретеку, что Ваши остеотомии лучше его эндопротеза. Лично я постараюсь при случае, выступить в печати с математическим анализом «эффекта» остеотомий и Ваши в том числе если вы пришлете мне ее схему. На все не хватает времени... Вот и сейчас, я завершаю свой ответ в 04ч.10мин. 03.01.05 по Московскому времени, ночь, суточное дежурство в праздничный день, на мое счастье обращений в приемный покой мало... Планирую сегодня вечером отправить все написанное на Ортофорум.
      Интересно, понять, почему вы не желаете быть рецензентом моей работы «…и в то же время критиком…» (нет логики, говорите это, ее раскритиковав). Мне кажется, было бы полезно Вам ознакомиться с книгой целиком. Меня вполне устроит, если Ваша рецензия уложиться в одну из приведенных далее фраз: 1) «ерунда», 2) «в этом что-то есть», 3) «кто этого не знает». Легко могу бесплатно предоставить одну из электронных версий своей работы. В споре рождается истина, если я верно Вас понял, мы оба хотим ее постичь.

      С глубокой признательностью, Сергей Архипов (С.В.Архипов-Балтийский)

      P.S. Ответ на замечания ВПВ  от 30.12.04 последует в ближайшее время.











      Рис.1 Трехмерная модель тазобедренного сустава с аналогом связки головки бедра. Заметно, что из торца головки выходит капроновый шнур, который с одной стороны прикрепляется к ножке бедренной части модели, а другой его конец, проходя через головку и прикрепляется к вертлужной части модели. Динамометр оказывается не нагруженным, так как аналог связки головки бедра замыкает подвижный узел модели во фронтальной плоскости.





      Рис.2 Та же трехмерная модель тазобедренного сустава без аналога связки головки бедра. Пружина динамометра удерживает тазовую часть модели от опрокидывания, поддерживая стабильность так же, как отводящие мышцы обеспечивают ее в отсутствии связки головки бедра.








      [ Ответить ]
      • Re: Новая механика тазобедренного сустава
        Отправитель: Alexander Chelnokov 05 Январь 2005, 00:52




        Приветствую, С.В.Архипов-Балтийский,



        Tuesday, January 4, 2005, 2:38:19 AM, you wrote:



        СВАБ> Кто я:

        [...]



        Полагаю, не стоит переходить на личности. Давайте обсуждать точки

        зрения, а нее их носителей.



        СВАБ>
        наши авторитеты отрицали ее важную роль для ТБС. Первое упоминание о

        СВАБ> ней встречается в Библии (Бытие, 32.32, "жила на составе бедра") там,

        СВАБ> же однозначно указано, что ее повреждение явилось первопричиной

        СВАБ> патологии ТБС у Иакова!



        Не
        то чтобы это имело какое-то серьезное научное значение, но точности

        ради - процитируйте, пожалуйста, то место, где в Библии упоминается круглая

        связка головки бедра.



        СВАБ>
        эпизодические работы и в некоторых из них функция связки головки бедра

        СВАБ> признается достаточно важной.



        Например,
        в ней находятся сосуды, которые питают хрящевой "шарик" головки в

        период роста.



        СВАБ>
        моделях представленных на фотографиях только одно - в одной из них

        СВАБ> есть аналог связки головки бедра в другой его нет. И только это

        СВАБ> единственное отличие обеспечивает, разгрузку динамометра имитирующего

        СВАБ> отводящую группу мышц.



        Дело в мелочи - необходимо удостовериться, что при том же положении

        реального сустава, которое показано на модели (далекое от крайнего

        приведения), реальная круглая связка так же натянута, как и

        имитирующий ее "аналог" в эндопротезе. То есть ЕСЛИ БЫ настоящая

        связка вела себя так же, как эта ее имитация в ЭТОЙ модели, был бы

        повод для обсуждения.



        СВАБ>
        на подобных моделях содержащих аналог связки головки бедра:, а Вы?

        СВАБ> Сообщите, Пожалуйста, источник.



        То, что на моделях суставов делалось множество исследований, видимо,

        не новость. В каждом случае авторы и рецензенты оценивали, насколько

        адекватно модель отражает реальность в отношении изучаемого аспекта.



        СВАБ>
        рабочий день, искомое: А суть эксперимента проста - нагрузить

        СВАБ> трехмерную модель ТБС подобно тому как нагружается реальный ТБС в

        СВАБ> одноопорном положении, сначала без аналога связки головки бедра, а

        СВАБ> затем с таковым.



        А как задать степень натяжения и длину связки, чтобы модель

        вправду работала "подобно тому, как нагружается реальный ТБС"?

        Кто и как удостоверит, что подобие действительно достигнуто?

        Очевидно, если исследователю очень хочется, чтобы связка работала,

        он ее на модели может и чуть лишку натянуть? А может, и не чуть? Такой

        фактор, как неосознанная тенденциозность, давно известен.



        СВАБ>
        над тем, почему манекенщицы и мастера спортивной ходьбы ходят именно

        СВАБ> так, как они ходят. И мы в принципе ходим именно так, и Вы если у вас

        СВАБ> нет патологии ТБС.



        ?! Если "именно так" означает "поочередно переставляя ноги" - то да,

        так. Если же имеется в виду что-то другое - поясните, что именно.



        СВАБ>
        почему в средине одноопорного периода шага, отмечается практически

        СВАБ> нулевая активность средней ягодичной мышцы (см. работу Беленький В.Е.,



        Вряд
        ли необходимо привлекать дополнительные сущности, имеющие довольно

        косвеное отношение к вопросу о предполагаемом натяжении круглой связки

        при ходьбе.



        СВАБ>
        Почему на всех известных схемах одноопорного ортостатического

        СВАБ> положения таз горизонтален в т.ч. и у F.Pauwels,



        Например, так рисовать удобнее. Или - при рисовании каждой конкретной

        схемы автор хотел отразить какие-то детали и особенности, к числу

        которых небольшой наклон таза туда или сюда не относился. Вот, к

        примеру, и лордоз бывает и такой, и сякой, и этакий, и почему

        он на каждом рисунке про ходьбу, который я встречаю в книжках, не

        соответствует моим сегодняшним мыслям?



        СВАБ> в норме он имеет небольшой крен в неопорную сторону.



        Никаких
        фиксированных кренов он не имеет - это движение, и по довольно

        сложной траектории, если заснять. Но обсуждается ведь сейчас всего

        одно конкретное обстоятельство - происходит ли это движение вблизи тех

        границ амплитуды, когда натягивается связка головки бедра?



        СВАБ>
        художника? Почему толщина гиалинового покрова вертлужной впадины и

        СВАБ> головки бедренного кости больше в верхнем отделе, чем в нижнем? (лично



        Что-то мне подсказывает, что наготове одно объяснение - все дело в

        натяжении связки.

        Хотя вполне возможно и другое - верхний отдел головки является

        нагружаемой областью, а нижний - нет. Поэтому хрящ в верхнем отделе -

        еще и опорная структура, а в нижнем - он лишь бы скользил.

        Соответственно, природа так его и разложила.



        СВАБ>
        определял цели и достигал их. Я не пользовался услугами научного

        СВАБ> руководителя и не имел консультантов. Меня ни кто не учил писать

        СВАБ> научные работы, проводить научные изыскания,



        А между тем усвоение методологии медико-биологической

        научно-исследовательской работы - вещь совершенно необходимая, если

        не ограничиваться применением на практике лечебных методик.

        Кстати - что именно в Вашей работе травматолога-ортопеда, т.е. какие

        именно обстоятельства, заставили Вас обратиться к мыслям о роли

        круглой связки головки?



        СВАБ>
        регионе таких нет. При каждом удобном случае я "заглядывал" в ТБС во

        СВАБ> время операций, рассекал и изучал удаленные головки бедренных костей



        Увы, изучать что-либо, не имея профессиональных навыков именно в

        изучении, не зная его методологии, это зачастую путь к заблуждениям и

        разочарованю.



        СВАБ>
        Операций по восстановлению связки головки бедра предложено около

        СВАБ> десятка только в России, при различной патологии.



        Если можно, краткое резюме про эти операции - зачем они предлагаются,

        какую проблему предполагают решить авторы, и какие основные их

        технологические варианты? Не идет ли речь о всякого рода подвешивающих

        операциях при паралитических вывихах и подобных ситуациях?



        СВАБ>
        не знаю. Я же не могу, даже будучи полностью уверенным, в своей

        СВАБ> правоте,



        Главное - Вы не можете быть уверенным в своей правоте. Фактов-то нет.



        СВАБ>
        г. Калининград, расположенный в центре Европы, нет возможности

        СВАБ> отработки методики на животных.



        Простите, методики чего?



        СВАБ>
        подскажите подобный тираду, и мотивировку. Свои наработки я

        СВАБ> использовал при диагностике патологии тазобедренного сустава, прогнозе

        СВАБ> течения болезни, выборе рациональной профилактике и тактики лечении

        СВАБ> травм и заболеваний суставов, на современном доступном нашей медицине

        СВАБ> уровне.



        Если это методологически грамотно делалалось, есть корректно

        сформированные группы - вот общепринятая тактика лечения, а вот

        новая, модифицированная - это как раз могло бы быть материалом для

        нормального исследования, которому можно было бы доверять. То есть

        были бы уже не произвольно трактуемые наблюдения над моделями со

        свойствами, не соответствующими реальным, а факты, то было бы,

        что всерьез обсуждать.



        СВАБ>
        показания к восстановлению связки головки бедра еще детально не

        СВАБ> разработаны: Сначала надо доказать большинству, что она исключительно

        СВАБ> важный для механики ОДС элемент.



        Был бы повод называть этот элемент "исключительно важным", если бы

        человек терял способность к нормальной ходьбе при перерыве или

        отсутствии круглой связки. То, что это не так - самоочевидно.



        СВАБ>
        Мною произведены измерения на 290 рентгенограммах ТБС у молодых лиц

        [...]

        СВАБ> его приблизительным".



        Становится просто жалко автора, который потратил столько времени и

        сил на эти измерения, совершенно ничего не удостоверяющие и не

        опровергающие.



        СВАБ>
        "Представленный неточный рисунок тазобедренного сустава не отвечает

        СВАБ> сути заданного вопроса". Я, конечно же, не мастер кисти и холста, не

        СВАБ> на то учился. Однако в моем рисунке отображены все основные черты,

        СВАБ> отличающие ТБС от других сочленений, рисунок не хуже многих подобных

        СВАБ> из авторитетных источников.



        Он отображает нечто обще-абстрактное, а не схему предполагаемого

        замыкания устава круглой связкой при ходьбе, в отсутствие сильного

        приведения бедра.



        СВАБ> Не нужно много фантазии, чтоб представить,

        СВАБ> как будет двигаться ямка головки бедренной кости, если совершать

        СВАБ> отведение или попытку приведения в позиции изображенной на моем

        СВАБ> несовершенном рисунке.



        Да, нетрудно. И представив это, нетрудно понять, что этот рисунок не

        показывает, как же происходит то явление, существование которого Вами

        предполагается.



        СВАБ>
        Вы ссылаетесь на Renato Bombelli (1982), остеотомии: в ортопедическом

        СВАБ> отделении Калининградской областной больнице от них давно отказались.



        А много ли делали, да чтоб на высоком "идейно-политическом" уровне?

        Поди, как во многих больницах xUSSR, делали поперечные "медикаты" с

        небольшой медиализацией, и только?



        СВАБ>
        В лучшем случае они дают кратковременный результат (1-3 года причем

        СВАБ> первый год из них человек ходит с дополнительной опорой, что явно

        СВАБ> исключает нагрузку на сустав) затем же коксартроз развивается с еще

        СВАБ> большей агрессией.



        Длительность благоприятного результата завитсит от многого, в том

        числе от повода для операции (дисплазия, некроз, последствия

        травмы,...), от оптимальности плана и его реализации...

        Как говорят наши коллеги, "нет такого состояния, которое нельзя было

        бы ухудшить операцией".



        СВАБ> Вы делаете остеотомию при дистрофическом поражении



        Что такое "дистрофическое поражение"? Какой классификацией патологии

        ТБС Вы пользуетесь?



        СВАБ>
        - калечащую операцию, не понимая четко причины патологии которую

        СВАБ> лечите таким жестоким способом.



        А причину генетически обусловленных заболеваний на сегодня - "четко"

        (т.е. с точным перечнем вовлеченных генов) никто "не понимает". Разве

        что Господь. Но на возможность прямых контактов с ним мало кто

        претендует.



        СВАБ> Дайте в руки пациенту костыли,

        СВАБ> запретите наступать на больную ногу и в подавляющем случае болевой

        СВАБ> синдром снижается, а если он будет так ходить около года? как после



        Безусловно, этот фактор тоже имеет значение. Но сводить все только к

        нему достаточных оснований нет.



        СВАБ>
        (2003г.), я не видел ни одной остеотомии бедра по поводу коксартроза,

        СВАБ> а оперируют там ТБС очень широко. Разница в выделенных цифрах 21! год,



        Да просто времена меняются, решений для одной и той же проблемы

        несколько, если технология эндопротезирования сейчас доведена до

        высокого уровня, протезы доступны - вот и доминирует этот подход.



        СВАБ>
        механика ТБС на которой он базировался, была механика ТБС лишенного

        СВАБ> связки головки бедра, он ее не учитывал.



        Помнте, как Лаплас ответил Наполеону, когда тот попенял ему, что в

        астрономической схеме не было Бога? Что-то типа "у меня не было

        потребности в этой гипотезе". То есть - не вводи лишних сущностей

        без необходимости.



        СВАБ>
        Кстати упомянутый Вами "остеоартрит" это воспалительное заболевание



        Если почитать англоязычную литературу, станет очевидно, что их "hip

        arthritis" - это наш "коксартроз".



        СВАБ>
        "Человек который смеется" В.Гюго). Докажите проф. К.Кретеку, что Ваши

        СВАБ> остеотомии лучше его эндопротеза.



        Сейчас нет необходимости противопоставлять эти методы. Хотя показания

        к ним перекрываются, но можно найти и больных, в первую очередь

        молодых, с диспластичным суставом, но еще с хорошими движениями, когда

        изменение формы бедра и/или ориентации впадины на 10-15 лет отодвинет

        эндопротезирование.



        СВАБ> Лично я постараюсь при случае,

        СВАБ> выступить в печати с математическим анализом "эффекта" остеотомий и

        СВАБ> Ваши в том числе если вы пришлете мне ее схему.



        Не будем только забывать, что лечим мы не анализы или измерения, а

        больных. И эффективность определяется по клинически значимым

        критериями - например, качеству жизни.



        СВАБ>
        этого не знает". Легко могу бесплатно предоставить одну из электронных

        СВАБ> версий своей работы.



        Давайте разместим файл здесь на сайте.



        СВАБ>
        части модели. Динамометр оказывается не нагруженным, так как аналог

        СВАБ> связки головки бедра замыкает подвижный узел модели во фронтальной

        СВАБ> плоскости.



        На этой модели. А на самом деле?..



        --

        Best regards,

        Alexander N. Chelnokov


        [ Ответить ]
        • Re: Новая механика тазобедренного сустава
          Отправитель: С.В.Архипов-Балтийский 06 Январь 2005, 10:22

          Приветствую и я Вас Alexander Chelnokov,

          Последнее Ваше послание в мой адрес очень объемно и сложно структурировано. Такое впечатление, что я Вас вывел из некого равновесия. Извините ради бога, мы ведь только обсуждаем одну из точек зрения на механику ТБС, не более и не менее. Мы обмениваемся мнениями, по возможности их обосновываем имеющимися фактами… Я право-слово, признателен Вам за то внимание, которое Вы уделяете рассмотрению предложенной мною темы. Да, моя идея необычна, отличается от общепринятой точки зрения. Такое бывало в науке… Лобачевского помните? Постарайтесь сосредоточиться, не горячитесь в эпитетах. «Новая механика ТБС», на мой взгляд, очень органично дополняет «старую механику ТБС». Свою точку зрения я Вам ни коем образом не навязываю, я ее только излагаю, желая услышать ответ.
          Кстати к моей точки зрения отчасти присоединился и Евгений И Чекашин («Ни разу не встречал людей, кто бы отрицал важность связки головки бедра как пассивного стабилизатора, уменьшающего нагрузку на головку/ впадину в верхнем отделе - это же очевидная истина!!! и мне кажется доказывать здесь нечего и некому» цитата) можете подискутировать и с ним…


          На личности я и не собирался переходить, это меня доктор Кульджанов спросил, кто я, я ему, по его же просьбе кое-что о себе и рассказал, как мог достаточно спокойно рассказал... Я ему очень признателен, за дельные вопросы и интересные ответы.


