AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Общие вопросы/General questions Help Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


поздние нагноения
Ортопедия и травматология Отправлено дмитрий бондарь 05 Май 2006, 00:40
кллеги!нужен совет по тактике лечения поздних нагноений металлоконструкций(через 2мес и позже)
кллеги!нужен совет по тактике лечения поздних нагноений металлоконструкций(через 2мес и позже после операции),при условии,что п\о период гладкий.Кто имеет опыт лечения поздних нагноений?Поделитесь pls!Стоит ли удалять фиксатор,если он полностью выполняет свою функцию?В чем причины этой пакости,кроме латентной инфекции и нестабильного остеосинтеза?меры профилактики?Имеет ли кто положительный опыт лечения подобных осложнений без удаления массивной металлоконструкции(пластина и 7-10 винтов)?Каков оптимальный объем оперативного вмешательства в подобных случаях?Зараннее благодарю.С уважением Д.Б.

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также дмитрий бондарь
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: поздние нагноения
    Алексей Семенистый 05 Май 2006, 11:13
    >Стоит ли удалять фиксатор,если он полностью выполняет свою функцию?В чем причины этой пакости,кроме латентной инфекции и нестабильного остеосинтеза...

    Так фиксатор полностью выполняет свою функцию или же все-таки остеосинтез нестабильный?
    Важна локализация, имплантаты, сопутствующие болячки, флора,...

    Причина? Инфекция там, где плохое кровообращение

    >Каков оптимальный объем оперативного вмешательства в подобных случаях?

    Каждый такой случай - особый. Пришлите снимки и более подробную информацию.
    [ Ответить ]

    Re: поздние нагноения
    Odessky Jacob M.D. 05 Май 2006, 12:36
    Уважаемый коллега! Можете ли Вы ознакомить публику с конкретным случаем перед которым Вы стоите?
    С уважением!
    [ Ответить ]

    Re: поздние нагноения
    Alexander Chelnokov 07 Май 2006, 09:03
    дб> металлоконструкций(через 2мес и позже после операции),при условии,что
    дб> п\о период гладкий. Кто имеет опыт лечения поздних

    Лечить как обычный гнойный процесс. Хирургическая обработка, некрэктомия, дренирование, ирригация, антибиотиковые бусы...

    дб> Стоит ли удалять фиксатор,если он полностью выполняет свою
    дб> функцию?

    Слишком в общем поставлен вопрос. В принципе не нужно.

    дб> В чем причины этой пакости,кроме латентной инфекции и
    дб> нестабильного остеосинтеза?

    В чем причина попадания массы людей в гнойные отделения с флегмонами, абсцессами, фурункулами и т.п.?

    дб> меры профилактики?

    Менее инвазивно оперировать, эвакуировать серомы-гематомы...

    дб> Имеет ли кто положительный опыт лечения подобных осложнений без
    дб> удаления массивной металлоконструкции(пластина и 7-10 винтов)?

    Да много где такое описано, даже вроде в АОшном мануале про такое есть.

    дб> Каков оптимальный объем оперативного вмешательства в
    дб> подобных случаях?

    Вы же не указыаете, в чем конкретно состоит проблема. Открылся свищ? Появилась глубокая флегмона? Расползлась кожа над пластиной? Сепсис?
    [ Ответить ]

    Re: поздние нагноения
    Anton Vladzimirskyy 07 Май 2006, 09:04
    У нас обязательно удаляют все внутренние конструкции, ФСНЕ, потом аппарат. После антибактериальная терапия, иммуномодуляторы и т.д. Это тактика нашей клиники костно-гнойной инфекции.

    С уважением,
    А.В.Владзимирский
    Донецкий НИИ травматологии и ортопедии
    [ Ответить ]

    • Re: поздние нагноения
      Отправитель: Alexander Chelnokov 07 Май 2006, 09:06
      AV> Я имел в виду, что в этих публикациях отражена концепция лечения гнойных
      AV> осложнений, принятая в нашем НИИ. Со статистикой, мультицентрами и т.д.

