Ответить
|
Re: дистальный тиб.фиб. перелом
Evgueny Tschekashkin 26 Март 2005, 02:13
|
Уважаемый Виталий Евгеньевич,
Поясню свой взгляд на представленный случай, ежели вы не против...:-))
На прямой проекции видно угловое смещение отломков малоберцовой кости, обуславливающий и
наклон тарана, да и вальгус отломков б.б. , а на боковой проекции -смещение отломков
кпереди и по длине.
Коррекция углового смещения и смещения по длине отломков м.б. кости автоматом устраняет
наклон тарана , что необходимо для нормальной функции голеностопа. Так оно и произошло во
время операции.
Единственный момент, о котором я и уже писал - не наступило спонтанной анатомичной
репозиции отломков б.б., поэтому после репозиции пришлось использовать тягловый винт и
*укрепить* достигнутое положение узкой пластиной динамической компрессии.
Послеоперационные снимки сегодня посмотрел - все выглядит вполне анатомично, кроме длины
винтов на м.б. кость - слегка переборщил:-(( Не было камеры с собой , но как только
пересниму картинки обязательно вышлю.
Поэтому фиксация м.б. кости все-таки показана....
Всего Доброго,
Евгений Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: дистальный тиб.фиб. перелом
Отправитель: Alexander Chelnokov 26 Март 2005, 12:36
|
Приветствую, Evgueny,
Thursday, March 24, 2005, 8:11:38 PM, you wrote:
e> На прямой проекции видно угловое смещение отломков малоберцовой
e> кости, обуславливающий и наклон тарана, да и вальгус отломков б.б.
;-) А если попробовать за деревьями увидеть лес?
По-моему, очевидно, что взаимоотношения в голеностопном суставе были правильные, а смещение было попросту на уровне перелома. То есть все, что дистальнее - ушло со своего места "единым блоком".
e> Коррекция углового смещения и смещения по длине отломков м.б.
e> кости автоматом устраняет наклон тарана , что необходимо для
В наших условиях, скорее всего, была бы предпринята постепенная аппаратная коррекция (раз имеется приличная тугоподвижность - значит, есть хороший пластический материал, чего ж его разрушать?).
При коррекции аппаратом провели бы 1-2 спицы через обе кости, чтобы правильные взаимоотношения в голеностопе не нарушились. Что вполне ожидаемо, если тянуть только tibia, рассчитывая, что fibula потянется за счет лигаментотаксиса - в условиях формирующегося сращения на это полагаться уже нельзя.
Возможный вариант - наложение аппарата (с фиксацией обеих костей дистальнее перелома), одномоментная закрытая мобилизация/остеоклазия,
аппаратная коррекция и closed nailing.
e> Единственный момент, о котором я и уже писал - не наступило
e> спонтанной анатомичной репозиции отломков б.б.,
Твоему удивлению не было предела? ;-))
e> поэтому после репозиции пришлось использовать тягловый винт и
e> *укрепить* достигнутое положение узкой пластиной динамической
В общем, была выполнена традиционная ORIF. Надо полагать, этот выбор в основном был продиктован большей доступностью этого подхода в конкретных условиях данной больницы.
Интересно, там, где доступны все существующие вариамнты лечения, какой подход более рациональный? Есть свои "за" и "против" у каждого.
К примеру, на 100 подобных больных, леченных 1)постепенной коррекцией аппаратом (возможно, с последующим переходом на interlocking nail),
2)одномоментной ORIF, 3)одномоментой закрытой репозицией и nailing, сколько будет несращений, глубокой инфекции, implant failure, контрактур и т.п. у каждого варианта?
e> Поэтому фиксация м.б. кости все-таки показана....
При использованном подходе - очевидно. Но столь же очевидно, что были и альтернативные закрытые варианты, позволяющие в подобном случае сохранить форму "вилки" голеностопного сустава без fibular plating.
--
Best regards,
Alexander N. Chelnokov
Ural Scientific Research Institute
of Traumatology and Orthopaedics
7, Bankovsky str. Ekaterinburg 620014 Russia
|
[
Ответить ]
|
Re: дистальный тиб.фиб. перелом
Отправитель: Evgueny Tschekashkin 27 Март 2005, 12:25
|
> были правильные, а смещение было попросту на уровне перелома. То есть
> все, что дистальнее - ушло со своего места "единым блоком".
Аналогичное видение сути проблемы:-))
> e> Коррекция углового смещения и смещения по длине отломков м.б.
> e> кости автоматом устраняет наклон тарана , что необходимо для
>
> В наших условиях, скорее всего, была бы предпринята постепенная
> аппаратная коррекция (раз имеется приличная тугоподвижность - значит,
> есть хороший пластический материал, чего ж его разрушать?).
Опять согласен, но принимая во внимание местные условия: большой поток
больных для хирургии и чтобы держать ситуацию под контролем
приходится избегать постепенных коррекций, стараюсь( местная практика)
делать наиболее быстро и по возможности в один этап , иначе очередь больных
на операции растет как снежный ком......Исключением были случаи по костному
транспорту замещения дефектов в аппаратах, которые я приобрел на заводе в
ЦИТО, опыт интересный и результативный, но требовал постоянного
персонального внимания за больными и ключ на 10 еще принеси и сам поверни
гайки 4 раза в сутки - как с малыми детьми:-)) , поэтому вариант с
постепенной коррекцией в аппарате я не рассматривал, хотя совершенно с тобой
согласен об эффективности метода АВФ в этой ситуации. В более спокойной
обстановке я бы так и сделал и не 3 недели спустя( как к нам его прислали) ,
а сразу , не откладывая.
> e> спонтанной анатомичной репозиции отломков б.б.,
>
> Твоему удивлению не было предела? ;-))
Как один мой товарищ, недавно заехавший в эти края, сказал, что удивляться
он перестал лет десять назад:-))
Поэтому для меня это тоже было не удивительно: положение отломков б.б. кости
улучшилось( угловая деформация была устранена, но сохранялось смещение по
ширине, которое при открытой зоне перелома достаточно просто было устранить
и фиксировать)
> В общем, была выполнена традиционная ORIF. Надо полагать, этот выбор в
> основном был продиктован большей доступностью этого подхода в
> конкретных условиях данной больницы.
Абсолютно верное понимание местных условий:-))
> Интересно, там, где доступны все существующие вариамнты лечения, какой
> подход более рациональный? Есть свои "за" и "против" у каждого.
> К примеру, на 100 подобных больных, леченных 1)постепенной коррекцией
> аппаратом (возможно, с последующим переходом на interlocking nail),
> 2)одномоментной ORIF, 3)одномоментой закрытой репозицией и nailing,
> сколько будет несращений, глубокой инфекции, implant failure,
> контрактур и т.п. у каждого варианта?
Идея очень интересна - поиск ответа на вопрос ЧТО лучше?
Но , мне кажется, что в свежих случаях проблема репозиции( ручная
безуспешна) могут быть решены одномоментной репозицией с использованием
разного типа дистракторов и более щадящей техникой фиксации( стержень на
м.б. кость и подкожная пластина на б.б.)
> Но столь же очевидно, что были
> и альтернативные закрытые варианты, позволяющие в подобном случае
> сохранить форму "вилки" голеностопного сустава без fibular plating.
Возражений быть не может.
Спасибо за комментарии,
Всего Доброго,
Евгений
Послеоперационные картинки дошлю( после выходных).
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