          Бытие, 32.32,

          32. Поэтому и доныне сыны
          Израилевы не едят жилы, ко-
          торая на составе бедра, потому
          что Боровшийся коснулся жилы
          на составе бедра Иакова.

          И этой книге у Вас нет дома? «Жила на составе бедра» так была названа в библейском тексте «связка головки бедра» (СГБ). Вы думаете, что в Библии должны были СГБ назвать «круглой связкой головки бедра» (цитата.), или каким либо другим из 23 синонимов выявлены мной в отечественной литературе.


          Например, в ней находятся сосуды, которые питают хрящевой "шарик" головки в период роста.
          О функции СГБ как проводника сосудов к «шарику» написано немало. А у той части взрослых, у которых она не обнаруживается какова тогда ее функция? В ОДС функция связок прежде всего механическая…


          Дело в мелочи - необходимо удостовериться, что при том же положении реального сустава, которое показано на модели (далекое от крайнего приведения), реальная круглая связка так же натянута, как и имитирующий ее "аналог" в эндопротезе. То есть ЕСЛИ БЫ настоящая связка вела себя так же, как эта ее имитация в ЭТОЙ модели, был бы повод для обсуждения.
          Вы же обсуждаете, значит, повод есть… А модель это только модель в ней главное принцип.


          То, что на моделях суставов делалось множество исследований, видимо, не новость. В каждом случае авторы и рецензенты оценивали, насколько адекватно модель отражает реальность в отношении изучаемого аспекта.
          Уходите от ответа… укажите пожалуйста источник, в котором описывается модель ТБС содержащая аналог СГБ.


          А как задать степень натяжения и длину связки, чтобы модель вправду работала "подобно тому, как нагружается реальный ТБС"? Кто и как удостоверит, что подобие действительно достигнуто? Очевидно, если исследователю очень хочется, чтобы связка работала, он ее на модели может и чуть лишку натянуть? А может, и не чуть? Такой фактор, как неосознанная тенденциозность, давно известен.
          Длина аналога СГБ в модели была выбрана с таким расчетом, чтоб при имитации приведения она не контактировала с внутренней границей «полулунной поверхности». Не в моих интересах было «чуть лишку натянуть», я работал для себя, мне самому было интересно как «оно» в реальной жизни функционирует. Когда я проводил эксперименты в качестве аналога СГБ использовал капроновый шнур, его модуль упругости отличается от модуля упругости реальной связки (меньше) вследствие этого наблюдался выраженный эффект демпфирования приведения при резкой нагрузке на тазовую часть модели. В.П.Воробьев (1932) писал, что СГБ имеет значение для смягчения толчков… С точки зрения Ebi, СГБ смягчает толчки… (Маркизов Ф.П., 1939). В «Большой медицинской энциклопедии» (1984), прямо сказано, что СГБ «…является амортизатором ТБС». В «Энциклопедическом словаре…» (1984), касательно функции СГБ указано… амортизирует толчки в тазобедренном суставе». Как может СГБ амортизировать «толчки» не натягиваясь?
          А Ваши домыслы о неосознанной тенденциозности явно здесь не уместны.


          О манекенщицах и спортсменах повторяться не буду...


          Вряд ли необходимо привлекать дополнительные сущности, имеющие довольно косвеное отношение к вопросу о предполагаемом натяжении круглой связки при ходьбе.
          Не верно, нулевая активность средней ягодичной мышцы в тот момент, когда она должна быть максимальна как раз и доказывает, что не она удерживает таз от опрокидывания в средине одноопорного периода. Что по Вашему мнению, если не СГБ?


          Например, так рисовать удобнее. Или - при рисовании каждой конкретной схемы автор хотел отразить какие-то детали и особенности, к числу которых небольшой наклон таза туда или сюда не относился. Вот, к примеру, и лордоз бывает и такой, и сякой, и этакий, и почему он на каждом рисунке про ходьбу, который я встречаю в книжках, не соответствует моим сегодняшним мыслям?
          Наверное, или… Ваши мысли сегодня «сякие», а вчера «эдакие»… А рисовали таз в горизонтальной позиции в основном, думается потому, что большинство художников считает, что это так.
          Опять читаем первоисточники:

          При ходьбе таз движется относительно всех трех осей… …отмечается опускание таза и туловища в сторону неопорной ноги, а возвращение во время завершения отталкивания… (Донской Д.Д., Зациорский В.М., 1979).
          В процессе ходьбы … таз … наклоняется в неопорную сторону на 5°… (Bowker J.H., Hall C.B., 1975).
          В одноопорный период шага, во фронтальной плоскости таз наклоняется в неопорную сторону с величиной угла наклона 5°, в опорном ТБС наблюдается приведение… (Bowker P. et al., 1993).
          При ходьбе наклон таза во фронтальной плоскости в неопорную сторону 4° обнаруживали (Беленький В.Е., Куропаткин Г.В., 1994).


          Никаких фиксированных кренов он не имеет - это движение, и по довольно сложной траектории, если заснять. Но обсуждается ведь сейчас всего одно конкретное обстоятельство - происходит ли это движение вблизи тех границ амплитуды, когда натягивается связка головки бедра?
          См. выше… синоним слова крен – наклон (читайте Толковый словарь русского языка С.И.Ожегова, С.Ю.Шведовой). А движение (наклон таза в неопорную сторону) в близи границ амплитуды происходит явно, см. выше, читайте Архипов-Балтийский С.В. Рассуждение о морфомеханике. Норма: В 2-х томах. – Калининград, 2004. – 820 с. 


          Что-то мне подсказывает, что наготове одно объяснение - все дело в натяжении связки. Хотя вполне возможно и другое - верхний отдел головки является нагружаемой бластью, а нижний - нет. Поэтому хрящ в верхнем отделе - еще и опорная структура, а в нижнем - он лишь бы скользил. Соответственно, природа так его и разложила.
          А все-таки чутье у Вас есть, Вы не безнадежен. На волне гордости за себя Вы подумайте тогда на досуге, почему хрящ в верхнем секторе ТБС изнашивается при коксартрозе быстрее. Не по причине ли высокой нагрузки?, кстати, подобного мнения придерживается и доктор Кульджанов.


          А между тем усвоение методологии медико-биологической научно-исследовательской работы - вещь совершенно необходимая, если не ограничиваться применением на практике лечебных методик. Кстати - что именно в Вашей работе травматолога-ортопеда, т.е. какие именно обстоятельства, заставили Вас обратиться к мыслям о роли круглой связки головки?
          С чего Вы взяли что СГБ «круглая»…, да и называете ее всякий раз по-разному, будьте внимательны к использованию терминов, выражая научную мысль и поучая других. О правильном термине см. внимательно Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - В 3-х томах. - Т.1. - М.: Медицина, 1972. - 460 с. Nomina anatomica. Международная анатомическая номенклатура / Под ред. Д.А.Жданова – М.: Медицина, 1970… и др. Факты, Коллега, факты. Не эффективность лечения коксартроза, отсутствие еденного мнения на его патогенез и первичное морфологическое изменение.


          Увы, изучать что-либо, не имея профессиональных навыков именно в изучении, не зная его методологии, это зачастую путь к заблуждениям и разочарованю.
          Пока Вы мне не доказали, что я заблуждаюсь, соответственно я не разочаровался.


          Если можно, краткое резюме про эти операции - зачем они предлагаются, какую проблему предполагают решить авторы, и какие основные их технологические варианты? Не идет ли речь о всякого рода подвешивающих операциях при паралитических вывихах и подобных ситуациях?
          (см. Архипов-Балтийский С.В. Рассуждение о морфомеханике. Норма: В 2-х томах. – Калининград, 2004. – 820 с


          Главное - Вы не можете быть уверенным в своей правоте. Фактов-то нет.
          Не надо так волноваться. Читайте Архипов-Балтийский С.В. Рассуждение о морфомеханике. Норма: В 2-х томах. – Калининград, 2004. – 820. 


          Если это методологически грамотно делалалось, есть корректно сформированные группы - вот общепринятая тактика лечения, а вот новая, модифицированная - это как раз могло бы быть материалом для нормального исследования, которому можно было бы доверять. То есть были бы уже не произвольно трактуемые наблюдения над моделями со свойствами, не соответствующими реальным, а факты, то было бы, что всерьез обсуждать.
          Вы адвокат доктора Кульджанова? Изначально вопрос был задан ему, мне интересно было услышать его ответ.
          А Вы сформируйте группу двуногих кроликов, объясните им, что есть еще контрольная группа, а эксперименты на моделях и собачках еще не проводились… есть мол такая методология.


          Был бы повод называть этот элемент "исключительно важным", если бы человек терял способность к нормальной ходьбе при перерыве или отсутствии круглой связки. То, что это не так - самоочевидно.
          Да это так. Вследствие повреждения СГБ в ТБС запускаются необротимые дистрофические процессы. Опять СГБ у Вас «круглая» для разнообразия назовите ее «квадратной».


          Он отображает нечто обще-абстрактное, а не схему предполагаемого замыкания устава круглой связкой при ходьбе, в отсутствие сильного приведения бедра.
          Будучи ярым сторонником научности, поборник методологий, Вы как видно оказываетесь непоследовательным в своих заявлениях. Не далее как сутки назад Вы сами написали «Схема понятна, но она не отвечает на впрос - как это происходит при ходьбе?» Определитесь, пожалуйста, она Вам «понятна» или «обще-абстрактное».


          Далее, извините, следует с Вашей стороны следует просто «трепология», которая напрямую не относится к обсуждению мнения высказанного мной в заметке «Новая механика тазобедренного сустава». Дискуссию подобным образом не ведут. Отвечайте за себя, будьте последовательны, и терпимы к иному мнению, прежде чем что-то написать, почитайте первоисточники и подумайте…

          Всего доброго,
          Сергей Архипов


          Не послайте сообщений не по теме (оффтопик), раздраженных, грубых или обидных комментариев. Здесь это неуместно.


          [ Ответить ]
          • Re: Новая механика тазобедренного сустава
            Отправитель: Alexander Chelnokov 06 Январь 2005, 18:53




            Дорогой С.В.Архипов-Балтийский,



            Thursday, January 6, 2005, 11:31:24 AM, you wrote:



            СВАБ> Последнее Ваше послание в мой адрес очень объемно



            Как раз хотел вас попросить - попытаться быть более лаконичным. Мой ответ вдвое короче того сообщения, на которое он последовал, даже при том, что он включает цитаты из него.



            СВАБ> и сложно структурировано.



            Да что уж осложного - для облегчения восприятия невредно, чтобы фрагменты цитируемого сообщения отличались от собственного текста.


            СВАБ>
            Такое впечатление, что я Вас вывел из некого равновесия.



            Прошу меня извинить, если сложилось такое впечатление. Вместе с тем, оставляю за собой право на ироничные и даже язвительные комментарии

            ;-)



            СВАБ>
            Да, моя идея необычна, отличается от общепринятой точки зрения.



            Извините
            за банальность, но не всякая необычная идея - правильна... И наоборот.



            СВАБ> Бытие, 32.32,

            СВАБ> 32. Поэтому и доныне сыны

            СВАБ> Израилевы не едят жилы, ко-

            СВАБ> торая на составе бедра, потому

            СВАБ> потому что Боровшийся коснулся жилы

            СВАБ> на составе бедра Иакова.



            Гхм... Раз некто ее умудрился "коснуться" (о предшествующем препарировании сустава вроде не сказано) - откуда уверенность, что подразумевается именно связка головки, а не какой-то другой объект?

            Да и есть там нечего, по большому счету...



            СВАБ> О функции СГБ как проводника сосудов к написано

            СВАБ> немало. А у той части взрослых, у которых она не обнаруживается

            СВАБ> какова тогда ее функция? В ОДС функция связок прежде всего

            СВАБ> механическая:



            Или,
            например, рудимент? У части - источник кровоснабждения эпифиза? Механический
            стабилизатор головки - в крайних положениях? Смягчающий
            амортизатор-прокладка при ударной нагрузке по оси шейки? Орган проприорецепции?



            AC>>
            натянута, как и имитирующий ее "аналог" в эндопротезе. То есть

            AC>> ЕСЛИ БЫ настоящая связка вела себя так же, как эта ее имитация в

            AC>> ЭТОЙ модели, был бы повод для обсуждения.

            СВАБ> Вы же обсуждаете, значит, повод есть: А модель это только

            СВАБ> модель в ней главное принцип.



            Уходите от ответа по существу. То есть не получается представить доказательств соответствия модели реальности, выходит?



            СВАБ>
            рецензенты оценивали, насколько адекватно модель отражает

            СВАБ> реальность в отношении изучаемого аспекта.

            СВАБ> Уходите от ответа: укажите пожалуйста источник, в котором

            СВАБ> описывается модель ТБС содержащая аналог СГБ.



            Имелось ввиду следующее: очевидно, что если нет аналога СГБ в тех моделях, которые можно найти в публикациях, авторам этих моделей удалось решить поставленные задачи без включения этого элемента в модель, т.е. они не посчитали СГБ существенно влияющей на те аспекты, которые они изучали. Почему не посчитали, как полагаете?



            AC>>
            А как задать степень натяжения и длину связки, чтобы модель

            [...]

            AC>>
            фактор, как неосознанная тенденциозность, давно известен.



            СВАБ> Длина аналога СГБ в модели была выбрана с таким расчетом,

            СВАБ> чтоб при имитации приведения она не контактировала с внутренней

            СВАБ> границей .



            И все?! Вы полагаете, достаточно лишь этого обстоятельства, чтобы считать, что функционирование и СГБ, и вообще стабилизация сустава во фронтальной плоскости адекватно смоделированы?



            СВАБ> Не в моих интересах было , я работал для

            СВАБ> себя, мне самому было интересно как в реальной жизни

            СВАБ> функционирует.



            Добрые намерения - не гарантия от заблуждений.



            СВАБ>
            Когда я проводил эксперименты в качестве аналога СГБ использовал

            СВАБ> капроновый шнур, его модуль упругости отличается от модуля



            Это лирика, извините. Как гарантируется адекватность реальности этого имитатора СГБ? Вы назвали только "чтоб при имитации приведения она не контактировала с внутренней границей полулунной поверхности", чего очевидно маловато.



            СВАБ>
            В.П.Воробьев (1932) писал, что СГБ имеет значение для смягчения

            СВАБ> указано: амортизирует толчки в тазобедренном суставе>.

            [...]

            СВАБ> Как может СГБ амортизировать не натягиваясь?



            Видимо, подразумевается, что толчки она амортизирует, оказываясь в состоянии, противоположном натянтутому, то есть качестве не "растяжки", а "прокладки". А как раз натягиваясь, она может амортизировать нечто противоположеное толчкам, т.е. сгибание-разгибание, отведение-приведение, наружную-внутреннюю ротацию...



            СВАБ>
            А Ваши домыслы о неосознанной тенденциозности явно здесь не уместны.



            Еще как уместны. Это Ваша задача, защищая свою концепцию, представить материал и методы так, чтобы у слушателей-экспертов-рецензентов-критиков-оппонентов-аудитории сложилсь убежденность, что Ваша методология позволила это самой тенденциозности избежать. На мой взгляд, пока оснований для такой убежденности нет.



            СВАБ> Не верно, нулевая активность средней ягодичной мышцы в

            СВАБ> тот момент, когда она должна быть максимальна как раз и

            СВАБ> доказывает, что не она удерживает таз от опрокидывания в средине

            СВАБ> одноопорного периода. Что по Вашему мнению, если не СГБ?



            А когда нога при шаге находится в крайней задней позиции, задняя группа мышц что, находится в максимальном напряжении?
            Или есть момент, когда они расслабляются перед выносом ее вперед сгибателями? Не идет ли речь о сходной ситуации?



            СВАБ>А рисовали таз в горизонтальной позиции в основном, думается

            СВАБ> потому, что большинство художников считает, что это так. Опять



            А это, с точки зрения статической схемы, так и есть. При взгляде на костные ориентиры таза при обычной ходьбе вполне очевидно его практически горизонтальное положение.



