вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Отправлено Leonid N. Solomin 08 Сентябрь 2006, 23:07
лубокоуважаемые коллеги!
Сегодня поступила пациентка 50 лет: в 2000 году - закрытый перелом бедренной кости. Пластина - нагноение-остеомиелит - санация-резекция - аппарат - ложный сустав - дважды пластика трансплантатами из крыла подвздошной кости с повторным чрескостным остеосинтезом.
На сегодня: дефект-псевдоартроз л.бедренной кости; укорочение сегмента 6 см; стойкая разгибательная контракутра коленного сустава; хр. травматический остеосмиелит, ф. стойкой ремиссии (2 года).
Подвижность на уровне костной раны в пределах 10 гр.; бедро, как видите, сплошной рубец по передне-наружной поверхности.
Рассматривались варианты:
- пластика васкуляризированным трансплантатом, чрескостный остеосинез;
устранение неравенства конечностей за счет голени.
- фиксация locking nail (предварительная санация костномозговой полости с использованием спейсора с а/б?).
Заранее благодарен за рекомендации,
Л.Соломин
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Дефект-псевдоартрз бедра
Alexander Chelnokov 08 Сентябрь 2006, 23:50
|
LNS> остеосмиелит, ф. стойкой ремиссии (2 года).
Это уже хорошо.
LNS> Подвижность на уровне костной раны в пределах 10 гр.; бедро, как
То есть никак практически тугой ложный сустав?
LNS> - фиксация locking nail
Наверно, стоило бы начать с наложения аппарата и дозированной тракции, глядишь, даже регенерат появится. По крайней мере, на улучшение кровоснабжения сегмента можно рассчитывать. А после и заштифтовать.
LNS> (предварительная санация костномозговой полости с
LNS> использованием спейсора с а/б?).
И что еще это должно дать, ведь длительная ремиссия уже и так налицо?
|
[
Ответить ]
|
Re: Дефект-псевдоартрз бедра
Отправитель: Leonid N.Solomin 11 Сентябрь 2006, 22:18
|
В регенерат м/у фрагментами не сильно верю - проксимальный фрагмент сильно за...мученный. Да и дистальный немногим лучше. (хотя работы Гюльназаровой и знаю и уважаю) И потом - я не пройду потом закрыто в дистлаьный фрагмент. Открыто?
|
[
Ответить ]
|
Re: Дефект-псевдоартрз бедра
Отправитель: Alexaander Chelnokov 11 Сентябрь 2006, 23:28
|
> В регенерат м/у фрагментами не сильно верю - проксимальный фрагмент
> сильно за...мученный.
Надо тогда почетче снимки сделать и повнимательней их оценить, где какая кость, что там мертвое, что живое.
> Да и дистальный немногим лучше. (хотя работы Гюльназаровой и знаю и
Не знаю, насколько тут применимы результаты проф. Гюльназаровой, она удлиняла болтающиеся ложные суставы в области очага, но после открытой резекции и адаптации концов.
Здесь, например, если к закрытой дистракции душа не лежит, то можно закрыто сделать косую остеотомию через концы отломков, а после дать дистракцию.
Ну и кроме того, мои предложения были просто некой "печкой, от которой танцевать". Вообще же тут масса вариантов возможна - например, закрытое удлинение аппаратом, затем сегментарная резекция всего подозрительного, установка кейджа и блоикруемого стержя (см. недавние сообщения проф. Лазарева со товарищи из ЦИТО). Или - растяжение в аппарате, затем остеотомия на другом уровне, закрытое штифтование и сегментарный транспорт на штифте. Или - остеотомии обоих отломков, аппаратное удлинение на двух уровнях с компрессией на уровне ложного сустава, закрытое штифтование после восстановления длины. Вариант - с резекцией концов на уровне ложного сустава до или после дистракции. Есть еще всякого рода расщепляющие остеотомии концов отломков с выращиванием клиновидного регенерата, скользящие отщепы...
> И потом - я не пройду потом закрыто в дистлаьный фрагмент.
Да вполне можно там пройти закрыто. "Я дам вам парабеллум" ;-) В смысле, знакомый тебе моделируемый титановый стержень-развертка позволяет и кривую, и склерозированную кость пройти.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Дефект-псевдоартрз бедра
Mehmet Kocaoglu 11 Сентябрь 2006, 22:20
|
According the pictures of the patients the cause of the recurrence of the infection is nonradical debridement of the bone. I recommend her three stage operation.
1st stage: I believe she needs a radical debridement which it consists wide resection of infected, dead bone until you will see ' paprika sign ' at the live bone end. At the same session you can put antibiotic rod and also antibiotic beads.
2nd session: In six weeks after a full recovery of the infection either clinically and also blood tests (cRP etc.) you can put a retrograde IM nail.
