AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Общие вопросы/General questions Help Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная
 Предыдущее


Re: Посстравматическая деформация колена
Evgueny Tchekashkine 12 Ноябрь 2005, 20:42
Уважаемый Леонид Наумович,

Как вариант решения прогрессирующей вальгусной деформации коленного сустава я бы предложил косую остеотомию дистального отдела бедра с фиксацией пластиной и компрессирующим винтом.
Не думаю , что артропластика или геми протезирование подходящее решение в этой ситауции.
Взгляните на снимки , может быть это вам поможет.







Около 5 лет применяю этот тип дистальной остеотомии бедра для коррекции механической оси Н/К ( более 20 случаев) - достаточно эффективная операция.
Было одно осложнение у молодого пациента - ятрогенное повреждение бедренной артрерии, которое решилось васкулярной пластикой без каких -либо последствий для функции конечности.

Е.И. Чекашкин

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Evgueny Tchekashkine
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Посстравматическая деформация колена
    Leonid Pollyak 12 Ноябрь 2005, 21:02
    Уважаемый Евгений ! Спасибо за ответ, но мне представляется, что в нашем случае основной проблемой является не столько прогрессирующий вальгус конечности, сколько несросшийся перелом мыщелка бедра и дефект мыщелка большеберцой кости - вероятно первичная репозиция выполнялась без пластики.
    Мы обсуждали вопрос первичного протезирования коленного сустава. На мой взгляд, данная больная не лучший кандидат для этого метода - большой дефект мыщелка бедра потребует первично использовать ревизионный протез. Обсуждался и вариант, аналогичный предложению В.Е.Казеннова - постепенное исправление деформации (вероятно с остеотомией голени) - большие сомнения в эффективности из-за наличия дефекта мыщелка б\б кости, расчет только на наличие в суставе массивнй рубцовой интерпонирующей "подушки".
    [ Ответить ]

    • Re: Посстравматическая деформация колена
      Отправитель: Evgueny Tchekashkine 12 Ноябрь 2005, 21:04
      На своем горьком опыте убедился, что синтезировать мыщелковые импрессионные внутрисуставные переломы б\б кости без костной пластики - дело неблагодарное, рецидивируе деформация, мыщелок всегда *проваливается*. Чистые split type переломы можно ограничиваться и одной только межфрагментарной компрессией.
      С *внутрисуставной массивной рубцовой интерпонирующей подушкой* встречаться не приходилось (обязательно перед решением тактики : остеотомия или артропластика выполняется артроскопия сустава и нередко при неправильно сросшихся мыщелковых переломах обнаруживается повреждение мениска соответствующего компартмента, незначительно выраженная фиброзная ткань по линии перелома, иногда только нарушение рельефа суставной поверхности - частично гиалиновый хрящ все-таки регенирирует - хрящевая флоатация)
      Может стоит сначала добиться сращения наружного мыщелка бедра( костная пластика) и коррекции оси?
      Мне представляется, что прогрессирующий вальгус и обусловлен несросшимся переломом мыщелка бедра (томограммы -зона межфрагментарного склерозирования), а циклические нагрузки на сустав во время ходьбы усугубляют ситуацию. Как вы думаете, в этой ситуации насколько вероятен риск развития аваскулярного некроза мыщелка бедра?

      [ Ответить ]
    • Re: Посстравматическая деформация колена
      Отправитель: Alexander Chelnokov 12 Ноябрь 2005, 21:39
      DP> мыщелка бедра и дефект мыщелка большеберцой кости - вероятно
      DP> первичная репозиция выполнялась без пластики.

      Именно.

      DP> Мы обсуждали вопрос первичного протезирования коленного сустава.
      DP> На мой взгляд, данная больная не лучший кандидат для этого метода
      DP> - большой дефект мыщелка бедра потребует первично использовать
      DP> ревизионный протез.

      А что остаается? Пересадка алломыщелка? Какие-то другие варианты костной пластики? Еще вариант, если операция по каким-то причинам пока откладывается - шарнирный брэйс, разгружающий наружный отдел сустава (т.е. варизирующий). Штука недешевая, но эндопротез дороже.

      DP> Обсуждался и вариант, аналогичный предложению В.Е.Казеннова

      Не видел этого сообщения - Виталий Евгеньевич, продублируйте, pls.

      DP> - постепенное исправление деформации (вероятно с
      DP> остеотомией голени) - большие сомнения в эффективности из-за

      Это аналогично тому, что предложил Евгений - коррекция оси конечности путем околосуставной остеотомии.

