Дорогой Георгий Шотавич,
> В соответствии с данным обещанием подвожу итоги квеста - см. прикрепленный PDF файл.
Во первых строках хочу поблагодарить Вас и за интересный вопрос, вызвавший разноречивые отклики, и за Ваш собственный значительный вклад в обсуждение.
Ваш анализ проблемы состоит из нескольких тезисов, многие из которых сами по себе бесспорны, но некоторые лежат чуть в стороне от обсуждаемого конкретного случая. Заключение "Убежден, что результат «стационарного лечения» перелома ключицы в рассматриваемом примере нельзя даже назвать удовлетворительным, поскольку вероятность
последующих функциональных нарушений недопустимо велика" выглядит несколько неожиданным. И с ним вряд ли можно согласиться. Посмотрим, что же не складывается. Вомзможно, где-то чуть смещены акценты и сгущены краски. кроме того, как известно, дьявол - в деталях. Так что не уверен, что вопрос можно полагать закрытым.
> ответов) разделил мнения на 5 групп:
Эти 12 откликов вряд ли репрезентативно отражают отношение к проблеме всей ортопедической популяции, но с текстами руководств они согласуются, не так ли?
> что сохранение смещения ключицы на величину диаметра без
> кортикального контакта между отломками и смещением до 3 см по длине
> у подростка 15 лет допустимо.
Возможно, снимок мелокват, но смещения по длине "до 3 см" я не увидел. Хотя 1 см - это тоже "до 3", но там и 1 см не видно.
> Основной аргумент, приводимый сторонниками этого мнения - отсутствие
> (или редко наблюдавшиеся) в их личном опыте несращения переломов ключицы.
Аппелляция к личному опыту тут только в смысле того, что он не расходится с рекомендациями учебников, монографий и руководств по этой проблеме.
> проводить ее!), поскольку почти всегда наступает консолидация перелома.
До этого места все нормально.
> процессов консолидации ключицы существенно выше. По данным C.M.
> Robinson (8) средняя частота несращений через 24 недели после
> перелома составила 6.2%,
Эти данные насколько релевантны для данного конкретного пациента? Они получены на подростках 14-16 лет?
> Для переломов, локализующихся в средней части ключицы, факторами,
> увеличивающими вероятность несращения, являются возраст,
Чем меньше возраст, тем больше риск? Или все-таки молодой возраст якляется фактором, как раз уменьшающим вероятность несращения?
> принадлежность к женскому полу,
Мимо.
> величина смещения отломков,
В данном случае невыдающееся.
> отсутствие кортикального кон.такта между ними,
Возможно, отломки еще сблизятся. Да и с отсутствием этого самого контакта ключицы прекрасно срастаются, тем более в 15 лет.
> наличие осколка.
Нету.
> Оценка положения костных фрагментов должна осуществляться по
> рентгенограммам, выполненным в двух проекциях. Стандартная ( и
Это пока пожелание, не общепринятый подход. К примеру, есть противоположная точка зрения, что и вовсе снимки делать не надо:
Shuster M et al. Prospective evaluation of clinical assessment in the diagnosis and treatment of clavicle fracture: Are radiographs really
necessary? CJEM. 2003 Sep;5(5):309-313.
> Смещения: расхождение в поперечном направлении, отсутствие
> кортикального контакта, укорочение ключицы более 1,5 см .
> недопустимы и должны быть устранены (11,12).
Это спорные мнения и оценки отдельных авторов, которые не поддержаны всем сообществом, не включены как рекомендация в фундаментальные руководства.
> Отмечается тренд к большей неудовлетворенности результатами лечения
> у пациентов с сохраняющимся уко.рочением надплечья (13).
Опять, насколько эта статья релевантна для этого конкретного пациента? Это самый важный вопрос при изучении литературы. Например, авторы обнаруживают проблемы в основном у сросшихся с укорочением более 2 см. Здесь не видно такого укорочения.
