AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Общие вопросы/General questions Анонсы конференций, журналов и др. Ортопедия и травматология Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


дисплазия
Ортопедия и травматология Отправлено Anton Vakulenko 23 Май 2006, 23:33
Уважаемые коллеги!В клинику обратилась больная 30 лет с жалобами на боль в области тазобедренных суставов (больше справа), ограничение движений в них.
Дисплазия была выявлена в 3-летнем возрасте, от операции родители тогда отказались. Около года назад при подъеме с кресла почувствовала резкую боль и хруст в правом бедре. С тех пор ходит только с ходунками.Выражены сгибательно-приводящие контрактуры. Справа - положительный симптом прилипшей пятки.
Мы планируем двустороннее тотальное бесцементное эндопротезирование. Первый этап - правый сустав. Чашку планируем имплантировать на свое анатомическое место, для чего резецируем часть бедренной кости. Смущают сильный остеопороз в области впадины и кривизна бедра...Ваши комментарии?-- С уважением,А. В. Вакуленко

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Anton Vakulenko
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: дисплазия
    Рашид Муртузалиевич Тихилов 24 Май 2006, 00:05
    Уважаемый доктор Вакуленко,
    Ситуация не самая простая, Вы можете встетиться с несколькими проблемами (справа):
    - порозная вертлужная впадина.
    - низведение бедра и вправление сустава
    - поиски вертлужной впадины
    Имплантация б/цементной чашки крайне желательна, но если будут проблемы, то необходимо иметь в операционной к-ца Мюллера. Для облегчения
    вправления бедра есть смысл наложить скелетное вытяжение (что более предпочтительно) или аппарат внешней фиксации. Я не сторонник этих
    процедур, но в данном случае без нее не обойтись. Остеопороз проксимального отдела бедра может создать проблемы стабильности, поэтому
    надо иметь цементную ножку, тем более что результаты гибридного протезирования хорошие.
    С уважением, Р.Тихилов
    [ Ответить ]

    Re: дисплазия
    Anatoly A. Yakushin 24 Май 2006, 09:17
    Не уверен, что в данном случае показано бесцементное протезирование. У нас в клинике в подобных случаях стандартная методика - это Мюллеровское укрепляющее кольцо - чашка под головку 22 мм и ножка CDH.

    В данном случае подобный подход позволит проигнорировать как деформацию бедра, так и остеопороз.


    --
    Rgrds,
    Anatoly A. Yakushin
    Orthopaedic departmen
    Veteran's Hospital # 3
    Moscow
    [ Ответить ]

    Re: дисплазия
    Alexander Rykov 26 Май 2006, 08:08
    Привет. Планчик хорош. Но! А что если не выполнять резекцию бедра, а выполнить двухэтапное протезирование. Сначала чашу на свое положенное место
    и дистракцию апппаратом. Затем второй этап - ножку через 3 - 4 недели. Пообщайтесь с В.П.Абельцевым клиника управделами президента - Это его
    докторская диссертация.

    С ув. А Рыков. Хабаровск.
    [ Ответить ]

    Re: дисплазия
    Денис Елкин, ГКБ31, Москва 27 Май 2006, 17:14
    Предлагаю провести несложный тест на мобильность бедра - измерьте, насколько модно вытянуть бедро по оси. Если на 3-4 см вытягивается, то с поправкой на миорелаксацию можно решаться на одноэтапную операцию даже без предварительного вытяжения. Учитывая молодой возраст, так и будет, скорее всего.
    После операции не забывайте о транционных невропатиях седалищного нерва - 7-10 дней держите ногу на шине Белера с постепенной заменой ее на валики меньшей высоты и применяя Трентал, витамины В, нейромультивит и т.п.
    При имеющейся ригидности бедра, следует рассмотреть возможность предварительного вытяжения.
    Технически во время операции будет сложно установить положение вертлужной впадины, поэтому не пренебрегайте рентгенологическим контролем с маркерами.
    Установление чаши точно на "запрграммированное" место своей впадины не совсем обязательно, допустимо и смещенное краниально положение, тем более, что на очереди вторая нога.
    Среди моделей эндопротеза, на мой взгляд, лучше всего бесцементные чаша и ножка Вагнера. У нас с ними ни разу не было проблем со стабильностью в аналогичных случаях.
    [ Ответить ]

    • Re: дисплазия
      Отправитель: Alexander Chelnokov 27 Май 2006, 17:49
      >применяя Трентал, витамины В, нейромультивит


      Есть ли сведения, что эти чудодейственные средства по подобным поводам применяют где-то в мире еще, кроме xUSSR?

