вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Объем помощи при тяжелой травме |
 |
 |
 |
 Отправлено Игорь Трифонов 25 Ноябрь 2006, 22:19
Уважаемые коллеги, у нас в скором времени должна состояться патанатомическая конференция летального исхода после ДТП.
Вкратце история болезни такова - подросток 1991 г.р пострадал во время ДТП (во время езды на мопеде выехал на встречную полосу и столкнулся с другим автомобилем). В ЦРБ доставлен через час после травмы.
Медработники СМП первую медпомощь оказали не в полном объеме - не была наложена временная иммобилизация, с анальгетической целью сделали только анальгин2,0 + димедрол 1,0,пытались наладить капельницу, безуспешно. на месте ДТП у пострадавшего отмечалось сильное кровотечение из ран.
При поступлении в больницу состояние ребенка крайне тяжелое - в сопоре, все признаки травматического шока тяжелой степени, АД 20/0, мочи нет, пульс слабого наполнения и напряжения Имеются открытые переломы обеих бедренных костей с обширными ранами обеих бедер, в которых прилегают проксимальные отломки костей, закр. перелом правой б\берцовой кости, закрытый перелом правого предплечья.
Больной был взят в операционную, где ему проводилась противошоковая терапия, ИВЛ. По настоянию травматолога, зам. по леч., на фоне АД 40\0 - 50\10 с "гемостатической целью из бедренных костей" , спустя 40 мин с момента поступления, была выполнена операция - 2-х сторонний интрамедулярный остеосинтез. Длительность операции - 1ч 35 мин.
На протяжении всей операции АД не превышало 60 мм. рт. ст, мочи не получено. По окончанию операции, на самостоятельном трубочном дыхании, в глубокой коме был переведен в ОРиТ, где спустя сутки скончался.
Я преднамеренно не привожу данные анализов, объема и состава инфузионной терапии, поскольку цель моего обращения состоит вот в чем -1. Дать оценку тактики травматолога, т.е. была ли показана экстренная операция в таком объеме, если да, то правильно ли был выбран метод фиксации костных отломков (интрамедулярный остеосинтез)?2 . Не смогли бы Вы мне помочь с литературой по вопросам травматической болезни, травматического шока, хирургической тактики при этих состояниях, исходя из современных концепций хирургии повреждений. Многодневные поиски в интернете ничего не дали.
Нашими медработниками были допущены грубые ошибки, начиная с догоспитального этапа, заканчивая госпитальным, и в тактическом плане, и в плане оформления меддокументации. Но об этом потом.
Коллеги, Если Вы сможете мне хоть чем-то помочь в подготовке к конференции, буду весьма признателен. Конечно же, литературные ссылки лучше присылать на русском языке.
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Объем помощи при тяжелой травме
Александр Артемьев 26 Ноябрь 2006, 02:40
|
Постараюсь не выражаться... С одной стороны. С другой - имейте в виду, что конференция доступна посторонним. Собственно это останавлиывает от комментариев. Вы хотите проблем? Если хотите моих (в частности) комментариев -напишите на личный мэйл...
По поводу литературы - рекомендую руководства по ВПХ, написанные в Питере - под. ред.Гуманенко Е.К. Это моя родная кафедра ВПХ военно-медицинской академии. Достаточно хорошо рассматриваются хирургические аспекты лечения шока.
|
[
Ответить ]
|
Re: Объем помощи при тяжелой травме
Юрий Алексеевич Булахтин 26 Ноябрь 2006, 11:01
|
Уважаемый Игорь!
А Вы кто?
Юрий Алексеевич Булахтин,
начальик отделения травматологии и ортопедии
Камчатского Военно-морского госпиталя
|
[
Ответить ]
|
Re: Объем помощи при тяжелой травме
Отправитель: Alexander Chelnokov 26 Ноябрь 2006, 11:06
|
Коллега братился с этими вопросами ко мне личной почтой. По-моему, эта тема была бы вполне интересна не только нам двоим. Поэтому я предложил ему вынести обсуждение на форум, убрав всю идентифицирующую участников и учреждение информацию. Он согласился. Давайте попробуем обсудить ситуацию без оглядки на персоналии. Спасибо за понимание.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Объем помощи при тяжелой травме
Alexander Rykov 26 Ноябрь 2006, 11:02
|
Извините, в Вашем письме очень много обвинительных ноток. Кто Вы, где работаете и какая цель Вами преследуется при обращении на ортофорум? Если за
знаниями - возьмите любую учебную литературу легко доступную - там определена тактика. Если решаете юридические вопросы то Вы обратились не туда. А Рыков. Хабаровск.
|
[
Ответить ]
|
Re: Объем помощи при тяжелой травме
Алексей Фирсов 26 Ноябрь 2006, 11:03
|
> Я преднамеренно не привожу данные анализов, объема и состава
> инфузионной терапии, поскольку цель моего обращения состоит вот в
> чем -
> 1. Дать оценку тактики травматолога, т.е. была ли показана экстренная
> операция в таком объеме, если да, то правильно ли был выбран метод
> фиксации костных отломков (интрамедулярный остеосинтез)?