            СВАБ> При ходьбе таз движется относительно всех трех осей:

            СВАБ> :отмечается опускание таза и туловища в сторону неопорной ноги,



            Можно ведь идти и без него? Что, ходьба с широко расставленными нагами невозможна?



            СВАБ>
            В процессе ходьбы : таз : наклоняется в неопорную сторону

            СВАБ> на 5╟: (Bowker J.H., Hall C.B., 1975).

            [...]



            Допустим. Что это должно доказать? Из этих и подобных наблюдений отнюдь не следует, что этот наклон задается СГБ, или что она вообще имеет какое-то отншение к этому. Таз при ходьбе можно наклонять и куда больше, и меньше, то есть и в противоположную сторону, не правда ли? Вспомним спортивную ходьбу, ходьбу моряков...



            СВАБ>
            А движение (наклон таза в неопорную сторону) в близи границ

            СВАБ> амплитуды происходит явно, см. выше, читайте Архипов-Балтийский



            ;-)
            Вот уже пошли рекурсивные ссылки - "я говорю правильно, потому что у
            меня так и написано."



            СВАБ>
            почему хрящ в верхнем секторе ТБС изнашивается при коксартрозе

            СВАБ> быстрее. Не по причине ли высокой нагрузки?, кстати, подобного

            СВАБ> мнения придерживается и доктор Кульджанов.



            Не свосем понял Ваш сарказм. Сведения о большем износе более нагружаемого участка хряща настолько хрестоматийны, что не видно повода пересматривать эти представления, они и так общепринятые.



            AC>>
            Кстати - что именно в Вашей работе травматолога-ортопеда, т.е.

            AC>> какие именно обстоятельства, заставили Вас обратиться к мыслям о

            AC>> роли круглой связки головки?

            СВАБ> Факты, Коллега, факты. Не эффективность лечения коксартроза,

            СВАБ> отсутствие еденного мнения на его патогенез и первичное

            СВАБ> морфологическое изменение.



            А нельхя ли чуть более конкретно? Как-то остается неясным переход от повседневной рутинной работы ортопеда-травматолога к изучению СГБ.



            AC>> изучении, не зная его методологии, это зачастую путь к

            AC>> заблуждениям и разочарованю.

            СВАБ> Пока Вы мне не доказали, что я заблуждаюсь, соответственно я не

            СВАБ> разочаровался.



            Знакоство с методологией исследовательской работы позволило бы избежать ошибочного представления, что те, кого Вы знакомите со своими наработками, Вам должны что-то доказывать. В то время как бремя доказывания лежит на Вас. Вы предлагаете новый взгляд на проблему - Вам и доказывать его состоятельность.



            AC>> Если можно, краткое резюме про эти операции - зачем они

            AC>> предлагаются, какую проблему предполагают решить авторы, и какие

            AC>> основные их технологические варианты? Не идет ли речь о всякого

            AC>> рода подвешивающих операциях при паралитических вывихах и подобных

            AC>> ситуациях?



            СВАБ> (см. Архипов-Балтийский С.В. Рассуждение о морфомеханике.

            СВАБ> Норма: В 2-х томах. - Калининград, 2004. - 820 с



            Неэтично при просьбе дать несколько строк отсылать собеседника рыться к 800-страничном тексте, которого к тому же у него под рукой нет. В то время как у Вас этот текст как раз есть, и Вам, в силу знакомства с ним, куда как проще найти и процитировать нужный фрагмент.



            AC>>
            Главное - Вы не можете быть уверенным в своей правоте. Фактов-то нет.

            СВАБ> Не надо так волноваться. Читайте Архипов-Балтийский С.В.



            ;-) Опять вытаскивание себя из болота за собственные же волосы? Считаете, что в этом тексте есть научные факты - не стесняйтесь процитировать.



            AC>>
            Если это методологически грамотно делалалось, есть корректно

            [...]

            AC>>
            моделями со свойствами, не соответствующими реальным, а факты, то

            AC>> было бы, что всерьез обсуждать.

            СВАБ> Вы адвокат доктора Кульджанова? Изначально вопрос был

            СВАБ> задан ему, мне интересно было услышать его ответ.



            Дискуссия ведется публично и открыто, как можно заметить. То есть любой участник вправе задать любой вопрос или прокомментировать любое уждение. Поэтому уместно не агрессивно огрызаться, а ответить по существу - если есть, что сказать. Если Вы полагаете, что ведете личную переписку с каждым участником, то Вы заблуждаетесь.



            СВАБ>
            А Вы сформируйте группу двуногих кроликов, объясните им, что есть еще контрольная группа, а эксперименты на моделях и собачках еще не проводились: есть мол такая методология.



            Вы противоречите сами себе. Ваши слова:



            СВАБ>>
            Свои наработки я использовал при диагностике патологии

            СВАБ>> тазобедренного сустава, прогнозе течения болезни, выборе

            СВАБ>> рациональной профилактике и тактики лечении травм и

            СВАБ>> заболеваний суставов, на современном доступном нашей медицине

            СВАБ>> уровне."



            Если Вы уже провели клиническую апробацию Ваших наработок, в то время как сами же полагаете, что это недопустимо без "экспериментов на моделях и собачках", то на каком основании начата апробация? Если Вы полагаете, что апробацию проводить было уже можно, то почему не провести ее корректно, то есть с контрольной группой? Если Вы демонстрируете незнакомство с принципами организации клинических исследований, это не проблема Ваших оппонентов.



            AC>>Был бы повод называть этот элемент "исключительно важным", если

            AC>> бы человек терял способность к нормальной ходьбе при перерыве

            AC>> или отсутствии круглой связки. То, что это не так - самоочевидно.



            СВАБ> Да это так. Вследствие повреждения СГБ в ТБС запускаются

            СВАБ> необротимые дистрофические процессы.



            Кто подтвердил, что у *всех*, у кого был поврежден "исключительно важный" элемент - СГБ, это привело к клинически значимым проблемам? Хорошие результаты после вправления вывиха, отсутствие жалоб - как раз вполне типичны. Цитирую:

            "In follow-up periods ranging from 3.6 years to 18.4 years (mean, 9.6 years), 44 patients (71%) had very good or good to medium results. Ten patients (16.1%) developed late posttraumatic osteoarthritis of the hip, and 5 patients (9.6%) developed osteonecrosis of the femoral head. In this study, it is found that the time between injury and reduction and the associated injuries are the most important factors in long-term prognosis." статья: Sahin V. et al. Traumatic dislocation and fracture-dislocation of the hip: a long-term follow-up study. J Trauma. 2003 Mar;54(3):520-9.
            То есть при наблюдении в срок от 3 до 18 лет хорошие результаты у 70%,артроз у 16%, некроз головки - у 10%, И на плохой результат в большей мере влияет срок, которое бедро провело в вывихе, и сопутствующие повреждения. Так что "критерий истины - практика" не подверждает Ваших утвреждений об "исключительной важности" СГБ.



            AC>>
            Он отображает нечто обще-абстрактное, а не схему предполагаемого

            AC>> замыкания устава круглой связкой при ходьбе, в отсутствие сильного



            СВАБ> далее как сутки назад Вы сами написали @Схема понятна, но она не

            СВАБ> отвечает на впрос - как это происходит при ходьбе?"



            Так и есть.



            СВАБ>
            Определитесь, пожалуйста, она Вам "понятна" или "обще-абстрактное".



            Почему "или" - "И"! "Это именно общая схема расположения некоторых элементов сустава. То есть понятно, какой элемент схемы что означает, и это не противоречит известным представлениям. Но она не содержит ничего, что объясняет или иллюстририрует якобы имеющуюся возможность натяжения связки вне крайних положений в суставе.



            СВАБ>
            Далее, извините, следует с Вашей стороны следует просто

            СВАБ> "трепология", которая напрямую не относится к обсуждению мнения



            ;-) Вряд ли это была больше "трепология", чем те высказанные Вами суждения, к которым относились мои ответы. В любом случае, на этой "открытой трибуне" хорошо видно, в ответ на какие мои вопросы и суждения от Вас следует грубость вместо ответа.



            СВАБ>
            Дискуссию подобным образом не ведут. Отвечайте за себя, будьте

            СВАБ> последовательны, и терпимы к иному мнению, прежде чем что-то

            СВАБ> написать, почитайте первоисточники и



            То есть уходить от ответов по существу, переходя к поучениям собеседника подобным образом - это и есть хорошая манера ведения дискуссии? ;-))

            В общем, давайте не будем делать чересчур серьезное выражекние лица, как известно, самые большие глупости именно с таким выражением и делаются.



            --

            Best regards,

            Alexander N. Chelnokov



            [ Ответить ]
          • Re: Новая механика тазобедренного сустава
            Отправитель: Evgueny Tschekashkin 07 Январь 2005, 10:57
            Уважаемый Сергей Васильевич,

            СВАБ>> Такое впечатление, что я Вас вывел из некого равновесия.

            Мне кажется, что участие в дискуссиях на форуме - дело добровольное, и эмоциональные всплески вряд ли присущи настоящему обсуждению.
            К чему авторские комментарии типа *выскочка из провинции* и т.д. - на мой взгляд, в этом и преимущество форума - высказывать свои мысли и идеи может любой, у кого они есть, независимо от занимаемой должности и поста:-)), не комкаясь... Самооценкой заниматься не стоит - это не турнир по красноречию. Предлагаю по существу и кратко :-))
            Если вы считаете, что открыли принципиально НОВОЕ понимание биомеханики ТБС - простите меня, но скорее это добросовестное заблуждение, я, например, так не считаю и часть фактов, которые Вы излагаете, мне кажутся вполне очевидными, не требующими доказательств (о связке головки бедра, оказывающей стабилизирующую, своего рода подвешивающую голвку бедра во впадине роль) - никто ведь не опровергает равно как и не доказывает важности роли крестообразных связок коленного сустава - это воспринимается как не требующая доказательств истина. И попытка моделирования движений в суставе на созданной Вами модели, абсолютно согласен с Александром, требует доказательств её состоятельности, начнем с того, что коэффициент трения в паре, упруго-эластические свойства капронового шнура отличаются от реальных условий, не говоря об отсутствии импровизированной илеофеморальной связки и ацетабулярной губы. Почему бы вам не взять анатомический препарат сустава и провести свои эксперименты с и без связки? и тогда будет видна гипотетическая блокирующая во фронтальной плоскости функция связки при различных степенях сгибания и разгибания в суставе. Я не думаю, что это действительно имеет место, присмотритесь внимательнее на костно-суставной препарат тазобедренного сустава и вы сами убедитесь в этом. ТБС ведет себя как рычаг второго рода только при сгибании градусов в 45-50 и более при крайнем приведении - положении абсолютно не типичном для нормальной ходьбы.
            При прямостоянии, т.е. нейтральном положении в ТБС для преобразования в рычаг второго рода запредельному приведению (при котором наступает натяжение связки) помешает седалищная кость. Примером, подтверждающим правоту этой идеи, кажется Александр, уже приводил - больные с разрывом связки головки бедра, имеющей место после вывихов, продолжают ходить полностью нагружая ногу и артрозы развиваются не в 100% случаев, не помню, чтьобы кто-то их этих пациентов жаловался на нейустойчивость в ТБС во время ходьбы.
            Очевидно, что при разрыве связки происходит увеличение нагрузки на верхние отделы головки бедра и впадины, но далеко не всегда это вызывает хондролизис. Поэтому не стоит переоценивать роль связки гоовки бедра - она выполняет свою функцию своеобразного демпфера, разгружающего верхние отделы сустава, но не более, мне кажется не стоит и переоценивать питающую роль артерии, проходящей в связке, сколько не оперировал переломов шеек бедра ни разу не видел, чтобы при вывихе головки наблюдалось кровотечение из самой связки.
            Пытаясь быть аргументированным, Вы приводите массу сносок на различных авторов, но для меня они такие же люди, которые выражали свою субъективную точку зрения, поэтому все первоисточники я *фильтрую*, что и вам советую.Пожалуйста, не забывайте, что многое НОВОЕ - это забытое старое.
            Хотя сейчас время свободы и каждый может заниматься всем чем угодно и публиковать тома и манускрипты за свои кровные или на спонсорские, но у меня вопрос только один: стоит ли ломать копья на доказательства очевидных биомеханических механизмов и формулировать их как НОВОЕ, понятно, что все вновь познанное и понятое становится НОВЫМ понятием для субъекта, но это вовсе не означает, что оно имеет абсолютную новизну по сути.
            У вас много авторских патентов по способам остеотомии таза и транспозиции вертлужной впадины, не могли бы вы переслать электронные версии, объясняющие суть этих новых способов и методик и поделиться своими клиническими результатами.

            Заранее спасибо и всего вам доброго,
            Евгений И Чекашкин


            [ Ответить ]
            • Re: Новая механика тазобедренного сустава
              Отправитель: С.В.Архипов-Балтийский 08 Январь 2005, 08:45

              Уважаемый Евгений Чекашкин!

              Искренне благодарен Вам, за то что Вы находите время следить за дискуссией и участвовать в ней. Я принял участие в форуме именно потому, что эта форма общения показалась мне достаточно демократичной, быть может я не ожидал столь эмоционально окрашенных выступлений. Ознакомившись с ними, я и отреагировал подобным образом. Касательно моего поста :-)) он очень скромен, более того я сам еще не свыкся со своей должностью, и, тем более, не кичусь ей.

              По существу :-))

