вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Отправлено Александр Лембас 06 Май 2007, 23:29
Больной 1949 г.р. поступил в отд. неврологии 3.03.07 г с д-зом: Остеохондроз грудного отдела позвоночника. При поступлении предъявлял сильные боли в грудном отделе позвоночника.
Распространенным остеохондрозом позвоночника страдает несколько лет, неоднократно лечился у невропатолога поликлиники. Состояние ухудшилось в конце февраля после физической нагрузки. В марте 2005 г. лечился в х\о по поводу нагноившейся атеромы спины.
При поступлении - ограничение движений в грудном отделе позвоночника, кифоз, болезненность при пальпации паравертебральных точек спины, симптомы D=S, парезов не отмечалось. При поступлении общеклинические и биохимические анализы крови и мочи. Все в пределах нормы. Можно отметить только L- 9,9 тыс.
Назначенное рутинное лечение остеохондроза с включением НПВС было без эффекта. На фоне нарастающего болевого синдрома, 15. 03.07 г наступила нижняя параплегия, нарушение функции тазовых органов по типу острой задержки мочи. Больной переведен в ОРиТ, где были выполнены дополнительные методы обследования:
1. Rо-графия грудного и поясничного отделов позвоночника - деструкция с клиновидной деформацией Th5-6. Закл.: застарелый компрессионный перелом? Мт?
2. УЗИ внутренних органов - внутренние органы без патологии. Простата визуализируется с трудом. Края неровные, размеры 6,2х4,8х5,3 см., структура неоднородная. Объем мочевого пузыря - 600,0 мл. Заключение : Хр. б\к холецистит, Аденома простаты. Сч простаты?
3. ФГДС - заключение: Эрозивный дуоденит. Атрофический гастрит.
4. Рентгенография легких - без патологии.
5. Ретроспективный пересмотр флюорограмм за последние 3 года - без патологии.
Повторно выполнены клинические и биохимические анализы крови. Заслуживает внимания только нарастание лейкоцитоза (L - 14,0П-4,С-68,Л-64,М-5, СОЭ - 65 мм.\ч).
Ликвор: цвет - светло-желтый, ксантохромия- наблюдается, прозрачность - мутная, нейтрофилы - 95%, лимфоциты - 5%, цитоз - 588х106/л, белок - 9,9 промилей. В осадке - I пробирка: L- в большом количестве, Э- неизмененные, в большом количестве,Э- измененные, 1-3 в п\з. II пробирка: L - в небольшом к-ве, Э - неизмененные, 7-10 в п\з, Э- измененные, 2-3 в п\з.
К ранее назначенному лечению добавлены инфузионная терапия, антибиотики ( цефтриаксон, ципринол), гормональная терапия (дексаметазон 8,0 мгх2 р\д), гепарин, диуретики, посиндромная терапия.
Осмотрен урологом, онкологом. Достоверных данных за наличие Мт. не установлено. В связи с неясностью диагноза, был направлен на КТ в Тираспольскую РКБ.
21 марта больной скончался. На вскрытии - внутренние органы без признаков какой-либо патологии. При разведении волокон передней продольной связки в проекции Th4-6 была вскрыта гнойная полость с наличием деструкции тел указанных позвонков, с прорывом гнойника в позвоночный канал. Дуги и отростки позвонков - без признаков поражения. Гной сливкообразной консистенции, зеленоватого цвета. Гнойных затеков в мягких тканях также не обнаружено.Таким образом, выставлен п\а диагноз: гнойный остеомиелит тел Th4-6 c прорывом в позвоночный канал.
Вопросы:
1. Можно ли было своевременно установить диагноз?
2. Каково лечение, в т.ч. и хирургическое должно было проводиться?
3. Могла ли быть источником гнойной инфекции нагноившаяся атерома, пролеченная в марте 2005 г?
4. Остеомиелит тел позвонков нужно рассматривать как острый, или это хронический, медленно процесс?
С уважением, А.Лембас.Приднестровье.
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Остеомиелит позвоночника
Савранский Александр 06 Май 2007, 23:56
|
а на вич обследовали?
посев,микроскопия очагов деструкции?
|
[
Ответить ]
|
Re: Остеомиелит позвоночника
Отправитель: Александр Лембас 07 Май 2007, 00:18
|
Здравствуйте, коллега!
На ВИЧ не обследовали. Посев гноя не брали. Остеомиелит оказался патанатомической находкой. К сожалению, посев взять не успели, по
техническим причинам.
С уважением. А.Лембас. Приднестровье.
|
[
Ответить ]
|
Re: Остеомиелит позвоночника
Отправитель: Савранский Александр 08 Май 2007, 21:49
|
в сходной ситуации в нашей больнице причиной оказались казеозные очаги деструкции туберкулезной этиологии.