      К сожалению. много всякого рода концепций, принятых в отдельно взятых учреждениях xUSSR, иной раз основаны бывают на традициях и слухах.

      AV> ЗЫ От термина "доказательная медицина" меня уже тошнит. Когда врач

      А он неправильно переввден. Смысл его "медицина, основанная на докаатаельствах", в противопоставление "медицине, основанной на собственной текущей практике".

      AV> Слишком мы все далеки от реальности, в которой доказательная медицина

      Да можно хотя бы не назначать лишнего. Т.е. воздействий, не имещих муждународно признаннных подтверждений пользы. Типа иммуномодуляторов, ГБО, лазеров, мумие, крысиного помета...

      [ Ответить ]
      • Re: поздние нагноения
        Отправитель: Anton Vladzimirskyy 07 Май 2006, 09:10
        >К сожалению. много всякого рода концепций, принятых в отдельно взятых >учреждениях xUSSR, иной раз основаны бывают на традициях и слухах.

        Бывают. А что есть иные примеры? Некое ЛПУ на территории xUSSR полностью перешло на "медицину, основанную на доказательствах"? Это лишь стремления, а не реальность...

        Кстати, весь прошлый год все 3 украинских НИИТО были заняты написанием стандартов для специальности травматология-ортопедия. Написали. Все теперь лежить в Киеве. Пока тишина. Ждем-с...


        С уважением,
        А.В.Владзимирский

        ЗЫ
        >крысиного помета...
        Ну вот! Такое хорошее лекарство обругали!!! :))))

        [ Ответить ]
        • Re: поздние нагноения
          Отправитель: Maxim Agalakov 07 Май 2006, 09:11
          >Это лишь
          стремления, а не реальность...

          Ну хотябы стремиться надо. И в чем проблема? Поискать исследования по интересующим вопросам?

          >Кстати, весь прошлый год все 3 украинских НИИТО были заняты написанием
          стандартов для специальности травматология-ортопеди

          стандарты из НИИТО зачастую отражают лишь концепцию лечения, принятую в этих учреждениях и могут не согласовываться с международной практикой. Было бы замечательно, если бы они носили рекомендательный характер.

          [ Ответить ]
          • Re: поздние нагноения
            Отправитель: Anton Vladzimirskyy 07 Май 2006, 09:13
            >Было бы замечательно, если бы они носили рекомендательный характер.
            А кто его знает!? Я ж говорю - написать то написали, а из МЗ теперь тишина... Во что они выльются в конечном итоге неизвестно.

            Собственно, я эмоционировал (слово-то какое!) вот из-за чего. Очень часто я стал наблюдать такую картину (я говорю не только об Инете, но и об обычных клин.разборах, защитах, конференциях). Если оппонент согласен с докладчиком, то все ОК. Никакая доказательная база его не интересует.
            Но вот если не согласен, а придраться особо не к чему, то в дело вступает "доказательная медицина". Т.е. последняя зачастую представляет собой этакий бич. При этом, при тщательном разбирательства часто оказывается, что и аргументы оппонента не слишком-то "доказательны".
            Сорри за флейм! :)
            2модератор: ухожу-ухожу-ухожу...

            С уважением,
            А.В.Владзимирский

            [ Ответить ]
            • Re: поздние нагноения
              Отправитель: Игорь Кучерявый 07 Май 2006, 09:44
              Видимо в медицине отражается наше общество, наши нравы и порядки... видимо медики - тоже люди! :)

              [ Ответить ]
            • Re: поздние нагноения
              Отправитель: Maxim Agalakov 07 Май 2006, 09:45
              >последняя зачастую представляет
              собой этакий бич.

              С таким бичем можно легко справиться имея доказательную базу, основанную, в том числе, международном опыте.

              [ Ответить ]
              • Re: поздние нагноения
                Отправитель: Anton Vladzimirskyy 07 Май 2006, 09:46
                >С таким бичем можно легко справиться имея доказательную базу,

                Абсолютно согласен! Беда в том, что в реальности обычно этой базы нет у обеих спорящих сторон.