      [ Ответить ]
      • Re: дисплазия
        Отправитель: Денис Елкин 28 Май 2006, 13:34
        У меня нет, но коллеги неврологи советуют, у меня также нет причин им не доверять.
        А Вы предлагаете применять что-то другое или ничего? Мне знакома концепция "терапевтического нигилизма", ее исповедуют многие авторитетные специалисты. Например, проф. Фитцек (Австрия) на одной из конференций в ЦИТО на мой вопрос о целесообразности применения препаратов типа кальцитонина, альфа-кальцидола и бисфосфонатов повле эндопротезирования суставов ответил, что ему "не известны терапевтические методы, способные улучшить хирургический результат".
        Я сам не считаю, что рекомендованные мной препараты - это абсолютно необходимые для благоприятного исхода (ключ. слово - "абсолютно"), но истина, мне кажется, где-то посередине между крайностями, или не так?
        Помню случай с возникшей непонятно почему невропатией бедренного нерва у одного из моих первых пациентов после ТЭП т/б сустава. Так мы тогда приложили столько сил и средств и потратили столько нервных (своих) клеток. Восстановление, слава Богу, наступило и полное (через неск. мес.), но кто скажет с уверенностью, что какие-либо наши назначения были бесполезны (это как раз те самые лекарства)? Я уже молчу про то, что на вопрос эксперта о том "почему не было назначено то и это" в случае скандальности пациента и обращении его в суд у нас не было бы ни одного веского аргумента, кроме того, что эти препараты не назначаются нигде, кроме СНГовии.
        Как видите, на Ваш вопрос у меня не получилось ответить кратко, уж извините :)

        [ Ответить ]
        • Re: дисплазия
          Отправитель: Alexander Chelnokov 28 Май 2006, 21:32
          > У меня нет, но коллеги неврологи советуют, у меня также нет причин им
          > не доверять.


          А какие основания безоговорочно доверять советам отечественных неврологов? Не составляет большого труда уточнить, на чем они базируются. Если нет данных рандомизированных контролируемых испытаний, которые подтверждают пользу этого воздействия, то "фтопку" этот совет, от кого бы он ни исходил.

          > А Вы предлагаете применять что-то другое или ничего?

          Никаких авторских предложений в этой сфере не имею. Не мной придуман очевидный тезис - не надо применять воздействия с недоказаной пользой.
          Для профилактики проблем с седалищным нервом есть ряд известных приемов, в том числе как раз сгибание в коленном и тазобедренном суставах.

          > Мне знакома концепция "терапевтического нигилизма", ее исповедуют

          Наоборот, нигилизмом был бы смысл назвать необоснованный отказ от воздействия, польза которого доказана.

          > эндопротезирования суставов ответил, что ему "не известны
          > терапевтические методы, способные улучшить хирургический результат".


          И почему вполне разумный ответ столь пренебережительно характеризовать?

          > Я сам не считаю, что рекомендованные мной препараты - это абсолютно
          > необходимые для благоприятного исхода (ключ. слово - "абсолютно"), но
          > истина, мне кажется, где-то посередине между крайностями, или не так?


          Правильное слово тут - "кажется". "Я сам считаю" - это не критерий в отношении пользы от подобных воздействий, т.е. не имеющих яркого непосредственного эффекта. Истина может быть с того или другого края, сверху или еще где-то. Есть конкретный вопрос - "доказана ли польза средства N при лечении нейропатии седалищного нерва?". Где и как искать ответ - известно.