> Отношение к оценке перспектив нарушений процессов консолидации или
> функциональных расстройств у пациентов со смещенными, оскольчатыми
> переломами, а также у лиц пожилого возраста и пострадавших женского
> пола должно быть особенно настороженным (10).
Это какое отношение имеет к данному пациенту? Он не пожилой, не женский, не оскольчатый...
> Более 25% пациентов, имевших укорочения надплечья как следствие
> неустраненных смещений ключицы, не удовлетворены результатами
> лечения (14).
Опять речь идет об укорочениях, которого в данном случае не видно. И что значит "не удовлетворены"? Скольких из неудовлетворенных пришлось из-за этого оперировать?
> Рассматривая перелом ключицы как частный случай перелома, мы должны
> следоват философии и принципам лечения, которые остаются неизменными
> для любой локализации (15):
Философия и принципы АО - это отдельный разговор. Для клинициста очевидна несуразность попыток лапидарно определить единые принципы лечения для всех переломов, которые помогали бы выбрать метод лечения.
Впрочем, давайте по пунктам.
> 1. Репозиция перелома и восстановление анатомических соотношений
В очень большом диапазоне. Где-то надо полное восстановление, где-то - лишь очень приблизительное. То есть этот пункт без конкретизации бессмысленный.
> 2. Стабильность фиксации, которая определяется особенностями перелома и повреждения
Вот-вот, особенностями. Опять в диапазоне от макроподвижности (Функциональный брэйс) до абсолютной стабильности (компрессирующая пластина). Причем при одном и том же переломе можно и то, и это. Опять бессмыслица.
> 3. Сохранение кровоснабжения мягких тканей и кости путем
> осторлжного обращения и мягкой техники репозиции
При том, что при функциональном конскервативном лечении репозиции вообще как отдельной манипуляции не делается.
> 4. Ранняя и безопасная мобилизация поврежденного сегмента и пациента.
Вполне получается при ведении перелома ключицы в той или иной повязке.
> Эти принципы в равной степени относятся как к консервативному, так и
> оперативному лечению переломов ключицы.
Как показано выше, эти принципы настолько неопределенны, что лучше ими просто не пользоваться для выбора тактики в конкретном случае. Либо искать их конкретизированные интерпретации для целевой локализации. Ниже видно, как, исходя из произвольной трактовки этих расплывчатых благих пожеланий, простите, принципов, делается более чем спорное умозаключение:
> И с позиций этих принципов, вряд ли можно назвать
> удовлетворительным результат <лечения>, при котором:
> 1. Не выполнена репозиция перелома;
Для перелома ключицы - она выполнена в достаточной мере. Как уже вспоминали, такое положение отломков дает благополучный исход практически всегда.
> 2. Не идет речи не не только о стабильности фиксации, но и даже о
> контакте между отломками,
И опять - это ключица. Стабильность фиксации при консервативном лечении там такая, которая обеспечивает сращение практически всегда. То есть вроде и никакая, но - достаточная. И без контакта она срастается.
> 3. Гарантирована травматизация мягких тканей в зоне перелома из-за
> неустраненного смещения и сохранения подвижности отломков;
Бесспорно. Опять дьявол в мелочах - до какой степени травмируются ткани? Это всегда достигает клинически значимого уровня? Перфорация кожи или ее угроза - показание к операции. А если этой угрозы нет? Какие неблагоприятные последствия возникают из-за этого?
> 4. Полноценное восстановление функции ожидается только у 3-х из 4-х
> леченных таким способом пациентов.
Боюсь, тут идет некоторая натяжка, т.е. закономерность, полученная на другой популяции пациентов, переносится на не совсем соответствующего.
> Я не призываю расширять показания к оперативному лечению. Более
> того, считаю, что в рассматриваемом случае не были использованы
> возможности консервативного лечения, о чем совершенно справедливо
Писали, что консервативное лечение тут, наоборот, было даже чрезмерным.
