вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Отправлено Гринь Алексей 17 Март 2007, 23:15 Тюмень
Уважаемые коллеги, прошу Вас помочь разобраться в сложном клиническом случае.
13/03/03 | 
13/03/03 | 
13/03/03 | 
15/09/06 | 
15/09/06 | 
07/03/07 | 
07/03/07 | 
19/12/06 |
К нам в клинику поступила пациентка 30 лет с диагнозом: Постравматическая ротационная стабильная деформация тазового кольца.
Относительное укорочение левой н\конечности на 1 см. Левосторонний компенсаторный сколиоз 2 ст. Болевой синдром.
травма автодорожная в январе 2003г. Пассажирка переднего сидения ваз 2109. лечились положением по Волковичу.
С марта 2003 года жалуется на боли в тазу, ппояснице усиливающиеся при движении.В настоящее время жалобы на боли в области крестца, КПС больше слева, в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. неприятные ощущения, щелчок при выпрямлении правого тазобедренного сустава из положения полного сгибания. боли в тазу появляются при ходьбе ч\з 100 м, так же при вставании из положения сидя, после сидения в течении 2-3 часов. при ходьбе более 100 м появпяется зябкость стоп больше справа. ходит при помощи трости в правой или в левой руке. без трости боли появляются сразу после начала ходьбы.
пальпация болезненна в паравертебральных точках средне-грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, КПС с обеих сторон.
Объем движений в тазобедренных суставах полный.правый КПС заблокирован.
симптомы натяжения с обеих сторон отрицательны.С 2003г. лечится консервативно, получала ЛФК, массаж, физиолечение - без эффекта. в 2005г. лечилась в санатории с ортопедическим уклоном, получала плавание в минеральной воде, магнитотерапия, массаж, ЛФК. отмечала умеренное улучшение в течении 2 недель.Вопросы:надо ли оперировать, т.е. устранять относительное укорочение левой н\конечности и как?Если не оперировать, то как лечить консервативно?Р-граммы, КТ прилогаются.
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: оперировать или нет?
Максимов Сергей 20 Март 2007, 01:34
|
Проблема Вашей пациентки находится на границе интересов специальностей ортопедия (вертебралогия) и неврология (нейрохирургия), вероятно, поэтому так мало откликов на ваше обращение. Представленные рентгенограммы не все информативны (особенно спондилограммы от сентября 2006 года). Вероятно, необходимы дополнительные методы исследования к.т. МТГ, ЯМРТ, миелография.
надо ли оперировать, т.е. устранять относительное укорочение левой н\конечности и как? Если не оперировать, то как лечить консервативно?
Нет необходимости в оперативном устранение относительного (да и абсолютного) укорочения конечности на 1 см, данное укорочение легко устраняется ортопедическими изделиями типа стелек, специальных супинаторов, ортопедической обувью.
С уважением, Сергей.
|
[
Ответить ]
|
Re: оперировать или нет?
Юрий Алексеевич Булахтин 20 Март 2007, 14:07
|
Уважаемый Алексей!
Не увидел данных КТ, если есть возможность - дошлите. Кроме этого уточните, что Вы имеете ввиду под термином "правый КПС заблокирован"? Пока не создается впечатления, что это вертебрологическая больная, скорее это миофасциальная дисфункция вследствие травмы таза (нозология тут может быть любой - от синдрома грушевидной мышцы до всяких постуральных нарушений баланса тазового пояса и нижних конечностей). Хорошо бы привести полный ортопедический статус - функциональная и анатомическая длина ног, объем движений в суставах и т.д.
С уважением, Юрий Алексеевич Булахтин
|
[
Ответить ]
|
Re: оперировать или нет?
Maxim Agalakov 21 Март 2007, 20:04
|
> полного сгибания. Боли в тазу появляются при ходьбе ч\з 100 м, также
> при вставании из положения сидя, после сидения в течении 2-3 часов.
боли где возникают?
> надо ли оперировать, т.е. устранять относительное укорочение левой
> н\конечности и как?
представляется, что не надо. Пострадавшие корешки не восстановить, укорочение невелико, если нет нестабильности(КТ, функциональные снимки) то полечить позвоночник
|
[
Ответить ]
|
Re: оперировать или нет?