          > но кто скажет с уверенностью, что какие-либо наши назначения
          > были бесполезны (это как раз те самые лекарства)? Я уже молчу про то,


          Любой врач, имея доступ к сети, через несколько минут может сказать, подтверждена ли должным образом польза того или друго воздействия.
          Восстановление функции нервов благополучно проистекает вообще без каких-либо медикаментов или других воздействий.
          Вообще, вера в то, что раз нечто назвается "нейро-чего-то-там", то оно "от нервов" помогает, очень напоминает веру дикарей в волшебную силу
          символов в названиях и именах...

          > ни одного веского аргумента, кроме того, что эти препараты не
          > назначаются нигде, кроме СНГовии.


          А это типа мелочь, а не аргумент?
          Вот и гуляют в наших краях всякого рода мильгаммы, алфлутопы и прочий церебролизин.

          [ Ответить ]
          • Re: дисплазия
            Отправитель: Денис Елкин 29 Май 2006, 03:29
            Увадаемый Александр! Во-первых, никакого пренебрежения к мнению упомянутого профессора я не высказывал, хотя бы потому, что как раз в том вопросе я его полностью разделяю, а, кроме того, привык уважать мнения людей с большим опытом. Хотя и допускаю, что некоторые с высоты своего, вполне заслуженного, между прочим, положения некоторых вещей могут и не замечать.
            Во-вторых, Вы и сами не можете не понимать, что исследованиям и за пределами РФ абсолютно доверять нельзя. Свежий пример - история с препаратом Целебрекс, который после проведенных "рандомизированных контролируемых испытаний" достаточно долго считался опасным. Потом всем объяснили, что ошибочка вышла, видите ли, препарат потреблять можно, но осадок-то остался и где тут правда? На какие исследования ссылаться? А 3-летней давности история с фирмой Sulzer у Вас лично никаких сомнений не вызывает? Новый владелец оставил все по-прежнему, выпускается все то же самое и кто проверит, насколько качественнее? Или может и не было ничего, кому-то показалось?
            Искренне рад за Вас и за Вашу веру в бескомпромиссность и альтруизм зарубежных исследователей и не призываю никого, упаси Боже, слепо доверять нашим.
            Знаю наперед, что Вы не оставите и этого сообщения без комментария, читаю регулярно прения на этом форуме и знаю, что не в ваших это традициях, поэтому оставляю за собой право считать Вас склонным к перегибам. За "дикаря" отдельное merci, - очень смешно, я даже в зеркало посмотрел и решил побриться. Обязуюсь также выяснить при личной встрече с французскими практикующими коллегами их взгляд на предмет, дискуссия о котором так неприлично затянулась.
            И последнее - по существу к тактике лечения вы все-таки что-то добавите? Проблема-то непростая и без нейромультивитов, черт бы их побрал вместе с мильгаммами.

            [ Ответить ]
            • Re: дисплазия
              Отправитель: Alexander Chelnokov 29 Май 2006, 10:12
              ДЕ> Увадаемый Александр! Во-первых, никакого пренебрежения к мнению

              Оно не было приведено как пример "терапевтического нигилизма"? Хотя нигилизмом более заслуженно назвать назначение чего попало без учета доказанности пользы.

              ДЕ> Во-вторых, Вы и сами не можете не понимать, что исследованиям и за
              ДЕ> пределами РФ абсолютно доверять нельзя. Свежий пример - история с
              ДЕ> препаратом Целебрекс, который после проведенных "рандомизированных


              Не надо путать а)доказательства основного эффекта, и б)наличие редко встречающихся побочных. Путем РКИ получают в первую очередь а), а б) - могут выявляться уже после начала широкого применения. Для этого есть разные фазы клинических испытаний. В отношении названных Вами средств, видимо, нет не только данных про б), но и про а).

              ДЕ> Искренне рад за Вас и за Вашу веру в бескомпромиссность и альтруизм

              Вера уместна в религиозной сфере. А в клинике желательно на знания ориентироваться. В частности, в виде не одной, а нескольких независимых публикаций в рецензируемых журналах о методологически корректно проведенных испытаниях.

              ДЕ> традициях, поэтому оставляю за собой право считать Вас склонным к

              Не надо путать точку зрения с ее носителем. И обсуждать, соответственно, уместно не личности участвующих в разговоре, а эти самые точки зрения.

              ДЕ> За "дикаря" отдельное merci, - очень смешно, я даже в

              Ничего личного не подразумевалось. Это довольно заметная отечественная тенденция.