> только промежуточная точка. Конечной точкой является развитие
> артроза акромиально.ключичного или груди.но.ключичного сочленений,
> outlet.синдром, артроз плечевого сустава, ограничение функции плеча
> (16, 17, 18). С этими проблемами сталкиваются ортопеды через
> несколько лет после неадекватного консервативного лечения.
Это интересный момент. Давайте вспомним о том, что если бы эта проблема была столь выражена, то и 20-30 лет назад она была бы очевидна, поскольку результаты изучали, и оперировали бы давно всех
подряд по крайней мере в Европе и США. Если для выявления проблемы нужны современные специальные инструменты оценки, значит, она не настолько количественно значима.
На фоне заметного потока пациентов, скажем, с последствиями повреждений голеностопного сустава, тазобедренного, колена, лучезапястного, плечевого, и многого другого, много ли кому доводится встречать пациентов, активно ищущих помощи после консервативного лечения изолированного перелома ключицы?
> Убежден, что результат <стационарного лечения> перелома ключицы в
> рассматриваемом примере нельзя даже назвать удовлетворительным,
> поскольку вероятность последующих функциональных нарушений
> недопустимо велика.
"Недопустимо велика" - это сколько? И по результатам каких исследований, материал которых соответствует этому пациенту: подростки, и с миинимальным укорочением ключицы?
> В заключение приведу цитату: <: любое движение верхней конечности
> осуществляется не без участия ключиц, и поэтому никак нельзя
> оправдать пренебрежительного отношения некоторых авторов к
> необходимости лечения переломов ключицы по существующим правилам
> травматологии>>(6).
Здесь как раз "авторы" лечили перелом ключицы более-менее в соответствии с этими "существующими правилами", чуть перестарались с госпитализацией и репозициями с анестезией.
Дополню ссылки на авторитеты цитатой из руководства "АО Principles of
fracture management"(2001) , с.261-262:
================================================
Clavicular fractures in children, adolescents, and adults will heal with a minimum of treatment in the vast majority of the cases.
Treatment with figure-of-eight strapping relieves most of the discomfort and pain, and allows early motion. There is some controversy in the literature regarding the non-union rates, which range between 0.1% up to 23% [14, 15]. The treatment goal is the restoration of normal function in the shoulder girdle and, therefore, immobilization should be kept to an absolute minimum.
2.1 Assessment of fractures and soft tissues
The few indications for primary operative fixation of clavicular fractures include the open fracture, impending perforation of the skin by a sharp irreducible fragment, and an associated injury to the subclavian artery and brachial plexus, as well as an ipsilateral scapular neck fracture resulting in instability [12]. A relative indication is a clavicular fracture in a multiply injured patient, if it seems likely to help in mobilization, and bilateral fractures.
The third indication is painful non-union of the clavicle, with or without compromise of the neurovascular bundle due to abundant callus formation. Efforts must be made beforehand to distinguish between pain from a plexus injury and pain from the non-union site [14].
Grossly displaced lateral clavicular fractures may require operative treatment since the rates of painful non-union are significant in this group. In very rare cases where surgical access to the subclavian artery has to be facilitated by an osteotomy of the clavicle, plating of the osteotomy can be considered in preference to clavicular resection which, though frequently recommended, can result in an unstable shoulder girdle [15].
================================================
Очевидно, данного пациента следовало лечить консервативно. У него не было ни одного из перечисленных показаний к операции, и это не grossly displaced lateral clavicular fracture.
Возражений против грамотно выполненной оперативной фиксации как option, конечно, тоже не должно быть. Но было бы заблуждением полагать операцию здесь безусловно показанной, проведенную попытку консервативного лечения - ошибочной, а достигнутое в ее результате положение отломков- неприемлемым. По-моему, надо жалующимся попытаться разъяснить положение дел, показать рекомендации по лечению перелома ключицы хотя бы в руководстве AO, и конфликт, вероятно, удастся сгладить.
Спасибо. Надеюсь на продолжение обсуждения.
|
