ВХОД ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
вверх
поиск
админ
главная
исходное
последующие
|
Re: Новая механика тазобедренного сустава
послал С.В.Архипов-Балтийский 04 Январь 2005, 02:27
|
Глубокоуважаемый Джолдас Кульджанов!
Извините за задержку с ответом, праздники, работа… Искренне признателен Вам за столь подробный разбор моего сообщения. В Вашем отклике чувствуется здоровый скепсис, научность и осторожность. Спасибо.
Если я правильно понял Вы нашли время заглянуть и на мой сайт «Морфомеханика». Конечно же, он далек от совершенства, поэтому позволю себе несколько подробнее рассказать о себе и моей работе. Как только это сделать не утомив Вас?… Меня подкупило Ваше желание «…познать истину».
Кто я…
Я не совсем «…вчерашний врач-травматолог экстренного отделения с 10-летним стажем…», я скорее ортопед. С травматологией знаком не понаслышке со второго курса мединститута, будучи уже врачем подрабатывал в городском травмпункте и ожоговом центре, да был, правда, 1.5 года зав. экстренного травматологического отделения городской больницы (70 коек). Зам .глав. врача я только 5 месяцев, житейская необходимость (один дочку воспитываю). Более 10 лет я работал ординатором ортопедо-травматологического отделения Калининградской областной больницы под руководством Главного травматолога области. Отделение котируется в области, и существует с 1946 года и сложился активный достаточно прогрессивный коллектив, существует, если позволите, своя «школа». Мы много и смело оперировали, вели большой консультативный прием, выезжали для помощи коллегам. «Травмы» в нашем отделении было только 50%, и по большей части это были множественные, осложненные, сочетанные, застарелые повреждения. Наше отделение специализировалось на лечении ошибок лечения и, приватной хирургии. Другие 50% наших пациентов имели врожденные или приобретенные заболевания ОДС, в т.ч. опухоли. Значительную часть из них составляли пациенты страдающие коксартрозом. При этом через меня проходило значительное количество рентгенограмм, я имел возможность наблюдать не только результаты лечения своих теперешних коллег (в т.ч. из других больниц), но и предшественников, оперировавших тазобедренный сустав десятилетиями раньше. Мне посчастливилось лицезреть хирургическую технику и беседовать с рядом приезжих в наш регион известных ученых А.В.Воронцов†, В.И.Зоря, В.А.Неверов, Т.Т.Кикачеишвили†, В.И.Соболев, В.П.Волошин, В.М.Машков, В.В.Долгополов и некоторыми др., наблюдал «работу» авторитетных ученых в РосНИИТО, ЦИТО. Я видел и результаты их хирургического искусства. В нашем отделении выполнялись различного рода остеотомии проксимального отдела бедра, в т.ч. по Илизарову, а эндопротезирование ТБС производится с 80 годов. Кстати у меня собрана любопытная коллекция серий Р-грамм эндопротезов различных конструкций по большей части с осложнениями и ошибками… В области у нас имеется детское ортопедическое отделение и детский костно-суставной санаторий, и туберкулезный санаторий. Я наблюдал последствия и их деятельности в области ТБС... 2 месяца в травматологической клинике Высшей медицинской школы Ганновера (передовая Европейская клиника) видел работу проф. К.Креттека со товарищи, общался, был на консультативных приемах, в операционной, изучал Р-граммы. Я обоснованно полагаю, что своей активностью, рядом высказанных мною интересных идей и замечаний оставил хорошее мнение об уровне подготовки Российских ортопедов-травматологов. Копии эскизов моих предложений проф. К.Креттеку я сохранил на память, могу показать..., кое-что не мешало бы и запатентовать…, но мне тогда было достаточно, публичной (на собрании клиники), положительной оценки уважаемого немецкого коллеги.
