Ответить
|
Re: Приоритеты в выборе метода остеосинтеза у паци
Alexander Chelnokov 15 Июнь 2005, 04:08
|
Вот мои 2 копейки в эту дискуссию:
================================
Некоторые соображения по статье К.Г.Редько и Л.Н.Соломина "Приоритеты в выборе метода остеосинтеза у пациентов с закрытыми диафизарными переломами большеберцовой кости"
Авторами затронута интересная тема, которая постоянно обсуждается в профессиональных кругах, в дискуссиях в ординаторских, в кулуарах конференции, в дискуссиях на профессиональных Интернет-форумах. Полезно, что эта тема вышла на страницы авторитетного журнала.
Нельзя не разделить мысль авторов о том, что в России пора выбрать приоритеты в выборе тактики лечения ортопедо-травматологических больных. Как с общим соображением можно согласиться и с предшествующим утверждением "в настоящее время нет единого мнения, какой именно метод лечения приоритетен в каждом конкретном случае". Однако как раз в контексте темы данной статьи это не совсем так, даже совсем не так.
К сожалению, авторы при изучении литературы к дискуссионной статье ограничились лишь отечественными публикациями. Проигнорирован, вероятно, самый релевантный источник - относительно недавно опубликованные результаты международного опроса более 400 ортопедов-травматологов именно о предпочтениях в оперативном лечении диафизарных переломов большеберцовой кости [1].
Опрошенные врачи в большинстве работают в условиях, когда доступны все применяемые на практике хирургические технологии. Поэтому выбор в первую очередь диктуется свойствами метода, а не его доступностью, как это зачастую бывает на постсоветском пространстве. Можно привести фрагмент этой публикации: "Подавляющее большинство хирургов предпочло использовать интрамедуллярный остеосинтез стержнями для лечения закрытых переломов, нанесенных с низкой (96,3%) и высокой (96%) кинетической энергией, а также переломов с сопутствующим синдромом сдавления (80,4%). Остеосинтез пластинами был наименее популярной методикой лечения переломов диафиза большеберцовой кости; его предпочли 3.2%, 2.1% и 7.4% хирургов соответственно". Аппаратную фиксацию при закрытых переломах предпочли 0,5%, 1,8% и 12,2% хирургов соответственно для низкоэнергетических, высокоэнергетических и повреждений с краш-синдромом.
Видимо, это и есть решение проблемы, вынесенной в название обсуждаемой статьи.
Все обоснование предлагаемого в статье распределения приоритетов в выборе методов фиксации, по сути, сводится к умозрительному постулированию "Мы полагаем, что:". В дальнейших пояснениях становится более ясной логика рассуждений авторов при отнесении тех или иных видов остеосинтеза к различным типам повреждений, но от этого их рассуждения не становятся менее спекулятивными.
В первую очередь авторы не различают а)возможности метода и б)показания к его использованию, т.е. когда метод предпочтителен в сравнении с остальными. Отсюда, несмотря на вынесенное в название статьи намерение на выделение приоритетов, практически по всем типам повреждений приоритет выявить не удается и фигурируют неопределенные заключения. Например, по переломам типа 42-A.1 - "могут быть синтезированы всеми перечисленными методами", 42-B - ": показано применение гвоздей без рассверливания, LCP, аппаратов внешней фиксации" и 42-C - "показано применение чрескостного остеосинтеза", в то же время "обосновано применение гвоздей: и пластин с угловой стабильностью:". То есть авторы говорят о как таковой возможности применения перечисленных методов при данных типах повреждений, что самоочевидно. А не о том, какой же все-таки метод следует выбрать в конкретной ситуации, если доступны все перечисленные. Хотя как раз для закрытых диафизарных переломов большеберцовой кости ответ на этот вопрос уже дан - судя по результатам упомянутого масштабного опроса, в пользу приоритета закрытого интрамедуллярного остеосинтеза.
Авторы не систематизировали критерии, по которым тот или иной метод может быть предпочтительным при конкретном типе повреждения. В основном все строится на критерии сохранения кровоснабжения отломков. Это хотя и очень важный момент, но это далеко не исчерпывает перечень значимых факторов, влияющих на срок реабилитации и исход.
Можно привести другие очевидные факторы, которые могут влиять на выбор - технологичность операции, трудность освоения методики, владение методом, субъективные предпочтения, встречаемость несращений, осложнений, необходимость дополнительных манипуляций и операций для достижения сращения, стоимость фиксатора, качество жизни в послеоперационном периоде, влияние на функциональное состояние конечности, встречаемость рефрактур после удаления фиксатора, затраты врачебного труда в послеоперационном периоде...
Вместе с тем, на постсоветском пространстве при выборе метода лечения решающим зачастую является такой "внеклинический" фактор, как доступность имплантата, инструментария и оборудования. Не секрет, что современные фиксаторы зачастую оплачиваются больными (родственниками, работодателем и т.д.), и не все могут оплатить дорогостоящую конструкцию, не все учреждения имеют необходимые инструментарий и оборудование, например, усилители рентгеновского изображения.
Многие доводы авторов очевидно надуманны. "Применение гвоздя с блокированием может быть ограничено невозможностью ввести блокирующие шурупы из-за короткого околосуставного отломка". Если речь о диафизарных переломах, то это заведомо означает достаточную длину отломков. Более того, существуют модификации интрамедуллярных фиксаторов с расширенными возможностями в отношении околосуставных переломов большеберцовой кости.
