Ответить
|
Re: Сложный внутрисуставной перелом голени
Антон Лебединец 03 Май 2007, 21:31
|
> >А сустав виден достаточно, чтобы оценить то что есть
> Как скажете, хотя суставная поверхность не совсем видна.
Конечно снимки не идеал, особенно боковой, но других к сожалению нет. Перед выпиской закажу ему новые "красивые"
> Вы представили снимок голени в нижней трети. На сустав луч упал косо, это искажает.
> Есть подозрение, что имеется ступенька заднего края, внутренняя лодыжка оттопырена. Взаимоотношения в суставе важнее,
> чем точная репозиция диафиза.
Ступенька заднего края и в самом деле вроде есть, но видна по одному из контуров - я о этом писал выше. А лодыжка должна стоять на месте - ставили-то открыто - да и на снимках положение ее правильное.
С уважением А. В. Л.
|
[
Ответить ]
|
Re: Сложный внутрисуставной перелом голени
Отправитель: Игорь Кучерявый 03 Май 2007, 21:34
|
> А лодыжка должна стоять на месте - ставили-то открыто - да и на снимках
> положение ее правильное.
В боковой проекции - диастаз, 0,5-1мм.
P.S. Все-таки собирать оскольчатый перелом большеберцовой кости просто винтами - несколько неправильно...
Игорь Кучерявый
|
[
Ответить ]
|
Re: Сложный внутрисуставной перелом голени
Отправитель: Исмаил Дибиров 03 Май 2007, 23:00
|
Остеосинтез одними винтами,да еще в разных плоскостях и под различными углами к линии перелома, с межфрагментарной компрессией, никто не отменял. По крайней мере не уступит остеосинтезу пластиной,плохо отмоделированной и расположенной "как удобно" хирургу.Синтез должен быть стабильно-функциональным, или хотя бы стабильным.Просверлите достаточное количество винтов, 8, 10, больше, если надо! Не 4 и не 6!Боитесь гипсовой повязки? наложите функциональную короткую повязку. Разрешайте
движения в суставах с первых дней! С нагрузкой весом,согласен,придется подождать.
|
[
Ответить ]
|
Re: Сложный внутрисуставной перелом голени
Отправитель: Alexander Chelnokov 04 Май 2007, 00:55
|
> различными углами к линии перелома,с межфрагментарной компрессией,
> никто не отменял.
Отменять можно то, что ранее было утверждено. А такой остеосинтез никогда не был рекомендован. Это заведомо несостоятельный остеосинтез, и хороший исход тут воспримется не как должное, а с некоторым удивлением.
> По крайней мере не уступит остеосинтезу пластиной,плохо
> отмоделированной и расположенной "как удобно" хирургу.
Зачем сравнивать плохое с худшим?
Ведь понятно, какие способы остеосинтеза при таком переломе куда более обоснованно могут быть методом выбора, хотя можно много спорить о важных деталях - доступы, такая пластина, сякой штифт, этакий
аппарат... В частности, те же (или введенные несколько иначе, и с сменьшими разрезами) винты в сочетании с нейтрализующим аппаратом давали бы куда меньше оснований для скептического восприятия сделанного.
> Синтез должен быть стабильно-функциональным,или хотя бы
> стабильным.
Оказывается, под этим можно понимать очень разные вещи.
> Просверлите достаточное количество винтов,8,10.больше,
> если надо! Не 4 и не 6!
Да хоть 100 - не обеспечат одни винты запаса стабильности, ведь шины нету.
> Боитесь гипсовой повязки? наложите функциональную короткую
Случается, рассыпается такой остеосинтез прямо в повязке, даже тяги мышц не выдерживает. А уж если разок оступиться... А если не разок...
|
[
Ответить ]
|
Re: Сложный внутрисуставной перелом голени
Отправитель: алексей Семенистый 04 Май 2007, 21:36
|
Здравствуйте, Исмаил.
Вы писали: > Остеосинтез одними винтами,да еще в разных плоскостях и под различными углами к линии перелома,с
Вы писали: > межфрагментарной компрессией, никто не отменял.
Все-таки то, что Вы имеете ввиду, как самостоятельный метод фиксации диафизарного перелома давно никем не рекомендуется.
Во вторых, стягивающие винты рекомендуется проводить не "в разных плоскостях и под различными углами к линии перелома", а перпендикулярно плоскости перелома!
> Синтез должен быть стабильно-функциональным.
Некоторые еще называют "функционально-стабильным"...
Объясните мне, что ЭТО! ...
....нестабильно-функциональный, стабильно-нефункциональный, нефункционально-стабильный, функционально-нестабильный...
> Боитесь гипсовой повязки? наложите функциональную короткую повязку...
"Функциональная" гипсовая повязка переводит "стабильный остеосинтез" в стабильно-функциональный (или функционально-стабильный)???
>Разрешайте движения в суставах с первых дней!
В каких суставах? Рана бы зажила...
С уважением, А.Семенистый.
ГКБ 13, Москва.
|
[
Ответить ]
|
Re: Сложный внутрисуставной перелом голени
Отправитель: Maxim Agalakov 04 Май 2007, 21:52
|
> Остеосинтез одними винтами,да еще в разных плоскостях и под
> различными углами к линии перелома,с межфрагментарной компрессией,
> никто не отменял.
а жаль
> пластиной,плохо отмоделированной и расположенной "как удобно"
> хирургу.
современные пластины вообще не надо моделировать
> стабильным.Просверлите достаточное количество винтов,8,10.больше,
> если надо! Не 4 и не 6!