      [ Ответить ]
    • Re: Посстравматическая деформация колена
      Отправитель: Leonid Pollyak 13 Ноябрь 2005, 11:06
      Относительно "рубцовой подушки" я имел в виду остатки мениска ( частично вколоченного в дефект мыщелка и фрагменты хряща), все таки на рентгенограммах суставная щель в этом отделе чем то заполнена. Что касается некроза мыщелка бедра, то мне кажется он уже наступил - томограмма ноябрь5.
      С учетом всего сказанного - наличия прогессирующего вальгуса конечности, довольно приличного объема движений, имеющегося, вероятно, некроза мыщелка бедра, наиболее рациональным представляется удалить пластину с б\б кости, произвести остеотомию б\б кости с коррекцией вальгуса, разгрузив тем самым наружный отдел сустава, и синтезировать фрагменты голени накостным фиксатором. Максимально тано начать восстановление движений в суставе. Скорее всего рано или поздно речь о протезировании всеже возникнет, но мы хотя бы будем иметь приличную ось конечности.

      [ Ответить ]
      • Re: Посстравматическая деформация колена
        Отправитель: Evgueny Tchekashkine 13 Ноябрь 2005, 11:08
        Леонид Наумович,

        С *вколоченным* мениском встречаться не приходилось, нередко при импрессионных переломах наблюдал центральную дислокацию мениска по типу bucket handle, что в этой ситуации может объяснить сгибание сустава до 90 и разгибание 160 градусов, отчасти невозможность полностью разогнуть ногу при Рг графии сустава затрудняет интерпретацию прямой проекции сустава.
        Сканирование с Тс99 поможет верифицировать наличие некроза мыщелка бедра, если использовались титановые винты, то магнитно-резонансное исследование будет более информативным. При подтверждении некроза, бедренная или всокая тибиальная остеотомии, очевидно, будут малоуспешны, поэтому альтернатив артропластике похоже не останется. Наблюдений реваскуляризации мыщелка бедра после туннелизации у меня нет, надо покопаться в литературе.

        Удачи,
        Е,И, Чекашкин


        [ Ответить ]
    Re: Посстравматическая деформация колена
    Alexander Chelnokov 12 Ноябрь 2005, 21:37
    Тут ситуация совсем другая. Деформация не около-, а самая что ни на есть внутрисуставная. Покорректировать внешний вид конечности путем остеотомии дистального отдела бедра и high tibia (плюс или минус клин, одномоментно-постепенно, аппарат-пластина-стержень - дело третье) не сильно сложно, но это не решение проблемы. У больной, по
    сути отсуствует латеральный отдел коленного сустава, что требует костно-пластических вмешательств непосредственно на артикулирующих
    поверхностях.
    Может быть, целесообразней сразу протез, чем тот же протез, но после сложных, но сомнительно результативных операций типа замещения алломыщелком, моделирующих резекций и т.п.? Ну и в любом случае движения лучше бы разработать получше до любой операции.
    [ Ответить ]

    • Re: Посстравматическая деформация колена
      Отправитель: Evgueny Tchekashkine 13 Ноябрь 2005, 10:56
      e> Около 5 лет применяю этот тип дистальной остеотомии бедра для
      e> коррекции механической оси Н/К ( более 20 случаев) - достаточно


      Тут ситуация совсем другая.

      - Конечно, другая: я применял этот тип остеотомии при различных состояниях, приводящих к деформации механической оси сустава, но техника её тандартна,
      расчеты индивидуальные.

      Деформация не около-, а самая что ни на есть внутрисуставная.

      -???? Будь ласков, разъясни...
      -Деформация оси сустава может быть варусной или вальгусной, причины - структурные изменения в латеральном -или медиальном отделе сустава (переломы, патология зон роста, дисплазии, дегенеративные процессы) результат лечения внутри- или внесуставного перелома и восстановление оси обуславливается анатомичностью репозиции и адекватностью фиксации. Нередко в запущенных -неправильно срасшихся unicompartmental внутрисуставных переломах восстановление оси и опороспособности достигается периартикулярными
      остеотомиями...

      Может быть, целесообразней сразу протез, чем тот же протез, но после сложных, но сомнительно результативных операций типа замещения алломыщелком, моделирующих резекций и т.п.? Ну и в любом случае движения лучше бы разработать получше до любой операции.

      - *как разбитую чашку не клей - все равно новой она уже не станет*, - поэтому при подтверждении некроза мыщелка бедра в сочетании с деструкцией тибиального плато, артропластика остаётся единственной альтернативой для восстановления функции и опорности ноги.

      Е,И. Чекашкин

      [ Ответить ]
      • Re: Посстравматическая деформация колена
        Отправитель: Alexander Chelnokov 13 Ноябрь 2005, 11:02
        e> Деформация не около-, а самая что ни на есть внутрисуставная.
        e> -???? Будь ласков, разъясни...
        e> -Деформация оси сустава может быть варусной или вальгусной, причины -


        Сравни состояние артикулирующих поверхностей в представленном тобой примере и обсуждаемом случае.

        e> - поэтому при подтверждении некроза мыщелка бедра в сочетании с деструкцией
        e> тибиального плато, артропластика остаётся единственной


        Ото ж.

        [ Ответить ]

     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0022818
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2019Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]