Почитал я думается не мало, дома есть кое-что, у коллег, перечитал все без исключения журналы «Травматология…» с 60 года, все что есть мало-мальски интересное в нашей областной мед.библиотеке, и естественно больничной, работал в Центральной научной мед. библиотеке (Москва), Национальной Российской библиотеке (СПб), и что особенно приятно вспоминать, в роскошной библиотеке Высшей медицинской школы Ганновера. 2 месяца!, я имел удовольствие листать источники, о которых Вы говорите и многие другие, не менее замечательные, которые цитируют и нет, наши корифеи, (накопировал около 6 кг бумаги). В период основной работы над «Рассуждением…» у меня только конспектированных и копированных источников накопилось около 3500 единиц. Все это я могу Вам предоставить в качестве доказательств. (Pawels, кстати, пишется как Pauwels, если конечно Вы говорите о Фредерике Пауэлсе авторе «Biomechanics of the locomotor apparatus», 1980, и других, … думаю, что это только Ваша опечатка).
Так кто, же я, мне самому интересно… («…новый "Илизаров 21 века", которых русская земля дает только одного за столетие, самоучка-ученый, философ, механик, изобретатель, или человек, владеющий мистикой, открывший закономерность морфомеханики?») – время все расставит по своим местам. Меня двигает по большей части, так же как и Вас в данном случае, познание истины. Отчасти предысторию начала своей научной деятельности и работы над «Рассуждением…» можно прояснить, прочитав «Предисловие» на моем сайте «Морфомеханика» www.enet.ru/~archipov.
«Вы: искатель покупателей на свой страх выпущенной книги…» Коллега, труды подобного содержания интересны очень узкому кругу лиц, на них бизнес не сделаешь. Гораздо выгоднее продавать литературу по уринотерапии, гемокоду, гомеопатии, целительству… Если я продаю свои работы, то только чтоб как-то компенсировать личные средства оторванные от семьи. Около 50 экземпляров «Ligamentum capitis femoris - ligamentum incognita» мною бесплатно разосланы в библиотеки институтов, университетов, НИИТО и т.п., там их можно свободно и бесплатно почитать. Более 50 экземпляров электронной версии «Рассужение…» так же бесплатно роздано и разослано, а именно: практически всем директорам НИИТО, уважаемым мною ученым, определенным должностным лицам... «Мелким почерком» 12 пт. распечатанный двухтомник «Рассуждение о морфомеханике. Норма» (820 стр.) находится в Российской книжной палате, «Ленинской библиотеке», Российской национально библиотеке (СПб), Государственной центральной научной медицинской библиотеке (Москва). Эта монография распечатана и в соответствии с установленными правилами для рукописей (шрифт 14 пт., 1.5 интервал) (2 экз.) получилось около 1500 стр., 9 кг! бумаги. Один подобный экземпляр в ЦИТО…, жду… Книги подобного объема продавать значительным тиражом просто не реально… Я мало похож на коммерсанта, я, скорее любитель-первопечатник «Иван Федоров нашего времени».
Открою маленький секрет, из всех директоров НИИТО, которым 10 месяцев назад был выслан электронный вариант «Рассуждение…», по существу моего вопроса пока откликнулся только один - Владимир Ивановичем Шевцов. Он нашел время и честно сказал, что он думает. Хочу публично выразить ему Глубокую Искреннюю Благодарность.
