Ответить
|
Re: Гнойный коксит
Alexander Rykov 17 Апрель 2006, 22:11
|
Юрий Алексеевич, привет из Хабаровки. Интересная ситуация в анамнезе - зачем поехал в Новосибирск с гнойным кокситом? Кто посылал? Показания при
направлении на эндопротезирование - где рентгенограммы? Но это вопросы прошлые - требуют только логического завершения. По сегодняшним вопросам -
1. Нужна ревизия и санация гнойного очага - перед этим посевы, фистулограммы, в ходе вмешательства хороший "дебридмент", хорошими руками,
в многопрофильной клинике. Цель - заживить инфекцию. Возможные варианты - спейсер с а\б, внешняя иммобилизация, перфузия с современными антисептиками, рациональная длительная а\б терапия. 2. Ждать год после заживления и при
спокойствии со стороны инфекции - эндопротез в хорошей "конторе", бесцемент с хорошим прикрытием. Можно раньше, но при условии: ревизия - замороженные срезы - хорошие микробиологические результаты - эндопротез с хорошим а\б
прикрытием в хорошей клинике. 3. При всех вариантах риски неудачи есть и
высокие.
РЕЗЮМЕ - УВЫ, это не Ваш пациент, отдайте его кому нибудь. А Рыков.
|
[
Ответить ]
|
Re: Гнойный коксит
Отправитель: Alexander Chelnokov 18 Апрель 2006, 00:55
|
РАГ> 1. Нужна ревизия и санация гнойного очага
Безусловно.
РАГ> спейсер с а\б,
Это, видимо, на сегодня наиболее результативный вариант.
РАГ> внешняя иммобилизация, перфузия с современными антисептиками,
Может быть, в каких-то исключительных ситуациях, но как базовые подходы это уже, похоже, история. По крайней мере, судя по своременной англоязычной литературе.
РАГ> рациональная длительная а\б терапия.
4-6 недель внутривенно.
РАГ> 2. Ждать год после заживления
После установки спейсера в его окружении ткани санируются через несколько дней, от силы недель. К году там давно ничего от антибиотиков давно не останется, будет только дебрис, труха, спейсер может уже сломаться.
РАГ> РЕЗЮМЕ - УВЫ это не Ваш пациент, отдайте его кому нибудь. А Рыков.
Да сами разберутся, поди? Как думаете, Александр Геннадьевич? Наше дело информацию к размышлению подкинуть, мотивацию помочь создать, а уж что сделать - все-таки на месте виднее.
|
[
Ответить ]
|
Re: Гнойный коксит
Отправитель: Alexander Rykov 18 Апрель 2006, 19:49
|
И все таки тактическое решение о месте лечения принципиально важное. Не надо "делать" этого больного на Камчатке. В отношении 1-2-х этапных ревизий мнения разные - у данного больного не планируется ревизия как таковая при
эндопротезировании - у него планируется лечение остеомиелитического очага.
Его нужно еще вылечить и только потом, минимизируя риски, ставить эндопротез. А этапов для лечения остеомиелита может быть и не два и не три,
и сроки от заживления до протезирования также не определены. Спейсер - так же не обязательно. Перфузия в лечении коксита(остеомиелита) вовсе не
архаизм. Принципиально - место лечения и опыт подобных действий. У меня мал.
А на Камчатке - и вовсе нету. С приветом А Рыков.
|
[
Ответить ]
|
Re: Гнойный коксит
Отправитель: Alexander Chelnokov 20 Апрель 2006, 21:31
|
РАГ> И все таки тактическое решение о месте лечения
РАГ> принципиально важное. Не надо "делать " этого больного
Может быть, я ошибаюсь, но навязывать со стороны такой вариант решения несколько нетактично.
РАГ> эндопротез. А этапов для лечения остеомиелита может быть и не два и не три,
Смотря что составляет первый этап.
РАГ> Спейсер - так же не обязательно. Перфузия в лечении
РАГ> коксита(остеомиелита) вовсе не архаизм.
В каких современных публикациях рекомендуют перфузию вместо спейсеров, и по каким показанияям?
РАГ> Принципиально - место лечения и опыт подобных действий. У меня
РАГ> мал. А на Камчатке - и вовсе нету.