              ДЕ> зеркало посмотрел и решил побриться. Обязуюсь также выяснить при
              ДЕ> личной встрече с французскими практикующими коллегами их взгляд на


              Личные встречи - вещь приятная, безусловно, но неужели без них все пропало, и так и придется в неведении всю жизнь быть?

              ДЕ> И последнее - по существу к тактике лечения вы все-таки что-то
              ДЕ> добавите? Проблема-то непростая и без нейромультивитов, черт бы их


              В приложении - относительно недавняя статья.


              Кликните для загрузки файла Motor nerve palsy following primary hip arthroplasty.pdf
              89KB (92130 bytes)

              [ Ответить ]
    Re: дисплазия
    Волокитина Елена Александровна 29 Май 2006, 12:35
    Уважаемый Антон!
    Мы в таких случаях (опыт 7 больных) выполняем двухэтапное протезирование, перавый этап - резекция головки, мобилизация проксимального отдела бедра, имплантация впадины (в данном случае, считаю целесообразным использовать цементную чашку), далее накладываем аппрат Илизарова (дуга на крыло и кольцо в нижней трети бедра)и после возможного ручного низведения бедра постепенно низводим бедро в аппарате, темп низведения от 0,5 до 1 см в сутки в зависимости от проявления неврологической симптоматики и выраженности болевого синдрома. В среднем требовалось 10-14 дней.Низводили бедро с небольшим запасом, что позволяло затем, после имплантации ножки (второй этап) легко вправлять головку во впадину протеза. Ножку импдантировали бесцементную, соответствующего размера. Данная методика позволяла сохранять вертел с мышцами, тем более пациентка молодого возраста. Функция хорошая сустава во всех случаях. Имели в одном случае развитие нестабильности бесцементной впадины (первая из таких операций), выполнили реимплантацию на цемент. Нами в 2003 году заявлен "Способ лечения гипопластического коксартроза" с описанием лечения аналогичной тажелой двусторонней патологии (заявка № 2003118787, от 23.06.2003 г.), подготовлено пособие для врачей "Способ эндопротезирования тазобедренного сустава при гипопластическом коксартрозе", которое в прошлом году было утверждено в ЦИТО для публикации.
    С уважением д.м.н Е.А.Волокитина.


    [ Ответить ]

    Re: дисплазия
    Anton Vakulenko 30 Май 2006, 22:46
    Уважаемые коллеги! Несколько дней был лишен интернета и только сегодня увидел все Ваши ответы и комментарии. Большое спасибо за них!..

    Наш план пока таков:

    Касательно чашки: все-таки с учетом возраста планируем бесцементную, но обязательно про запас будем иметь и цементный вариант.

    Ножка: Планируем косую подвертельную остеотомию бедра с резекцией фрагмента диафиза на протяжении 5 см и последующем перемещении всей вертельной области к новому ложу. Имплантируем безцементную ножку подлиннее, а место остеотомии дополнительно фиксируем серкляжом.

    Что касается аппаратов: наш опыт совмещения аппаратной фиксации и эндопротезов очень плохой. У большинства в последующем развивалась глубокая инфекция области эндопротеза. Я вполне допускаю, что это результат нашего плохого владения аппаратной методикой, но рисковать не будем.

    Еще раз спасибо за комментарии. Обязательно пришлю снимки (правда операция по техническим причинам откладывается на некоторое время)...

    --
    С уважением,
    А. В. Вакуленко
    Донецкий НИИ травматологии и ортопедии, Украина
    [ Ответить ]

    • Re: дисплазия
      Отправитель: Ильдар Фуатович Ахтямов 31 Май 2006, 08:36
      Уважаемый Антон!
      Рашид Муртазалиевич и Елена Александровна дали Вам мудрый совет. Их опыт стоит многого. Нет аппарата, сделайте скелетное вытяжение на две недели.
      Вытяжения более 14-15 дней вызывает развитие остеопороза. Не укорачивайте бедро, все и так получится после вытяжения. Вид эндопротеза выбирайте сами.
      АИФ.

      [ Ответить ]

     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0095343
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2019Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]