вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
|
Re: Гнойный коксит
Alexander Rykov 17 Апрель 2006, 22:11
|
Юрий Алексеевич, привет из Хабаровки. Интересная ситуация в анамнезе - зачем поехал в Новосибирск с гнойным кокситом? Кто посылал? Показания при
направлении на эндопротезирование - где рентгенограммы? Но это вопросы прошлые - требуют только логического завершения. По сегодняшним вопросам -
1. Нужна ревизия и санация гнойного очага - перед этим посевы, фистулограммы, в ходе вмешательства хороший "дебридмент", хорошими руками,
в многопрофильной клинике. Цель - заживить инфекцию. Возможные варианты - спейсер с а\б, внешняя иммобилизация, перфузия с современными антисептиками, рациональная длительная а\б терапия. 2. Ждать год после заживления и при
спокойствии со стороны инфекции - эндопротез в хорошей "конторе", бесцемент с хорошим прикрытием. Можно раньше, но при условии: ревизия - замороженные срезы - хорошие микробиологические результаты - эндопротез с хорошим а\б
прикрытием в хорошей клинике. 3. При всех вариантах риски неудачи есть и
высокие.
РЕЗЮМЕ - УВЫ, это не Ваш пациент, отдайте его кому нибудь. А Рыков.
|
|
|
Ответить
|
Re: Гнойный коксит
Alexander Chelnokov 18 Апрель 2006, 00:55
|
РАГ> 1. Нужна ревизия и санация гнойного очага
Безусловно.
РАГ> спейсер с а\б,
Это, видимо, на сегодня наиболее результативный вариант.
РАГ> внешняя иммобилизация, перфузия с современными антисептиками,
Может быть, в каких-то исключительных ситуациях, но как базовые подходы это уже, похоже, история. По крайней мере, судя по своременной англоязычной литературе.
РАГ> рациональная длительная а\б терапия.
4-6 недель внутривенно.
РАГ> 2. Ждать год после заживления
После установки спейсера в его окружении ткани санируются через несколько дней, от силы недель. К году там давно ничего от антибиотиков давно не останется, будет только дебрис, труха, спейсер может уже сломаться.
РАГ> РЕЗЮМЕ - УВЫ это не Ваш пациент, отдайте его кому нибудь. А Рыков.
Да сами разберутся, поди? Как думаете, Александр Геннадьевич? Наше дело информацию к размышлению подкинуть, мотивацию помочь создать, а уж что сделать - все-таки на месте виднее.
|
[
Ответить ]
|
Re: Гнойный коксит
Отправитель: Alexander Rykov 18 Апрель 2006, 19:49
|
И все таки тактическое решение о месте лечения принципиально важное. Не надо "делать" этого больного на Камчатке. В отношении 1-2-х этапных ревизий мнения разные - у данного больного не планируется ревизия как таковая при
эндопротезировании - у него планируется лечение остеомиелитического очага.
Его нужно еще вылечить и только потом, минимизируя риски, ставить эндопротез. А этапов для лечения остеомиелита может быть и не два и не три,
и сроки от заживления до протезирования также не определены. Спейсер - так же не обязательно. Перфузия в лечении коксита(остеомиелита) вовсе не
архаизм. Принципиально - место лечения и опыт подобных действий. У меня мал.
А на Камчатке - и вовсе нету. С приветом А Рыков.
|
[
Ответить ]
|
Re: Гнойный коксит
Отправитель: Alexander Chelnokov 20 Апрель 2006, 21:31
|
РАГ> И все таки тактическое решение о месте лечения
РАГ> принципиально важное. Не надо "делать " этого больного
Может быть, я ошибаюсь, но навязывать со стороны такой вариант решения несколько нетактично.
РАГ> эндопротез. А этапов для лечения остеомиелита может быть и не два и не три,
Смотря что составляет первый этап.
РАГ> Спейсер - так же не обязательно. Перфузия в лечении
РАГ> коксита(остеомиелита) вовсе не архаизм.
В каких современных публикациях рекомендуют перфузию вместо спейсеров, и по каким показанияям?
РАГ> Принципиально - место лечения и опыт подобных действий. У меня
РАГ> мал. А на Камчатке - и вовсе нету.
В любой, самой продвинутой сегодня, клинике ми ра тот же спейсер когда-то был применен впервые. Не боги горшки обжигают.
|
[
Ответить ]
|
Re: Гнойный коксит
Отправитель: Alexander Rykov 20 Апрель 2006, 22:00
|
Привет всем. Без обид, пли-и-из. Да и не навязываю я Юрию Алексеевичу каких то мнений и решений, упаси боже! И не подвергаю сомнению его хирургическую компетентность. А то в последнем письме с Камчатки - хирургическая автобиография Булахтина об опыте лечения гнойных кокситов, откуда только их у Вас столько! Вопрос шел о советах. В ответах - эти советы, не более того.