              Использование в названии работы прилагательного «НОВАЯ» по моей мысли должно было заставить обратить внимание к изучаемой мною теме максимально возможное число посетителей форума. Строго говоря, более подходящий эпитет «уточненная механика». «Новое» в механике ТБС, что я вынес на обсуждение, касается одноопорных ортостатических и динамических положений. Действительно ни кто раньше не говорил о самой возможности опоры на нижний сектор головки бедренной кости (в доступной мне литературе я об этом указаний не встречал), и о рычаге второго рода применительно к ТБС так же ни где не сказано. Мысли высказанные мной действительно кажутся нелепыми, и противоречащими общепринятым представлениям, но мне думается я прав. Кое-что дополнительно к моим представлениям о механике ТБС см. ответ на замечания профессора В.П.Волошина от 07.01.05.
              О моделировании.
              Модель несовершенна, согласен, однако я экспериментировал и с импровизированной илеофеморальной связкой и ацетабулярной губой. Результат был тот же, подвижный узел замыкался посредством аналога СГБ. Для интереса я прилагаю фото., где сымитированы наружные связки и вертлужная губа, но без СГБ видно по показаниям динамометра, что данные структуры незначительно только на 0.5 кг разгружают аналог отводящих мышц. Почему модель получилась именно такой можно рассказать и подробнее если захотите…
              По моим данным максимально возможное приведение составляет 30º и оно как раз и достигается в одноопорном периоде я об этом уже писал. Подскажите, пожалуйста, какая мотивация, какого рода довод будет для Вас убедительным, я по-возможности попытаюсь его реализовать, это важно и для меня. Вы говорите об анатомическом препарате. Я, в свое время, размышлял и об этом. Для того, чтоб опыт получился «чистым», необходим препарат таза и бедро молодого субъекта, у которого однозначно СГБ сохранена и нормально функционировала до летального исхода. Получить такой препарат очень сложно, кто даст калечить труп молодого человека?, как правило у подобных лиц есть родственники… Я в патанатомическом отделении препарировал ТБС у лиц пожилого возраста и обратил внимание, что наблюдаемая картина полностью соответствует данным которые приводит Подрушняк Е.П. Возрастные изменения суставов человека. - Киев: Здоров‘я, 1972. – 212 с. основываясь на большом материале. У подобных лиц СГБ явно патологически изменена, проводить исследования нормы на подобных суставах не корректно. Кстати в своей работе я отмечал, что, по моему мнению, т.н. инволютивные изменения в ТБС есть следствие, прежде всего изменений СГБ как достаточно нагруженного в течение жизни элемента… Согласно моим расчетам СГБ за период в 70лет подвергается только изгибу около 1 миллиарда раз! Какой элемент, из какого материала может выдержать подобную циклическую нагрузку не изменившись? Я с большим энтузиазмом провел исследования на анатомическом препарате, но, наверное, это возможно только в условиях НИИТО, увы, они от Калининграда далеко, путь туда почти «заказан»…
              Как рычаг первого рода ТБС функционирует при переходе от двуопорного в одноопорное положение, очень непродолжительное время (в норме). Опять таки в норме, в одноопорном ортостатическом положении, и в средине одноопорного периода шага ТБС – аналог рычага второго рода. При патологии СГБ, ее дисфункции, после эндопротезирования, ТБС постоянно рычаг первого рода, что и приводит к коксартрозу, АНГБК, истиранию полиэтиленового вкладыша вертлужного компонента в верхнем секторе…
              Да после травматического вывиха бедра человек продолжает ходить, но отмечается сначала легкая хромота, которая, по мере развития коксартроза увеличивается. Почему это так?, я тоже задавался этим вопросом. Травматические вывихи удел молодых лиц, после удачного и своевременного их вправления функцию однозначно поврежденной СГБ берут на себя отводящие мышцы. Сила их достаточна, пациенты активны, врачи на приемах в поликлиниках и не только, при обращении подобных больных не задаются вопросом цела ли у них СГБ. На р-грамме, вывиха то нет, дистрофические изменения изначально не существенны, кто будет изучать механическую функцию, делать стабилографию в поликлинике… Назначат диклофенак, разгрузку, физио… Коксартроз после вывиха бедра развивается в 100% случаев, вопрос только во времени у кого раньше, у кого позже 3 лет. Надо еще заметить, что не каждый пациент обращается за помощью при небольших болях в ТБС, легкой хромоте, работа, семья, невнимательные врачи…
              Неустойчивость при ходьбе при повреждении СГБ не наблюдается, она отмечается в одноопорном ортостатическом положении (пациенты сами отмечают это). Повышен тремор опорной конечности, корпус раскачивается больше чем в норме и больше отклоняется в опорную сторону, таз зачастую даже отклоняется в опорную сторону. Это одни из первых симптомов, которые могут натолкнуть на мысль о происшедшем повреждении СГБ. Если у молодых лиц она повреждается при значительных нагрузках у пожилых ее перерыв может наступить при почти «физиологических» нагрузках, например падении на бок, резкой ротации на ноге, прыжке на ногу…
              О кровотечении из СГБ: лучше при синтезе шейки бедра головку не вывихивать, ибо если при переломе шейки СГБ чудом уцелела то ее артерия может обеспечить питанием головку. Я же при эндопротезировании неоднократоно отмечал активное кровотечение из культи СГБ в вертлужной впадине. По данным отдельных авторов артерия СГБ может достигать 1 мм, а бывает и не одна… С моей точки зрения, все-таки артерия СГБ важна для головки в первые годы жизни, пока сохраняется эпифизарный хрящ, хотя в ГБК входят и артерии проходящие в синовиальной оболочке покрывающей шейку. Наиболее вероятно, что артерия СГБ это все-таки ее артерия, должна же быть в связке ее собственная артерио-венозная система, а ее роль в кровоснабжении головки, с моей точки зрения, очень незначительна. Я думаю, поэтому Вам не удавалось наблюдать кровотечение из культи СГБ прикрепленной к головке…
              Я полностью согласен с Вами что «Очевидно, что при разрыве связки происходит увеличение нагрузки на верхние отделы головки бедра и впадины…» , да хондролиз возникает не сразу, и не всегда бывает развивается коллапс верхнего сектора головки (последствие такого явление, любезно предоставил мне как факт профессор В.П.Волошин см. его отзывы), бывает изначально происходит и китовидная перестройка… т.е. сценариев несколько…
              Я тоже *фильтрую* информацию, и не менее жестко чем Вы практически все факты касающиеся СГБ и ее функции я постарался включить в свою работу. Те что противоречили моей точки зрения были для меня поводом еще раз пристальнее взглянуть на выявленный феномен – трансформацию ТБС из рычага первого рода в рычаг второго рода посредством СГБ в одноопорном ортостатическом положении. Посчитал. что это «НОВОЕ». В доступных источниках об этом прямо ничего не было сказано, если же это общеизвестно, если СГБ действительно … «при разрыве связки происходит увеличение нагрузки на верхние отделы головки бедра и впадины…» почему же ее не восстанавливают при травматическом вывихе бедра. С моей точки зрения это необходимо делать обязательно. Я предложил пару вариантов подобных вмешательств… Клинической апробацией даже в условиях областной больницы заниматься невозможно, это удел НИИТО, увы… Примерно так и обстоит дело с ПАО, когда я предлагал свои варианты стаж моей работы составлял 4-5 лет, никто в нашем отделении подобного не делал, а мне решиться на такое, а шеф… Потом основное в ПАО это то, что обязательно должна быть восстановлена СГБ! Только в этом случае ее эффект будет долговременным… Эскизы ПАО у меня на бумаге, дома маленькое стихийное бедствие, сканер отключен. Сообщите, пожалуйста, Ваш е-адрес как только я отсканирую изображения то вышлю их Вам, из этого секрета я не делаю, может Вам пригодится как один из вариантов. Жаль только, что тема поднятая мной скоро будет снята с форума, она уже в конце списка, мы кажется только сейчас и разговорились…

              Спасибо, за вопросы и участие в дискуссии,
              с уважением к Вам
              Сергей Архипов.




              Кликните для загрузки файла 5.48.jpg
              15KB (15749 bytes)

              [ Ответить ]
              • Re: Новая механика тазобедренного сустава
                Отправитель: Alexander Chelnokov 08 Январь 2005, 16:38




                Глубокоуважаемый С.В.Архипов-Балтийский,



                Saturday, January 8, 2005, 9:51:17 AM, you wrote:

                [...]



                СВАБ>Коксартроз после вывиха бедра развивается в 100% случаев, вопрос

                СВАБ> только во времени у кого раньше, у кого позже 3 лет.



                Если факты противоречат теории, то тем хуже для фактов? Только что цитировалась современная публикаци - после вывихов бедра у 70% при наблюдении от 3 до 18 лет (в среднем ~9 лет) признаков артроза нет. Так что не надо принимать собственные домыслы за факты. "100% артрозов после вывихов бедра" - это миф.



                СВАБ>отклоняется в опорную сторону, таз зачастую даже отклоняется в

                СВАБ> опорную сторону. Это одни из первых симптомов, которые могут

                СВАБ> натолкнуть на мысль о происшедшем повреждении СГБ.



                Это явление общеизвестно под названием симптома Duchenne, он же Trendelenburg lurch. Наталкивает оно лишь на мысль, что больной, сохраняя вертикальное положение, пытается уменьшить плечо рычага отводящих мышц, т.е. уменьшить нагрузку на ногу. Это далеко не специфично не то что для повреждения отдельного элемента тазобедренного сустава, но даже и вообще только этой области.





                [ Ответить ]
              • Re: Новая механика тазобедренного сустава
                Отправитель: Michael Berenstein 09 Январь 2005, 09:57
                Давно не получал такого удовольствия
                Особенно понравилось это место "...повышен тремор опорной конечности..."

                [ Ответить ]
                • Re: Новая механика тазобедренного сустава
                  Отправитель: Mike Shnider 09 Январь 2005, 22:09
                  Нам- скептикам из Средиземноморья - не дано понять этого блестящего хода мысли - меня особо повергает в уныние количество написанного.Помню как-то была книга о язвенной болезни- страниц на 500 - Кузин, кажись, накропал - дабы вся страна в директивном порядке ваготомиями занялась. А тут вдруг басурманский
                  геликобактер - всю малину...

                  [ Ответить ]
                  • Re: Новая механика тазобедренного сустава
                    Отправитель: С.В.Архипов-Балтийский 10 Январь 2005, 05:38
                    Это правда, скептикам из-за Средиморья сложно понять движение русской души:
                    Касательно геликобактера, пытаются его травить всякой дрянью, а язвы только множатся на белом свете, вот Вам и малина которую он: Не только в бактере наверное, но здесь не гастроэнтерологи дискутируют, это их хлеб: А если Вас повергают в уныние книжки, читайте комиксы:





                    [ Ответить ]
      • Re: Новая механика тазобедренного сустава
        Отправитель: Evgueny Tschekashkin 05 Январь 2005, 12:50
        Уважаемый Сергей Васильевич,

        Ваш интерес к изучению проблем тазобедренного сустава, причин и механизмов, вызывающих эти проблемы заслуживает уважения.К сожалению для себя, я не обнаружил принципиально НОВОГО в понимании биомеханики ТБС. Ни разу не встречал людей, кто бы отрицал важность связки головки бедра как пассивного стабилизатора, уменьшающего нагрузку на головку/ впадину в верхнем отделе - это же очевидная истина!!! и мне кажется доказывать здесь нечего и некому, как впрочем и развивать. По поводу того, что связка обеспечивает стабильность вертикальной позы и т.д. - связка имеет относительно постоянную длину с точками фиксации во впадине и центральном отделе головки, поэтому только теоретически она может ограничивать приведение в суставе, практически же при различных степенях сгибания/разгибания в суставе величина приведения определяется прежде всего величиной антеверсии/ретроверсии впадины и торсии бедра, а именно шеечно-ацетабелярным импинджментом и в меньшей степени натяжением илеофеморальной связки.
        По поводу *Морфомеханики* открытия америки тоже не увидел: никто не станет отрицать, что деформации возникают под воздействием приложенных внутренних (мышечный компонет) и внешних сил - банальная земная гравитация, ежели мы бы летали или ползали, плавали, то существующих проблем с ТБС не было бы или по крайней мере другого типа. Не вызывает сомнений и то, что на формирование волокон соед. тканных структур (связки, сухожилия, мышц) оказывает направление действующих сил, но сложно согласиться, что гиалиновый хрящ *рассеивает механическую энергию благодаря своей структурированности* - уменьшает трение между сопредельными поверхностями, хотя впрочем, допускаю, что не совсем понял вашу формулировку.
        По-моему: попытка изобретения колеса, которое уже крутится в разных вариантах. Хотя, безусловно, интересно наблюдать морфологию деформаций сустава при наличии и отсутствии связки головки бедра (например, после вывихов), с точки зрения общепознавательной, и вполне вероятно, что возникнет техника её реконструкции.

        Всего Доброго ,
        Евгений И Чекашкин

        [ Ответить ]
        • Re: Новая механика тазобедренного сустава
          Отправитель: С.В.Архипов-Балтийский 06 Январь 2005, 04:38

          Глубокоуважаемый Коллега Евгений И. Чекашкин!
          (извините, что не имею честь знать Ваше Отчество).

          Искреннее спасибо за Ваш отзыв о моей работе. Вы представили совершенно иное мнение, чем Джолдас Кульджанов, Александр Н. Челноков и Виктор П. Волошин, означенные коллеги как раз отрицают «…важность связки головки бедра как пассивного стабилизатора, уменьшающего нагрузку на головку/ впадину в верхнем отделе» – для меня же это также как и для Вас очевидная истина!!!! Между тем работая над «Рассуждением…» в более чем 3500 доступных мне источниках я не нашел указаний на то, что связка головки бедра (СГБ) замыкает ТБС во фронтальной плоскости и преобразует его в рычаг второго рода. Ведь именно благодаря этому эффекту СГБ и разгружаются верхние отделы сустава в одноопорном ортостатическом положении. Это как раз и послужило одним из поводов, продолжения начатых ранее изысканий.

          Касательно ограничения приведения писали не только я: P.Gerdy указывал, что связка головки бедра напрягается при приведении бедра выталкивая головку бедренной кости из вертлужной впадины (Маркизов Ф.П., 1939). В.И.Фишкин (1962) и А.С.Крюк (1970), наблюдали, что приведение бедра ведет к растяжению связки головки бедра (читай, его ограничивает). T.J.W.Byrd (1998) пишет, что связка головки бедра напрягается при приведении бедра и расслабляется при его отведении. P.Gerdy сообщал, что связка головки бедра напрягается при прямом стоянии (Воробьев В.П., 1932), а М.Ф.Иваницкий (1985) в отношении функции связки головки бедра прямо пишет, что «...при ассиметричном положении тела, когда таз расположен косо, связка головки бедренной кости на стороне опорной, обычно выпрямленной, ноги натягивается».
          С моей точки зрения основная функция СГБ – ограничение приведения, прежде всего строго во фронтальной плоскости, а не при сгибании или ротации. Согласно моим экспериментам, СГБ натягивается при угле приведения около 30º, ограничивая дальнейшее движение. В одноопорном ортостатическом положении СГБ задействуется 1) приведением бедра на 25º, 2) наклоном таза в неопорную сторону 5º, сумма дает величину приведения найденную опытным путем - 30º.
          Я буду Вам очень признателен, если Вы мне сообщите, где Вам в литературе встретились мнения о СГБ, которые мы с Вами разделяем. Я собираю все сведения касающиеся СГБ.

          Касательно подвздошно-бедренной связки (ПБС) имеется множество литературных свидетельств указывающих на то, что она ограничивает разгибание и тем самым способно пассивно замыкать ТБС в сагиттальной плоскости. Мои эксперименты так же подтверждают этот литературный факт. По мнению большинства авторов ПБС, ограничивает разгибание в ТБС (Кованов В.В., Травин А.А., 1963; Жданов Д.А., 1979; Минеев К.П., 1995; Huggler A.H., 1968 и др.) и участвует в удержании туловища в вертикальном положении (Синельников Р.Д., 1972; Соков Л.П., Романов М.Ф., 1991) перечень можно продолжить. Ограничение движения в суставе за счет соприкосновения сочленяющихся костей, мне кажется это скорее относится к патологии… Приведите пример, в каком из суставов человеческого тела подобное наблюдается в норме, наоборот ОДС делает все, чтоб непосредственного соприкосновения костей не происходило, а в тех местах где это есть кости покрыты хрящами.

          Благодаря, чему же по-Вашему гиалиновый хрящ рассеивает механическую энергию?, чем объяснить, что согласно (Шаргородский В.С. и соавт., 1989) гиалиновый хрящ суставных поверхностей, уменьшает напряжения в субхондральной кости, понижает удельное на нее давление…
          «Морфомеханика» отдельная тема, я думаю, мы ее обсудим несколько позднее на Форуме, как и явление структурированности гиалинового хряща суставных концов костей.

          Вы очень верно подметили, что Матушка Природа достаточно часто ставит «острый клинический опыт» допуская вывих в ТБС. При данном повреждении действительно всегда рвется СГБ и эксперименты это подтверждают. Последствие этого, отдаленное и не очень, нам хорошо известно неизбежно развивается коксартроз, иногда через так называемый «асептический некроз». Не это ли доказательство значимости СГБ, не является ли данный всем известный «опыт» свидетельством того, что повреждение / изменение СГБ есть основная первопричина коксартроза.

          Спасибо за вопросы и общение, с глубоким уважением Сергей Архипов


          [ Ответить ]
      • Re: Новая механика тазобедренного сустава
        Отправитель: Djoldas Kuldjanov, M.D. 05 Январь 2005, 13:42































        До операции #1




        До операции #2



        До операции #3



        после операции при дисплазии тазобедренного
        сустава #4



        после операции при дисплазии тазобедренного
        сустава #5



        после операции при дисплазии тазобедренного
        сустава #6


        предоперационная пластмассовая модель #7



        предоперационные снимки #8



        предоперационные снимки #9



        предоперационные снимки #10



        послеоперационные, с учетом биомеханики
        сустава #11



        отдаленный результат #12


        Уважаемый С.В. Архипов-Балтийский,

        За отсутствием времени у Вас и меня, я не стал делать детальный разбор того, о чем Вы писали, за исключением маленькой детали - в западной литературе ”деформирующий артроз тазобедренного сустава” читается как "HIP ARTHRITIS", поэтому такая "неточность", в конце суффикс "ит".

        Второе, Вы написали о нецелособразности, даже вредности остеотомии в проксимальном отделе бедра и в тазобедренном суставе.

        Предлагаю несколько снимков для Вашего внимания и вашего "с 1946 года сложившегося активного достаточно прогрессивного коллектива”, а с доктором К.Креттеком при нашей встрече (не менее двух раз в год) на наших совместных конференциях найду возможность обьясниться с ним насчет остеотомии.

