Ответить
|
Re: Передний доступ при эндопротезировании
Nik Wolfson 22 Декабрь 2004, 16:45
|
Privet Evgueny:
Rad chto tebia vopros perednego dostupa pri endoprotezirovanii tazobedrennogo sustava zainteresoval. Priveststvuiu i za podxod ot trupav k zivim: chasto ono naobot.
Moi opit poka iz 5 bol'nix. Uzhe est' koekakie itigi i soobrazhenia:
1. Nachinat' stoit s bol'nix bez ozhirenia: legxix. Dlia tiazhelix bol'nix nuzhen special'nii
operazionnii stol: Profix, izgotavlivaemii firmoi OSI. Etot novii stol razrabotan Dr. Joel Matta, i
proisxodit iz Judet Table ( France). Ideia sostoit v tom chto s pomosh'iu stola mozno davat'
tracziui konechnisti i prevedenia ee v adducciu, extension i external rotation. Special'nii retractor( hook) pdnimaet proximal'nii otdel kosti bedra i pozvaliet osishestvliat' odrabotku kanala v pravil'noii orientacii. Dlia legkix bol'nix mozhno pol'zovat'sia obichnim Operacionnim stolom, no s flexion na urovne taza.
Spezial'nie retractori pomogaiut, xotia v piatnicu operirival bol'nogo 280 lbs, ne xvatalo dlini
retractorov izza glubini tazobedrennogo sustava.
2.Rasmi dolzhni bit' s Offset, eto kritichesskii moment. Bez etogo risk pereloma bol'shogo vertela
ochen' bol'shoi.
3. Obiazatel'no sleduiet osuzhestvit' koaguliaciu lateral circumlex artery, ona raspolozhena v distal'noi chasti podxoda mezhdu Tensor fascia lata i Sartoriu/ Rectus femoris. ( zavtra budu v offise i poshliu slide kotorie sdelal v OR in na trupe).
4. Pol'zovat'sia drenazhem recomenduiu: hematoma v meste perednego podxhoda bolee poverxostnaia i
risk infexion visokii.
5. Obiazarel'no osvobodi kapsulu vdol' intertrochanteric ridge. I voobzhe, pri pervix nadzati operaziax lutshe udalit' kapsulu voobzhe.
6. Ia pol'zuius' Fluoro ( Image intesfire), vo vremia Total Hip arthroplasti. Eto pozvoliaet acuratno orientirivat' acetabular cup.
7. Estestvenno bol'noi v supine position.
Budesh' li ti na AAOS v Washington, DC. (Feb 22-27). Planiruetsia meeting po anterior approch.
Bulo bi zdorovo uvidetsia.
Ia poluchaiu messages iz ortho@weborto.net. a poluchit li ortho@weborto.net i ego puchastniki moi message?
Pishi.
Udachi,
Nikolaj Wolfson
|
[
Ответить ]
|
Re: Передний доступ при эндопротезировании
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 22 Декабрь 2004, 16:54
|
Николай, приветствую,
Спасибо за пояснения. В следующий раз попробую с изогнутым столом.
Согласен, что для получения ощущения правильного позиционирования ацетабулярного комп. требуется какое-то время, поэтому ЭОП контроль устраняет все сомнения.
Для улучшения доступа к каналу пришлось расширить проксимальнее капсулотомию, иссекать полностью капсулу ,наверное, не обязательно при медиальных переломах....- после вправления ушитая капсула обеспечивает доп. стабилизацию( иссекать не стал).
В очередной раз митинг в Вашингтоне пройдет без моего участия..:-))( кажется информация о нем была на Orthopedic Hyperguide) - Конечно хотелось бы посетить - ни разу не был, а по рассказам - грандиозное событие. В этом году дочь закончила школу и новый учебный год в университете начинается 21.02.2005, поэтому приблизительно в это время придется брать отпуск и вместе с ней
ехать в Кейп город. Как -нибудь в следующий раз обязательно собирусь...
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Передний доступ при эндопротезировании
Djoldas Kuldjanov 24 Декабрь 2004, 16:48
|
Действительно - доступ очень анатомичный и
удобный (тензор фасции отодвигается кнаружи ,
а сарториус с прямой головкой квадрицепса кнутри и
сустав открыт . + легко сохранить капсулу и потом ушить - гарантия вывиха не будет. Действительно быстро и малотравматично.