прочность такой конструкции будет определяться всего одним винтом,
т.е. достаточно резорбции (прорезания, сорванной резьбы и т.д.) в
одном месте и перелом развалится.
Пластина, гвоздь, аппарат
позволяют шунтировать нагрузку, прочность остеосинтеза будет
определяться всей конструкцией, ане отдельным ее элементом.
--
С уважением,
Максим Агалаков
|
[
Ответить ]
|
Re: Сложный внутрисуставной перелом голени
Отправитель: Исмаил Дибиров 05 Май 2007, 01:04
|
Приветствую! Темны ночные дела. Если удалось одномоментно во время операции добиться и репозиции и фиксации-это же здорово! В
ситуациях когда репозиция растягивается во времени: при наложении "натяженной петли", КДА Илизарова. С одной стороны, конструкция стабильная,в тоже время продолжается компрессия (дистракция,репозиция), в смысле растянутости процесса по времени. И такой остеосинтез я погорячился обозвать стабильно-функциональным. Под разными углами имелось в виду, что часть у
винтов у "уважаемого Мюллера" проводились под 90 к диафизу, а большая часть - к перелому. Согласен, лучше ездить на современной машине, но по таким же дорогам; чем по ухабам на "раздолбайке". И, конечно же, имелся в виду остеосинтез простых диафизарных спиральных переломов, а не сложных внутри и околосуставных переломов. Пасую! Он был бы по стабильности на втором месте, после
гипсовой повязки. Каюсь, и спасибо! Вспомнил занятия на 4 курсе в 4 ГКБ,которые вел доцент Скороглядов.
|
[
Ответить ]
|
Re: Сложный внутрисуставной перелом голени
Отправитель: Djoldas Kuldjanov 04 Май 2007, 00:57
|
Уважаемый Антон,
Меня немного удивляет Ваш ответ “если вы имеете в виду послеоперационные Р-граммы - то это все что есть. А сустав виден достаточно, чтобы оценить то что есть” .
Мне кажется, недостаточно последних ренгенограмм для оценки состояния сустава, необходимы стандартные (прямой, боковой и мортиз) снимки голеностопного сустава, и снимки надо сделать с укладкой на голеностоп, а не голень.
Не думаю, что есть какие-то сложности в организации обязательных снимков, потому что после реконструктивных операций на суставе это правило, тем более у вашего больного, где самым важным звеном является состояние голеностопа, а не диафиза, как ваш заведующий акцентрирует.
Коллеги подсказали различные варианты фиксации, включая минимальный открытый метод с фиксацией в аппарате Илизарова (Артемьев), а также перкутанный метод (Миронов) пластиной с угловой стабильностью.
Несмотря на различия методик, оба случаи, кстати сделанные на превосходном уровне, заслуживают внимания тем, что первостепенной задачей был поставлено восстановление суставной поверхности.
После восстановления сустава, не думаю, что были бы какие-то сложности в репозиции крупнооскольчатых переломов голени с применением минимально-открытой или закрытой методик.
Несмотря на анатомичность репозиции, полностью скелетированная нижняя треть!!! большеберцовой (на снимке) и стабильность фиксации вызывают беспокойство, обычно после такого склетирования удлиняются сроки сращения, и невозможно проследить на ренгенограмме признаков сращения в обычные сроки.
Методику минимальной фиксации никто не отрицает, но на диафизе она очень часто осложняется вторичными смещениями, и поэтому во всех случаях, даже при около- и внутрисуставных переломах, жесткость фиксации достигают установкой дополнительной нейтрализирующей пластины или наружными фиксаторами.
> А кроме ЭОПа - нормальный стол, инструментарий и прочее "железо"
Конечно, трудно сопоставить и провести фиксацию на современном уровне с минимальными ресурсами, при отсутствии стола, инструментария и прочих железок, но мне кажется, неудовлетворенность от операции не только в этом, а самое главное - отсутствие общей доктрины в лечении таких больных.
Независимо от метода, идеальное сопоставление суставной поверхности в первую очередь, затем фиксация диафиза должен быть догмой в тактике лечения, кстати, не такого уж сложного перелома.
Djoldas Kuldjanov, MD
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University Medical Center
|
[
Ответить ]
|
Re: Сложный внутрисуставной перелом голени
Отправитель: Антон Лебединец 04 Май 2007, 00:59
|
Уважаемый Djoldas
> Мне кажется, недостаточно последних ренгенограмм для оценки состояния
> сустава, необходимы стандартные (прямой, боковой и мортиз) снимки
> голеностопного сустава, и снимки надо сделать с укладкой на
> голеностоп, а не голень.
Обязательно переделаем перед выпиской
> Не думаю, что есть какие-то сложности в организации обязательных
> снимков, потому что после реконструктивных операций на суставе это
> правило, тем более у вашего больного, где самым важным звеном является
> состояние голеностопа, а не диафиза, как ваш заведующий акцентрирует.
Никто не оспаривает "первенства" голеностопа, и здесь я полностью с вами согласен
> Коллеги подсказали различные варианты фиксации, включая минимальный
> открытый метод с фиксацией в аппарате Илизарова (Артемьев), а также
> перкутанный метод (Миронов) пластиной с угловой стабильностью.
> Несмотря на различия методик, оба случаи, кстати сделанные на
> превосходном уровне, заслуживают внимания тем, что первостепенной
> задачей был поставлено восстановление суставной поверхности
Молчу и учусь. :)
> Несмотря на анатомичность репозиции, полностью скелетированная нижняя
> треть!!! большеберцовой (на снимке) и стабильность фиксации вызывают
> беспокойство,
Да!!!
Спасибо за весьма конструктивное подведение итога этой дискуссии
С уважением А. В. Л.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