крайне сомнительна связь с атеромой.
процесс скорее хронический,клиника обострения появилась с началом прорыва в канал.
Рентген сделан поздновато,как и КТ.
гнойный ликвор и данные КТ могли бы послужить основанием для активной хирургической тактики.
операция предположительно-санация очагов деструкции из переднего доступа,передний спондилодез в условиях отделения хирургии позвоночника.
а вообще ситуация нестандартная,в такой ситуации ошибиться мог каждый.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Остеомиелит позвоночника
Артак Григорян 08 Май 2007, 19:06
|
Здравствуйте уважаемый коллега, источником инфекции может быть атерома, а может из другого очага, для лечения остеомиелита а бы рекомендовал бы рану ирригировать оксигенированным перфтораном дополнение к хирургическому лечению,Наш опыт применения перфторана дает вазможность купировать остеомиелитечскии процесс или предупредить развитие остеомиелита при открытых переломах с обширным повреждением мягких тканей.
|
[
Ответить ]
|
Re: Остеомиелит позвоночника
Отправитель: Александр Лембас 08 Май 2007, 22:10
|
> Здравствуйте уважаемый коллега
Добрый день!
, источником инфекции может быть
> атерома
Нагноившуюся атерому оперировали за 1,5 года до диагностики остеомиелита. Я, честно говоря, тоже склонен думать, сто остеомиелит - осложнение атеромы.
а может из другого очага
Может быть, хотя, маловероятно. На вскрытии никаких других гнойныж процессов не нашли.
для лечения остеомиелита а бы
> рекомендовал бы рану ирригировать оксигенированным перфтораном
> дополнение к хирургическому лечению
Раны никакой не было. Гнойную остеомиелитическую полость обнаружили только на вскрытии. Полость была ограничена, тела позвонков разрушены, в
виде секвестров.
При жизни, в -первую очередь, пытались исключить мт. в грудной отдел позвоночника.
Наш опыт применения перфторана
Перфторана в наших широтах, к сожалению, нет.
С уважением, А.Лембас. Приднестровье.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Остеомиелит позвоночника
Антон Андрианов 09 Май 2007, 08:25
|
Гематогенный остеомиелит позвонков достаточно редкое заболевание,о котором вспоминают в последнюю очередь, когда манифестируют неврологические симптомы поражения спинномозговых структур. Интересный случай был в нашей практике 7 лет назад. В отделении хирургии страдал от сильных болей в пояснице и правой ноге крайне истощенный пациент 54 лет с постинъекционным абсцессом ягодицы. Бакпосевы крови роста не дали. Несмотря на массивную антибиотикотерапию и инфузии состояние больного не улучшалось. Когда догадались произвести рентгенснимок поясничного отдела выявили деструкцию с компрессией тела L4 позвонка. Нейрохирург настоял на ламинэктомии для ревизии позвоночного канала. На операции патологии дурального мешка, как и его компрессии не выявлено. Через неделю при неутихающих болях была выполнена операция ревизии тел поясничных позвонков Пироговским левосторонним доступом. Тело L4 темного цвета смято, диски истончены и дегенерированы, гноя не выявлено. Выполнена резекция тела L4, дискэктомия 2 дисков и передний корпородез аутотрансплантатом из гребня. Боли быстро прошли. Бакпосев из операционной раны результата не дал, их раны абсцесса на ягодице сеялся стафилококк. Через 3 недели больной выписался из больницы. Следующая моя встреча с ним произошла на улице через год-с 2 костылями он быстро шагал по улице.Пригласил его для осмотра в больницу и сделал снимки поясничного отдела- блок состоялся при сохраненном лордозе. Когда мне принесли снимок тазобедренного сустава я был поражен- головки правого бедра как не бывало, полный лизис и большой вертел уперся в вертлужную впадину, создав некоторую стабильность. От предложенного артродеза больной отказался и исчез из поля зрения. До сих пор не могу полностью расшифровать эту загадку, где же был первичный очаг. Постинъекционный абсцесс возник после множественных инъекций НПВП, произведенных по поводу ишиорадикулита. Сейчас, когда есть возможность произвести МРТ удается диагносцировать патологию дисков и тел позвонков ранних стадиях. Во всяком случае не так давно удалось выявить дисцит хламидийного происхождения и удачно пролечить консервативно.
|
[
Ответить ]
|
Re: Остеомиелит позвоночника
Отправитель: Зинчук 23 Май 2007, 13:42
|
Если Вас не затруднит, не могли бы Вы более детально рассказать историю с дисцитом хламидийного происхождения. Интересует как был поставлен диагноз и как лечили...
