Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Перелом бедра, через неделю после эндопротезирования.
Ортопедия и травматология Отправлено Salavat Salavatov 17 Август 2007, 01:50
Уважаемые участники форума, просьба высказать Ваши мнения по представленному случаю. На прошлой неделе пациентке 74 лет, было выполнено цементное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу перелома шейки бедра.
Активизирована на следующий день, ходила с костылями, нагрузка полная. Дело близилось к выписке, когда она, поскользнувшись, упала в палате и получила то, что видите на снимках.Что бы Вы стали делать в подобной ситуации? Заранее спасибо.

A female 74 y.o. fell at day 7th after cemented THA. The femur is split from the tip of the troch (preexisted crack?) and fracture goes below the tip of the stem. Images attached. What type the fracture is according to Vancouver classification? We consider some kind of plating. What type of implant would you prefer? How long the plate should be? Is cable technique necessary? Grafting? Any probable pitfalls to concern? THX!

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Salavat Salavatov
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Перелом бедра, через неделю после эндопротезирования.
    Дмитрий Бондарь 17 Август 2007, 21:31
    доброго времени суток,коллеги!кроме пластинки ничего и не придумаешь вроде бы ? и хотелось бы посмотреть на более "длинные" снимки , где заканчивается ножка протеза и начинается линия перелома . менять протез........если он стабильный , не стоит , наверное...
    с уважением Д.Б.
    [ Ответить ]

    • Re: Перелом бедра, через неделю после эндопротезирования.
      Отправитель: Александр 17 Август 2007, 22:49
      Здравствуте коллеги! Может быть,длинный DFN, если достаточно места для проксимальных блокирующих винтов и работает коленный сустав?
      С уважением А.В...


      [ Ответить ]
      • Re: Перелом бедра, через неделю после эндопротезир
        Отправитель: Alexander Chelnokov 18 Август 2007, 10:49
        При этом переломе никакие гвозди не подойдут, поскольку линия раскола идет аж до верхушки большого вертела.

        [ Ответить ]
    Re: Перелом бедра, через неделю после эндопротезир
    Ильдар Ф. Ахтямов 17 Август 2007, 23:16
    Уважаемый Салават!
    Производите накостный остеосинтез. АИФ
    [ Ответить ]

    • Re: Перелом бедра, через неделю после эндопротезир
      Отправитель: Alexander Chelnokov 18 Август 2007, 12:01
      Как общее направление, видимо, это без альтернатив. Остается много неясностей - какой доступ, как вправлять, какая пластина какой длины, костная пластика? Какие проблемы могут встретиться, на что еще обратить внимание? Спасибо!

      [ Ответить ]
    Re: Перелом бедра, через неделю после эндопротезир
    Tim Bray 18 Август 2007, 11:39
    In our aging population we are, unfortunately, seeing more of these; Use the fracture table supine, traditional lateral approach; we like the Stryker cable plate, most any modern design will do; first reduce the fracture with reduction clamps then cable the reduction with the metal clamps anterior so they don't interfere with the lateral plate application. Remove the clamps,
    check the reduction and then apply a 12-14 hole plate from the tip of the trochanter to below the tip of the prosthesis to allow 6- 8 cortices of
    distal screw fixation. Cemented stems are actually better for fixation as you may be able to angle proximal screws through the cement mantel for increased proximal fixation stability. Two additional cables around the bone/plate construct in addition to the two reduction cables with the
    proximal screws should be adequate fixation. There is data now to suggest allograft struts are not as frequently indicated, possibly due to better fixation options. We have used BMP sponges (Infuse) applied medially along the fracture site prior to closing the wound without a drain. Non weight bearing for 10- 12 weeks, DVT prophylaxis 21 days, good diet, no smoking.

    Good Luck,
    Tim Bray, Pete Althausen, Tim O'Mara-
    Reno Ortho Clinic Fracture Service
    [ Ответить ]

    Re: Перелом бедра, через неделю после эндопротезир
    TDK 19 Август 2007, 18:31
    Представленные снимки неудачны ни по качеству, ни по обзорности. Классификационно предположительно Ванкувер В2. Накостный остеосинтез LCP с использованием монокортикальной фиксации в проксимальном отделе.
    [ Ответить ]

    • Re: Перелом бедра, через неделю после эндопротезир
      Отправитель: Alexander Chelnokov 19 Август 2007, 19:02
      Представленные снимки неудачны ни по качеству, ни по обзорности.