В любой, самой продвинутой сегодня, клинике ми ра тот же спейсер когда-то был применен впервые. Не боги горшки обжигают.
|
[
Ответить ]
|
Re: Гнойный коксит
Отправитель: Alexander Rykov 20 Апрель 2006, 22:00
|
Привет всем. Без обид, пли-и-из. Да и не навязываю я Юрию Алексеевичу каких то мнений и решений, упаси боже! И не подвергаю сомнению его хирургическую компетентность. А то в последнем письме с Камчатки - хирургическая автобиография Булахтина об опыте лечения гнойных кокситов, откуда только их у Вас столько! Вопрос шел о советах. В ответах - эти советы, не более того.
И не сторонник я направления всех подряд больных в ЦЕНТР, в ущерб развития местной (между прочем нашей Дальневосточной) медицины. Просто знаю о
Камчатке и ее медицине не по слухам, правда в госпитале у Булахтина не был.
Теперь о советах по конкретному больному. Совет первый - тактический - лечение остеомиелита и гнойного коксита в острой стадии в принципе
проводится на этапах квалифицированной помощи и не представляет проблемы. На этапе хр. инфекции - так же вроде все к месту - травм-хирургическое
отделение крупного военного госпиталя. Если же попытаться обьединить лечение остеомиелита с эндопротезированием в ранние сроки - то уже вопрос - надо ли это делать в клинике не имеющей достаточного опыта протезирования вообще.
Совет второй - организационный. Какие причины заставляют врача и больного принимать такое решение?. А если не получится! спишем на %.! Понятно стремление хирурга- попробовать спейсер, это чудесно когда хочется, когда у хирурга глаза горят. Ну а больной хочет попробовать? Он полностью информирован о ситуации?. Если да, и он верит доктору, или есть обстоятельства непреодолимой силы, скажем невозможность отправить в тот же Новосибирск, тогда лечим на месте, понимая, что пробуем свои силы на ЕГО
теле!. Совет третий - практический (его наверное и подразумевали сразу) - как бы сделали у нас: 1.Информация - хорошие снимки - простые, КТ или МРТ - где сидит очаг? В вертлужной впадине или на конце бедра?. Посевы из глубины всех свищей раза три - малой ложкой из глубины свищей и не отпечатки и кусочки тканей (лучше под наркозом). Иммунитет - разочарован в продуктивности методики усиления иммунитета предлагаемыми фармпрепаратами.
2. Операция - засинить все свищи, их иссечь, найти очаг, удалить все мертвое и гнилое, если бедро закрыто (канал) - не открывать его - т.е. хороший
хирургический дебриджемент. Удаленное на бактериологическое исследование цито- бактериоскопия (+или - флора), и число бактерий в поле зрения. Мойка современными антисептиками (лавасепт, бетадин ипр.) и экспорзиция не мене 10
минут. Повторное бактериологические исследование. 3. Теперь только принимаем решение - будем только санировать или запланируем ранее эндопротезирование.
а) путь первый (гнусная флора, сомнительный дебриджемент, кровотечение и кровоточивость и "нюх"(сам не знаю, что это) - ушиваемся с
проточно-промывной системой - моем антисептиками до чистого 2-4 суток - посев - удаление дренажей после удаления всего содержимого Редонами. Все это
на фоне антибиотикотерапии по программе составленной с учетом флоры заранее.
Да - фиксация - аппарат таз - бедро 6 недель. Костыли и др - далее домой.
При заживлении - протез через год с условиями - анализы, отсутствие воспаления в течении года, бак исследование при операции протезирования, а\б
2-3 по программе во время операции. И всегда контроль врача-индивидуальный.
б) путь второй - крутой - со спейсером ("если НЮХ подсказывает, все неплохо и показатели бактериологические хороши)- обьем вертлужки заполнить импровизированным шаром (лепешкой) из цемента с ванкомицином - 2,0 грамма) и
зашить без всякой перфузии, только на Редонах. Антибактериальная терапия 8 недель. Фиксация аппаратом 6 нед. Все получается хорошо. Через 3 месяца (большинство американцев) или 6 месяцев (евроверсия) - ревизия, при всех благих результатах - бакт. анализ из кости вертлуга и при хорошем результате - эндопротез бесцементный + антибактериальная программа 6-8 недель. Если - плохо - вновь дебриджемент и уже без спейсера. А дальше - судьба (КЫСМЕТ). Совет четвертый - деонтологический. Мой опыт - сегодня 70%
наших коллег при любой Вашей неудаче и разочаровании больного в Вас и приходе к другим, на Вас же плюнут (из них 70% при пациенте). Увы с
деонтологией у нас сегодня туго.