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Остеомиелит позвоночника
Базаров Александр 09 Май 2007, 23:35
|
Уважаемые коллеги, ошибки в диагностике остеомиелита позвоночника очень часты. Однако, любые остро возникшие боли в позвоночнике на фоне лихорадки 38 гр. С и более должны настораживать в отношении данной патологии. При этом обязательна обзорная ренгтенография заинтересованного отдела позвоночника. Существует рентгеннегативный период до 4-6 недель, когда никаких деструктивных изменений не отмечается. Первые признаки процесса, который начинается с субхондрального слоя тел позвонков выражаются в снижении высоты межпозвонкового диска, на шейном отделе - утолщение паравертебральных мягких тканей. МРТ позволяет выявить процесс на стадии отёка (1-4 неделя).
При наличии очага деструкции мы выполняем КТ контролируемую пункцию с бак. посевом и гистологическим исследованием.
Наиболее часто процесс вызывается золотистым стафилококком, поэтому терапию необходимо назначать (при отсутствии данных о чувствительности флоры) с оксациллина по 10-12 гр/сут, при его неэффективности (MRSA) ванкомицин. Длительность парентерального курса антибактериальной терапии 4-8 недель при сроках постановки диагноза до 1,5 мес. от манифестации заболевания.
Если с диагностикой опоздали - метод выбора - оперативное лечение. Мы, при поражении тел позвонков, используем передние доступы.
Неврологический дефицит при остеомиелите позвоночника нарастает стремительно, в отличие от туберкулёза, и требует экстренного вмешательства с некрэктомией тел позвонков и ревизией позвоночного канала.
Хронический остеомиелит позвоночника требует оперативного лечения.
В нашей клинике за год пролечено 8 пациентов. Четверо из них поступили в острой фазе воспалительного процесса и пролечены консервативно, четверо оперированы: один осложненный гнойным эпидуритом (с ревизией позвоночного канала, где был жидкий гной) - выполнена санация очага. Трое с хроническим остеомиелитом - выполнены реконструктивные вмешательства после хирургической санации (передний спондилодез пористым никелидом титана).
Количество пациентов медленно, но верно увеличивается. Некоторые пациенты идут к своему диагнозу по 2-5 лет.
Вышло несколько монографий: С.А. Тиходеев, А.А. Вишневский "Неспецифический спондилит" 2004, И.П. Ардашев "Остеомиелит позвоночника" 2001.
Удачи!
А.Базаров. Тюменская мед. академия. Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ.
|
[
Ответить ]
|
Re: Остеомиелит позвоночника
Михаил 10 Май 2007, 20:47
|
Уважаемый Александр, из вашего рассказа следует, что вы довольно быстро и осознанно установили Диагноз: "Гнойный менингит".
Отсюда ответ на первый вопрос. Случай экстренный, потому требует быстрого начала лечения. Установление же характера очага в позвонке тоже возможно, но только при постоянном наблюдении у специалиста, и проведении разнопланового обследования.
Насчет лечения - вполне адекватная консервативная терапия. Возможно было дополнить введение постоянного эпидурального катетера с введением антибиотиков и дренированием гноя(еще вариант - введение двух эпидуральных катетеров на разных уровнях, положение пациента на кровати с приподнятым головным концом, введение антибиотиков только в верхний. своеобразный "лаваж" позвоночного канала). Идеалом, конечно, была бы санация очага. На представленной КТ не совсем видно дату(сделана уже в период обострения?). На КТ можно заподозрить гнойную природу очага по плотности, характеру распространения. После удаления очага возможны множество вариантов выполнения дефектов.
На третий вопрос отвечу так: могло быть все, что угодно. От кариеса до вросшего ногтя.
Четвертый вопрос: остеомиелит вообще или в данном конкретном случае?
|
[
Ответить ]
|
Re: Остеомиелит позвоночника
Отправитель: Александр Лембас 10 Май 2007, 22:48
|
Уважаемый Михаил!
> Уважаемый Александр, из вашего рассказа следует, что вы довольно
> быстро и осознанно установили Диагноз: "Гнойный менингит".
Возможно, я не совсем ясно изложил историю болезни. Речь о менингите вообще не шла.
Больной, длительно страдающий и неоднократно получавший лечений по поводу распространенного остеохондроза поступил в отд. неврологии в
связи с очередным обострением заболевания 3 марта 2007 г. Хотелось бы отметить, что ни повышенной температуры, ни выраженного лейкоцитоза (Л-
9,9 тыс. , однократно) при поступлении не было.
Несмотря на проводимое лечение, боли в грудном отделе позвоночника усилились и 15 марта лечащий врач отмечает нижнюю параплегию. Переведен
в ОРиТ с подозрением на острое нарушение спинального кровообращения. на выполненных рентгенограммах (15 марта) обнаружена деструкция тел грудных позвонков. Все дальнейшие обследования в условиях районной больницы были направлены на исключение или подтверждение мт или тубпроцесса в
позвоночнике. АБ-терапия назначалась с целью предупреждения застойных воспалительных заболеваний (легкие, почки).
