вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
|
Re: Pilon
Марикин Михаил Викторович 06 Январь 2007, 12:17
|
Уважаемые коллеги. Компартмент синдром наверное "больная тема". Почему то эту тему упорно обходят стороной. Хотя в практике с ним встречались все. Синдром этот прогнозирум, и встречается у большинства пациентов с метаэпифизарными,оскольчатыми и фрагментарными переломами голени (в частности). Активная хирургическая тактика - остесинтез по принципам АО, вакуомное дренирование,возвышенное положение конечности и соответствующая консервативная терапия решает эту проблему. Выжидательная позиция приводит в развитию компартмент синдрома в течении нескольких часов. Вот тогда и начинаются все неприятности. То есть, мы с начала создаем себе трудности, а потом героически преодоливаем их. Аппараты внешней фиксации, по моим понятиям, допустимы как иммобилизирующие средства и оправданы у ограниченного контингента больных(шок, множественные и сочетанные травмы и т.д.) Переломы пилона,тибиального плато не для них. Тем более развитие компартмент синдрома они не предотвращают, что наглядно показал гн.Kuldjanov. Другой вопрос. Вопрос активной хирургической тактики у больных поступающих в состоянии шока, с множественной и сочетанной травмой. Этот вопрос постоянно муссируется в кругах травматологов нашей страны и нет единого мнения (Протокола)? По крайней мере доктор Kuldjanov наглядно показал,что они операбельны. Мы же работаем по принципу - кто во что горазд. Порой оперируя на свой страх и риск. Когда все заканчивается хорошо, это воспринимается как должное. Когда "не очень" - у окружающих и выше стоящих появляется много "интересных вопросов".
И последний вопрос. Вопрос интрамедуллярного остеосинтеза при ЧМТ. Насколько я помню со слов А. Челнокова в данном случае нужно проявлять осторожность, т.к. высок риск жировой эмболии. Хотелось еще раз услышать мнение "монсторов" инрамедуллярного остеосинтеза.
С Новым годом, всяческих успехов. С уважением Марикин МВ.
|
|
|
Ответить
|
Re: Pilon
Odessky Jacob M.D. 06 Январь 2007, 15:14
|
Марикин Михаил Викторович написал: "Синдром этот прогнозирум, и встречается у большинства пациентов с метаэпифизарными,оскольчатыми и фрагментарными переломами голени (в частности). Активная хирургическая тактика - остесинтез по принципам АО, вакуомное дренирование,возвышенное положение конечности и соответствующая консервативная терапия решает эту проблему. Выжидательная позиция приводит в развитию компартмент синдрома в течении нескольких часов. Вот тогда и начинаются все неприятности. То есть, мы с начала создаем себе трудности, а потом героически преодоливаем их."
Уважаемый Михаил Викторович! К сожалению, компартмент синдром непрогнозиоруемый!!!При наличии компартмент синдром нерекомендуется поднимать конечность, т.к. эта процедура уменьшает капиллярное давление и кровообращение тканей!!! Убольного с политравмой и повреждением головы, измерение давления в компартментах повреждённой конечности является обязательным, т.к. других симтомов ранней диагностики у больного с потерей сознания не выявишь!!! К сожалению остиосинтез по АО не является профилактикой компартмент синдром. При открытом остеосинтезе можно вскрыть компартменты, что многие из нас делают на практике. Надо отметить , что при этом мы не вскрываем все компартменты, а только доступные, чаще всего мы это делаем полузакрыто.
У меня ещё раз убедительная просьба не обсуждать компартмент сундром в пререломе пилона!!! Во-первых потому, что при пилонах его , как правило , не бывает. Во-вторых компартмент сундром заслуживает отдельной темы для обсуждения.
Марикин Михаил Викторович написал: "Аппараты внешней фиксации, по моим понятиям, допустимы как иммобилизирующие средства и оправданы у ограниченного контингента больных(шок, множественные и сочетанные травмы и т.д.) Переломы пилона,тибиального плато не для них."
Уважаемый Михаил Викторович! Мировая практика не совсем согласна с Вашим мнением! Может быть стоит познакомить уважаемых коллег с другими мнениями!!!
Другой вопрос. Вопрос активной хирургической тактики у больных поступающих в состоянии шока, с множественной и сочетанной травмой. Этот вопрос постоянно муссируется в кругах травматологов нашей страны и нет единого мнения (Протокола)? По крайней мере доктор Kuldjanov наглядно показал,что они операбельны. Мы же работаем по принципу - кто во что горазд. Порой оперируя на свой страх и риск. Когда все заканчивается хорошо, это воспринимается как должное. Когда "не очень" - у окружающих и выше стоящих появляется много "интересных вопросов".
Уважаемый Михаил Викторович! О каком виде шока Вы говорите? Если Вы имеете ввиду гиповолемический шок, то такому больному можно делать только операцию, направленную на остановку кровотечения. В случае, если в результате такой операции, пострадавший выходит из шока на операционном столе и не развил других проблем, к примеру коагулопатию, связанную с массивной трансфузией, то можно и нужно продолжить операцию и остеосинтезировать переломы. Если вы имеете ввиду больного политравмой, не находящегося в шоке, то его надо оперировать как можно скорее и тут я с Вами полностью согласен. Унас есть разница в определении самого шока, к промеру на Западе не существует понятия болевой шок. Поэтому, если уважаемым коллегам хочеться поднять этот вопрос, желательно открыть по нему тему!!!