        № 1-3 до операции
        № 4-6 после операции при дисплазии тазобедренного
        сустава
        № 7 предоперационная пластмассовая модель
        № 8-10 предоперационные снимки
        № 11-12 послеоперационные, с учетом биомеханики
        сустава

        Как Вы пишете, в Калининграде от остеотомии в проксимальном отделе бедра отказались, если у них или у вас имеется другие методы, кроме ртропластики сустава и "Морфомеханики" для молодых больных, то я могу уверить о своей готовности выехать в Калининград для стажировки, а для Вашего проекта создать всевозможные усилия для продолжения, включая вложение "свободно-конвертируемой валюты".

        Прилагаю копию абстракта, представленного на конференции "Человек и Здоровье" в 2003 году в Санкт Петербурге.

        =======================

        ETIOLOGY OF HIP ARTHRITIS AND TREATMENT

        Osteoarthritis of the hip in young adults is not a common problem. There are many conditions both developmental and acquired that can cause abnormally high intracapsular pressure and lead secondary changes in the joint.
        A biomechanical basis for osteoarthritis of the hip in young adults exists in the majority cases. The excellent results seen with total hip arthroplasty in elderly population has not been reproducible in patents under 50 years of age.
        Pauwels felt that the problem in certain cases, existed in the bone or cartilage, had lost to withstand pressures of normal magnitude. In many other cases ther existed mechanical abnormalities in the anatomical relationship of the joint leading to a decrease in articular contact surface. These abnormalities: from acetabular side: changes which leads to poor anterior or lateral coverage, steep inclination of soursil, lateralization of center rotation, decrease acetabular depth. From femoral side: shape of femoral head, increasing neck anteversion, neck shaft angle, proximally location of great trochanter. Result of these changes decrease contact area and increase contact stresses and eventually DJD.

        Clinical presentation varies according to the patient's age and stage of disease in the affected hip. In an adolescent or young adult, early symptoms of DDH include poor exercise tolerance with muscle pain secondary to muscle fatigue of the hip's abductor muscles. Subluxation of the femoral head also may lead to pain. The pain may be in the groin, buttocks, anterior thigh, or over the area of the greater trochanter. The patient may have pain related to activity and experience difficulty performing activities of daily living.
        Although total hip arthroplasty is a surgical option, it has been associated with a high rate of failure in younger, physically active patients. Both cemented and non-cemented prostheses have shown relatively poor survivor rates in young patients. Patients with DDH are at a high risk for developing early osteoarthritis because the weight supported by the hip joint is concentrated over a smaller surface area when the femoral head subluxates up over the rim of the acetabulum. The goal of treatment is to prevent osteoarthritis in these patients. Redirecting the acetabulum is the most acceptable physiological solution because it optimizes the articular congruency in the joint, increases the containment and coverage of the femoral head, and increases the surface contact area on the weight-bearing surface. The Bernese periacetabular osteotomy (PAO) procedure was developed in 1983 by Reinhold Ganz, MD, Jeffrey Mast, MD, and others in Bern, Switzerland. The procedure was first described in 1988. A Bernese PAO allows the surgeon to move the acetabulum freely in any direction (ie, anteriorly, laterally, medially) as necessary to obtain the best coverage. PAO Advantages: allows correction medially, laterally and anteriorly as needed performed through one incision without violation of the abductors pelvic ring and outlet not disrupted can perform capsulotomy to assess the labrum and check for impingement without compromising acetabular blood supply. Surgical correction of the deficiencies should be aimed at improving the mechanics of the joints so as to lower the intra-articular pressure and allow a reparative response to occur in the articular tissues. Application of the orthopedic surgical principles of planning followed by stable internal fixation are needed to able to offer the functional aftercare.

        =======================


        С уважением Джолдас Кульджанов,
        предпочтительно "доктор", чем "господин"




        [ Ответить ]
        • Re: Новая механика тазобедренного сустава
          Отправитель: Alexander Chelnokov 05 Январь 2005, 21:51
          pls прокомментируйте, что и как было запланировано, и что же именно сделано? Получилось очень красиво, хотелось бы в деталях разобраться.
          Заранее спасибо.

          [ Ответить ]
          • Re: Новая механика тазобедренного сустава
            Отправитель: Djoldas Kuldjanov, M.D. 05 Январь 2005, 21:56
            Конечно, эту козырную карту (чему учился здесь у Маста и лечения дисплазии нетрадиционным методом,
            остеотомии и hip impingment, surgical dislocations, материал для малого круга по инициативе профессора Лирцмана был представлен в Москве и после этого у многих появился интерес, как на альтернативную к артропластике у молодых) держал для другого случая, открыть дисскусцию, например, с вопросом, что сделали бы?

            Конечно скоро напишу более подробно.

            На этой работе больше травмы. Не так много, как в Детройте, реконструкций в проксимальной части
            бедра и ацетабулум, это мой конек, где получаю
            удовольстие.
            Только что закончил один случай, пока свежо
            в памяти хочу представить на сайте, займет несколько минут подготовить снимки.

            Пока, Джолдас

            [ Ответить ]
        • Re: Новая механика тазобедренного сустава
          Отправитель: С.В.Архипов-Балтийский 06 Январь 2005, 04:58
          Спасибо Глубокоуважаемый доктор Кульджанов, за ваши отзывы!

          Дискуссия, право слово, интересная получается, тема оказалась Вам все-таки не безразлична. Если не считать вопросов «кто Вы». Я действительно никому не известен, поэтому ничуть не обижаюсь. Вижу, что мои доводы касательно «Новой механики тазобедренного сустава» Вас не убеждают…, По-всей видимости Ваша диссертация основана на «старой» пока общепринятой механике. От своих убеждений естественно сразу нельзя отказываться. Тем более, что «переворот» учиняет какой-то «выскочка» из Российской провинции где ходят по улицам медведи, свергает «авторитетов» и т.п. Время нас рассудит, может действительно мои доказательства пока «малодоказательны», я по-работаю над этим.

          Касательно терминологии:

          Вы пишите: "HIP ARTHRITIS"…суффикс "ит". Да, у Renato Bombelli именно так и пишется.

          «Энциклопедический словарь медицинских терминов» Т.3, стр. 430, цитирую:
          - ит (греч. суффикс itis имен прилагательных женского рода, имеющий значение «относящийся к чему-либо») – обозначение воспалительных процессов и болезней; гастрит…


          «Артроз» достаточно хорошо известное заболевание опорно-двигательной системы, данный термин общепринят в русскоязычной литературе. Термин АРТРОЗ ДЕФОРМИРУЮЩИЙ предложен в 1913 г. на конгрессе в Лондоне (Клионер И.Л., 1962). «Энциклопедический словарь медицинских терминов» артроз трактует как: «общее название болезней суставов, в основе которых лежит дегенерация суставного хряща, приводящая к его истончению и разволокнению, обнажению подлежащей кости, костным разрастаниям и нарушению конгруэнтности суставных поверхностей». (Энциклопедический словарь медицинских терминов: В 3-х томах. / Гл. ред. Б.В.Петровский. - М.: Советская энциклопедия, 1984. - Т.3. - С.94.).

          В зарубежной литературе термин артроз так же активно используют Наши с Вами авторитеты:
          Pauwels F. Atlas zur Biomechanik der gesunden und kranken Hufte: Prinzipien, Technik und Resultate einer kausalen Terapie.- Berlin, Heidelberg, New York - Springer-Verlag, 1973. - 276 p. целый раздел книги озаглавлен «Coxarthrose»

          Chapchal G. Orthopädische chirurgie und traumatologie der Hüfte. – Stuttgart: Ferdinand Enke verlag, 1965. – 521 p. глава XII озаглавлена «Аrthrosis deformans coxae»

          Leonhardt H. Die Coxarthrose und ihre Behandlung mit der temporären Hängehüfte. Stuttgart – New York: F.K.Schattauer verlag, 1970. – 164.


          Н.С.Косинской (1958) выделяла «деформирующий артроз»… А еще коксартроз иногда называют «коксохондроостеоз» (Соков Л.П., 1987). Терминов много и других, но есть общепринятые, устоявшиеся, номенклатурные. Опять же в учебнике по травматологии (русскоязычный) говорится об артрозе (Травматология и ортопедия / Г.С.Юмашев, С.З.Горшков, Л.Л.Силин и др.: Учебник Под ред. Г.С.Юмашева. - 3-е изд. - М.: Медицина, 1990. - 576 с). «Артритис», как не крути, как-то больше похоже на воспалительное заболевание, если конечно говорить о русскоязычной литературе. Или Вы писали свою диссертацию на английском языке? Может действительно Вы не артроз лечите остеотомиями, а артрит?, в России обычно говорят артроз.


          Касательно остеотомий я Вам дословно писал следующее:
          «Вы ссылаетесь на Renato Bombelli (1982), остеотомии… в ортопедическом отделении Калининградской областной больнице от них давно отказались. В лучшем случае они дают кратковременный результат (1-3 года причем первый год из них человек ходит с дополнительной опорой, что явно исключает нагрузку на сустав) затем же коксартроз развивается с еще большей агрессией.»

          Это одно предложение, и составляя его мне казалось, понятным что речь идет о остеотомии при коксартрозе. Далее я писал:
          «Согласен, бываю исключения, когда остеотомия показана, но данные показания сейчас резко сужены. За два месяца в Высшей медицинской школе Ганновера (2003г.), я не видел ни одной остеотомии бедра по поводу коксартроза, а оперируют там ТБС очень широко».

          При дисплазиях, у лиц очень молодого и молодого возраста несколько иное дело. Грешен, я и сам заявки на изобретение подавал по поводу остеотомий и «догадываюсь» о показаниях к ним:

          Архипов С.В. Способ лечения врожденного вывиха бедра // Заявка на изобретение №96118875/14 (025201) от 20.09.1996.

          В данной заявке отмечал: «По показаниям, осуществляется … корригирующая остеотомия проксимального конца бедра» (цитата).

          Названия других заявок говорят сами за себя…

          Архипов С.В. Способ остеотомии таза // Заявка на изобретение №96118780/14 (025208) от 20.09.1996.
          Архипов С.В. Способ остеотомии таза // Заявка на изобретение №96120699/14 (026179) от 01.10.1996.
          Архипов С.В. Способ транспозиции вертлужной впадины // Заявка на изобретение №96120311/14 (027042) от 09.10.1996.

          Ваши рентгенограммы так же как и мои фотографии хромают качеством (специфика Интернета?), я все-таки постараюсь их подробно и внимательно изучить и представлю по ним свое мнение, если, конечно, оно Вам интересно.

          Если Вы не издеваетесь, мне думается, может получиться очень интересный совместный проект. У молодых лиц при диспластических процессах вполне возможно за счет остеотомий проксимального конца бедренной кости добиться частичного восстановления функции связки головки бедра (если она цела), и ТБС в целом. Есть идеи.

          С уважением Сергей Архипов.


          [ Ответить ]
        • Re: Новая механика тазобедренного сустава
          Отправитель: Рашид Муртузалиевич Тихилов 07 Январь 2005, 17:53
          Глубокоуважаемый Джолдас,
          В период дискуссии с д-м Архиповым-Балтийским Вами были представлены рентгенограммы лечения дисплазии путем периацетабулярной остеотомии. К сожалению, имея опыт остеотомий таза по Хиари, созданию костного навеса над головкой бедренной кости, я так и не подошел к ПАО. В 1996 году на мастер-классе я видел эту операцию на пластиковых костях в исполнении д-ра Ganz'a, после этого попробовал в анатомическом театре. Мне показалась эта операцию очень сложной и без реальной клинической практике в виде ассистенции я не решился ее сделать. По современным представлениям эта операция является операцией выбора. Я собрал публикации по различным вариантам техники ПАО. Какую технику операции Вы предпочитаете и какие у Вас результаты? Если, на Ваш взгляд, этот вопрос не заслуживает обсуждения на Ортофоруме, то мой домашний адрес выглядит следующим образом - tikhilov(at)unitel.spb.ru
          с уважением, Рашид Тихилов

          [ Ответить ]
        • Re: Новая механика тазобедренного сустава
          Отправитель: С.В.Архипов-Балтийский 08 Январь 2005, 08:42
          Глубокоуважаемый Джолдас Кульджанов!


          Спасибо за предоставленные для ознакомления слайды, и схему операции. Не скрою, готов снять шляпу перед Вами. Подобные вмешательства моя мечта, которой пока не суждено было сбыться. А какие винты!, чудо! в России таких, наверное не найдешь. По ряду признаков я сообразил, что Вы трудитесь в США, достойно уважения и это, осведомлен о некоторых нюансах работы хирургом в этой стране.
          Хорошее чутье механики ТБС и пространственное мышление, кроме хороших фиксаторов, хорошая интраоперационная рентгенподдержка, анестезиологическое обеспечение столь травматичных вмешательств.
          Эксперту изучая рентгенограммы практически не к чему придраться, да и не этично делать замечания при данной патологии.

          Я выскажу свое мнение исключительно из добрых побуждений, ни коем образом не пытаясь очернить Вашу работу.

          1. Исходные рентгенограммы это рентгенограммы пациентов с дисплазией ТБС и варусной деформаций ШБК. Строго говоря, коксартроз, у них в зачаточном состоянии (суставная щель в верхнем отделе достаточной ширины, как правило, симметрична). Выполненные Вами столь успешные операции скорее профилактика коксартроза, а не его лечение <артроз - общее название болезней суставов, в основе которых лежит дегенерация суставного хряща, приводящая к его истончению и разволокнению, обнажению подлежащей кости, костным разрастаниям и нарушению конгруэнтности суставных поверхностей>. Но профилактика хорошая, здравомыслящая. В своих мыслях высказанных ранее касательно остеотомий при коксартрозе я имел в виду именно, подобный (см. определение) уже развившийся артроз. У Вас все-таки несколько иное: Пациенты еще по-ходят, однако, коксартроза им все равно не избежать, к сожалению, в том числе и к моему сожалению.
          Отчасти о профилактике артроза пишется и в той работе, что Вы предоставили мне для ознакомления цитирую перевод одного из предложений <Цель лечения состоит в том, чтобы предотвратить остеоартрит у этих пациентов>. (курсив мой)