Про «…заботу на уровне страны…» Вы, наверное, уже кое-что поняли или догадываетесь, продолжать не буду…
Как ни парадоксально, но в Интернете я менее года, и сначала право слово не знал где и как искать, российские специализированные травматологические сайты, об Ортофоруме случайно мне написал директор одной из библиотек в декабре 2004г. Знал бы, раньше… однако ни чуть не жалею, что сначала опубликовался на Градусник.ру замечательные там ребята работают, душевные, отзывчивые, не крохоборы. Как показала практика, широкому кругу блуждающих в сети Интернет, вопросы механики ТБС и морфомеханики ОДС мало интересны, впрочем, как и в реальной жизни. Люди с большей охотой читают «Советы бабушки Лизы», чем Ваши или мои «труды», Вы в этом сомневаетесь? К слову, литературный псевдоним С.В.Архипов-Балтийский далеко не блажь или желание выпятится. Это необходимость, и, если хотите, обычная порядочность и уважение к моему полному тезке, работающему в Москве С.В.Архипову. По статьям из ЦИТО и не только, он Вам наверняка известен. Я НЕ хотел, чтоб кто бы то ни было, да же в мыслях потешался над ним, за мои столь спорные идеи… Приставкой «Балтийский» к фамилии, мне удалось достичь полной определенности на научном литературном поле… Все теперь четко знают кого «побивать камнями»…, я иду с открытым «забралом», не боюсь критики и язвительных выпадов…
Об авторитетах…
Да, они есть…. Для меня они есть и были, прежде всего, для того, чтоб на их плечах подняться чуточку выше и раньше других достичь избранной цели. Для Вас же их авторитет как яркий прожектор в ночи, Вы хорошо видите только то, что они осветили. Но есть «тени и полутени» на которые перечисленные Вами ученые не обратили внимание или просто не успели обратить на них внимание, жизнь коротка. Они достигли больших успехов для своего времени, надо творчески и смело развивать их мысли, и уж тем более не падать в обморок при упоминании их имен. При рассмотрении механики ТБС, они пошли простым путем... Интересно, Вы лично знаете отличие рычага первого рода от рычага второго рода и их свойства, а они, наши авторитеты?… Прочитав много литературы касающейся нормы и патологии связки головки бедра я выявил, что не все наши авторитеты отрицали ее важную роль для ТБС. Первое упоминание о ней встречается в Библии (Бытие, 32.32, «жила на составе бедра») там, же однозначно указано, что ее повреждение явилось первопричиной патологии ТБС у Иакова! Поспорьте с Библией, по некоторым данным основная часть Пятикнижия, в состав которой входит Бытие создана в 9-7 вв. до н. э. В позапрошлом веке Пирогов говорил о связке головки бедра как о стальной пружине, на которой подвешен! таз, аналогичного мнения были Gerdy и Savory. В прошлом веке о данном элементе так же имеются эпизодические работы и в некоторых из них функция связки головки бедра признается достаточно важной.
Моя идея, это не моя идея см. (Бытие, 32.32), правильнее было бы сказать идея, которую я озвучил, - результат не только анализа литературы. Выявление неточностей и парадоксов в работах наших авторитетов, дала только часть доказательств. Была создана трехмерная модель тазобедренного сустава с аналогом связки головки бедра. Я согласен фото, которые представлены на Ортофоруме получились низкого качества, в этот раз я вышлю более качественные… Коллега, отличие в моделях представленных на фотографиях только одно - в одной из них есть аналог связки головки бедра в другой его нет. И только это единственное отличие обеспечивает, разгрузку динамометра имитирующего отводящую группу мышц. Кто-либо из Наших авторитетов экспериментировал на подобных моделях содержащих аналог связки головки бедра…, а Вы? Сообщите, Пожалуйста, источник. Вы смотрите на фотографии и отказываетесь верить своим глазам, я Вас не понимаю. Наконец, сделайте сами подобную конструкцию, я вышлю вам эскизы. Вам потребуется: однополюсной эндопротез с отверстием в головке, запчасти из набора к аппарату Илизарова, стандартные гири для скелетного вытяжения, кусок капронового шнура, примитивный бытовой динамометр (безмен) все это Вы легко найдете. Сложнее будет сделать аналог вертлужной впадины с полулунной поверхностью, вырезкой и ямкой соответствующих по размеру головке ½ ее диаметра. Найдите токаря и фрезеровщика достаточной квалификации, и то, что является в Вашем регионе свободно-конвертируемой валютой, и Вы обретете, менее чем за один рабочий день, искомое… А суть эксперимента проста - нагрузить трехмерную модель ТБС подобно тому как нагружается реальный ТБС в одноопорном положении, сначала без аналога связки головки бедра, а затем с таковым.