Алексей Гринь 21 Март 2007, 20:09
|
Глубокоуважаемые Сергей и Юрий Алексеевич. благодарю Вас за проявленный интерес с к моей
просьбе. досылаю КТ, фуккциональные Р-граммы пояснично-крестцового отдела позвоночника, фото пациентки.
  
по поводу ортопедической коррекции укорочения конечности поясняю: пациентка носила "подпяточник" - появлялись дополнительные боли в стопе. Со слов пациентки - ортопедические стельки необходимого размера в обувь не помещались, ортопедичекая же обувь либо "некрасива", либо не по карману.
"Блокада КПС" - термин заимствован у мануальных терапевтов, означает ограничение подвижности в крестцово-подвздошном суставе. миофасциальный симптомокомплекс конечно же есть, как и у всех пациентов с нарушением "двигательного стереотипа". В настоящее время (9 дней) получает нейротропную терапию, магнит на левую полувину таза, ЛФК. отмечает некоторое улучшение. как по Вашему мнению, необходимы ли новокаиновые блокады?
Гринь Алексей
|
[
Ответить ]
|
Re: оперировать или нет?
Максимов Сергей 22 Март 2007, 00:54
|
По моему опыту, блокады с новокаином достаточно эффективны в подобных случаях. Основная проблема - правильный выбор места введения препарата. При проведение блокад так же использую стероидные гормоны (гидрокортизон, кенолог, дипроспан) в небольших дозах.
Для вашей больной должно стать привычкой ежедневные занятия ЛФК и периодические посещение бассейна (плавание и упражнение ЛФК в воде).
Удачи!
С уважением, Сергей.
|
[
Ответить ]
|
Re: оперировать или нет?
Андрей Казанцев 22 Март 2007, 13:38
|
Уважаемый Алексей. Описанные Вами клинические проявления указывают на нестабильность левого крестцово-подвздошного сочленения. Такие больные встречаются не редко (за последние 6мес.в нашей клинике оперировано 3 больных со сроками давности от 6мес. до 1 года). К сожалению рентгенологически их трудно обьективизировать. На КТ это проявляется артрозом и костными разрастаниями КПС. В Вашем случае рентгенограммы и представленные томограммы ничего не дали. Можно попробовать посмотреть связочный аппарат КПС на МРТ хотя не уверен что Вы получите окончательный ответ. Если Вы будете убеждены в этом диагнозе то выход один костно-пластический артродез левого крестцово-подвздошного сочленения с фиксацией канюлированными шурупами. Заманчиво конечно и устранить ротационное смещение половины таза, но это на Ваше усмотрение.
С уважением Андрей Казанцев
ГКБ№15 г.Москва
|
[
Ответить ]
|
Re: оперировать или нет?
Отправитель: Maxim Agalakov 23 Март 2007, 13:20
|
>на нестабильность левого крестцово-подвздошного сочленения
почему она должна возникнуть? Сломан вроде крестец, хотелось бы посмотреть функциональные снимки таза.
|
[
Ответить ]
|
Re: оперировать или нет?
Отправитель: Гринь Алексей 23 Март 2007, 18:27
|
Искренне благодарю всех за оказанный интерес к данному вопросу.
Уважаемый Максим. Снимки от 7.03.07 и есть функциональные, т.е. стоя на правой, и левой ноге.
Руководствуясь тем, что причиной болевого синдрома является сдавление корешков или самих нервов на уровне крестца выполнил сакральную блокаду 1,0 дипроспана на 10 мл 0,25% новокаина. Получал усиление болевого синдрома, чувство распирания в крестце с иррадиацией в ягодицы (больше слева), влагалище.
Никогда с таким не сталкивался (опыт подобных блокад имею).
Если кто встречался с подобным ухудшением, прошу ответить, и объяснить возможную причину.
Зарание благодарен за участие.
ЯМР планируем выполнить на следующей неделе.
|
[
Ответить ]
|
Re: оперировать или нет?
Отправитель: Юрий Алексеевич Булахтин 25 Март 2007, 10:28
|
Уважаемый Алексей!