          2. О том, что можно <накатывать> вертлужную впадину на головку бедренной кости известно было и раньше. Издана в Минске интресная монография Соколовский А.М., Крюк А.С. Хирургическое лечение заболеваний тазобедренного сустав. - Мн.: Навука i тэхнiка, 1993. - 248 с., и вообще этим авторам принадлежит много интересных работ. Так в указанной монографии приведено достаточное число рисунков, иллюстрирующих известные варианты ПАО, есть там и нечто похожее. Но не в первенстве дело. С моей точки зрения ПАО при дисплазии не в полной мере является профилактикой коксартроза. Хитрость в том, что Вы используя данную методику не увеличиваете площадь опорных поверхностей, в частности верхнего сектора вертлужной впадины. Если сравнить центральный угол верхнего сектора со стороны патологии и с нормально стороны то он как был, так и остался меньшим, соответственно меньше и осталась площадь. Благоприятным явился разворот фрагмента в сторону головки этим уменьшается эффект краниального соскальзывания, центр нагрузки полулунной поверхности только смещается с наружного отдела на более внутренний. (Об этом говорил и Renato Bombelli) Нагрузка оказывается распределенной более равномерно, нет краевых концентраций напряжений. Однако хрящ изотрется все равно. Судя по рентгенограммам срок наблюдения у большинства менее года, в случае рис.0512 около двух лет (если судить по структуре кости). Соответственно это небольшой срок, с учетом изначально достаточной толщины хрящевого покрова, чтоб он истерся нужно время, а ходит пациент с нагрузкой, наверное, около года, может чуть больше. Поправьте, пожалуйста, если я ошибаюсь, уточните, если можно, ходят ли пациенты с доп. опорой какова их масса (примерно), судя по контуру мягких тканей масса пациенток (правильно?) не велика, что позволит существенно отсрочить артроз.
          3. Касательно механики ТБС. С моей точки зрения она полностью не восстановлена. Это заметно по деформации симфиза, перегрузки контралатерального сустава (так на рис.0512 заметно расширение края верхнего сектора вертлужной впадины). Явно должна быть некоторая дисфункция отводящей группы. При выполнении ПАО было изменена дистанция между крылом и большим вертелом, мышцы же сформировались при другой, удаться ли им компенсировать изменение длины. Думается некоторая хромота, ассиметрия походки у пациентов осталась, согласен, она менее выражена чем до вмешательств, особенно в случаях где укорочена шейка. Мною подмечено, так же и то, что на рис. 0511 и 0512 практически исчезла ямка вертлужной впадины, сама впадина углубилась. С течение времени она станет полностью сферичной, а ведь в ямке вертлужной впадины располагается СГБ. Если сбрасывать со счетов ее механическую функцию, то в ней есть нервы сдавление СГБ головкой будет явно вызывать болевой синдром, пока СГБ полностью не изотрется. В этом смысле эндопротез лучше, нет сустава и нет боли.
          Мне думается через определенное время у данных пациентов Вы получите рентгенологический результат похожий на тот, что предоставил профессор В.П.Волошин, см. его отзыв от 07.01.05. Там на снимках ямки вертлужной впадины нет и впомине, краевые остеофиты существенно увеличили площадь опорных поверхностей, однако это не значит, что у пациентов нет болей и достаточный объем движений, явно это не так.
          4. С моей точки зрения в подобных вмешательствах необходимо восстанавливать связку головки бедра. Это позволит значительно разгрузить верхний сектор ТБС, оптимизирует локомоторный акт, исключит хромоту, повысит устойчивость одноопорного ортостатического положения. Все это увеличит срок службы ТБС, значительно отдалит перспективу эндопротезирования. В Вашей стране, где труд ортопеда ценится по заслугам, а пациенты и их страховые компании готовые платить за повышение качества жизни вмешательства по восстановлению СГБ наиболее востребованы. В Росси же, пока самое распространенное утешение врача пациенту <ходишь?, ходи пока сможешь, когда не сможешь придешь, на эндопротезирование, пока копи деньги на протез>. Такая у нас пока медицина, такая забота государства о гражданах: Дай бог что-нибудь изменится в перспективе:
          5. Еще предложения, если позволите. Для уменьшения числа столь массивных винтов в крыле тазовой кости может использовать реконструктивную пластину по внутренней поверхности. Например, лобково-подвздошную это могло бы стабилизировать передний отдел развернутого фрагмента, известно, чем выше стабильность тем возможно раньше дать нагрузку, ЛФК, добиться более ранней консолидации, а ведь уменьшение сроков лечения в Вашей стране это живые деньги, точнее их экономия. Конечно я понимаю, технология, программа ведения, а все-таки?
          6 Клинковая пластина не совсем может симпатично, то, что пластина реконструктивная с выгибом в области большого вертела. Мне думается, этот выступ должен ощущаться неполными пациентами особенно в положении на боку. Опять таки для улучшения качества жизни после операции, может использовать обычную клинковую пластину с соответствующим углом, без означенного изгиба? Проволоку фиксирующую вертел вы ведь вводили в отверстие в кортикале бедра?, может ее лучше было бы фиксировать к пластине, например к шурупу, будет более надежно, кость ведь зачастую прорезается. Тем более, что тракция отводящих мышц за вертел достаточно велика:
          ??? Как вам удалось так далеко низвести большой вертел??? Сделано ли это одномоментно, или поэтапно?, удлиняли ли отводящие мышцы или их отсекли? Как удалось удлинить шейку бедра?, остеотрансплантация, тогда откуда? Доступ Смит-Петерсена? широкий с оголением наружной поверхности крыла или использовали рентгеннавигацию?

          Спасибо за внимание и предоставленные интересные рентгенограммы!, с уважением Сергей Архипов



          И еще Уважаемый Коллега не могу не задать вопрос, не по теме. Возможна ли организация совместного проекта по изучению СГБ. Если у Вас пока нет должных оснований со мной соглашаться, это еще не значит, что идея бесперспективна. Исследовательская база в Штатах, финансирование не идут ни в какое сравнение с Российскими. Наши страховые компании пока не заинтересованы в повышении качества жизни и вложениях в оригинальные проекты. По моим представлениям развитие идей связанных с СГБ позволит улучшить не только результаты лечения травм ТБС, заболеваний, конструкций эндопротезов, но существенно скажется на реабилитации и профилактике патологии этого сустава. Что нужно для обретения града, привлечения внимания серьезных научно-исследовательских учреждений и фирм, разрабатывающих эндопротезы в Вашей стране?
          Если сочтете возможным, прошу Вас ответить, хотя бы на этот вопрос.




          [ Ответить ]
          • Re: Новая механика тазобедренного сустава
            Отправитель: Ильдар Ф. Ахтямов 08 Январь 2005, 19:44
            Уважаемый Сергей!
            Внимательно слежу за Вашей с коллегами дискуссией. Возникли следующие вопросы:
            - насколько Вы знакомы с отечественной школой детской ортопедии, касающейся проблемы врожденного вывиха бедра-диспластического коксартроза?
            - знакомы ли Вы с работами по биомеханике ТБС Николаева, Гиммельфарба, Гафарова, Абакарова, Поздникина и т.д.?
            - знаете ли Вы способы пластики СГБ, возможно есть свои идеи на эту тему?
            - Считаете ли Вы внесуставные операции на ТБС и внутрисуставную пластику СГБ одинаковыми по воздействию на дальнейшее развитие процесса? АИФ.

            [ Ответить ]
            • Re: Новая механика тазобедренного сустава
              Отправитель: С.В.Архипов-Балтийский 08 Январь 2005, 22:51
              Глубокоуважаемый Ильдар Фуатович!

              Признателен Вам за вопросы и внимание к дискуссии.

              В начале своих исследований я достаточно пристально ознакомился со всем доступным пластом литературы касающейся коксартроза, в том числе диспластического. Я обращал особенно пристальное внимание, прежде всего на мнения об этиологии и патогенезе различных форм коксартроза. Классифицировал причины а так же мнения о первичных патоморфологических изменениях. Получилась достаточно объемная и, на мой взгляд, интересная работа, пока она лежит <под сукном>. Разноголосица наблюдается просто потрясающая. Проблема диспластического коксартроза мне известна, есть свои представления о его патогенезе.

              С работами указанных Вами авторов я знаком. Отдельные высказанные ими мысли и обнаруженные факты были мною использованы. Отдельные их идеи и подходы к лечению и профилактике мною поддерживаются. А.Л.Гимельфарб, Л.П.Николаев действительно авторитетны для меня. Работы Х.З.Гафарова в соавторстве с Вами, касающиеся механики пояса нижних конечностей и его развития очень интересны. Мне известны и Ваши работы касающиеся связки головки бедра и Ваше мнение о ее значении. Списки литературы, с указанием ссылок на источники имеются на моем сайте. Конечно, же это не все работы с которыми мне удалось ознакомиться. О чем я очень сожалею, находясь на периферии страны сложно быть в курсе всех высказанных идей и спектра мнений.

              О способах пластики связки головки бедра я размышлял. Изучал известные методики не только при врожденном вывихе. Использовал их как прототипы и аналоги при подготовке заявок на изобретения. Заявок с названием <Способ пластики связки головки бедра> у меня 4 шт. Всего же предложенных мною способов и устройств для лечения патологии тазобедренного сустава, в которых используется связка головки бедра 21 шт. С 2000 г. подача заявок на изобретения мною была прекращена, по финансовым причинам и необходимости завершения работы над <Рассуждением:>. Имеются и <свежие> идеи, которые родились уже после завершения написания <Рассуждения:> и анализа всего комплекса наработанного материала и фактов:

              <Считаете ли Вы внесуставные операции на ТБС и внутрисуставную пластику СГБ одинаковыми по воздействию на дальнейшее развитие процесса?>
              Последний Ваш вопрос чрезвычайно интересен и требует более пристального внимания, нежели чем ему сейчас уделяется в исследованиях. Внесуставные операции на ТБС и пластика СГБ по моим убеждениям, как правило, должны сочетаться особенно, это касается дисплазии и врожденного вывиха бедра. <Навскидку> скажу, что проблема в адекватном воссоздании СГБ и восстановлении нормальной анатомии костных структур. Касательно последнего ценен опыт Джолдаса Кульджанова и школы ортопедов, в которой он учился, хорошие наработки в Минске, институте Турнера.

              Надеюсь, что мне удалось, хотя бы отчасти ответить на заданные Вами вопросы. С готовностью отвечу, на последующие Ваши вопросы и замечания, если потребуется более подробно.

              Спасибо, с глубоким уважением Сергей Архипов.


              [ Ответить ]
              • Re: Новая механика тазобедренного сустава
                Отправитель: Ильдар Ф. Ахтямов 09 Январь 2005, 09:50
                Уважаемый Сергей Васильевич!
                "Зачем так много "треска", ты мне невестка или не невестка" (цитата из Сегея Никитина).
                Давайте конкретно!
                Влияние на развитие диспластического артоза, а скорее, на быстроту развития его терминальных стадий, зависит от внесуставности вмешательства. Т.н. прекоксартроз возникает тем быстрее, чем "ближе мы прикасаемся" к капсуле сустава.
                Говорить о "эффективности" сочетанного вмешательства по меньшей мере "неразумно", поскольку общеизвестно, что внутрисуставное вмешательство дает тот самый "100% артроз" о котором Вы так часто писали.
                Я не зря спрашивал Вас о знании работ детских ортопедов, они, как никто, доказали эффективность внесуставного вмешательства на ТБС.
                Поскольку мне "посчастливелось" или "пришлось" перейти из детской ортопедии во взрослую, то как редко кому выпала "судьба" почувствовать отсутствие приемственности между этими родными сестрами.
                Вы коментировали клинический пример Джолдаса Кульджанова, но задаёте вопросы, которые для "практического" или "претендующего на свою точку зрения" ортопеда несколько странны.
                -Доступы на сустав - смотри у Мовшовича,
                - Низведение большого вертела - отведи бедро после отсечения вертела (вдоль оси шеки бедра) и фиксируй его (по наружной поверхности метадиафизарной зоны). Вот и возможность "удлинить" шейку бедренной кости.
                - "Навигация" при дисплазиях не используется, поскольку она приемлема только для "стандартных случаев" эндопротезирования. (Или я со времени ААОС в Сан-Франциско отстал?).
                - Коррекция крыши вертлужной впадины двух или трехплоскостная должна сочетаться с деторсионно-варизирующей остеотомией проксимального отдела бедренной кости,
                поскольку резко увеличивает "компрессию" в сутставе (смотри работы Заградничека, Солтера, Тихоненкова, Андрианова и многих других).
                Случай у Д.К. не типичен для дисплазии, т.к. у больной была, скорее всего, варусная деформация шейки бедра, что не свойственно ВВБ. Это и позволило обойтись без варизации ШДУ. Однако данный пример является классическим для подражания и применения, с целью отсрочить время эндопротезирования при диспластическом КА.
                Уважаемый Сергей Васильевич, очень прошу Вас не уповать на количество заявок на изобретения, поскольку только "21" или хотя бы "4" вылеченных и
                отслеженных Вами больных до окончания периода "светлого промежутка", свойственных диспластическому КА, позволят доказать эффективность Вашей теории. Ваше "Под
                сукном" нужно только Вам, но не практике.
                Флаг Вам в руки, барабан на шею ! АИФ.

                [ Ответить ]
                • Re: Новая механика тазобедренного сустава
                  Отправитель: С.В.Архипов-Балтийский 10 Январь 2005, 06:01
                  Глубокоуважаемый Ильдар Фуатович!

                  Буду без <трескотни>

                  О том, что повреждение капсулы ТБС является первопричиной коксартроза говорите не только Вы. Однако имеются и другие мнения о первопричине: поражение синовиальной оболочке (Чепой В.М., 1990:), поражение параартикулярных тканей (Дегярев А.А. 1993:), хряща (Ревенко Т.А. и др., 1978:), кости (Коваленко Д.Г., 1969...). Кто прав?

                  Как Вы думаете, неудача при внутрисуставных вмешательствах, не является ли доказательством разрушения и / или не восстановления СГБ адекватным образом?

                  Вопрос о доступе, действительно интересен, по слайдам сложно сказать насколько широко обнажалась область ТБС и был ли <внутритазовый> этап операции.

                  Низведение большого вертела, я хорошо себе представляю, однако при существенном укорочении отводящей группы возникает значительное усилие, стремящееся его оторвать: фиксаторы зачастую прорезываются, в этом и была суть вопроса к Д.К..

                  А навигация сейчас на подъеме, может в штатах ее применяют уже и при остеотомиях:

                  Слайд 051, 052 явно дисплазия вертлужной впадины:
                  Слайд 058, 059 явно варусная деформация шейки:

                  Операции Д.К. замечательные, никто не спорит. Отсрочить коксартроз ими можно, предотвратить нельзя: Почему? Вопрос не праздный. Задумываться над этим необходимо, разрабатывая и проверяя различные теории патогенеза: нельзя сходу отметать то, что на первый взгляд не укладывается в общепринятые представления:

                  Спасибо, за вопросы и комментарии, Ваши замечания я обязательно учту в своей дальнейшей работе:

                  С уважением Сергей Архипов.


                  [ Ответить ]
    • Re: Новая механика тазобедренного сустава
      Отправитель: Eugeny 09 Июль 2010, 22:33
      Господа, почему так много шума из ничего? Если по сути, то СГБ никак не годится на роль стабилизатора ТБ сустава, т.к. в нём возникают усилия, сжимающие суставные поверхности, превышающие 300% веса тела. Механика не может решать свои задачи без учёта сопромата, модулей и векторов сил в цифровом и графическом изложении. Ваш форум, в лучшем случае, можно воспринимать, как гимнастику мозгов. Спор идёт давно, а результатов нет. Дискуссия не продуктивна. Если Вас на полном серьёзе интересует математический анализ крупных суставов опорного аппарата, воидите на сайт "onopa.su" посмотрите биомеханику ТБ сустава, коленного сустава и стопы. С уважением ГЕК.

      [ Ответить ]
    Re: Новая механика тазобедренного сустава
    Виктор П. Волошин 31 Декабрь 2004, 01:59
    Некоторое время не имел возможности следить за форумом, сейчас просмотрел - все очень интересно. Первые впечатления по поводу <новой биомеханики>. Мне кажется, что из возможных вариантов решения природа практически всегда выбирает несколько - основной и n-резервных. Есть активная стабилизация сустава, а есть пассивная. Они друг друга дополняют, а не конкурируют. И круглая связка вовсе не атавизм, а весьма важная часть тазобедренного сустава. Но не основная, извините. И после ТЭП сустава, без круглой связки человек все же находит в себе силы жить :-).
    А с нормальным суставом он (человек) произвольно стабилизирует таз под разным углом крена и в опорную и в не опорную сторону (от отведения вплоть до максимально возможного приведения и, кстати, опорная нога может быть не только позади проносной). А в Вашем опыте, уважаемый Сергей Васильевич, - после того как Вы натянули аналог связки она (рис. 1), надо понимать, напрочь исключила дальнейшее "приведение" под действием груза? Мне думается это не одно и то же. Если скрутить компоненты болтом с гайкой динамометр то же будет на 0.
    У Бомбелли в классификации приведен нижнемедиальный тип артроза - суставная щель в верхнем отделе ненормально расширена, а головка прижата не ко дну, а к нижней части впадины (из-за опоры на нижний отдел?). У меня попалось два пациента (из >1400) где с большой натяжкой можно говорить о такой асимметрии головки, но у обоих крен таза был в опорную сторону.
    Благополучия и дальнейших успехов в Новом Году.
    ВВП, МОНИКИ
    [ Ответить ]

    • Re: Новая механика тазобедренного сустава
      Отправитель: С.В.Архипов-Балтийский 04 Январь 2005, 23:15
      Здравствуйте Глубокоуважаемый Виктор Парфентьевич!