      ? На фасных проекциях видно все до коленного сустава - куда ж больше обзорность? Качество IMHO совершенно обычное, приемлемое, весь перелом виден...

      Классификационно предположительно Ванкувер В2.

      B2 - это перелом около конца ножки с ее нестабильностью. Здесь же перелом б.вертела вдоль всей ножки.

      Накостный остеосинтез LCP с использованием монокортикальной фиксации в проксимальном отделе.

      Монокортикальная фиксация в проксимальном отделе будет ли достаточна, учитывая продольное раскалывание и смещение на уровне всей ножки? А доступ какой? Как репозицию лучше сделать? Какая максиальная длина LCP доступна?
      Спасибо!

      [ Ответить ]
      • Re: Перелом бедра, через неделю после эндопротезир
        Отправитель: TDK 19 Август 2007, 21:20
        1. Представляющей наибольшую ценность из представленной информации следует считать фасные снимки №3и №4 (если считать по порядку). На снимке №3 не видны ни проксимальный отдел бедра с зоной (линией) перелома - наложение тени, ни дистальная зона (линия) перелома - область не захвачена. Снимок №4 демонстрирует дистальную линию перелома, но не показывает уровень конца ножки эндопротеза. В таких сучаях как способ можно выполнять снимок "с метками" - чтобы при при наложении снимков на негатоскопе иметь целостностное представление о всём сегменте от тазобедренного до коленного суставов.
        2. Не совсем так. Перелом В2 (по C. Duncan и B.A.Masri, 1995) - перелом на уровне ножки эндопротеза или непосредственно дистальнее её конца с нестабильностью ножки, но хорошим качеством кости проксимального отдела бедра. Как известно, по статистике - наиболее часто встречающийся тип перипротезного перелома при первичном эндопротезировании. Очевидно - продольное раскалывание проксимального фрагмента в данном случае вызовёт нестабильность ножки.
        3. Вопрос про достаточность сложный. Не исключён вариант применения серкляжных конструкций на проксимальном фрагменте, что, конечно, негативно отразится на отдалённых результатах. Пластина - бедренная прямая широкая, с подбором по длине. Доступ - латеральный, через fascia lata. Мы при эндопротезировании применяем доступ Хардинга - поэтому в подобном случае расширяли бы первоначальный доступ в дистальном направлении. Способ репозиции, имхо, по ситуации.

        [ Ответить ]
        • Re: Перелом бедра, через неделю после эндопротезир
          Отправитель: Sereda Andrey 20 Август 2007, 09:10
          А максимальная изогнутая LCP - 18 дырок, 336 мм.
          прямая- 24 дырки 440 мм.


          [ Ответить ]
        • Re: Перелом бедра, через неделю после эндопротезир
          Отправитель: Alexander Chelnokov 20 Август 2007, 16:19
          1. На снимке №3 не видны ни проксимальный отдел бедра с зоной (линией) перелома

          Там видно расхождение фрагментов, диастаз чуть медиальнее б. вертела.

          Снимок №4 демонстрирует дистальную линию перелома, но не показывает уровень конца ножки эндопротеза.

          Кончик ножки виден на самом верху этого снимка.

          2. Не совсем так. Перелом В2 (по C. Duncan и B.A.Masri, 1995) - перелом на уровне ножки эндопротеза или непосредственно дистальнее её конца с нестабильностью ножки, но хорошим качеством

          Я к тому, что здесь есть есть признаки и A и B.

          Не исключён вариант применения серкляжных конструкций на проксимальном фрагменте, что, конечно, негативно отразится на отдалённых езультатах.

          Действительно, без cable не обойтись, похоже. А какое негативное влияиие на результаты имеется ввиду?

          Способ репозиции, имхо, по ситуации. >
          В смысле?

          [ Ответить ]
          • Re: Перелом бедра, через неделю после эндопротезир
            Отправитель: TDK 21 Август 2007, 10:16
            Не будем вдаваться в дискуссию, но не вижу ни проксимальной линии перелома, ни кончика ножки эндопротеза на представленных снимках. Диастаз фрагментов - да, но чётко сказать, что линия излома идёт через большой / малый вертел (чтобы определить принадлежность перелома к подтипу АG/АL) - нельзя. Поэтому всё таки В2. Серкляжные конструкции значительно увеличивают риск септических осложнений и расшатывания эндопротеза. А репозиция по ситуации - имеется ввиду техническое оснащение. Однако никаких "подводных камней" в данном случае не вижу, несмотря на нетривиальность случая. Не согласен с коллегой, рассматривающим вариант конвервативного ведения. В данном случае цель - не просто консолидация бедра, но и максимально возможное сохранение стабильности бедренного компонента. Плюс сроки вынужденного положения при консервативном лечении. Степень же стабильности можно будет оценить только интраоперационно, о чём уже было сказано выше.