С уважением А. Рыков.
|
[
Ответить ]
|
Re: Гнойный коксит
Отправитель: Alexander Rykov 20 Апрель 2006, 22:01
|
Забыл о движениях и опоре если спейсер поставили. Опора полная не разрешена- приступать на пальцы после исчезновения боли и заживлении раны (10% от массы тела), движения после 6 недель - аппарат снимаем и костыли.
Запрета на подвижность нет- если нет осложнений. О кокситных повязках - за последние 15 лет не наложил ни одного ( муки больного не дают это делать). О насаживании спейсера впадины на бедро - не надо - они пусть будут разобщены, а то получится рашпиль во впадине.
А Рыков. Хабаровск.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Гнойный коксит
Anton Vakulenko 17 Апрель 2006, 22:13
|
> сформировались свищи с гнойным отделяемым. В настоящее время локальный
> статус прежний.
В смысле, есть свищи?
> Вопросы: объем санирующей операции? сроки эндопротезирования?
В такой ситуации чем позже протезировать, тем лучше. А еще лучше - никогда. :( Мы бы такому пациенту отказали в протезировании.
Риск ре-инфекции будет всегда и в любой клинике (даже в самой "навороченной" у самого "продвинутого" хирурга, имплантирующего самый
"крутой" эндопротез).
|
[
Ответить ]
|
Re: Гнойный коксит
Отправитель: Alexander Chelnokov 18 Апрель 2006, 00:56
|
АВВ> Риск ре-инфекции будет всегда и в любой клинике (даже в самой
В качественном плане (есть/нет) всегда есть риск вообще всего, даже падения метеорита в рану. Поэтому важна количественная сторона. По данным наших коллег, успех одноэтапногj протезирования после инфекции около 80%, двухэтапного (с временным спейсером) 92-95%. Литературы много.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Гнойный коксит
Alexander Chelnokov 18 Апрель 2006, 00:52
|
Действительно, странный случай. А какая флора сеется?
БЮА> сформировались свищи с гнойным отделяемым. В настоящее время локальный
БЮА> статус прежний. Ходит на костылях, не наступая на ногу.
[...]
БЮА> Вопросы: объем санирующей операции?
Да как тут скажешь, кроме как "достаточный"? По этим мелким рентгенограммам мало что понятно. Надо то есть сделать радикальную обработку, ввести в свищи краску, открыть сустав, все окрашенное и
визульно измененное иссечь. Про двухэтапные ревизии и спейсеры из цемента с антибиотиками - недавно проф. Тихилов делился положительным опытом. Это обсуждение см. здесь.
Страничка Wheeless Textbook of Orthopaedics, посященная эдопротезированию и инфекции, см. тут.
БЮА> сроки эндопротезирования?
Ниже рефератик с достаточно представительным материалом (54 инфицированных протеза), там средний срок второго этапа (то есть удаления спейсера и эндопротезирование) делалось в среднем через 84 дня после первого этапа (обработки и установки спейсера). Уровень успеха 93-95%.
=============================================
Clin Orthop Relat Res. 2004 Oct;(427):37-46.
Successful treatment of total hip and knee infection with articulating antibiotic components: a modified treatment method.
Evans RP.
Cherry Creek Orthopaedic Specialists, Denver, CO 80206, USA. ccos@att.net
There are many problems associated with the use of articulating antibiotic cement spacer blocks and articulating components in the two-stage treatment of total hip replacement and total knee replacement infections. These include loss of motion during and after treatment, bone loss, generation of cement debris, inadequate dosing of cement with the appropriate antibiotic, and biologic failure. Forty-four patients with 54 consecutive periprosthetic hip and knee infections (31 septic total knee arthroplasties and 23 septic total hip arthroplasties) had treatment with a modified two-stage reimplantation protocol using articulating components made of antibiotic-cement-only prosthetic components and antibiotic-cement-covered prosthetic components between January 1995 and May 2002. Second-stage revision, after six weeks of parenteral antibiotics, was completed an average of 84 days after the first stage. A minimum two-year followup after final treatment is evaluated. One of the 23 total hip replacement infections persisted or recurred with the original organism(s) after treatment (95.7% success) as did two of the 31 total knee replacement infections (93.5% success). Combined success rate was 94.4%. This modified treatment method incorporates early range of motion during first-stage treatment with articulating components that provide local high-dose elution of broad-spectrum antibiotics, provides the flexibility of customizing the antibiotic cement components with culture-directed antibiotics, and results in a high biologic success rate.