По неотложке такой объем операции на фоне шока-дополнительное утяжеление
травмы. Мы в таких случаях ушиваем раны и накладываем гипс прямо в отделении
реанимации, во время проведения противошоковых мероприятий, дальнейшие операции после стабилизации поциента и перевода в отделение.
|
[
Ответить ]
|
Re: Объем помощи при тяжелой травме
Alexander Chelnokov 26 Ноябрь 2006, 12:42
|
ИТ> Уважаемые коллеги, у нас в скором времени должна состояться
ИТ> патанатомическая конференция летального исхода после ДТП.
Обсуждение очень похожего случая, только пострадавшему было 12 лет, было 2 месяца назад..
ИТ> 1. Дать оценку тактики травматолога, т.е. была ли показана экстренная
ИТ> операция в таком объеме, если да, то правильно ли был выбран метод
ИТ> фиксации костных отломков (интрамедулярный остеосинтез)?
Повторю из прежнего обсуждения:
======================================================================
На сегодня доминирует доктрина Damage Control.
Основные факторы, определяющие течение после механической травмы:
- Тяжесть первичного повреждения, First hit, «Первый удар», мезханическая травма
- Индивидуальный ответ организма
- Лечебные меры - Second hit, «Второй удар»
Вообще, ранняя хирургическая стабилизация - это мера и профилактики, и лечения шока. Но. Есть проблема second hit, то есть "чрезмерной" операцией можно и добить пациента. Поэтому ранняя первичная окончательная стабилизация у тяжелых больных (а этот был тяжелый) не должна применяться как чрезмерно травматичная.
Есть тактические схемы (не догмы) в зависимости от тяжести состояния (стабильные, нестабильные, пограничные, критические). Стабильным можно делать что угодно и когда угодно. Остальным - начинать реанимацию, противошоковые мероприятия и в зависимости от ответа делать либо сразу окончательную, либо первичную временную внешнюю стабилизацию – максимально раннюю, быструю, с минимальной вторичной травмой.
Видимо, оптимальный вид и объем хирургической стабилизации тут - монолатеральные стержневые аппараты на бедра, без ПХО ран, и гипсовая шинка на предплечье. И делать все на фоне противошоковых мер, то есть их начать, при положительном отклике - наложить один аппарат за 10-15 мин. прерваться, продолжить реанимацию, после положительной динамики перейти на вторую ногу. На раны - только консервирующие повязки. Все остальное - потом, после успешной реанимации
======================================================================
На фоне давления 40-50/0 не надо было вообще никаких инвазивных манипуляций делать, кроме наложения зажимов на кровоточащие сосуды.
Только вентилировать, лить жидкости, в общем, заниматься исключительно реанимацией. Когда подняли бы давление, получили мочу - потоихоньку
ввели бы первый стержень аппарата. Если с витальными показателями все в порядке - ввели бы второй, и т.п. При ухудшении - все хирургические
манипуляции прекратить, опять только реанимация до стабилизации и положительной динамики.
Здесь же применена тактика Early Total Care (ранее исчерпывающее лечение), которая, увы, дала тот результат, из-за которых эта концепция помощи при политравме и была пересмотрена, и заменена
нынешней Damage Control.
ИТ> 2 . Не смогли бы Вы мне помочь с литературой по вопросам
ИТ> травматической болезни,
Нет такой болезни за пределами xUSSR...
ИТ> травматического шока, хирургической тактики
ИТ> при этих состояниях, исходя из современных концепций хирургии
ИТ> повреждений. Многодневные поиски в интернете ничего не дали.
Напомню о существовании на страничке http://weborto.net/rs (логин rs, password - rs) небольшой библиотечки, где есть подобрка статей по Damage Control.
ИТ> Нашими медработниками были допущены грубые ошибки, начиная с
ИТ> догоспитального этапа, заканчивая госпитальным, и в тактическом
ИТ> плане, и в плане оформления меддокументации. Но об этом потом.
Да уж, особенно с документацией вопрос важный, наверняка у администрации нет сомнений, что именно ошибки в ней и привели к трагическому исходу. Когда же наконец в xUSSR поменяется отношение к
разбору проблемных ситуаций, пока сводящееся в основном к поиску блох в оформлении истории болезни??