Ухудшение от сакральной блокады, видимо, связано с выраженным спаечным процессом. Я бы советовал блокады с дипроспаном крестцово-подвздошного сочления и грушевидной мышцы (чередовать), а с витаминами, анальгином и димедролом - над гребнем подвздошной кости, по ходу m.quadratus lumborum (подробнее можете посмотреть статью авторов из ЦИТО "Лечение поясничных болей у артистов балета" в Вестнике травматологии и ортопедии, точно координаты не помню - в пределах пяти лет глубиной, если есть с этим проблемы напиши - вышлю). И обязательно греть хорошо (парафин, а лучше озокерит) + свечи с индометацином ректально две недели.
Юрий Алексеевич Булахтин
|
[
Ответить ]
|
Re: оперировать или нет?
Отправитель: Maxim Agalakov 01 Апрель 2007, 14:02
|
может попал близко к корешку - повышение
гидростатического давления - боль (лишь гипотеза, сам тоже с таким не сталкивался), возможно декомпрессия в этом случае сыграет положительную роль? Положительных данных в литературе об эффекте
декомпрессии корешков в застарелых случаях не встречал, хотя... может, это как раз тот вариант, раз уж они так реагируют?
|
[
Ответить ]
|
|
Re: оперировать или нет?
Рунков Алексей 26 Март 2007, 14:33
|
Привет Алексей,извини, что долго не писал.
Проблема на мой взгляд в пояснице и может в голове.
Операция по исправлению деформации не повлияет на "зябкость стоп и щелчки".
Необходимо ли устанять укорочение? Убеди ее поносить специальную обувь с неделю, если боли пройдут (в чем я сомневаюсь) то видимо можно об этом подумать.
Корсет на поясницу, набойка на левый тапок, диклофенак в/м, тепло на крестец и поясницу (грязи, парафин), Лфк на укрепление разгибателей спины, антидепрессанты.
Совершенно непонятно, что такое "КПС заблокированно".
С уважением РАВ
|
[
Ответить ]
|
Re: оперировать или нет?
Отправитель: Гринь Алексей 27 Март 2007, 18:54
|
Глубокоуважаемый Алексей Владимирович, рад видеть (м\у строк) Ваше доброе улыбающиеся лицо!
Проблема в том, что пациентка все это получает пятый год - без эффекта.
Проблема в позвоночнике - согласен, завтра запланирована ЯМРТ.
Нужен такой совет, чтобы больной было не больно сейчас, и по возможности в последующем.
Собираюсь выполнить предложения высказанные Юрием Алексеевичем Булахтиным.
"Щелчки" кстати, сопровождаются неприятными ощущениями. Появляются видимо при движении подвздошнопоясничной мышцы по костной мозоли лонной кости. Пальпация болезненна и неприятна.
Согласитесь коллеги, для женщины в 30 лет это мягко скажем "дискомфортно".
К тому же. Извините за банальность, но пациентка лечитися по полису ОМС, со всеми вытекающими последствиями.
С Уважением Алексей.
|
[
Ответить ]
|
Re: оперировать или нет?
Отправитель: Гринь Алексей 29 Март 2007, 19:22
|
Здравствуйте уважаемые коллеги. Высылаю обещаннное ЯМРТ. Никаких нарушений м\позвонковых дисков, мяггкотканных образований на уровне Th12-S3 не обнаружено.
Пока от проводимого лечения положительной динамики нет.
Видимо прав Алексей Владимирович, и больной пора принимать антидепрессанты и консультироваться у психотерапевта.
Спасибо всем участникам обсуждения.
С уважением Алексей.
|
[
Ответить ]
|
Re: оперировать или нет?
Отправитель: Рунков А.В. 02 Апрель 2007, 12:10
|
-Проблема в том, что пациентка все это получает пятый год - без эффекта.-
-Нужен такой совет, чтобы больной было не больно сейчас, и по возможности в последующем-
У нас вертебрологи проводят курс консервативного лечения (казалось бы такого же, что пациент принимал без эффекта 2-3 года) и с удивлением (а теперь уже и без него) получали стойкий положительный результат.
Часто лечение по бумаге правильное, а выполняется неадекватно. В умелых руках все может быть иначе.
Попробуй повторить все в комплексе и под личным наблюдением (разгрузка, подводное вытяжение, тепло, корсет, анальгетики и т.д. )
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
оперировать или нет?