=============================================
|
[
Ответить ]
|
Re: Гнойный коксит
Djoldas Kuldjanov 18 Апрель 2006, 23:55
|
По поводу септических артритов (коксит) мы обычно делаем артротомию с Irrigation&Debridment, а у этого больного в Новосибирске сделали Gilderstone, операция, применямая после инфециравания тотального эндопротезирования или после шеечных несращении, когда больной из-за общей тяжести не может перенести ревизионнные операции, а также применяем технику у полностью парализованных больных.
Обычно достаточно бывает передне-латерального доступа для удаления головки бедра и нет необходимости открывать с трех сторон, возможно сделаны были неоднократные попытки спасти головку из разных доступов, потом только удалили головку.
Если супурация продолжается, тогда не было сделано одно из условий лечения гнойных процессов - заполнения мертвого пространства после очистки, иначе в полости отличная среда для роста, поэтому, мы рекомендуем заполнить полость наполнителем-спейсером с антибиотиком, также со спейсер удерживает длину, не происходит укорочение.
Юрий, на вашем месте я бы открыл сустав, провел Irrigation&Debridment, культура на чувствительность, полость ацетабулум заполнить антибиотиком из цемента и закрыть рану с дренажом. Если супурация продолжается процедуру повторить!!!
Наша тактика: Irrigation&Debridment, после чувствительности (аэробик и анэробик) рана заполняется антибиотиком с цементом, вставляется вакуумная губка после герметичного закрытия раны специальной пленкой, подключается к аппарату, который в течение суток отсасывает содержимое из раны. (удобны для ухода за больным, нет мокрых
неприятных повязок) Такие аппараты применяю даже при инфекции мягкотканних ран, под постоянным отрицательным давлением, не только санирует раны и уменьшает площадь раны.
Через 3-4 дня в операционной повторяем процедуру, критерием закрытия раны является последняая, негативная проба на чувствительность.
Учитывая, что у него процесс был серёзный, через полгода, если не будеть никаких проявлении, то можно сделать эндопротезирование, навряд ли он согласится с идеей “оставить как есть”, как советуют наши друзья.
При отсутствии других источников инфекции в организме, мы ориентируемся на ESR (реакция оседания эритроцитов) увеличение через полгода и больше даже при отсутствии наружных проявлении указывает на инфекционный процесс в тазобедренном суставе и таким мы назначаем антибиотики.
Что надо напиши, антибиотик с цементом можно прислать, только когда дойдет до вас минимум три недели?, как писал из Tobramycin и Vancomycin можно самому подготовить материал.
Кстати, спасибо за поддерку на сайте, как говорится я же "наш русский" и понимаю отсутствия того иного препарата или техники и поэтому стараюсь доступной форме обьяснить уже "нашу американскую" тактику лечения, чтобы там в России могли применить, жаль не всегда времени достаточно.
С тобой согласен, только мы сами можем улучшить нашу жизнь и сделать сайт более нитересным, будучи несилен в русской грамматике, все таки стараюсь написать что-то, а иногда сидя целыми днями над фразами, и совершенно не согласен с теми, которые жалуется на отсутствия времени.
|
[
Ответить ]
|
Re: Гнойный коксит
Виктор П. Волошин 19 Апрель 2006, 01:55
|
Личный опыт двухэтапного эндопротезирования (1 этап санация и спейсер) имею только при инфицированной нестабильности эндопротеза. Их всего 18, у первого в июне 3 года. Но там другая мотивация. Даже если не «свой ЭП». Конечно, нельзя переносить результаты буквально, но есть нестабильность + вторичное инфицирование, а есть и наоборот. И если в первой ситуации все благополучно, то во второй с иммунитетом проблемы и пока из этой ямы не вылезешь… Наверное есть резон и при лечении гнойного коксита, но это как раз вторая ситуация (иначе после резекции процесс бы купировали), можно оказаться в роли желающего керосином погасить костер. Нужно исследование иммунного статуса, без его коррекции с одними антиблевотиками планировать применение длительных имплантатов не след.