      Очень рад был ознакомиться с Вашим отзывом на <Новую механику:>, всегда с интересом читаю Ваши яркие и глубокие по содержанию эссе на Форуме. Если Вы помните, мы встречались в ортопедическом отделении Калининградской областной больнице в 2002 году, а я там, в ту бытность, работал ординатором. Вы тогда тренировали А.Ю. и А.С., шутили, а я с интересом за этим наблюдал. Помнится, Вы писали протоколы операций за моим компьютером, на котором я в свободное время, и писал свое <Рассуждение:> Мне удалось даже задать Вам два вопроса. Один из них касался Ваших представлений о механике тазобедренного сустава (ТБС), а другой патогенеза коксартроза. У меня где-то даже сохранился Ваш эскиз одноопорного ортостатического положения. Насколько я понял, точку зрения на эти вопросы Вы не поменяли. Это сделать действительно сложно, сложно было и мне. Практически все работы касающиеся механики ТБС, диссертации, исследования базируются на представлениях о ТБС как о рычаге первого рода. Об это говорят наши <авторитеты> и <забугорные>, чьи книги зачастую вообще помрачают сознание некоторых коллег. Сложно в одночасье отказаться от тех представлений, которыми Вы поучали своих учеников, в т.ч. кафедру <проф.> Л.П.Полленской :-). На следовании <старой механике> ТБС получено столько степеней, званий и премий, что дух захватывает! А теперь какой-то выскочка из провинции, сидя в богом забытой ЦРБ переворачивает с головы на ноги представления ТБС, поучает светила травматологии и ортопедии (см. отзыв господина Кульджанова): Первое что приходит на ум в ответ на заявку о пересмотре механики - растоптать!, или на ходой конец - не замечать. Вы интеллигентно ответили - спасибо!, так же позвольте поздравить Вас с наступившим Новым годом, пожелать здоровья, успехов в работе и личной жизни (как Ваш голеностоп?).
      Теперь по существу сделанных замечаний:

      Ответ на первый абзац:

      В отношении ТБС, наверное, более уместно говорить не вариантах, а о пределах компенсации. В норме в ТБС функционирует со связкой головки бедра (СГБ) развивается с ее присутствием и влиянием. Изменение СГБ вследствие тех или иных причин с моей точки зрения инициирует ряд патологических состояний ТБС, в т.ч. коксартроз. Один из вариантов при повреждении СГБ это удержание таза от опрокидывания в одноопорном положении за счет отводящих мышц. Механика ТБС проповедуемая F.Pauwels и R.Bombelli это механика ТБС без СГБ. Их работы, конечно же, исключительно ценны, но описывают патологию, с моей точки зрения.
      Да есть и активная и пассивная стабилизация сустава. Активная обеспечивается за счет мышц, пассивная за счет связочного аппарата. Активное замыкание возможно в любом произвольно выбранном положении, но требует значительных затрат энергии и не может продолжаться долго по причине мышечного утомления (пример - ходьба, стойка на руках). Кроме этого должны привлекаться парные мышцы агонисты и антагонисты, по-другому сустав не замкнуть. Благодаря замыканию связками ОДС существенно экономит энергию.

      Подвздошно-бедренная связка (ПБС), как известно, замыкает ТБС в сагиттальной плоскости (перечислить авторов?). Вы же ее иссекаете при ТЭП ТБС вместе с передним участком капсулы (я это неоднократно наблюдал стоя у Вас за спиной и рядом). Тем самым Вы лишаете ТБС одного из главных замыкающих его элементов, и этот сустав продолжает жить :-). Хитрость в том, что СГБ замыкает ТБС во фронтальной плоскости только в одноопорном ортостатическом положении, а ПБС еще и в двуопорном! Развиваются приспособительные процессы, компенсирующие ятрогенную утрату ПБС и как вы знаете, это не фатально. Функцию ПБС берут на себя мышцы, развиваются явления фиброза и патологическая установка вышележащих подвижных сочленение. Вы это хорошо знаете и надеясь на приспособительные процессы в ОДС иссекаете ПБС. Но Вы так же хорошо знаете, что даже с самым замечательным эндопротезом ТБС походка не такая как в норме наблюдается хромота (см. например Беленький В.Е., Куропаткин Г.В., 1994). По моему убеждению, хромота прежде всего обусловлена утратой СГБ. Ее функцию после ТЭП ТБС берут на себя отводящие мышцы. Так можно ходить, но: плохо, наступает достаточно быстрое утомление, ортостатическое положение на протезированной конечности недостаточно устойчиво и т.п., не мне Вам рассказывать.

      Вы говорите <круглая связка вовсе не атавизм, а весьма важная часть тазобедренного сустава>. Для чего же она тогда нужна, как связка. Как известно функция связок в ОДС это, прежде всего, ограничение объема движений. Какие тогда движения она ограничивает? Кстати термин <круглая связка> устарел, согласно принятой сейчас Парижской номенклатуре это образование называется <связка головки бедра>. Но Вы не одинок в специальной русскоязычной литературе я выявил 23! синонима СГБ. Представляет если б, термин <бедренная кость> имел столько же синонимов. Синонимическое разнообразие это одно из проявлений пренебрежения к СГБ, незнание ее функции...


      Ответ на второй абзац:

      Да, человек может стабилизировать таз под разными углами, с креном и без :-), я имею ввиду, например спортивную гимнастику. Стабилизация обеспечивается за счет мышц, но в течение, какого времени, возможно, сохранять эти экзотические позы. Думается именно уповая на мышцы, Вы и иссекаете злополучную ПБС, но у пожилых лиц с коксартрозом резервы уже на пределе. Они потому и обращаются к Вам за помощью:
      А в опытах, которые я ставил, аналог СГБ натягивался таким образом, что движения в ТБС не блокировались полностью. Основной задачей при натяжении аналога СГБ было, то, чтоб дистальный его конец прикрепляющийскя к головке при приведении с грузом не соприкасался с внутренним краем полулунной поверхности модели. Это было необходимо для чистоты эксперимента, а так же чтоб исключить повреждение шнура. Кстати в норме СГБ функционирует в ямке вертлужной впадины, а ее дистальный конец никогда не попадает в суставную щель, реальный этот зазор микроскопический. Удлиненная СГБ при гиперприведении и так же ротации может быть отсечена от головки бедренной кости внутренним краем полулунной поверхности как гильотиной. Возможный объем движений в ТБС жестко согласован с длинной СГБ, и размерами ямки вертлужной впадины. Ямка головки бедренной кости в норме никогда не может зайти в сектор полулунной поверхности если это происходит, то СГБ может постепенно перетереться, контактируя с костью и порваться затем при небольшой (физиологической) нагрузке. По моему эта травма не так редка как может показаться на первый взгляд. Здесь на повестку становится вопрос о ранней диагностике данного повреждения. Следствия же его хорошо известны. Да можно было бы скрутить компоненты болтом, однако в этом случае блокируются вес движения в шарнире. В моих же опытах при наличии аналога СГБ определенный объем движений сохранялся. Если Вы еще раз будете в наших краях, дайте знать, например, через Людмилу Павловну или ее <бойцов>, доставлю модель, и все вместе ее покрутим где-нибудь на Куршской косе :-).


      Ответ на третий абзац:

      Бомбелли написал хорошие книжки, я читал в библиотеке Высшей медицинской школы Ганновера: Bombelli R. Osteoarthritis of the hip. - Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag, 1976. - 136 p., а так же Bombelli R. Structure and function in normal and abnormal hip: - Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag, 1993. - 221 p. Нижнемедиальный тип артроза вы поставили с <большой натяжкой> у двух пациентов из >1400!!! Может это были исключения, которые только подтверждают правило, ведь в >1398 случаях происходит, так как я говорю, и думается, как вы сами наблюдаете, верьте глазам своим. Было бы интересно посмотреть и проанализировать подобные рентгенограммы, с точки зрения механики ТБС. А наблюдалось ли Вам когда либо истирание только нижнего сектора головки бедра при коксартрозе, Вы ведь их удалили немало. Факт истирания верхнего полюса общепризнан и легко объясним, а вот нижнего надо разобраться. Если у Ваших пациентов был крен таза в опорную сторону, надо полагать тем самым они интуитивно пытались компенсировать отсутствие СГБ, а коксартроз был?, после чего? в общем много неясностей с этими двумя исключениями с <большой натяжкой>.

      С признательность за внимание к моей скромной персоне
      и столь <спорным> идеям Сергей Архипов

      [ Ответить ]
      • Re: Новая механика тазобедренного сустава
        Отправитель: Виктор П. Волошин 07 Январь 2005, 00:32
        Уважаемый Сэр, в действительности я не сторонник «романов в письмах». Поэтому только по тем вопросам, которые затронуты между нами сейчас (раз Вы все хорошо помните, то мы разбирали и некоторые, на мой взгляд, недостаточно убедительные объяснения по поводу разложения сил в тазобедренном суставе).
        И связка головки (не придирайтесь) и остальные связки, укрепляющие капсулу, в т.ч. круговая зона и лимбус – все они имеют большое значение для нормальной функции тазобедренного сустава. И много большее не просто в одноопорную фазу, а при движении с безопорной фазой: импульс движения, который задает головка толчковой ноги телу или тело головке при приземлении воспринимается в первую очередь связками – отводящие мышцы немного, но запаздывают (школьный пример – Вы в резко трогающемся с места автобусе – сначала назад, потом вперед). Этот аппарат удерживает головку во впадине, что позволяет сыграть таким факторам как покрытие головки, конгруэнтность и площадь опорной поверхности сустава. Я не собираюсь оспорить необходимость этих элементов сустава, но в том, что «все висит на связке головки» Вы меня не убедили. Кстати по поводу школьных примеров – качели - при спуске с верхней точки криволинейного движения отводящим мышцам не приходится противодействовать такому моменту силы веса, как при подъеме с нижней точки.
        О модели на Куршской косе – уж лучше у болота, где известный барон вместе с лошадью себя за волосы вытащил :-)) - мне представляется, что она не соответствует суставу. Вы «стабилизировали его» в каком-то горизонтальном положении без возможности дальнейшего крена, а в реальном суставе такой крен возможен весьма значительно.
        Об опоре на нижний отдел сустава – мне почему то :-) попадаются пациенты (не имею в виду дегенеративные поражения, только норма или преартроз) у которых подхрящевой склероз больше в верхнем отделе сустава. Думаю потому, что он подвергается большей нагрузке и в норме, Вы знаете другую причину?
        Извините за многословие.
        ВВП, МОНИКИ.


        [ Ответить ]
        • Re: Новая механика тазобедренного сустава
          Отправитель: С.В.Архипов-Балтийский 08 Январь 2005, 02:23

          Глубокоуважаемый Виктор Парфентьевич!

          Право слово извините, если я Вас чем-то неосторожно обидел в своем предыдущем «романе» :-(. От всей души поздравляю Вас и Ваших близких с Рождеством, искренне желаю здоровья, счастья, конечно же успехов в работе начинаниях!
          Я благодарен Вам за отклики на мою «неубедительную» идею. Ваше мнение ценно и важно для меня, и не только потому, что мне посчастливилось с Вами общаться и наблюдать Вашу работу… Для меня так же существенно, что мне удалось привлечь Ваше внимание и других Коллег к проблеме которой я занимаюсь, Спасибо Вам всем!!!
          Касательно отводящих мышц, если рассматривать соотношение электрической активности и периодов шага, не только мной отмечено, что она максимальна несколько раньше, чем средина одноопорного ортостатического положения. Для меня это была большая загадка, так как она не согласовывалась с мнениями известных исследователей механики ТБС. Теоретически мышца, должна была бы быть активна как раз в средине одноопорного периода… Анализируя свои эксперименты и наблюдения я нашел, как мне думается, объяснение наблюдаемому несоответствию. Одна из основных функций абдукторов при ходьбе контроль за напряжением в связке головки бедра (СГБ).
          В двуопорном периоде шага нагрузка примерно равномерно распределяется между обоими ТБС. При переходе из двуопорного положения к одноопорному в опорном ТБС сначала наблюдается небольшое отведение 4-5º, активизируются отводящие мышц, которые призваны обеспечить плавный наклон таза в неопорную сторону. В данный период ТБС функционирует подобно рычагу первого рода и схема F.Pauwels и его расчеты применимы. Именно в данный период нагрузка на опорный ТБС достигает максимума, по моим расчетам, в течение приблизительно 8% времени двойного шага: 4% в начале одноопорного периода и 4% в его конце при переходе опять к двуопорному периоду. В средине одноопорного периода шага приведение опорного бедра достигает максимума 25º и наблюдается наклон таза в неопорную сторону 5º, в этот момент СГБ натягивается и замыкает ТБС во фронтально плоскости. Указанное, преобразует ТБС из рычага первого рода в рычаг второго рода и в таком виде он функционирует 25% времени двойного шага. Таз зависает удерживаемый силой реакции СГБ.
          В двуопорном периоде и начале одноопорного периода шага нагрузка действительно приходится на верхние сектора головок бедренных костей. В средине одноопорного периода нагрузка переносится на нижний полюс головки бедренной кости именно благодаря СГБ. Парадоксально не правда ли? Я проверил возможность подобного на плоскостной модели без верхнего сектора вертлужной впадины, при максимально возможном приведении и натяжении аналога СГБ сустав оказывался опорным, а модель таза не опрокидывалась как могло показаться сначала!
          О нагрузке: отношение плеча абдукторов к плечу веса тела 1:3 (большинство за это), а отношение плеча силы реакции СГБ к плечу веса тела 1:3 (собственные расчеты). Получаем в двуопорном периоде шага и двуопорном ортостатическом положении нагрузка на каждый ТБС чуть больше ½ веса тела (за счет мышечного компонента). В начале одноопорного периода, когда действует общепринятая схема F.Pauwels, нагрузка на опорный ТБС составляет 4 веса тела (без учета мышечного компонента), но к нашему счастью, это продолжается только 8% времени двойного шага. В средине одноопорного периода шага, когда ТБС замкнут во фронтальной плоскости посредством СГБ, нагрузка на нижний полюс головки составляет только 2 веса тела!
          Здесь мы получаем ответ на Ваш вопрос о причине субхондрального склероза верхнего сектора вертлужной. Верхние сектора опорных поверхностей ТБС нагружены больше по времени, в них же, периодически, наблюдаются и наибольшие значения действующих напряжений и естественно больше среднесуточные чем в нижних секторах. Опять же передние и задние толчки при ходьбе о которых Вы упоминали. Кстати умеренный субхондральный склероз наблюдается и в нижнем секторе вертлужной впадины. Субхондральный склероз – своего рода упрочнение костной ткани, ее спрессовывание. За счет данной прослойки, компактной кости нагрузка равномерно распределяется на подлежащую спонгиозную кость, уменьшается эффект концентрации напряжений в ней. Аналогичная природа остеосклероза и при псевдоартрозах.
          При коксартрозе, СГБ не функционирует как элемент, замыкающий ТБС в одноопорном ортостатическом положении (с моей точки зрения). Соответственно 33% времени двойного шага нагрузка в 4 веса тела регулярно, воздействует на верхний сектор головки бедренной кости. И это каждый шаг. Хрящевой покров постепенно истирается, головка деформируется, в ее субхондральном отделе развивается субхондральный склероз, возникают и увеличиваются краевые остеофиты. За счет краевых костных разрастаний ОДС удается увеличить площадь контактных поверхностей, снизить в них действующие и соответственно среднесуточные напряжения. Указанные остеофиты ярко выражены на тех рентгенограммах, что Вы любезно предоставили. Спасибо, я знаю, что Вы человек достаточно занятой, однако нашли время подобрать их и предоставить мне для примера. Еще раз большое спасибо. На данных рентгенограммах прослеживаются не только выраженные остеофиты, субхондральные кисты, но и полное отсутствие ямки вертлужной впадины и головки бедренной кости. Вся вертлужная впадина представляет собой одну большую опорную поверхность, которая, так же как и головка резко увеличены по площади за счет деформаций и краевых костных разрастаний. На всех Р-граммах выраженный коксартроз, однозначно пациентов беспокоят боли, объем движений в ТБС уменьшен, есть проблемы в поясничном отделе и коленных суставах… По всей видимости у пациентов действительно хороший репаративный потенциал не наступило коллапса костного вещества, но то, что они нуждаются в протезировании однозначно. Мы с Вами хорошо знаем, что для наших пациентов это не всегда возможно, и наверное не всегда нужно… однозначно переацетабулярной остеотомией (ПАО) здесь помочь невозможно, матушка природа и Вы сделали все чтоб замедлить разрушение сустава, но только ЗАМЕДЛИТЬ. Сустав будет разрушен как Карфаген… Думается с этим согласиться так же и уважаемый доктор Джолдас Кульджанов. Если я правильно понял, он сторонник именно такой тактики – всеми доступными способами увеличить площадь опорных поверхностей (верхних) ТБС, дабы снизить в них действующие напряжения и уменьшить скорость износа хряща… До тех пор пока на верхние опорные поверхности ТБС будет длительно воздействовать нагрузка в 4 веса тела они будут изнашиваться, истираться, разрушаться. Столь большую нагрузку ТБС не может длительно компенсировать.
          А касательно СГБ – «все-таки она вертится». Если мои доводы пока не убедительны я продолжу свои изыскания, тем более что ни я, ни мне, никто не обязан. У государства свои интересы, у нас свои, оно нам с Вами вряд-ли поможет, даже если мы очень будем просить. Я работаю исходя из внутренних побуждений.