Можно сделать проще, и получить несколько менее наглядный результат. Вырежте из толстого картона контур проксимального отдела бедра, контур вертлужной впадины, соедините их нитью имитирующую связку головки бедра. Совместите части получившейся плоскостной модели, поэкспериментируйте, подумайте… Нечто похожее делал Наш авторитет F.Pauwels, но без связки головки бедра, Вы же помните его фотоупругие модели ТБС? Как знать, если б он читал внимательно Библию и труды Пирогова, мне может быть, не пришлось писать свое «Рассуждение...». Чем больше я анализирую свою работу, тем все больше и больше нахожу прямых и косвенных доказательств подтверждающих мою правоту. Можно сколько угодно потешаться, но я уверен, что Вы НИКОГДА не задумывались над тем, почему манекенщицы и мастера спортивной ходьбы ходят именно так, как они ходят. И мы в принципе ходим именно так, и Вы если у вас нет патологии ТБС. У них выше амплитуда движений таза и это более заметно, (плата за скорость и экспрессию)… Хорошо, объясните мне, почему в средине одноопорного периода шага, отмечается практически нулевая активность средней ягодичной мышцы (см. работу Беленький В.Е., Куропаткин Г.В., 1994). Если следовать логике F.Pauwels, с которой Вы солидарны, активность средней ягодичной мышцы должна быть максимальна (по-вашему, - ОНА ВЕДЬ УДЕРЖИВАЕТ ТАЗ ОТ ОПРОКИДЫВАНИЯ В НЕОПОРНУЮ СТОРОНУ). Почему на всех известных схемах одноопорного ортостатического положения таз горизонтален в т.ч. и у F.Pauwels, в норме он имеет небольшой крен в неопорную сторону. Мелочь?, ошибка художника? Почему толщина гиалинового покрова вертлужной впадины и головки бедренного кости больше в верхнем отделе, чем в нижнем? (лично измерял, реально и по рентгенограммам), по вашей логике, напряжения сжатия ведь в нижнем секторе минимальны… Коллега, чем больше давление тем, быстрее изнашивается хрящ, и Вы это видите, оперируя пациентов с коксартрозом. Сформированный гиалиновый хрящ не может утолщаться под действием значительной нагрузки, он только истирается, это же ясно даже далекому от медицины человеку. В работе над «Рассуждением…» я сделал все что, было в моих силах, использовал практически все что, было мне доступно. Я работал один, по собственной инициативе, на собственные средства, в свободное от основной работы время, сам определял цели и достигал их. Я не пользовался услугами научного руководителя и не имел консультантов. Меня ни кто не учил писать научные работы, проводить научные изыскания, да и условий в нашем регионе таких нет. При каждом удобном случае я «заглядывал» в ТБС во время операций, рассекал и изучал удаленные головки бедренных костей при эндопротезировании, собирал рентгенограммы в архиве, наблюдал пациентов в клинике, посещал патологоанатомическое отделение делал там «артротомии» и экспериментировал, хотя это в настоящее не просто по причине юридических аспектов…
Операций по восстановлению связки головки бедра предложено около десятка только в России, при различной патологии. Раньше было просто экспериментировать на Homo soveticus, многие это делали, может и Вы, не знаю. Я же не могу, даже будучи полностью уверенным, в своей правоте, внедрять не апробированную в экспериментах на животных методику. В провинции, которой по отношению к России все-таки является г. Калининград, расположенный в центре Европы, нет возможности отработки методики на животных. Кто из Ваших пациентов согласиться быть подопытным кроликом, как Вы ему объясните цель этой вивисекции… подскажите подобный тираду, и мотивировку. Свои наработки я использовал при диагностике патологии тазобедренного сустава, прогнозе течения болезни, выборе рациональной профилактике и тактики лечении травм и заболеваний суставов, на современном доступном нашей медицине уровне. И тем паче не пудрил мозги своим пациентам различными шинкованиями ТБС, зная хорошо к чему они могут привести. Кстати, показания к восстановлению связки головки бедра еще детально не разработаны… Сначала надо доказать большинству, что она исключительно важный для механики ОДС элемент.
Что за "приблизительные расчеты", вопрошаете Вы…ссылаясь на Mow V.C. et al (1994), однако в тексте приведенном Вами ясно говориться о плеча абдукторов, а не о плече силы реакции связки головки бедра, в Одессе говорят, что это две большие разницы… Я же говорил именно о соотношении плеча силы реакции связки головки бедра и веса тела.
