вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Несросшийся двойной перелом бедра |
 |
 |
 |
 Отправлено Коваленко А.Н. 18 Июнь 2007, 03:41
Молодой человек, 26 л., 6 месяцев назад получил перелом бедра. Вскоре присоединилась клиника жировой эмболии,
поэтому лечили аппаратом внешней фиксации. На сегодняшний день картина следующая(см. приложение)
май 2007 | 
июнь 2007 | 
июнь 2007 |
В обсуждении предложены следующие варианты: 1) макс.дистракция в аппарате с переходом на дистрактор таз-бедро, штифтование сплошным титановым 12мм (более нет) гвоздем с рассверливанием. 2) дистракция в аппарате, окрытый синтез полым 10 мм гвоздем с минимальным рассверливанием. 3) снять аппарат, пластиковая повязка, подожать 2 мес., вернуться к обсуждению. Краеугольными вопросами дискуссии стали: 1)полый или сплошной? 2)открыто или закрыто (у нас нет ЭОПа, но большиство штифтований делаем закрыто)? 3) в какой срок после снятия аппарата можно штифтовать? Дорогие коллеги помогите определиться с тактикой, надеемся на Ваше компетентное, независимое мнение. Спасибо.
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Несросшийся двойной перелом бедра
Alexander Chelnokov 18 Июнь 2007, 05:49
|
> приложение) В обсуждении предложены следующие варианты: 1) макс.дистракция в аппарате с
> переходом на дистрактор таз-бедро, штифтование сплошным титановым 12мм(более нет)
> гвоздем с рассверливанием.
Верхний перелом не вертельнй вроде? Если уже диафизарный, то дистрактор таз-бедро не лучше, можно только на бедро наложить. Хотя можно и так, и так - надо всего лишь на момент штифтования удержать достигнутое удлинение, которое будет выполнено в стержневом аппарате с фиксацией каждого фрагмента.
Рассверливание - наверно, достаточно минимального, на 1 мм больше диаметра выброанного фиксатора. 12 мм - нормальный гвоздь для такого перелома. А может, есть иммобилизационный остеопороз, и рассверливать не придется вовсе.
> 2) дистракция в аппарате, окрытый синтез полым 10 мм гвоздем с
> минимальным рассверливанием.
Открыто - зачем???
Поскольку пациент долго был в аппарате, сплошной титановый должен быть безопаснее, чем полый стальной, при котором риск инфекции выше. Кроме того, тонкий штифт => тонкие винты => нагрузка позже.
> 3) снять аппарат, пластиковая повязка, подожать 2 мес., вернуться к обсуждению.
Пациент, надо полагать, хотел бы быстрее вернуться к нормальной жизни? Этот вариант как минимум сильно отдаляет эту перспективу, и не позволяет полноценно восстанавливать движения в колене. Плюс немалый риск усугубить деформацию и укорочение. В общем, такой вариант не решает никаких имеющихся проблем, только усугубляет их и создает новые.
> Краеугольными вопросами дискуссии стали: 1)полый или сплошной?
См. выше.
> 2)открыто или закрыто (у нас нет ЭОПа, но большиство штифтований делаем закрыто)?
Если ось хорошо восстановить еще в аппарате, все получится закрыто. Лучше смещения по ширине устранить даже с небольшой гмиперкоррекцией.
Открываться тут придется лишь в случае "недоработки" аппаратом до штифтования.
> 3) в какой срок после снятия аппарата можно штифтовать?
По нашим данным, при отсроченном штифтовании риск инфекции выше в 3-4 раза. Если на момент штифтования клинических проявлений инфекции нет, т.е. по каналам стержней гной не течет, то мы бы заштифтовали сразу. То есть наложили бы дистрактор, или, если компоновка аппарата позволяет, прямо в нем доввели бы по спице ввверху и внизу. Убрали бы стержни, и тут же забили гвоздь. В этом случае по каналам от только что удаленных half-pins все хорошо дренируется. При отсроченном штифтовании все это осталось бы внутри.
|
[
Ответить ]
|
Re: Несросшийся двойной перелом бедра
Отправитель: Anton Kovalenko 18 Июнь 2007, 07:32
|
Приветствую, Александр Николаевич,
>того, тонкий штифт => тонкие винты => нагрузка позже.