                С уважением,
                А.В.Владзимирский

                [ Ответить ]
                • Re: поздние нагноения
                  Отправитель: Maxim Agalakov 07 Май 2006, 09:48
                  >Беда в том, что в реальности обычно этой базы нет у
                  обеих спорящих сторон.

                  Отсутствие доказательств пользы-тоже результат, повод чтобы не применять что-либо. Речь не об этом. Если есть доказательства -то можно дискутировать, а если нет - то стоит задуматься об истинности собственных утверждений

                  [ Ответить ]
                • Re: поздние нагноения
                  Отправитель: Alexander Chelnokov 07 Май 2006, 09:49
                  AV> Абсолютно согласен! Беда в том, что в реальности обычно этой базы нет у
                  AV> обеих спорящих сторон.

                  К счастью, в нашей спецальности много чего бывает, для чего не нужно подходов evidence based medicine, в силу того, что результат self-evident, самочевидный. Надо различать, когда какой дизайн исследования необходим.

                  [ Ответить ]
                  • Re: поздние нагноения
                    Отправитель: Maxim Agalakov 11 Май 2006, 23:14
                    Добавление к вопросу о дизайне исследования исследования, уровнях "доказательности" - в приложении

                    Кликните для загрузки файла Evidence based arthroscopy.pdf
                    248KB (254016 bytes)

                    [ Ответить ]
                  • Re: поздние нагноения
                    Отправитель: Anton Vladzimirskyy 12 Май 2006, 20:28
                    Оба-на!!!! Ну и как же их различить!?!
                    Значит, ежели крысиный помет назначать - то покажи evidence-based, а если какую гайку куда прикрутить - то все self-evident? Не-ет! Или одно, или другое.
                    Вот для меня барокамера при тяжелых открытых переломах - self-evident хороший результат лечения.
                    А многие уважаемые коллеги относят ее к помету из-за отсутствия evidence-based.
                    Как же быть-то? Вот тот самый бич, о котором я говорил...

                    С уважением,
                    А.В.Владзимирский

                    [ Ответить ]
                    • Re: поздние нагноения
                      Отправитель: Alexander Chelnokov 12 Май 2006, 21:48
                      Привет, Anton,

                      Wednesday, May 10, 2006, 3:45:14 PM, you wrote:

                      > Оба-на!!!! Ну и как же их различить!?!

                      А журнал "Здоровье" читать нада! :-)

                      > Значит, ежели крысиный помет назначать - то покажи evidence-based, а
                      > если какую гайку куда прикрутить - то все self-evident?
                      > Не-ет! Или одно, или другое.


                      Все-таки проблемам разного уровня - разный дизайн исследования.

                      > Вот для меня барокамера при тяжелых открытых переломах - self-evident
                      > хороший результат лечения.


                      С барокамерой - для начала просто узнать, удается ли в мире успешно лечить тяжелые открытые переломы без нее.

                      Насчет остального - перевожу фрагмент статьи из журнала "Arthroscopy", которую любезно выложил Иаксим Агалаков. Она называется Evidence Based Arthroscopy, там приводятся уровни доказательности универсальног характера, они же были и в других ортопедическиз журналах, но тут IMHO самый наглядный пример, когда что нужно.
                      ===================================
                      Предоложим, в "Arthroscopy" представлена оригинальная идея - эндоскопический карпальный релиз. Мнение эксперта (уровень V) позволяет автору поделиться новой технической идеей, или уникальным случаем, с научным сообществом. Поскольку отчеты о результатах, полученных менее чем через 2 года наблюдения, редко принимаются как
                      научные статьи в "Artroscopy", не принимать иследования V уровня будет несоответственным назначению журнала и может задержать глобальное общение по артроскопии, основанной на доказательствах, что может подрывать научное сотрудничество в самом широком смысле.

                      Оригинальная техническая идея должны быть протестирована. Продолжая в рамках этого же примера, было бы уместно, чтобы автор, представивший новую технику, со временем проследил клинические исходы в результате применения новой техники. Отчеты об этих результатах могут быть занчимыми исследованиями уровня IV, сериями случаев (без, или с исторической контрольной группой).