При оскольчатых диафизарных переломах типа 42-B закрытый интрамедуллярный остеосинтез - очевидно более практичное решение, чем упомянутые чрескостный и накостный остеосинтез пластиной LCP. Последняя при таких переломах массово не применяется даже в развитых странах, где соображения дороговизны фиксатора не на первом плане. Аппаратная фиксация сопряжена с очевидными неудобствами, в то время как после интрамедуллярного остеосинтеза через 6-8 недель вполне ожидаемо полное функциональное восстановление.
При переломах типа 42-C авторами в первую очередь упомянут чрескостный остеосинтез как "малоинвазивный метод, сохраняющий кровоснабжение окружающих мягких тканей". Однако просто по соображениям практичности блокируемый закрытый интрамедуллярный остеосинтез предпочтительнее. Возможность ранних движений и нагрузки без ограничений, при отсутствии аппаратов внешней фиксации, очевидно привлекательна. Тем более, и окружающие мягкие ткани не страдают, и результаты хорошие.
Непонятно, откуда взято столь общее указание, что после интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием "частичная нагрузка на конечность может быть разрешена на 3-7 день; полная - с 4 недели". Срок и величина нагрузки зависят от свойств использованного фиксатора, характера повреждения и массы тела больного. При использовании тонких гвоздей без рассверливания при нестабильных по оси переломах полная нагрузка допускается не ранее 8 недель, в то время как более мощные фиксаторы позволяют с первых дней вообще не ограничивать нагрузку.
Пластины с угловой стабильностью актуальны для около- и внутрисуставных повреждений, для диафизарной локализации они не дают преимуществ в сравнении с гвоздями ни по трудности и времени операции, ни по темпам реабилитации, при заметно более высокой стоимости.
Касательно применения пластин прежних поколений - достаточно упомянуть неприемлемо высокий уровень несращений с разрушением фиксатора - 10-15% [2], чтобы легализовать их применение только по соображениям недоступности современных методов оперативного лечения.
Приведены известные предложения авторов по унификации протоколирования чрескостного остеосинтеза, изложены требованиям к аппаратным методикам: наличие методички, что представляется вполне резонным; чтобы возможности репозиции, фиксации и функции были не хуже, чем при остеосинтезе по Илизарову - очевидно, любой автор новой разработки будет убежден, что его предложение лучше.
Далее авторы предлагают в качестве стандартных варианты компоновок аппаратов для переломов голени. В общем, объем текста и иллюстраций, посвященный аппаратной фиксации, недвусмысленно отвечает на вопрос, какой метод при переломах голени, по мнению авторов, должен иметь приоритет.
Вывод общего характера об актуальности создания протоколов вряд ли имеет прямое отношение к обсуждаемой конкретной проблеме предпочтения хирургического метода лечения закрытых диафизарных переломов большеберцовой кости.
Лечение переломов голени для отработки создания такого протокола ничуть не лучший и не худший "полигон", чем любые другие повреждения, массово подвергающиеся оперативному лечению.
Видимо, уместен был бы вывод о том, что для выбора оптимального метода хирургического лечения необходимы внятные критерии оценки. Или, иными словами, необходимо именно выявить и оценить приоритеты, т.е. основные решаемые проблемы, значимые критерии, требования к методам лечения, на основе которых можно сделать более обоснованный выбор. Очевидно, что в этой оценке недостаточно ограничиваться только малой инвазивностью и сохранением кровоснабжения окружающих тканей.
Еще раз хочется поблагодарить авторов за вынесение на обсуждение важной проблемы современной ортопедии и травматологии.
Литература:
1. Bhandari M., Guyatt G., Swiontkowski M., Tornetta P., Hanson B., Weaver B., Sprague S., Schemitsch E. Surgeons' Preferences for the Operative Treatment of Fractures of the Tibial Shaft // J Bone Jt Surg., 2001, vol.83-A, N11, p.1746-1752 (Силами НПО "Деост" статья любезно переведена, перевод доступен тут (pdf, 190 Kb))
2.Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А., Распопова Е.А., Печенин С.А. Разрушение имплантатов при накостном остеосинтезе переломов длинных костей // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова №2 2004. C.41-44
------------------------------------
|
[
Ответить ]
|
Re: Приоритеты в выборе метода остеосинтеза у пациентов с закрытыми диафизарными переломами большеберцовой кости
Антон 15 Июнь 2005, 07:13
|
Статья хорошая и полезная, но и коммент д-ра Челнокова существеннен. В постсоветском пространстве огромная разница в уровне помощи\ снабжения, подготовленности врачей и пр\ и выбор метода лечения переломов длинных трубчатых костей нередко определяется и материальным положением врача. Несколько лет назад в AO DIALOG была статья профессора Сармиенто из США, где в выводах звучало -В СТРАНАХ, ГДЕ ТРУД ВРАЧА НЕ ОЦЕНЕН СООТВЕСТВУЮЩИМ ОБРАЗОМ, ВЫБОР БУДЕТ ВСЕГДА В СТОРОНУ ОСТЕОСИНТЕЗА ФИКСАТОРОМ ИЗВЛЕЧЕННЫМ ИЗ СТОЛА ВРАЧА. Пока врачи будут жить не зарплату, достойную их труда, а получать от фирм бонусы за проданные фиксаторы, методы нам будут навязывать производители.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
Приоритеты в выборе метода остеосинтеза у пациентов с закрытыми диафизарными переломами большеберцовой кости