            [ Ответить ]
            • Re: Перелом бедра, через неделю после эндопротезир
              Отправитель: Alexander Chelnokov 21 Август 2007, 10:41
              Вот фрагменты этих снимков с более различимыми областями интереса.



              Серкляжные конструкции значительно увеличивают риск септических осложнений и расшатывания эндопротеза,

              В этом случае, похоже, без серкляжа про риск расшатывания даже говорить не приходится, оно практически гарантировано.

              Степень же стабильности можно будет оценить только интраоперационно, о чём уже было сказано выше.

              Насчет интраоперационной оценки стабильности - не уверен, что на не стоит полагаться, поскольку, похоже, цемент остается неплохо "прилипшим" к латеральной стенке костной трубки. То есть во время операции нестабильности не будет, но вот для последующей ходьбы...
              Видимо, тут надо добиваться точной репозиции этой спирали вдоль протеза, чтобы воссоздать ложе для ножки.

              [ Ответить ]
              • Re: Перелом бедра, через неделю после эндопротезир
                Отправитель: TDK 21 Август 2007, 18:33
                1. Спасибо за детализацию. Всё увидел.
                2. Каким образом по снимку Вы можете определить, насколько стабильно стоит в данном случае бедренный компонент? Мы даже не видим, какая по размеру площадь поверхности кости контактирует с цементом. Это как раз не просто можно, но и нужно определить именно интраоперационно. Не исключён вариант, что во время операции оставшийся цемент может "отойти" вместе с ножкой (имхо, опыт показывает, что цемент крепче фиксируется к компоненту эндопротеза, нежели к костному ложу) и тогда после репозиции и фиксации фрагментов серкляжами надо будет думать о press-fit или ревизионной ножке. Тут ведь ещё вот какой момент: даже анатомически идеально точно произведённая репозиция фрагментов мало что даст в смысле увеличения стабильности - будет отсутствовать цементная фиксация ножки к стенкам костно-мозгового канала на том участке, где цемент уже отошёл при травме. Поэтому давать прогнозы и планировать что-то совершенно конкретное, основываясь исключительно на снимках - побоялся бы.
                3. Риск расшатывания при любом варианте очень высок, это факт.

                [ Ответить ]
    Re: Перелом бедра, через неделю после эндопротезир
    Vishvanath Iyer 19 Август 2007, 18:33
    A really long LCP will be necessary. 3 screws at the distalmost femur engaging both cortices. 3 or 4 unicortical screws in the proximal part just missing the prosthesis. The cement may pose some difficulty. Cable technique I am not sure. Will be happy to see what was done

    Vishu


    Prof V M Iyer, Consultant Iyer Orthopaedic Centre
    Retd HOD orthopaedic surgery. Govt medical college. Solapur India
    [ Ответить ]

    Re: Перелом бедра, через неделю после эндопротезир
    Andy Halliday 19 Август 2007, 18:34
    I'd suggest the 'Cable ready" plate and cable system from Zimmer. It is excellent for this situation. You can cable the proximal part and screw the distal.

    Andy halliday, Consultant, Grantham, UK
    [ Ответить ]

    Re: Перелом бедра, через неделю после эндопротезир
    Rohit Shah 19 Август 2007, 18:35
    i think ur plan of plating this fracture is the best available option

    rohit shah
    [ Ответить ]

    Re: Перелом бедра, через неделю после эндопротезир
    Fuat BÝLGÝLÝ 19 Август 2007, 18:36
    I think this fracture is Vancouver type B2(prosthesis unstable). I prefer you to remove the femoral stem with a cementless long stem revision prosthesis, trochanteric grip, cerclage, distal femoral LISS plate(from the femoral condyle to the tip of the stem). No need to the cortical strut greft because there is no rotational instability(oblique fracture). If there will be cortical bone defect, you can use BMP and corticospongios greft. If I helped you, I will be happy.