Мною произведены измерения на 290 рентгенограммах ТБС у молодых лиц обоего пола (средний возраст их 26.919 лет) без признаков патологии означенного сустава. Согласно точным расчетам плечо массы тела в среднем составило 107.685 мм (расстояние от центра головки бедренной кости до средней линии тела). Согласно тем же точным расчетам плечо силы реакции связки головки бедра равняется в среднем 35.190 мм (расстояние от центра головки бедренной кости до дна ямки вертлужной впадины, где прикрепляется проксимальный конец связки головки бедра). Соответственно плечо веса тела относится к плечу силы реакции связки головки бедра как 1:3,060, это если быть точным… Я допускаю, что есть проекционные искажения, эффект увеличения изображения на рентгенограмме, погрешности в измерениях, индивидуальная изменчивость размеров, быть может я недостаточное количество суставов обмерил, точку проксимального крепления связки головки бедренной кости на рентгенограмме не видно, а линия действия ОЦМ в одноопорном ортостатическом положении смещается от центра в сторону ТБС на разную величину, обусловленную антропометрическими особенностями и т.д.… именно поэтому в своем сообщении я указал соотношение 1:3, и назвал его приблизительным».
«Представленный неточный рисунок тазобедренного сустава не отвечает сути заданного вопроса». Я, конечно же, не мастер кисти и холста, не на то учился. Однако в моем рисунке отображены все основные черты, отличающие ТБС от других сочленений, рисунок не хуже многих подобных из авторитетных источников. Не нужно много фантазии, чтоб представить, как будет двигаться ямка головки бедренной кости, если совершать отведение или попытку приведения в позиции изображенной на моем несовершенном рисунке. Подобных неидеальных рисунков ТБС во фронтальном сечении в научной литературе великое множество, понятно, что они схематичны. На плоскости изобразить трехмерную, достаточно сложную структуру, в да еще в сечении непросто. Попробуй те Вы изобразить ТБС рассеченный фронтальной плоскостью, а я нарисую в нем ход связки головки бедра. Тогда либо Вы лучше поймете меня, либо я признаю свою ошибку.
Вы ссылаетесь на Renato Bombelli (1982), остеотомии… в ортопедическом отделении Калининградской областной больнице от них давно отказались. В лучшем случае они дают кратковременный результат (1-3 года причем первый год из них человек ходит с дополнительной опорой, что явно исключает нагрузку на сустав) затем же коксартроз развивается с еще большей агрессией. Вы делаете остеотомию при дистрофическом поражении – калечащую операцию, не понимая четко причины патологии которую лечите таким жестоким способом. Дайте в руки пациенту костыли, запретите наступать на больную ногу и в подавляющем случае болевой синдром снижается, а если он будет так ходить около года? как после остеотомии, да он сам откажется от Вашей остеотомии. Согласен, бываю исключения, когда остеотомия показана, но данные показания сейчас резко сужены. За два месяца в Высшей медицинской школе Ганновера (2003г.), я не видел ни одной остеотомии бедра по поводу коксартроза, а оперируют там ТБС очень широко. Разница в выделенных цифрах 21! год, ровно на столько устарела Ваша «настольная книга» стоит ли этим хвалиться? ведь известно, что в медицине объем информации удваивается каждые 5 лет. Опыт немецких коллег показал, остеотомии не панацея при коксартрозе, есть более прогрессивные методы, например эндопротезирование. К сожалению Renato Bombelli – отчасти ошибался, механика ТБС на которой он базировался, была механика ТБС лишенного связки головки бедра, он ее не учитывал. Но ведь она важна Вы сами это говорите: «Понимаю и поддерживаю Вас, что связка головки бедра и вся биомеханика сустава имеет большое значение для стабильности, и является немаловажным фактором в приобретенном остеоартрите…» Это Ваши слова, или цитата из Renato Bombelli, почему тогда Вы и/или Он не учитываете ее в механике ТБС, а так же при лечении его патологии. Кстати упомянутый Вами «остеоартрит» это воспалительное заболевание (см. суффикс «ит»), я же говорю об коксартрозе (синонимы деф. артроз, остеоартроз…). Интересно Вас послушать как это связка головки бедра «…является немаловажным фактором в приобретенном остеоартрите…», воспалительного заболевания? Опишите Ваш патогенез, я интересуюсь всем, что касается связки головки бедра.