          Спасибо, за участие в дискуссии… с глубоким уважением к Вам Сергей Архипов
          Еще раз прошу прощения если я Вас чем-либо неосторожно обидел…


          [ Ответить ]
          • Re: Новая механика тазобедренного сустава
            Отправитель: Michael Berenstein 09 Январь 2005, 09:56
            Ну и коктейль Вы намешали, С.В.Архипов-Балтийский.

            [ Ответить ]
      • Re: Новая механика тазобедренного сустава
        Отправитель: Виктор П. Волошин 07 Январь 2005, 02:17
        Позволю себе еще реплику по поводу
        -CВА: Вы делаете остеотомию при дистрофическом поражении – калечащую операцию, не понимая четко причины патологии которую лечите таким жестоким способом.
        -Ну не горячитесь так Сергей Васильевич - вишневую косточку и между рогов! Хороший результат мы видим не 1-3 года, а значительно дольше, если у пациента сохраняется достаточный репаративный потенциал, а операцию спланировал и провел правильно. В приложении Ртг восстановление формы головки при верхнелатеральном коксартрозе. Разница 7 лет. У другой дамы - 17 лет.
        ВВП, МОНИКИ


        Кликните для загрузки файла Форум 2.lnk.jpg
        52KB (53383 bytes)

        [ Ответить ]
        • Re: Новая механика тазобедренного сустава
          Отправитель: Виктор П. Волошин 08 Январь 2005, 21:57
          Уважаемый Сергей Васильевич, благодарю за елей. И Вам успехов и роста благосостояния раз уж любопытство приходится удовлетворять за собственный счет («ни я, ни мне, никто не обязан» : -).
          У меня другое представление о стереотипе походки, разная она бывает, но, в конце концов – кому как хочется пусть так и ходит, не буду навязывать:-).
          Походка Дюшена-Тренделенбурга при слабости отводящих мышц или невозможности развить необходимое усилие из-за болей действительно переводит нагрузку на капсульносвязочный аппарат сустава и это способствует формированию верхнелатерального (не нижнемедиального) коксартроза. (А у моряков бывает коксартроз?)
          Вернемся к Вашей модели:
          "CВА-Б В средине одноопорного периода … нагрузка на нижний полюс головки составляет только 2 веса тела!…Таз зависает удерживаемый силой реакции СГБ. …Я проверил возможность подобного на плоскостной модели без верхнего сектора вертлужной впадины, при максимально возможном приведении и натяжении аналога СГБ сустав оказывался опорным, а модель таза не опрокидывалась как могло показаться сначала!"
          -На мой взгляд, Ваша модель соответствует схеме, которую я привел в приложении, зачем ей верхний сегмент? Но нагрузка на нижний сегмент больше, чем 2 веса. Да и на связку естественно…

          "CВА-Б : Сустав будет разрушен как Карфаген…"

          -А все мы умрем со 100% гарантией, так что, и жить не надо? Обе дамы о замене сустава пока не помышляют, даже та у которой 16 и 17 лет после операции. Хотя надо понимать, что если в нормальном анатомически суставе при определенных условиях развивается дегенеративно-дистрофический процесс, то какой хирург может устранить эти полиэтиологические факторы в уже ущербном суставе на всю жизнь.
          -При случае большой привет Людмиле Павловне и ее соратникам, да и всему городу манекенщиц :-).
          ВВП, МОНИКИ.



          Кликните для загрузки файла Forum 4.gif
          1KB (1548 bytes)

          [ Ответить ]
          • Re: Новая механика тазобедренного сустава
            Отправитель: С.В.Архипов-Балтийский 10 Январь 2005, 05:53
            Глубокоуважаемый Виктор Парфентьевич!

            Спасибо за очередной комментарий, рад, что Вы не обижаетесь. Мое завуалированное приглашение в город «манекенщиц» и его окрестности :-) остается в силе...
            Наверное, я был неправильно понят. С моей точки зрения нижнемедиальный коксартроз нонсенс, исключительная редкость, Ваши наблюдения над 1400 случаями, где всего 2 с натяжкой можно назвать нижнемедиальным коксартрозом тому яркое доказательство. Коксартроз как правило верхнелатеральный и это связано с перегрузкой верхнего сектора ТБС, с моей точки зрения чаще всего по причине патологии СГБ. А ходьба у большинства, достаточно стереотипный и цикличный двигательный акт об этом говаривал Пауэлс и Бомбелли (см. их схемы). У моряков коксартроз не редкость, город «манекенщиц» как известно морской, однако коксартроз возникает не причине особенностей ходьбы по раскачивающейся палубе…

            О схеме. Род рычага определяется по расположению сил его уравновешивающих относительно точки вращения. В приведенной Вами схеме точка вращения не обозначена. А она должна быть в точке начала силы F на Вашем рисунке. Таз ведь в одноопорном положении уравновешивается относительно центра ТБС, а не, области прикрепления СГБ к ямке вертлужной впадины.

            Судя по ориентации сил на Вашем рисунке изображен рычаг первого рода, в таком рычаге силы по обеим сторонам от точки вращения однонаправлены.
            Если Вами изображен рычаг второго рода, то точка его вращения лежит под «шариком». Стрелка вниз здесь не уместна, так как силе Р противодействует противоположно - направленная сила R. Именно противоположно направленные силы и уравновешивают рычаг второго рода. В таком рычаге сила F направлена вверх, а не вниз как у Вас.
            Согласно моим рентгенометрическим данным расстояние от точки приложения силы реакции СГБ (R) до линии действия веса тела (P) составляет 2L, если использовать Ваши обозначения. Таким образом, общее плечо веса тела, если считать от центра вращения опорного ТБС равно 3L, утроенному расстоянию от указанного центра до точки приложения силы реакции СГБ.

            Для рычага второго рода

            F = R – P

            ,так как силы противоположно направлены они вычитаются, а не складываются (именно здесь и зарыта собака :-)).

            , я тоже думал, как и Вы особенно после прочтения Пауэлса и Бомбелли, однако учебник физики для ВУЗов, говорит по-другому.

            Соответственно, для Вашего рисунка:

            LR = 3LP
            R = 3P

            F = 3P – Р = 2Р !!!

            Сила же реакции СГБ равна утроенному весу тела 3P.

            Рассматривая Вашу схему, невольно вспоминаются слова Николая Ивановича (Пирогов) «таз подвешен на связке…», но вращается все-таки он относительно центра ТБС (Я) :-).

            Прилагаю схему в рычагов первого (вверху, а) и второго рода (внизу, б). Что думаете?

            С большим удовольствием предам привет Л.П. и Кº

            И все-таки мнение, которое я высказал, не так крамольно, как может показаться на первый взгляд. Я и не думал, что все «задрав штаны» побегут по моим стопам, потому я и вынес свою точку зрения на обсуждение. Количество комментариев говорит само за себя, тема заинтриговала, меня посыпают каменьями, (сам напросился :-)), мнения ученых, как водится, разошлись…

            С превеликим почтением Сергей Архипов




            Кликните для загрузки файла 5.1.jpg
            15KB (15638 bytes)

            [ Ответить ]
            • Re: Новая механика тазобедренного сустава
              Отправитель: Виктор П. Волошин 12 Январь 2005, 00:35
              Уважаемый Сергей Васильевич, не думал, что схема Вашей модели вызовет непонимание (насколько она соответствует действительности не обсуждаем). Постараюсь объясниться.
              Размеры я так оценил примерно по рисунку: шар протеза обычно около 50мм, детали аппарата Илизарова дают вынос для груза сантиметров 10, если ошибся, не казните. В идеальной модели считают диаметр головки тоже около этого, а от центра головки до вектора веса, который смещен от средней линии тела к проносной ноге ≈11см. Вы так и оценили «рентгенометрически»? Тогда откуда столько восклицательных знаков?
              Взял целые числа, чтобы проще писать. Если рассматривать ситуацию со смещением центра тяжести к опорной ноге, почему не поместить его прямо над тазобедренным суставом? Или еще как-то, пусть будет не 3, а N, тогда не 4, а N+1, в тех же самых формулах.
              Вы «подвесили тело» к головке за ее связку и получили устойчивое положение – пассивно замкнули сустав, дальнейшее движение (приведение) в этих условиях невозможно и рассматриваете ЭТУ ситуацию. Причем тут центр ротации сустава? Конечно, либо А либо В.
              Учебник физики, что для Вуза, что для школы одинаково трактует: сила действия и сила противодействия равны иначе система не будет в состоянии покоя. То есть, что нижний полюс головки «давит» на рычаг, что рычаг «давит на головку. И моменты сил, что для рычага первого рода, что для рычага второго рода будут уравновешивать друг друга, при сбалансированной ситуации.
              Чтобы не смущать Вас центром ротации головки, заменил ее на другую фигуру, убрал стрелочку с R, которая показывала, что связка тянет вверх. Можете рассматривать как рычаг второго рода, хотя я думаю, что это не так. Вы не согласны, что это схема Вашей модели? Теперь к чему будете придираться?
              Всех благ.
              ВВП,МОНИКИ



              Кликните для загрузки файла balt.gif
              2KB (2634 bytes)

              [ Ответить ]
              • Re: Новая механика тазобедренного сустава
                Отправитель: С.В.Архипов-Балтийский 18 Январь 2005, 22:47
                Глубокоуважаемый Виктор Парфентьевич, право-слово я не собираюсь к чему-либо придираться, я только отстаиваю свою точку зрения:
                Извините за задержку с ответом на Ваши пояснения. Заморочки на работе, отчеты:
                Все-таки не смотря на столь жаркую, эмоциональную дискуссию мы с вами приходим к общему знаменателю.
                Если я правильно понял, Вы уже согласились, с тем, что ТБС может быть замкнут во фронтальной плоскости посредством СГБ при максимальном приведении. (Об этом, кстати, свидетельствует и Ваш рисунок). С моей точки зрения это принципиально и важно. Исходя из данной посылки, и строятся последующие рассуждения, дополняющие известную механику ТБС.
                Вы спрашиваете причем здесь центр ротации сустава. При рассмотрении условий равновесия и расчета усилий это действительно важно. Центр ротации ТБС, это точка опоры рычага, относительно ее и измеряются длина его плеч. Кроме этого, в зависимости от того с одной или с разных сторон по отношению к центру вращения приложены силы и определяется род рычага. В были абсолютно правы, сила реакции СГБ направлена вверх (стрелку можно было не убирать). Ей противоположно направлена сила тяжести приложенная к центру массы тела. Если ТБС находится в равновесии, значит моменты этих сил равны (относительно центра вращения ТБС). Заметьте, сила отводящих мышц оказывается не задействована (Вы это сами подтвердили расчетами).
                Вы так же правы в том, что не важна длина плеча рычага и я не буду спорить о цифрах (подробнее о своих измерениях на писал отвечая коллеге Челнокову). Важнее знак <-> который Вы поставили в последней формуле (в предыдущей редакции был <+>). Отсюда и величина результирующей силы, у Вас она получилась меньше, чем если бы Вы использовали <+> и все это потому, что ТБС преобразуется из рычага первого рода в рычаг второго рода. Столь незначительная на первый взгляд трансформация условий нагрузки ТБС уменьшает нагрузку на головку бедренной кости. Строго говоря, Вы сами доказали (графически и вычислениями) саму возможность эффекта, который я описал в первоначальной заметке <новая механика тазобедренного сустава>:

                Спасибо за внимание, с глубоким уважением к Вам
                Сергей Архипов

                [ Ответить ]
    Re: Новая механика тазобедренного сустава
    Michael Berenstein 09 Январь 2005, 09:54
    Уважаемые коллеги
    Я често пытался понять о чём речь. Видимо не всем дано - это я про себя.
    Траектория движения в тазобедренном суставе при ходьбе у нормального человека зависит от массы условий, таких как анатомические параметры (размеры тела, масса, место расположение центра тяжести, ширина таза, антеверсия впадины и проксимального бедра, форма конечности и пр. и пр.), физиологические параметры (состояние мышц, состояние моторной и сенсорной иннервации и пр.) что очень индивидуально и необъятно для понимания.
    Давайте о простых вещах, знакомых со школьной скамьи. Вот человек просто стоит, а на одной ноге? Один из этапов ходьбы.
    Что бы устоять нужно перенести центр тяжести в сторону опорной ноги путем наклона таза.
    Неопорный тазобедренный сустав поднимается, а опорный находится в легком отведении - это в норме когда работают абдукторы, мышцы для удержания равновесия.
    Когда они не работают (есть симптом Тенделенбурга) человек переносит центр тяжести на опорную сторону путем бокового наклона поясничного позвоночника
    просто и без связки. Видели, как ходит человек с двухсторонним Тренделенбургом?
    Это встречается и у людей после протезирования т.е. когда связки нет.
    По моим понятиям механическая функция связки не самая главная. Конечно, жалко её когда она рвется бедная при вывихе, но когда рубят головы о связках не плачут и уж точно это не причина для АВН.
    Глубокоуважаемый С.В.Архипов-Балтийский , а Вы не пробовали смоделировать Вашу теорию на компьтере?

    С уважением
    М. Беренштейн
    [ Ответить ]

    Re: Новая механика тазобедренного сустава
    Сергей Васисльевич Архипов-Балтийский 10 Январь 2005, 05:47
    Уважаемый коллега М.Бернштейн!

    Спасибо за участие в дискуссии.
    Траектории движений звеньев ОДС при ходьбе достаточно хорошо изучены и имеют очень мало отличий у каждого здорового и трезвого :-) субъекта. Об этом писали и Пауэлс и Бомбелли не раз уже нами помянутые, а так же Ваш однофамилец:
    Бернштейн Н.А. Очерки по физиологии движений и физиологической активности. - М.: Медицина, 1966. - 350 с.
    Бернштейн Н.А. Физиология движений и активность. - М.: Наука, 1990. - 496 с.
    В этих работах, ставших классикой он указывал:
    <Все основные структурные детали нормальной ходьбы присущи всем без изъятия взрослым нормальным субъектам>... <На протяжении одного цикла движения - одного двойного шага - каждый из движущихся органов оказался проделывающим сложную мелодию из десятков динамических волн, регулярно и точно сменяющих друг друга> (Бернштейн Н.А., 1966). К глубокому и яркому описанию сути ходьбы, данному Н.А.Бернштейном, сложно, что-либо добавить, (курсив мой):

    Чтоб устоять, при переходе к одноопорному положению, человек в норме смещает таз и корпус в опорную сторону. Это происходит за счет приведения опорной ноги и продольного смещения таза в сторону опоры, позвоночник при этом принимает S-образную форму, а не отклоняется дугой, как считаете Вы.
    А что касается <Тренделенбурга>, то при нормальной ходьбе, как это не покажется странным, он присутствует, далее цитирую:
    <: в момент опоры человека на одну ногу возникает своего рода <тренделенбург>... В этот период шага : таз не поднимается, а опускается на неопорной стороне> (Беленький В.Е., Куропаткин Г.В., 1994).

    А когда <:человек переносит центр тяжести на опорную сторону путем бокового наклона поясничного позвоночника:> то это скорее симптом Дюшена, а не Тренделенбурга, последний же, прежде всего, характеризуется выраженным наклоном таза в неопорную сторону.

    <Птичку жалко> (Шурик, из операции <Ы>).
    Я думаю, что СГБ всячески нужно пытаться сохранить когда <рубят головы>, то есть оперируют, и восстанавливать ее, если она патологически изменена. Как это делать?, думается, что это вопрос не праздный, крестообразные связки ведь восстанавливают и переднюю и заднюю:

    О комьпьютерном моделировании размышлял, очень интересно (без шуток), только не знаю, как к этому вопросу подступиться может, кто подскажет, буду признателен:

    С уважением Сергей Архипов

    Чуть не забыл, Михаил, <тремор> нижней конечности при коксартрозе рядовое явление, он тем больше, чем выше стадия. Доказано электромиографией, подробнее например: Корнилов Н.В., Войтович А.В., Машков В.М., Эпштейн Г.Г. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава. - СПб.: <ЛИТО Синтез>, 1997. - 292 с.


    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0194958
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]