Виктор П. Волошин, МОНИКИ
|
[
Ответить ]
|
Re: Гнойный коксит
Юрий Алексеевич Булахтин 19 Апрель 2006, 16:25
|
Уважаемые коллеги! Спасибо всем кто принимает участие в обсуждении случая. Хотел-бы уточнить ситуацию с учетом полученных сообщений. Отвечаю без указания имен написавших, так как всем благодарен за советы и надеюсь на дальнейшее общение по теме. Анамнез уточнению не подлежит - все, что узнал от больного уже доложил. Мой опыт лечения гнойных артритов тазобедренного сустава включает 15 случаев. Львиная доля приходится на нагноения после эндопротезирования в разных городах. Как правило, это были ранние послеоперационные нагноения (больные приезжали со свищами сразу после протезирования)и попадали ко мне в сроки от двух месяцев до года пребывания в таком состоянии. Эндопротезы были в основном Герчева. Не думаю, чтобы это было связано с какой-то конструктивной особенностью, просто в те годы этот протез, видимо, применялся достаточно широко. Кроме этого было два случая нагноений после остеосинтеза переломов шейки бедра пучком спиц (чужих) и один свой после компрессионного артродеза. Лечил я их всех примерно одинаково: ревизия с удаление протеза либо иных металлоконструкций, промывной дренаж, антибиотики с учетом чувствительности, скелетное вытяжение до снятия швов. Затем на три месяца кокситная повязка (полная - от сосков до пальцев обеих ног)
и еще на три месяца полукокситная - т.е. только на больную конечность. После чего - артродез. Умерло двое ослабленных пожилых больных: один через неделю после санации по-поводу нагноения после первичного артродеза. Обратился очень поздно, сепсис. Вторая больная умерла от инфаркта на третий день после артродеза выполненного через семь месяцев после удаления нагноившегося эндопротеза. У остальных сформировался артродез различной степени. Реопераций по этому поводу не было. Исходя из этого хочу уточнить свои вопросы по лечению этого конкретного больного. Как его лечить традиционным способом, мне понятно, что, разумеется, вовсе не означает отсутствия у меня страха перед возможными проблемами. Хочется попробовать спейсер. И вот тут у меня вопросы. Как Вы считаете, надо ли после санации (некрсеквестрэктомии) лепить подобие эндопротеза, то есть чашку из цемента с антибиотиком и насадить на бедро подобие головки или просто заполнить полость одной массой. Как вести после операции: нужен-ли гипс? на сколько? разрешать-ли движения в этом цементном суставе и когда?
|
[
Ответить ]
|
Re: Гнойный коксит
Виктор П. Волошин 20 Апрель 2006, 01:27
|
В отношении "стоит - не стоит" уже высказался, а по спейсеру после удаления эндопротеза и проч. дебр. - "ваяю" во время операции, готовые не покупали ни разу: вокруг силиконовой трубки леплю узкую ножку, чтобы свободно входила в костном. канал, шейку и головку. Когда полимеризация закончится, цементирую спейсер в бедро на небольшой дозе, чтобы
а) только проксимальная фиксация и
б) канал не перекрылся, (обычно бедро приходится дренировать через канал спейсера и "форточку" через которую выбивал железо и цемент).
Удобно на время цементирования удерживать спейсер метчиком из ревизионного набора, но можно и просто пальцами если длинную силиконовую трубку оставляешь, чтобы б). Трубка потом легко вытягивается. На все 2-2,5 дозы.
Нюанс - ставить спейсер с ретроверзией, чтобы не мучиться при вправлении и не отломать. Еще 2 дренажа во впадину (приток-отток) гипса не надо, движения возможны, активизация от общего состояния, имитация нормальной походки, но нагрузка символическая с костылями.
ВВП, МОНИКИ
|
[
Ответить ]
|
Re: Гнойный коксит
Владимир Викторович Маловичко 21 Июнь 2006, 14:00
|
С моей точки зрения, больному показано выполнение
резекционной фистулсеквестрнекрэктомии проксимального отдела бедра и вертлужной впадины с созданием условий для формирования опорного неоартроза. Эндопротезирование вашему пациенту не
показано из-за высокого риска нагноения эндопротеза.
Дополнительную информацию по технике операции посмотрите на сайте www.gospital-himki.ru
С уважением травматолог-ортопед отделения гнойной хирургии ЦВГ "Спецстрой России"
Маловичко Владимир Викторович
|
[
Ответить ]
|
Re: Гнойный коксит
Маловичко Владимир Викторович 21 Июнь 2006, 14:32
|
Данному больному показано выполнение экономной
резекционной фистулсеквестрнекрэктомии проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины с созданием условий для формирования опорного неоартроза по запантентованной мной методике. Эндопротезирование
сустава крайне опасно из-за высокого риска нагноения имплантата.
Дополнительную информацию по технике операции и п\о ведению больного с примерами вылеченных больных можете взять на сайте
www.gospital-himki.ru
С уважением Маловичко В.В.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
Гнойный коксит