Марикин Михаил Викторович написал:"И последний вопрос. Вопрос интрамедуллярного остеосинтеза при ЧМТ. Насколько я помню со слов А. Челнокова в данном случае нужно проявлять осторожность, т.к. высок риск жировой эмболии. Хотелось еще раз услышать мнение "монсторов" инрамедуллярного остеосинтеза."
Уважаемый Михаил Викторович! Вопрос о сроках остеосинтеза пострадавшего с ЧМТ зависит от наличия яиц у ортопеда, находящегося на дежурстве!!! Практически остеосинтез можно проводить либо до наступления отёка мозга, либо после его разрешения!!!
Если этот самый парный орган позволяет убедить анестезиологов и нейрохирургов в том, что остеосинтез для больного с потерей сознания предотвратит не только жировую эмболию, но неправильно сросшиеся переломы конечностей ( как известно переломы срастаются очень быстро при ЧМТ), облегчит уход за пострадавшим в палате интенсивной терапии, то его постравшему очень повезёт. Кстати отёк мозга развивается постепенно и через сутки после травмы оперировать пострадаввшего уже нельзя, до его разрешения!!! Незабудем тот факт, что измерение давления внутрикомпартментов повреждённых сегментов, является абсолютным показанием у пострадавшего с ЧМТ.
И последнее!!! Как правило прогнозы относительно ЧМТ могут не сбыться, поэтому слова нейрохирурга о том , что "он не жилец" не должны нас останавливать в нашей справедливой борьбе с лентяями анестезиологами!!!
Всего наилучшего!
|
[
Ответить ]
|
Re: Pilon
Отправитель: Марикин МВ 06 Январь 2007, 17:56
|
Уважаемые господа. Сегодня открыл наш форум и первое что увидел - сообщение и коментарии Доктора Кульджанова,который вольно или невольно затронул целый ряд важных и интересных тем и вопросов ( не тольно по лечению пилона).Всегда с интересом читаю сообщения и особенно тех врачей, которые работают в цивилизованных условиях с нормальными,практически не ограниченными возможностями. Всегда есть чему поучится и по хорошему позавидовать, в том числе и коллегам работающим в хороших Российских клиниках. Но мы работаем в России в разных условиях и с разными возможностями. Давайте поддерживать культуру общения и уважать друг друга.
С уважением Марикин МВ
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Pilon
Alexander Chelnokov 06 Январь 2007, 16:00
|
> встречались все. Синдром этот прогнозирум, и встречается у большинства
> пациентов с метаэпифизарными,оскольчатыми и фрагментарными переломами
К сожалению, как Яков пишет, подфасциальный отек, ведущий к ишемическому некрозу содержимого фасциального футляра, далеко не всегда монжо предвидеть (за исключением уж явных краш-синдромов, когда сегмент уже был длительно сдавлен).
> и соответствующая консервативная терапия решает эту проблему.
Только фасциотомия ее решает.
> Выжидательная позиция приводит в развитию компартмент синдрома в
> течении нескольких часов.
Увы, он может быть осложнением остеосинтеза, хоть раннего, хоть отсроченного.
> преодоливаем их. Аппараты внешней фиксации, по моим понятиям,
> допустимы как иммобилизирующие средства и оправданы у ограниченного
> контингента больных(шок, множественные и сочетанные травмы и т.д.)
Есть современная концепция Damage Control, в пользу которой можно от персональных представлений смело отказаться ;-)
> Переломы пилона,тибиального плато не для них. Тем более развитие
> компартмент синдрома они не предотвращают, что наглядно показал
Аппараты широко и успешно применяются для предварительной и окончательной фиксации при повреждениях этих локлизаций. Литературы море.
> больных поступающих в состоянии шока, с множественной и сочетанной
> травмой. Этот вопрос постоянно муссируется в кругах травматологов
> нашей страны и нет единого мнения (Протокола)?
Еще раз - читайте литературу по Damage Control, есть уже и русскоязычные источники (здесь анонсировалась монография проф. Соколова В.А. из Склифа).
> По крайней мере доктор Kuldjanov наглядно показал,что они
> операбельны. Мы же работаем по принципу - кто во что горазд. Порой
Да, в отечественных учреждениях современные концепции помощи пациентам с политравмой практически нигде не используются. Протоколы есть - но свои, местные, и не менявшиеся с 50-х годов. Хирургическое пособие исчерпывается скелетным вытяжением, и "у койку". К сожалению, даже
хорошее знакомство с современными системами помощи не решает проблемы их внедрения в условиях учреждений с очень ограниченными ресурсами.
но такое знакомство хоть мотивацию создает, а капля камень точит.
> И последний вопрос. Вопрос интрамедуллярного остеосинтеза при ЧМТ.
> Насколько я помню со слов А. Челнокова в данном случае нужно проявлять
> осторожность, т.к. высок риск жировой эмболии.
Ранняя хирургическая стабилизация - как раз мера профилактики ARDS/жировой эмболии. Damage Control для этого и есть - если пациент стабильный, делать можно что угодно. Если тяжелый уже - то тактика DC, то есть первым этапом быстро аппараты, окончательная внутренняя фиксация или аппарат Илизарова - после улучшения и стабидлизации состояния.
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