                      Со временем другие хирурги будут знать о новой технике. Первоначально хирурги могут попробовать новый подход в нескольких случаях, полагаясь в основном пока на исторический стандарт (например, открытый капальный релиз) в других случаях. По мере того, как эти хирурги проанализируют и обобщат исходы их вмешательств (эндоскопических и открытых), будут появляться исследования уровня III (ретроспективные когортные исследования, исследование, которое начато, когда лечение уже было выполнено).

                      Другие исследователи могут проспективно оценить новую технику (исследование планируется до выполнения лечения). Когда новая техника будет проспективно сравнена с альтернативными методами лечения, доказательность будет на уровне II (проспективное когортное исследование, пациенты, которые сравниваются с контрольной группой, которая лечится в том же увреждении в то же время). Хирурги, проводящие исследования уровня II или III, могут позволить пациентам быть в курсе рисков и выгод альтернативных вариантов лечебных методик и позволить пациентам выбирать вариант, который будет использован в их лечении. Или хирурги могут избирательно использовать различные критерии включения и исключения, чтобы определить, что некоторые пациенты будут лечиться одним методом, в то время как остальные пациенты - каким-то другим. Хирурги могут лечить пациентов,
                      по разным причинам используя альтернативные варианты техники, особенно если один из них новый. Хирурги-исследователи могут по понятным причинам неохотно относится к случайному отнесению пациентов в группу с применением "недоказанного" метода лечения. Однако, недостатком таких когортных исследований является то, что в них может систематически проявляться предвзятость, которая может повысить тенденцию к ошибочным результатам.

                      Выбор хирургом лечения для кажого пациента, например, может дать в результате ошибку из-за различной воприимчивости к какому-то фактору (susceptibility bias) (пациенты из разных подгрупп могут иметь разный прогноз).

                      В исследованиях I уровня (рандомизированных контролируемых испытаниях) исследователи мнимизируют предвзятость случайным отнесением пациентов в группы того или другого варианта лечения. Процесс рандомизации повзоляет исзлючить влияние как известных, так и неизвестных факторв
                      между двумя сравниваемыми группами, и таким образом устраняет систематическое проявление предвзятости. Если этот подход соответствует проблеме и осуществим, исследования I уровня могут обеспечивать клиническую доказательность с наименьшей тенденцией к ошибочным результатам.
                      ===================================

                      [ Ответить ]
        • Re: поздние нагноения
          Отправитель: Alexander Chelnokov 07 Май 2006, 09:51
          Глубокоуважаемый Anton,

          Saturday, May 6, 2006, 11:53:39 AM, you wrote:

          AV> Бывают. А что есть иные примеры?

          Учреждений, где не назначают мумие? Даже на территории xUSSR уже появляются, не говоря про весь остальной мир.

          AV> Некое ЛПУ на территории xUSSR полностью перешло на "медицину,
          AV> основанную на доказательствах"? Это лишь стремления, а не

          Ну, во-1-х, надо бы "с простыней, бессонничей рваных, срываться, ревнуя к Копернику, его, а не мужа Марьи Иванны считая своим соперником". То есть "некие ЛПУ" из xUSSR стоит ли за икону принимать? Хотя много где и там балластные методы потихоньку отсыхают и отваливаются.

          AV> Кстати, весь прошлый год все 3 украинских НИИТО были заняты написанием
          AV> стандартов для специальности травматология-ортопедия. Написали. Все

          Закинь что-нибудь для примера поглядеть?

          >>крысиного помета...
          AV> Ну вот! Такое хорошее лекарство обругали!!! :))))

          Да наоборот, дополнительно прорекламировал.

          [ Ответить ]
          • Re: поздние нагноения
            Отправитель: Виктор, г.Караганда, Казахстан 07 Май 2006, 19:33
            Коллеги. Виктор. Г.Караганда. У нас в Казахстане достаточно давно действуют протоколы лечения для всех заболеваний. Это касается и травматологии-ортопедии. Носят отнюдь не рекомендательный характер. Высылаю на просмотр часть протокола о лечение повреждений менисков. Наша клиника применяет артроскопические методы лечения патологии коленного сустава. И как быть? Мы ведь нарушаем протокол?