У нас , к сожалению, увеличение толщины гвоздя не влечет за собой увеличения диаметра винтов :(
|
[
Ответить ]
|
Re: Несросшийся двойной перелом бедра
Отправитель: Коваленко А.Н. 18 Июнь 2007, 23:30
|
В последнем представленном случае толстый винт установлен на конце, дистального плеча рычага ниже винта нет. Сколько раз показывали, даже гамма стежни не рассверленные ломаются. Установлен для того, чтобы тонкий винт не прорезал порозную кость. Наверху обычный 4.5мм.
|
[
Ответить ]
|
Re: Несросшийся двойной перелом бедра
Отправитель: Alexander Chelnokov 19 Июнь 2007, 05:18
|
Толстый винт пациенту с сегментарным переломом бедра нужен не для борьбы с рычагами, а в первую очередь для несения осевой нагрузки.
Cтержни при отсутствии сращения действительно ломаются. Зона концентрации напряжений - ближайшее к перелому отверстие. Поэтому правильно сделали, что не стали его ослаблять рассверливанием. А по самому дистальному они не ломаются.
При остеопорозе, раз использовали костный цемент, то и более тонкие винты вряд ли будут прорезаться.
|
[
Ответить ]
|
Re: Несросшийся двойной перелом бедра
Отправитель: Коваленко А.Н. 20 Июнь 2007, 06:41
|
Разумеется, что толстый винт не для борьбы с рычагами, а для уменьшения вероятности прорезывания в кости низкой плотности. Длинное плечо рычага у зоны концентрации напряжения представляет угрозу для перелома самого гвоздя. Такой случай, когда ретроградно установленный бедренный гвоздь сломался по дистальному рассверленному отверстию вы нам демонстрировали(к сожалению, этой презентации я у себя не нашел).
Для несения осевой нагрузки толстых несущих винтов как минимум должно быть два - по одному в каждом из концевых отломков. В противном случае, при затянувшемся сращении сломается более тонкий винт, каким бы толстым и прочным не был винт на противоположном конце. В представленном случае двойного перелома бедра при использовании сплошного 12мм гвоздя видится возможность рассверлить только дистальное отверстие. Рассверленное в проксимальном конце UFN гвоздя круглое отверстие будет аккурат близко к перелому. Овальное отверстие рассверливать как-то рискованно - вдруг тоже переломится? А дополнительно сделанное отверстие у прокисмального конца гвоздя мы не заблокируем -нет ЭОПа.
|
[
Ответить ]
|
Re: Несросшийся двойной перелом бедра
Отправитель: Alexaander Chelnokov 20 Июнь 2007, 17:33
|
КАН> Разумеется, что толстый винт не для борьбы с рычагами, а для
КАН> уменьшения вероятности прорезывания в кости низкой плотности.
Кроме прорезания в разреженной кости, есть возможность перелома винта от осевой нагрузки. По-моему, в данном случае это более актуально.
КАН> ретроградно установленный бедренный гвоздь сломался по
КАН> дистальному рассверленному отверстию вы нам демонстрировали(к
Сломался, во-1-х, антгерадный, во-2-х, не по самому дистальному, а по вышележащему, т.е. ближайшему к перелому отверстию. Их оба рассверлили с 5 до 6 мм.
КАН> Для несения осевой нагрузки толстых несущих винтов как минимум
КАН> должно быть два - по одному в каждом из концевых отломков.
В проксимальном отломке статический винт намного короче, соответственно, прочность на изгиб выше (длина меньше в 2 раза - прочность выше в 8 раз). Можно взять винт только с концевой резьбой.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