> Отсюда ответ на первый вопрос. Случай экстренный, потому требует
> быстрого начала лечения.
Экстренный - это когда установлен окончательный д-з.
Установление же характера очага в позвонке
> тоже возможно, но только при постоянном наблюдении у специалиста, и
> проведении разнопланового обследования.
Мой хирургический ( и онкологический) стаж - 24 года. Честно сознаюсь, остеомиелит позвоночника встретил впервые. Возможно, и есть такие специалисты, но в крупных центрах.
> Насчет лечения - вполне адекватная консервативная терапия. Возможно
> было дополнить введение постоянного эпидурального катетера с введением
> антибиотиков и дренированием гноя(еще вариант - введение двух
> эпидуральных катетеров на разных уровнях, положение пациента на
> кровати с приподнятым головным концом, введение антибиотиков только в
> верхний. своеобразный "лаваж" позвоночного канала).
Эта манипуляция вполне реальна и в наших условиях. Буду иметь ввиду на будущее.
На представленной КТ не совсем видно
> дату(сделана уже в период обострения?).
КТ от 20 марта 2007 г. В приложении - описание КТ.
На КТ можно заподозрить
> гнойную природу очага по плотности, характеру распространения.
Обратите внимание, радиолог Тираспольской РКБ тоже подозревает остеомиелит. При этом, рекомендует консультацию фтизиатра.
К сожалению, мы больше ничего сделать не успели,больной умер 21 марта.
> Четвертый вопрос: остеомиелит вообще или в данном конкретном случае?
Конечно же, в данном конкретном случае.
С уважением, А.Лембас. Приднестровье.
|
[
Ответить ]
|
Re: Остеомиелит позвоночника
Отправитель: Михаил 10 Май 2007, 23:43
|
Уважаемый Александр.
И все таки, я не исключаю вывод о менингите исходя из описанной вами клинической картины.
Нарастающий лейкоцитоз в крови (Конечно, до 14, но все равно не норма).
Параплегия могла быть вызвана и абсцессом в самом спинном мозге. Нейтрофильный сдвиг в пробах ликвора. Его ксантохромность.
Возможно добавите: Какова была динамика сознания пациента? Менингеальная симптоматика? Патологические знаки? Тонус различных групп мышц в динамике? Реакция зрачков?
Возможно я и ошибаюсь, но первая мысль после прочитанного зацепилась за это.
С уважением, Михаил.
|
[
Ответить ]
|
Re: Остеомиелит позвоночника
Отправитель: Александр Лембас 12 Май 2007, 09:17
|
Здравствуйте, Михаил!
> И все таки, я не исключаю вывод о менингите исходя из описанной вами
> клинической картины.
> Нарастающий лейкоцитоз в крови (Конечно, до 14, но все равно не
норма).
> Параплегия могла быть вызвана и абсцессом в самом спинном мозге.
> Нейтрофильный сдвиг в пробах ликвора. Его ксантохромность.
>
> Возможно добавите: Какова была динамика сознания пациента?
Был в сознании до последнего вздоха.
> Менингеальная симптоматика? Патологические знаки?
Не было.
Тонус различных
> групп мышц в динамике?
Ответить затрудняюсь.
Реакция зрачков?
Живая. Д=S.
> Возможно я и ошибаюсь, но первая мысль после прочитанного зацепилась
> за это.
Разве можно отрицать менингит, когда гнойный процесс прорвался в спиномозговой канал? Конечно же нет. Но явной клиники менингита не было. На вскрытии в черепной коробке тоже ничего не нашли.
Цель сообщения - уточнить, возможно ли было выставить своевременно диагноз на уровне ЦРБ+ КТ и , если да, то какие лечебные мероприятия
были необходимы. Основные моменты я уже уточнил благодара коллегам-травматологам.
С уважением, А.Лембас.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Остеомиелит позвоночника
kochrob 19 Май 2007, 09:50
|
Судя по представленным рентгенограммам и МР-томограмме (контактная деструкция тел позвонков, натечный абсцесс), анамнезу(медленное развитие заболевания) - нельзя было исключить туберкулезное поражение позвоночника. Собственно об этом забывать в таких случаях нигода нельзя. Так как тогда требуется специфическая противотуберкулезная медикаментозная подготовка.
|
[
Ответить ]
|
Re: Остеомиелит позвоночника
Отправитель: Зинчук 24 Май 2007, 19:38
|
Где вы увидели МРТ? Туберкулезный натечник выглядит не так. Патанатом в легких не нашел первичного очага.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
Остеомиелит позвоночника