    Op.Dr. Fuat BÝLGÝLÝ Taksim Training Hospital Orthopedic and Traumatology Istanbul/TURKEY

    [ Ответить ]

    Re: Перелом бедра, через неделю после эндопротезир
    Shital Parikh 19 Август 2007, 18:38
    I agree with Tim and his colleagues about the treatment plan.

    i have used the Synthes 4.5 LCP with 1.7 mm cable system... advantage of locking screws is that they can be inserted unicortical in the proximal fragment.

    i use lateral position, regular table, lateral approach. easier to achieve reduction compared to supine
    position on fracture table.

    best luck



    Shital Parikh, MD
    [ Ответить ]

    Re: Перелом бедра, через неделю после эндопротезирования.
    Odessky Jacob M.D. 19 Август 2007, 22:52
    Уважаемые коллеги!
    Случай довольно не простой...
    Возможные варианты ведения:
    1.Консервативный метод лечения. Вытяжкение скелетное или лейкопластырное. Второе, на мой взгляд предпочтительней, т.к. перелом стоит хорошо. Достаточно подвесить груз 3 кг. для лейкопластырного вытяжения.
    Недостаток такого ведения - осложнения , связанные с длительным постельным режимом, которые могут привести к смерти

    2.Оперативный метод лечения. Выбор вида фиксации зависит от стабильности бедренного компонента.Излишне напоминать, что операция должна быть проведена так, чтобы не было необходимости повторных вмешательств. Вы имеете дело с переломом, проходящим практически через всю длину протеза и заканчивающимся дистальнее цементной пробки. Такие переломы ведут к нестабильности бедренного компонента. Хотя окончательное решение о стабильности можно принять только на операционном столе.

    В случае, если нет нестабильности бедренного компонента, можно попробовать вариант с платой и серкляжем. Надо иметь ввиду, что в следствии остеопороза может наступить перелом через отверстия винтов, крепящих пластинку. Поэтому обязательно дать больной защиту в виде ортоза, предусматривающего нагрузку на седалищный бугор на 3 месяца - то, что на Западе называется Ischial weight bearing calliper.


    В случае нестабильности бедренного компонента лучше всего произвести его ревизию длинным безцементным протезом, имеющим отверстие на дистальном конце для запирающего винта и серкляж.В случае, если нет такого протеза, можно применить следующее: взять гвоздь Кюнчера, обрезать его и насадить на дистальный конец таким способом, чтобы система была стабильной. На гвозде Кюнчера есть отверсти для его удаления, его можно немного рассверлить для проведения замыкательного шурупа дистальнее перелома.
    Оперативное лечение также опасно для жизни больной, но имеет преимущества в возможности предотвратить осложнения, связанные с длительным постельным режимом.

    Всего самого наилучшего.

    [ Ответить ]

    Re: Перелом бедра, через неделю после эндопротезирования.
    kerartur 28 Август 2007, 01:45
    в практике нашей организации подобные случаи встречались неоднократно, разговор о консервативном лечении не актуален, т.к. основное показание к эндропротезированию при переломах шейки бедра является раняя активизация пациента и предупрждение гипостстатических осложнений, наиболее эффективно не комбинированный (накостный и внутрикосный остеосинтез) а ревизионное эндопротезирования с применением длинной ревизионной ножки типа Вагнера, которой совершенно не нужно дистальное блокирование какими то дополнительными конструкциями!
    [ Ответить ]

    Re: Перелом бедра, через неделю после эндопротезирования.
    Валентин 28 Август 2007, 12:44
    1. видимо решение - это DFN, если позволяет длинна (кстати пациенке 74 лет с таким переломом може было просто лучше сделать полупротез - A.-Moor ?)
    [ Ответить ]

    Re: Перелом бедра, через неделю после эндопротезирования.
    сергей 05 Сентябрь 2007, 18:49
    ревизионное протезирование бесцементной модульной ножкой IMPLANTCAST, дистальная часть ножки-шестигранник,имеется два отверстия для блокирующих винтов, что , в данном случае немаловажно, т.к. перелом на уровне истмуса.после восстановления длины модулями, фиксация проксимальных отломков при помощи серкляжной ленты 5-6 швов

    [ Ответить ]

    Re: Перелом бедра, через неделю после эндопротезир
    Maxim Agalakov 07 Сентябрь 2007, 13:57
    на прошлой неделе прооперировали эту пациентку, рана заживает спокойно, начала ходить с костылями без опоры на поврежденную конечность.




    С уважением, Максим Агалаков



    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0000042
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]