With this long nail you can bone transport and also lengthen of the shortened thigh.
3rd session: Bone grafting of the docking site and interlocking of the IM nail
|
[
Ответить ]
|
Re: Дефект-псевдоартрз бедра
Отправитель: Alexaander Chelnokov 11 Сентябрь 2006, 23:25
|
> wide resection of infected, dead bone until you will see ' paprika
> sign ' at the live bone end.
At the moment it is very difficult to estimate the resulting defect.
From the other hand, we have two year period of tissue recovery - blood supply was restored everywhere at least partially. Distraction and tension stress can lead to further improvement of vascularization. So the approach with segmental resection should be reserved to a case of active infection.
> At the same session you can put antibiotic rod and also antibiotic
> beads.
There already have been no signs of infection for 2 year period - why use local antibiotics now?
> either clinically and also blood tests (cRP etc.) you can put a
> retrograde IM nail.
Retrograde nailing is problematic in case of knee stiffness in extension. Why not antegrade?
> With this long nail you can bone transport and also lengthen of
> the shortened thigh. 3rd session: Bone grafting of the docking site
> and interlocking of the IM nail
A viable scenario of course. Though bone transport and lengthening procedures can be performed without a nail inside. And the nail can be inserted when all the manipulations are completed. It allows not to be limited with only longitudianl traction-comression. "Lenthening then nail" allows to use a nail of proper length and diameter. It is interesting, when reaming and nail insertion have more positive influence - before or after distraction?
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Дефект-псевдоартрз бедра
Leonid N. Solomin 17 Сентябрь 2006, 19:06
|
Уважаемые коллеги!
Благодарю принявших участие в дискуссии.
В настоящее время принята следующая тактика: Резекция явно нежизнеспособной кости: по КТ (постараюсь дослать в пнд. - фотоаппарат на работе) это может прибавить к имеющимся 10 см; замещение дефекта на гвозде (bone transport). В последующем не исключена пластика места стыковки
Основные аргументы:
1. Сейчас больная активно не хочет полного устранения неравенства длин конечностей - устала за 6 лет и приспособилась компенсировать имеющиеся 6 см.
2. Наличие дополнительного интрамедуллярного фиксатора позволит минимизировать компоновку аппарата: при имеющемся остеопорозе количество чрескостных элементов должно быть "по полной програме". Не смотря на это (вспомните Бедро) велика опасность потери стержнями-шурупами стабильности с последующим воспалением. А это поставило бы под вопрос возможность штифтования вторым этапом.
Всего наилучшего,
Л.Соломин
|
[
Ответить ]
|
Re: Дефект-псевдоартрз бедра
Отправитель: Alexaander Chelnokov 17 Сентябрь 2006, 19:17
|
LS> В настоящее время принята следующая тактика:
LS> Резекция явно нежизнеспособной кости: по КТ (постараюсь дослать в пнд. -
LS> фотоаппарат на работе) это может прибавить к имеющимся 10 см;
А может, она все-таки жизнеспособная? Или сцинтиграфию или какое радиоизотопное исследование делали, что туда и правда кровь не поступает?
LS> замещение дефекта на гвозде (bone transport). В последующем не
LS> исключена пластика места стыковки
А транспорт планируете одного фрагмента? Или и от верхнего, и от нижнего? Если два по 5 см навстречу - это всего 50 дней дистракции. По 8 - 80 дней.
LS> 1. Сейчас больная активно не хочет полного устранения неравенства длин
LS> конечностей - устала за 6 лет и приспособилась компенсировать имеющиеся 6
Тогда вообще зачем затевать резекцию и транспорт, ведь явного активного остеомиелита сейчас нет? Можно заштифтовать бедро как есть, взяв стержень помощнее, и запирающих винтов потолще и побольше.
Пусть пока ходит с укорочением, как приспособилась. Как дозреет до восстановления длины - тогда и заняться резекц иями, транспортом и т.п. А пока выиграется время, что-то дополнительно реваскуляризуется.
LS> 2. Наличие дополнительного интрамедуллярного фиксатора позволит
LS> минимизировать компоновку аппарата:
Даже не столько позволит, сколько обяжет, поскольку стержень в канале не даст большого простора для введения чрескостных элементов.
LS> при имеющемся остеопорозе количество чрескостных элементов должно
LS> быть "по полной програме".
Да вроде и их не жалко.
LS> стержнями-шурупами стабильности с последующим воспалением. А это
LS> поставило бы под вопрос возможность штифтования вторым этапом.
А такое воспаление уже с штифтом в канале не пугает?
[оглянувшись, шепотом] Есть у нас опыт штифтования с воспалением тканей у спиц или стержней из-за прорезания кожи - при одномоментном ни разу проблем не было. Тьфу x3.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
Дефект-псевдоартрз бедра