«Авангардное учение Reinhold Ganz из Bern», основанное на улучшении конгруэнтности в ТБС и увеличении контактной площади в суставе для уменьшения давления на хрящ, как раз и доказывают, что ведущей причиной деструкции хряща при коксартроза являются высокие напряжения в верхнем секторе сустава. В норме напряжения здесь существенно меньше, чем в нижнем секторе. Reinhold Ganz из Bern манипулируя с суставными концами, как раз и пытается снизить возникающие при артрозе высокие среднепостоянные напряжения. За счет более толстого хряща и некоторых других компенсаторных механизмов ТБС некоторое время компенсирует всплеск среднепостоянных напряжений, но механика берет свое, хрящ истирается, а когда кость начинает тереться о кость даже большая площадь их контакта не поможет, поговорите с пациентами. Интересно отметить, что при высокой способности организма к компенсации он сам без Ваших остеотомий значительно увеличивает площадь контакта при коксартроза за счет деформаций, углублений вертлужной впадины, ликвидации ямки головки бедра, краевых разрастаний… С большим желанием ознакомлюсь с Вашими результатами операций на слайдах, но еще больше будет интересно посмотреть их результат через несколько лет, и поговорить с пациентами, а потом с тем, кто будет протезировать этот обезображенный сустав.
В ортопедическом отделении Калининградской областной больницы коллег, которые делаю операции ради операции или эксперимента, преследуя эфемерную, научно необоснованную цель мы называли «комрачикосы» (см. «Человек который смеется» В.Гюго). Докажите проф. К.Кретеку, что Ваши остеотомии лучше его эндопротеза. Лично я постараюсь при случае, выступить в печати с математическим анализом «эффекта» остеотомий и Ваши в том числе если вы пришлете мне ее схему. На все не хватает времени... Вот и сейчас, я завершаю свой ответ в 04ч.10мин. 03.01.05 по Московскому времени, ночь, суточное дежурство в праздничный день, на мое счастье обращений в приемный покой мало... Планирую сегодня вечером отправить все написанное на Ортофорум.
Интересно, понять, почему вы не желаете быть рецензентом моей работы «…и в то же время критиком…» (нет логики, говорите это, ее раскритиковав). Мне кажется, было бы полезно Вам ознакомиться с книгой целиком. Меня вполне устроит, если Ваша рецензия уложиться в одну из приведенных далее фраз: 1) «ерунда», 2) «в этом что-то есть», 3) «кто этого не знает». Легко могу бесплатно предоставить одну из электронных версий своей работы. В споре рождается истина, если я верно Вас понял, мы оба хотим ее постичь.
С глубокой признательностью, Сергей Архипов (С.В.Архипов-Балтийский)
P.S. Ответ на замечания ВПВ от 30.12.04 последует в ближайшее время.
Рис.1 Трехмерная модель тазобедренного сустава с аналогом связки головки бедра. Заметно, что из торца головки выходит капроновый шнур, который с одной стороны прикрепляется к ножке бедренной части модели, а другой его конец, проходя через головку и прикрепляется к вертлужной части модели. Динамометр оказывается не нагруженным, так как аналог связки головки бедра замыкает подвижный узел модели во фронтальной плоскости.
|
Рис.2 Та же трехмерная модель тазобедренного сустава без аналога связки головки бедра. Пружина динамометра удерживает тазовую часть модели от опрокидывания, поддерживая стабильность так же, как отводящие мышцы обеспечивают ее в отсутствии связки головки бедра.
|
|
| Послать ответ |
Обратите внимание: Поля с жирными названиями обязательны.
Старайтесь отвечать в рамках обсуждаемой темы, а не начинать новые обсуждения.
Указывайте адекватную тему сообщения, чтобы было ясно, о чем оно.
Не послайте сообщений не по теме (оффтопик), раздраженных, грубых или обидных комментариев. Здесь это неуместно.
|
