ВХОД ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
вверх
поиск
админ
главная
исходное
последующие
|
Re: Новая механика тазобедренного сустава
послал С.В.Архипов-Балтийский 04 Январь 2005, 23:15
|
Здравствуйте Глубокоуважаемый Виктор Парфентьевич!
Очень рад был ознакомиться с Вашим отзывом на <Новую механику:>, всегда с интересом читаю Ваши яркие и глубокие по содержанию эссе на Форуме. Если Вы помните, мы встречались в ортопедическом отделении Калининградской областной больнице в 2002 году, а я там, в ту бытность, работал ординатором. Вы тогда тренировали А.Ю. и А.С., шутили, а я с интересом за этим наблюдал. Помнится, Вы писали протоколы операций за моим компьютером, на котором я в свободное время, и писал свое <Рассуждение:> Мне удалось даже задать Вам два вопроса. Один из них касался Ваших представлений о механике тазобедренного сустава (ТБС), а другой патогенеза коксартроза. У меня где-то даже сохранился Ваш эскиз одноопорного ортостатического положения. Насколько я понял, точку зрения на эти вопросы Вы не поменяли. Это сделать действительно сложно, сложно было и мне. Практически все работы касающиеся механики ТБС, диссертации, исследования базируются на представлениях о ТБС как о рычаге первого рода. Об это говорят наши <авторитеты> и <забугорные>, чьи книги зачастую вообще помрачают сознание некоторых коллег. Сложно в одночасье отказаться от тех представлений, которыми Вы поучали своих учеников, в т.ч. кафедру <проф.> Л.П.Полленской :-). На следовании <старой механике> ТБС получено столько степеней, званий и премий, что дух захватывает! А теперь какой-то выскочка из провинции, сидя в богом забытой ЦРБ переворачивает с головы на ноги представления ТБС, поучает светила травматологии и ортопедии (см. отзыв господина Кульджанова): Первое что приходит на ум в ответ на заявку о пересмотре механики - растоптать!, или на ходой конец - не замечать. Вы интеллигентно ответили - спасибо!, так же позвольте поздравить Вас с наступившим Новым годом, пожелать здоровья, успехов в работе и личной жизни (как Ваш голеностоп?).
Теперь по существу сделанных замечаний:
Ответ на первый абзац:
В отношении ТБС, наверное, более уместно говорить не вариантах, а о пределах компенсации. В норме в ТБС функционирует со связкой головки бедра (СГБ) развивается с ее присутствием и влиянием. Изменение СГБ вследствие тех или иных причин с моей точки зрения инициирует ряд патологических состояний ТБС, в т.ч. коксартроз. Один из вариантов при повреждении СГБ это удержание таза от опрокидывания в одноопорном положении за счет отводящих мышц. Механика ТБС проповедуемая F.Pauwels и R.Bombelli это механика ТБС без СГБ. Их работы, конечно же, исключительно ценны, но описывают патологию, с моей точки зрения.
Да есть и активная и пассивная стабилизация сустава. Активная обеспечивается за счет мышц, пассивная за счет связочного аппарата. Активное замыкание возможно в любом произвольно выбранном положении, но требует значительных затрат энергии и не может продолжаться долго по причине мышечного утомления (пример - ходьба, стойка на руках). Кроме этого должны привлекаться парные мышцы агонисты и антагонисты, по-другому сустав не замкнуть. Благодаря замыканию связками ОДС существенно экономит энергию.
Подвздошно-бедренная связка (ПБС), как известно, замыкает ТБС в сагиттальной плоскости (перечислить авторов?). Вы же ее иссекаете при ТЭП ТБС вместе с передним участком капсулы (я это неоднократно наблюдал стоя у Вас за спиной и рядом). Тем самым Вы лишаете ТБС одного из главных замыкающих его элементов, и этот сустав продолжает жить :-). Хитрость в том, что СГБ замыкает ТБС во фронтальной плоскости только в одноопорном ортостатическом положении, а ПБС еще и в двуопорном! Развиваются приспособительные процессы, компенсирующие ятрогенную утрату ПБС и как вы знаете, это не фатально. Функцию ПБС берут на себя мышцы, развиваются явления фиброза и патологическая установка вышележащих подвижных сочленение. Вы это хорошо знаете и надеясь на приспособительные процессы в ОДС иссекаете ПБС. Но Вы так же хорошо знаете, что даже с самым замечательным эндопротезом ТБС походка не такая как в норме наблюдается хромота (см. например Беленький В.Е., Куропаткин Г.В., 1994). По моему убеждению, хромота прежде всего обусловлена утратой СГБ. Ее функцию после ТЭП ТБС берут на себя отводящие мышцы. Так можно ходить, но: плохо, наступает достаточно быстрое утомление, ортостатическое положение на протезированной конечности недостаточно устойчиво и т.п., не мне Вам рассказывать.
