AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Анонсы конференций, журналов и др. Общие вопросы/General questions Ортопедия и травматология Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Дефект-псевдоартрз бедра
Ортопедия и травматология Отправлено Leonid N. Solomin 08 Сентябрь 2006, 23:07
лубокоуважаемые коллеги!
Сегодня поступила пациентка 50 лет: в 2000 году - закрытый перелом бедренной кости. Пластина - нагноение-остеомиелит - санация-резекция - аппарат - ложный сустав - дважды пластика трансплантатами из крыла подвздошной кости с повторным чрескостным остеосинтезом.
На сегодня: дефект-псевдоартроз л.бедренной кости; укорочение сегмента 6 см; стойкая разгибательная контракутра коленного сустава; хр. травматический остеосмиелит, ф. стойкой ремиссии (2 года).
Подвижность на уровне костной раны в пределах 10 гр.; бедро, как видите, сплошной рубец по передне-наружной поверхности.
Рассматривались варианты:
- пластика васкуляризированным трансплантатом, чрескостный остеосинез;
устранение неравенства конечностей за счет голени.
- фиксация locking nail (предварительная санация костномозговой полости с использованием спейсора с а/б?).
Заранее благодарен за рекомендации,
Л.Соломин

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Leonid N. Solomin
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Дефект-псевдоартрз бедра
    Alexander Chelnokov 08 Сентябрь 2006, 23:50
    LNS> остеосмиелит, ф. стойкой ремиссии (2 года).

    Это уже хорошо.

    LNS> Подвижность на уровне костной раны в пределах 10 гр.; бедро, как

    То есть никак практически тугой ложный сустав?

    LNS> - фиксация locking nail

    Наверно, стоило бы начать с наложения аппарата и дозированной тракции, глядишь, даже регенерат появится. По крайней мере, на улучшение кровоснабжения сегмента можно рассчитывать. А после и заштифтовать.

    LNS> (предварительная санация костномозговой полости с
    LNS> использованием спейсора с а/б?).


    И что еще это должно дать, ведь длительная ремиссия уже и так налицо?
    [ Ответить ]

    • Re: Дефект-псевдоартрз бедра
      Отправитель: Leonid N.Solomin 11 Сентябрь 2006, 22:18
      В регенерат м/у фрагментами не сильно верю - проксимальный фрагмент сильно за...мученный. Да и дистальный немногим лучше. (хотя работы Гюльназаровой и знаю и уважаю) И потом - я не пройду потом закрыто в дистлаьный фрагмент. Открыто?

      [ Ответить ]
      • Re: Дефект-псевдоартрз бедра
        Отправитель: Alexaander Chelnokov 11 Сентябрь 2006, 23:28
        > В регенерат м/у фрагментами не сильно верю - проксимальный фрагмент
        > сильно за...мученный.


        Надо тогда почетче снимки сделать и повнимательней их оценить, где какая кость, что там мертвое, что живое.

        > Да и дистальный немногим лучше. (хотя работы Гюльназаровой и знаю и

        Не знаю, насколько тут применимы результаты проф. Гюльназаровой, она удлиняла болтающиеся ложные суставы в области очага, но после открытой резекции и адаптации концов.
        Здесь, например, если к закрытой дистракции душа не лежит, то можно закрыто сделать косую остеотомию через концы отломков, а после дать дистракцию.
        Ну и кроме того, мои предложения были просто некой "печкой, от которой танцевать". Вообще же тут масса вариантов возможна - например, закрытое удлинение аппаратом, затем сегментарная резекция всего подозрительного, установка кейджа и блоикруемого стержя (см. недавние сообщения проф. Лазарева со товарищи из ЦИТО). Или - растяжение в аппарате, затем остеотомия на другом уровне, закрытое штифтование и сегментарный транспорт на штифте. Или - остеотомии обоих отломков, аппаратное удлинение на двух уровнях с компрессией на уровне ложного сустава, закрытое штифтование после восстановления длины. Вариант - с резекцией концов на уровне ложного сустава до или после дистракции. Есть еще всякого рода расщепляющие остеотомии концов отломков с выращиванием клиновидного регенерата, скользящие отщепы...

        > И потом - я не пройду потом закрыто в дистлаьный фрагмент.

        Да вполне можно там пройти закрыто. "Я дам вам парабеллум" ;-) В смысле, знакомый тебе моделируемый титановый стержень-развертка позволяет и кривую, и склерозированную кость пройти.


        [ Ответить ]
    Re: Дефект-псевдоартрз бедра
    Mehmet Kocaoglu 11 Сентябрь 2006, 22:20
    According the pictures of the patients the cause of the recurrence of the infection is nonradical debridement of the bone. I recommend her three stage operation.
    1st stage: I believe she needs a radical debridement which it consists wide resection of infected, dead bone until you will see ' paprika sign ' at the live bone end. At the same session you can put antibiotic rod and also antibiotic beads.
    2nd session: In six weeks after a full recovery of the infection either clinically and also blood tests (cRP etc.) you can put a retrograde IM nail.
    With this long nail you can bone transport and also lengthen of the shortened thigh.
    3rd session: Bone grafting of the docking site and interlocking of the IM nail
    [ Ответить ]

    • Re: Дефект-псевдоартрз бедра
      Отправитель: Alexaander Chelnokov 11 Сентябрь 2006, 23:25
      > wide resection of infected, dead bone until you will see ' paprika
      > sign ' at the live bone end.