И не сторонник я направления всех подряд больных в ЦЕНТР, в ущерб развития местной (между прочем нашей Дальневосточной) медицины. Просто знаю о
Камчатке и ее медицине не по слухам, правда в госпитале у Булахтина не был.
Теперь о советах по конкретному больному. Совет первый - тактический - лечение остеомиелита и гнойного коксита в острой стадии в принципе
проводится на этапах квалифицированной помощи и не представляет проблемы. На этапе хр. инфекции - так же вроде все к месту - травм-хирургическое
отделение крупного военного госпиталя. Если же попытаться обьединить лечение остеомиелита с эндопротезированием в ранние сроки - то уже вопрос - надо ли это делать в клинике не имеющей достаточного опыта протезирования вообще.
Совет второй - организационный. Какие причины заставляют врача и больного принимать такое решение?. А если не получится! спишем на %.! Понятно стремление хирурга- попробовать спейсер, это чудесно когда хочется, когда у хирурга глаза горят. Ну а больной хочет попробовать? Он полностью информирован о ситуации?. Если да, и он верит доктору, или есть обстоятельства непреодолимой силы, скажем невозможность отправить в тот же Новосибирск, тогда лечим на месте, понимая, что пробуем свои силы на ЕГО
теле!. Совет третий - практический (его наверное и подразумевали сразу) - как бы сделали у нас: 1.Информация - хорошие снимки - простые, КТ или МРТ - где сидит очаг? В вертлужной впадине или на конце бедра?. Посевы из глубины всех свищей раза три - малой ложкой из глубины свищей и не отпечатки и кусочки тканей (лучше под наркозом). Иммунитет - разочарован в продуктивности методики усиления иммунитета предлагаемыми фармпрепаратами.
2. Операция - засинить все свищи, их иссечь, найти очаг, удалить все мертвое и гнилое, если бедро закрыто (канал) - не открывать его - т.е. хороший
хирургический дебриджемент. Удаленное на бактериологическое исследование цито- бактериоскопия (+или - флора), и число бактерий в поле зрения. Мойка современными антисептиками (лавасепт, бетадин ипр.) и экспорзиция не мене 10
минут. Повторное бактериологические исследование. 3. Теперь только принимаем решение - будем только санировать или запланируем ранее эндопротезирование.
а) путь первый (гнусная флора, сомнительный дебриджемент, кровотечение и кровоточивость и "нюх"(сам не знаю, что это) - ушиваемся с
проточно-промывной системой - моем антисептиками до чистого 2-4 суток - посев - удаление дренажей после удаления всего содержимого Редонами. Все это
на фоне антибиотикотерапии по программе составленной с учетом флоры заранее.
Да - фиксация - аппарат таз - бедро 6 недель. Костыли и др - далее домой.
При заживлении - протез через год с условиями - анализы, отсутствие воспаления в течении года, бак исследование при операции протезирования, а\б
2-3 по программе во время операции. И всегда контроль врача-индивидуальный.
б) путь второй - крутой - со спейсером ("если НЮХ подсказывает, все неплохо и показатели бактериологические хороши)- обьем вертлужки заполнить импровизированным шаром (лепешкой) из цемента с ванкомицином - 2,0 грамма) и
зашить без всякой перфузии, только на Редонах. Антибактериальная терапия 8 недель. Фиксация аппаратом 6 нед. Все получается хорошо. Через 3 месяца (большинство американцев) или 6 месяцев (евроверсия) - ревизия, при всех благих результатах - бакт. анализ из кости вертлуга и при хорошем результате - эндопротез бесцементный + антибактериальная программа 6-8 недель. Если - плохо - вновь дебриджемент и уже без спейсера. А дальше - судьба (КЫСМЕТ). Совет четвертый - деонтологический. Мой опыт - сегодня 70%
наших коллег при любой Вашей неудаче и разочаровании больного в Вас и приходе к другим, на Вас же плюнут (из них 70% при пациенте). Увы с
деонтологией у нас сегодня туго.
С уважением А. Рыков.
|
[
Ответить ]
|
Re: Гнойный коксит
Отправитель: Alexander Rykov 20 Апрель 2006, 22:01
|
Забыл о движениях и опоре если спейсер поставили. Опора полная не разрешена- приступать на пальцы после исчезновения боли и заживлении раны (10% от массы тела), движения после 6 недель - аппарат снимаем и костыли.
Запрета на подвижность нет- если нет осложнений. О кокситных повязках - за последние 15 лет не наложил ни одного ( муки больного не дают это делать). О насаживании спейсера впадины на бедро - не надо - они пусть будут разобщены, а то получится рашпиль во впадине.
А Рыков. Хабаровск.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