Я бы предлоил сосредоточиться не на вопросе "Кто виноват?", а "Что делать?". Проблема, как я понимаю, не в злонамеренности чьих-то действий, а в "бардаке в головах".
К примеру, если бы тот ортопед-травматолог, который принял решение о штифтовании у критического пациента, общался бы с коллегами хотя бы здесь, у него могла бы уже быть информация о современных подходах к оказанию помощи у таких пациентов. Ведь здесь этот вопрос неоднократно обсуждался, и коллекция литературы по Damage Control появилась больше 2 лет назад :-(
ИТ> конференции, буду весьма признателен. Конечно же, литературные ссылки
ИТ> лучше присылать на русском языке.
К сожалению, источники на русскоязычные публикации хоть и удобнее читать, но зачастую они появляются с многолетним запозданием. На сегодня есть статьи проф. Соколова из Склифа, которые на упомянутой страничке выложены.
В частности,
=============================================================
"DAMAGE CONTROL" - СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С КРИТИЧЕСКОЙ ПОЛИТРАВМОЙ
В.А. Соколов
Московский научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2005, № 1, стр. 81-84
=============================================================
и
=============================================================
ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ КОНЦЕПЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ
В.А.Соколов, Е.И.Бялик, П.А.Иванов, Д.А.Гараев
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.
Приорова. 2005, № 1, стр. 3-6
=============================================================
И был анонс его же монографии «Множественные и сочетанные травмы» 2006
г.
Есть и упомянутые А.Артемьевым работы Е.К.Гуманенко, которые, в общем, обосновывают те же тактические принципы.
|
[
Ответить ]
|
Re: Объем помощи при тяжелой травме
Odessky Jacob M.D. 26 Ноябрь 2006, 16:11
|
Уважаемые коллеги!!!
Я считаю, что открытл не надо обсуждать данный случай!!! Это обсуждение может быть использовано в других целях!!! Никто из персонала на любом уровне не совершил преступление!!!
На загнивающем Западе давно разработана система ведения пострадавшего с политравмой!!! Просто её надо взять на вооружение.
Зайдите на http://www.geocities.com/nyerrn/er/trauma.htm
Тут есть эдектронная версия ATLS - Advanced trauma life support.
Там всё расписано!!!Единственно что необходимо - поднатужиться с ангельским языком! Увы, загнивающие пишут только на нём!!!
С уважением!
|
[
Ответить ]
|
Re: Объем помощи при тяжелой травме
Отправитель: Alexaander Chelnokov 26 Ноябрь 2006, 16:37
|
>Я считаю, что открытл не надо обсуждать данный случай!!! Это обсуждение может быть использовано в других целях!!!
Яков, дорогой, не нагнетай панику. Это обсуждение касается абстрактного случая политравмы, не привязанного к персоналиям. И его "использовать в других целях" можно не в большей мере, чем клинические примеры из материалов, размещенных по указанной тобой ссылке. За которую тебе огромное человеческое спасибо.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Объем помощи при тяжелой травме
Алексей Семенистый 27 Ноябрь 2006, 22:30
|
> Уважаемые коллеги, у нас в скором времени должна состояться
> патанатомическая конференция летального исхода после ДТП....
Лечение этого пациента полностью противоречило современной концепции Damage Control
> 1. Дать оценку тактики травматолога, т.е. была ли показана экстренная
> операция в таком объеме, если да, то правильно ли был выбран метод
> фиксации костных отломков (интрамедулярный остеосинтез)?
1. В таком объеме была противопоказана. Была показана остановка кровотечения (возможно временная) как минимум и, если техническая
возможность была, то наложение простейшего стабилизирующего стержневого аппарата на сегменты с открытыми переломами как максимум.
Все манипуляции должно проводить в условиях противошоковой палаты никуда не перекладывая больного лишний раз. Далее интенсивная терапия.
Только после стабилизации общего состояния можно думать дальше о ПХО, ВХО и способах окончательной стабилизации перелома. Интрамедуллярный остеосинтез у политравмированных пациентов в экстренном порядке возможен только при стабильной гемодинамике, так, чтобы "второй удар" (собственно остеосинтез) не стал последней каплей... Иногда ампутация может спасти жизнь.
> 2 . Не смогли бы Вы мне помочь с литературой по вопросам
> травматической болезни, травматического шока, хирургической тактики
> при этих состояниях, исходя из современных концепций хирургии
> повреждений.
2. На русском языке монография В.А. Соколова "Множественные и сочетанные травмы" продается в магазинах.
>Многодневные поиски в интернете ничего не дали.
Плохо или не там искали. Тема не раз обсуждалась на форуме и были ссылки. Постарайтесь убедить, что у больного была травма не совместимая с жизнью Удачи. А.Семенистый.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