Вы говорите <круглая связка вовсе не атавизм, а весьма важная часть тазобедренного сустава>. Для чего же она тогда нужна, как связка. Как известно функция связок в ОДС это, прежде всего, ограничение объема движений. Какие тогда движения она ограничивает? Кстати термин <круглая связка> устарел, согласно принятой сейчас Парижской номенклатуре это образование называется <связка головки бедра>. Но Вы не одинок в специальной русскоязычной литературе я выявил 23! синонима СГБ. Представляет если б, термин <бедренная кость> имел столько же синонимов. Синонимическое разнообразие это одно из проявлений пренебрежения к СГБ, незнание ее функции...
Ответ на второй абзац:
Да, человек может стабилизировать таз под разными углами, с креном и без :-), я имею ввиду, например спортивную гимнастику. Стабилизация обеспечивается за счет мышц, но в течение, какого времени, возможно, сохранять эти экзотические позы. Думается именно уповая на мышцы, Вы и иссекаете злополучную ПБС, но у пожилых лиц с коксартрозом резервы уже на пределе. Они потому и обращаются к Вам за помощью:
А в опытах, которые я ставил, аналог СГБ натягивался таким образом, что движения в ТБС не блокировались полностью. Основной задачей при натяжении аналога СГБ было, то, чтоб дистальный его конец прикрепляющийскя к головке при приведении с грузом не соприкасался с внутренним краем полулунной поверхности модели. Это было необходимо для чистоты эксперимента, а так же чтоб исключить повреждение шнура. Кстати в норме СГБ функционирует в ямке вертлужной впадины, а ее дистальный конец никогда не попадает в суставную щель, реальный этот зазор микроскопический. Удлиненная СГБ при гиперприведении и так же ротации может быть отсечена от головки бедренной кости внутренним краем полулунной поверхности как гильотиной. Возможный объем движений в ТБС жестко согласован с длинной СГБ, и размерами ямки вертлужной впадины. Ямка головки бедренной кости в норме никогда не может зайти в сектор полулунной поверхности если это происходит, то СГБ может постепенно перетереться, контактируя с костью и порваться затем при небольшой (физиологической) нагрузке. По моему эта травма не так редка как может показаться на первый взгляд. Здесь на повестку становится вопрос о ранней диагностике данного повреждения. Следствия же его хорошо известны. Да можно было бы скрутить компоненты болтом, однако в этом случае блокируются вес движения в шарнире. В моих же опытах при наличии аналога СГБ определенный объем движений сохранялся. Если Вы еще раз будете в наших краях, дайте знать, например, через Людмилу Павловну или ее <бойцов>, доставлю модель, и все вместе ее покрутим где-нибудь на Куршской косе :-).
Ответ на третий абзац:
Бомбелли написал хорошие книжки, я читал в библиотеке Высшей медицинской школы Ганновера: Bombelli R. Osteoarthritis of the hip. - Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag, 1976. - 136 p., а так же Bombelli R. Structure and function in normal and abnormal hip: - Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag, 1993. - 221 p. Нижнемедиальный тип артроза вы поставили с <большой натяжкой> у двух пациентов из >1400!!! Может это были исключения, которые только подтверждают правило, ведь в >1398 случаях происходит, так как я говорю, и думается, как вы сами наблюдаете, верьте глазам своим. Было бы интересно посмотреть и проанализировать подобные рентгенограммы, с точки зрения механики ТБС. А наблюдалось ли Вам когда либо истирание только нижнего сектора головки бедра при коксартрозе, Вы ведь их удалили немало. Факт истирания верхнего полюса общепризнан и легко объясним, а вот нижнего надо разобраться. Если у Ваших пациентов был крен таза в опорную сторону, надо полагать тем самым они интуитивно пытались компенсировать отсутствие СГБ, а коксартроз был?, после чего? в общем много неясностей с этими двумя исключениями с <большой натяжкой>.
С признательность за внимание к моей скромной персоне
и столь <спорным> идеям Сергей Архипов
|
| Послать ответ |
Обратите внимание: Поля с жирными названиями обязательны.
Старайтесь отвечать в рамках обсуждаемой темы, а не начинать новые обсуждения.
Указывайте адекватную тему сообщения, чтобы было ясно, о чем оно.
Не послайте сообщений не по теме (оффтопик), раздраженных, грубых или обидных комментариев. Здесь это неуместно.
|