            Кликните для загрузки файла Документ Microsoft Word (2).doc
            93KB (95744 bytes)

            [ Ответить ]
            • Re: поздние нагноения
              Отправитель: Alexander Chelnokov 09 Май 2006, 12:57
              Приветствую, Виктор,

              Monday, May 8, 2006, 12:32:00 PM, you wrote:

              > У нас в Казахстане достаточно давно действуют протоколы
              > лечения для всех заболеваний. Это касается и
              > травматологии-ортопедии. Носят отнюдь не рекомендательный характер.


              А кто и как следит за отклонениями от них?

              > менисков. Наша клиника применяет артроскопические методы
              > лечения патологии коленного сустава. И как быть? Мы ведь
              > нарушаем протокол?


              Почитал. Проблемы, похоже, одни и те же - это не протокол, а филькина грамота, пример "кулинарной ортопедии". Авторы не утрудили себя ни обоснованием, зачем каждый преписываемый пункт включен, ни какими исследованиями подтверждется его польза.

              Зачем кал исследовать при повреждении мениска? Электромиография?! Что за "УЗИ кости"? На выявление чего оно направлено? Рентгенография вообще не упомянута. Зачем цефуроксима 6 флаконов? Обоснованная массой исследований схема профилактики - 1 кратно 1-2 грамма цефалоспорина 1 поколения за полчаса до разреза. В самом деле - артроскопичческое удаление как-то обойдено вниманием. В общем, беда...

              [ Ответить ]
              • Re: поздние нагноения
                Отправитель: Виктор 09 Май 2006, 14:51
                Уважаемый Александр!

                К вопросу « А кто и как следит за отклонениями от них (протоколо)?» - В областном департаменте здравоохранения есть отдел, который следить за выполнением лицензии (являемся частной медицинской структурой). Нас контролирует этот отдел. При очередной проверке были выявлены недостатки в выполнении протоколов, в частности это касается анализов кала на я/глист у больных с повреждением менисков. Были сделаны замечания с последующей проверкой устранения недостатков. Конечно, я думаю, протоколы должны иметь срок годности с регулярным пересмотром.

                Виктор.


                [ Ответить ]
            • Re: поздние нагноения
              Отправитель: Alexander Rykov 10 Май 2006, 13:46
              Виктор привет. В.С. Высоцкий когда то спел .... позвольте пару слов без протокола, чему нас учит, так сказать, семья и школа .... Гипс на 3 недельки - это зачем? Ну а про антибактериальную артиллерию - можно сепсис разрешить! Антифунгициды зачем? Впечатление, что чиновники от медицины заложили поболее действий и медикаментов, чтобы иметь средства, на все случаи жизни. Но это их игры. А Вам, при наличии артроскопической технологии, гипс после менискэктомии не нужен, как и костыли, и 3 недели без опоры, и др. А если будут наезжать -обьяснитесь - внедрили новое и поэконо-о-о-омили. Стандарты состарились. С Ув. А Рыков. Хабаровск.

              [ Ответить ]
    Re: поздние нагноения
    Степанец Юрий 17 Май 2006, 00:05
    коллега попробуйте применить "лавосепт", если верить анатоции к препарату, то подобные проблемы он решает, у фирмы есть наблюдения. мы то же пробовали - результаты весьма обнадеживающие, даже больше. хотя по всем канонам железо надо убирать.
    [ Ответить ]

    • Re: поздние нагноения
      Отправитель: Alexander Chelnokov 17 Май 2006, 23:00
      В аннотации вряд ли написано, что можно остеомиелит вылечить путем местной обработки антисептиком.
      Лавасептом у нас в отделении ползовались, никаких особых чудес в сравнении с тем же водным хлоргексидином не отметили. Это, конечно, только впечатления, а не рандомизированные контролируемые испытания. Но по крайне мере качествено иного эффекта нет.

      [ Ответить ]

     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0019257
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2019Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]