      At the moment it is very difficult to estimate the resulting defect.
      From the other hand, we have two year period of tissue recovery - blood supply was restored everywhere at least partially. Distraction and tension stress can lead to further improvement of vascularization. So the approach with segmental resection should be reserved to a case of active infection.

      > At the same session you can put antibiotic rod and also antibiotic
      > beads.


      There already have been no signs of infection for 2 year period - why use local antibiotics now?

      > either clinically and also blood tests (cRP etc.) you can put a
      > retrograde IM nail.


      Retrograde nailing is problematic in case of knee stiffness in extension. Why not antegrade?

      > With this long nail you can bone transport and also lengthen of
      > the shortened thigh. 3rd session: Bone grafting of the docking site
      > and interlocking of the IM nail


      A viable scenario of course. Though bone transport and lengthening procedures can be performed without a nail inside. And the nail can be inserted when all the manipulations are completed. It allows not to be limited with only longitudianl traction-comression. "Lenthening then nail" allows to use a nail of proper length and diameter. It is interesting, when reaming and nail insertion have more positive influence - before or after distraction?

      [ Ответить ]
    Re: Дефект-псевдоартрз бедра
    Leonid N. Solomin 17 Сентябрь 2006, 19:06
    Уважаемые коллеги!
    Благодарю принявших участие в дискуссии.
    В настоящее время принята следующая тактика: Резекция явно нежизнеспособной кости: по КТ (постараюсь дослать в пнд. - фотоаппарат на работе) это может прибавить к имеющимся 10 см; замещение дефекта на гвозде (bone transport). В последующем не исключена пластика места стыковки
    Основные аргументы:
    1. Сейчас больная активно не хочет полного устранения неравенства длин конечностей - устала за 6 лет и приспособилась компенсировать имеющиеся 6 см.
    2. Наличие дополнительного интрамедуллярного фиксатора позволит минимизировать компоновку аппарата: при имеющемся остеопорозе количество чрескостных элементов должно быть "по полной програме". Не смотря на это (вспомните Бедро) велика опасность потери стержнями-шурупами стабильности с последующим воспалением. А это поставило бы под вопрос возможность штифтования вторым этапом.

    Всего наилучшего,
    Л.Соломин
    [ Ответить ]

    • Re: Дефект-псевдоартрз бедра
      Отправитель: Alexaander Chelnokov 17 Сентябрь 2006, 19:17
      LS> В настоящее время принята следующая тактика:
      LS> Резекция явно нежизнеспособной кости: по КТ (постараюсь дослать в пнд. -
      LS> фотоаппарат на работе) это может прибавить к имеющимся 10 см;


      А может, она все-таки жизнеспособная? Или сцинтиграфию или какое радиоизотопное исследование делали, что туда и правда кровь не поступает?

      LS> замещение дефекта на гвозде (bone transport). В последующем не
      LS> исключена пластика места стыковки


      А транспорт планируете одного фрагмента? Или и от верхнего, и от нижнего? Если два по 5 см навстречу - это всего 50 дней дистракции. По 8 - 80 дней.

      LS> 1. Сейчас больная активно не хочет полного устранения неравенства длин
      LS> конечностей - устала за 6 лет и приспособилась компенсировать имеющиеся 6


      Тогда вообще зачем затевать резекцию и транспорт, ведь явного активного остеомиелита сейчас нет? Можно заштифтовать бедро как есть, взяв стержень помощнее, и запирающих винтов потолще и побольше.
      Пусть пока ходит с укорочением, как приспособилась. Как дозреет до восстановления длины - тогда и заняться резекц иями, транспортом и т.п. А пока выиграется время, что-то дополнительно реваскуляризуется.

      LS> 2. Наличие дополнительного интрамедуллярного фиксатора позволит
      LS> минимизировать компоновку аппарата:


      Даже не столько позволит, сколько обяжет, поскольку стержень в канале не даст большого простора для введения чрескостных элементов.

      LS> при имеющемся остеопорозе количество чрескостных элементов должно
      LS> быть "по полной програме".


      Да вроде и их не жалко.

      LS> стержнями-шурупами стабильности с последующим воспалением. А это
      LS> поставило бы под вопрос возможность штифтования вторым этапом.


      А такое воспаление уже с штифтом в канале не пугает?
      [оглянувшись, шепотом] Есть у нас опыт штифтования с воспалением тканей у спиц или стержней из-за прорезания кожи - при одномоментном ни разу проблем не было. Тьфу x3.

      [ Ответить ]

     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0235384
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2019Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]