Николаю завидуем (а наш центр никак не может приобрести обещанный операционный стол OSI), он
пользуется одним из лучших на сегодня OSI модифицированным Judet Table, который позволяет
оперировать все типы перелома ацетабулум
и артропластику, в том числе минимально инвазивную.
Доступ так называемый "короткий Smith Petersen" или под названием "Heuter Approach"; от Heuter Volkmann, немецкого автора кто первые описал для
дренирования инфекционных туберкулезных тазобедренных суставов в конце 1800х.
Этот доступ применяется до сих пор во Франции Thierry Judet, сыном Robert Judet, и Кристофом Кегги, только с разницей, уменьшенными размерами раны и без рассечения, тензор фасции от креста как
было в оригинале, но интервал остается тот же.
Преимущества доступа - сустав имеет более
переднее расположения, в интервале в зонах иннервации superior and inferior gluteal nerves между femoral nerves и между мышцами, без рассечения мыщц.
Charnley первую тотальную артропластику в 1960 начал из переднего доступа, больные находились на спине и пройзводили остеотомию большого вертела для своего протеза, но со временем из-за осложнений остеотомии, многие хирургии стали применять задний доступ, с положением больного на боку, но из-за вывихов протеза методику Harding нашли более анатомичней в профилактике вывихов.
Harding довольно неплохой доступ, но из-за рассечения места прикрепления gluteus minimus и частично gluteus medius от большого вертела, из-за неполного сращения абдукторов к вертелу
задерживаются послеоперационные функциональные
восстановления.
Ненарушенные задние мышечные структуры, заднее ротаторы, стабилизируя сустав, предупреждают задний вывих, а gluteus minimus и medius облегчают скорейшего восстановления нормального шага, а также важную роль имеют абдукторы: gluteus maximus and tensor fascia lata, работают как боковые стабилизаторы таза, и эти мышцы поддерживают сустав как делтоид в плече.
По приглашению профессора Хамраева, начиная с конца 80х, Кристоф Кегги был частым и желанным гостем в Ташкенте, и на его операциях часто я обращал внимание на то, что он откусывал, вырывал переднию капсулу, как Николай подсказывает, и применяет огромный, в твоих местах пригодный для подвески акул, крючок на проксимальный отдел бедра, который, приподнимая, улучшает доступ во время подготовки бедренного компонента.
Для анатомического восстановления рекомендуется
ушивание капсулы, но я не уверен, что ушитая капсула играет особую переднюю стабилизирующую роль в профилактике вывиха, для меня большую роль играет биомеханический баланс, соотношение чашки и бедренного компонента.
Специальные "кобра", Hibbs и Hohman ретракторы облечают доступ, но самое главное не в гонке за достижением маленького разреза кожи, а под кожей - огромный ангар с "наминанием" или, как мы говорим, "hamburger" мышечной ткани, который не только задерживает восстановление, но может привести к более тяжелым осложнениям.
Принцип минимально инвазиного доступа из переднего до 3 см кожного разреза, достигается полная работа по подготовке вертлужной впадины, затем начинается работа по подготовке бедренного компонента, этот фрагмент - обычная травматологическая антеградная работа на проксимальном отделе для остеосинтеза бедра, по проекции канала бедра ретроградно проводится проводник кнаружи через кожу, через него проводится специальный ример с боковыми режущими кромками, они тупые в конце, коротковатые, прямые и жесткие, а не гибкие, как обычно. Через этот доступ и вводится феморальный компонент.
В двух словах примерно так можно описать минимально инвазивную технику, но всем ясно, что в
течение своей работы каждый хирург разрабатывает свой излюбленный метод или доступ, со всеми трюками и маневрами, доступными только ему одному, собираемыми годами, поэтому очень важно участие на различных "hand lab workshop" курсах, как подсказывает Коля, где мастерами техники проводятся демонстрации и можно подробно получить
информацию.
Джолдас
|
[
Ответить ]
|
Re: Передний доступ при эндопротезировании
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 24 Декабрь 2004, 19:40
|
Джолдас, приветствую,
Как всегда, интересная микролекция по переднему доступу, акулий крюк - не проблема, сложнее с ассистентом , способным вытянуть бедро из раны (крайне редко встречаются интерны с комплекцией рэгбистов:-)) Как я слышал сам Кристофф Кэги именно такой комплекции:-))
Бесспорно, посещение методолгических курсов по хирургической технике дело очень полезное, но, к сожалению, не всегда возможное :-((
С наступающими праздниками !!!
Всего Доброго,
Евгений
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
Передний доступ при эндопротезировании
