вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Re: Жировая эмболия и ЗИО |
 |
 |
 |
 Отправлено Игорь Лединников 02 Сентябрь 2007, 10:10
Некоторые обстоятельства побудили заняться форумной археологией и вновь поднять эту тему. Тем более что вопрос как раз в развитие этой темы.
Волнует такой вопрос: почти все авторы, пишущие о жировой эмболии, хором говорят о том, что ранняя оперативная стабилизация переломов при политравме - основной из способов её профилактики и лечения. С этим спорить не буду.
Но лично меня волнует вопрос, какие конкретно сроки оперативного вмешательства при уже имеющейся развёрнутой клинической картине жировой эмболии можно считать оптимальными (обоснованными, разумными)? Ещё интересует то, как, на Ваш взгляд, согласуется с концепцией Damage Control/Second hit оперативная стабилизация "на высоте" клинической симптоматики?
Просто сегодня имел пространный телефонный разговор с коллегами из другого города и ЛПУ - ни самого больного, ни рентгенограмм не видел. Но судя по услышанному, к концу вторых суток после политравмы (подвертельный перелом бедра, диафизарный голени и что-то ещё по мелочи) развилась классическая картина ж.э. с кровоизлияниями, церебральными и дыхательными нарушениями. В данный момент больной на ИВЛ, сознание нарушено (плюс к ж.э., конечно же, участие реаниматологов, поэтому адекватно сознание оценить сложно). Гемодинамика со склонностью к гипотензии, есть дыхательная недостаточность.
У коллег очень чешутся руки оперировать (выбор возможен _только_ между открытым интрамедуллярным и накостным остеосинтезом). А я бы, честно говоря, пару-тройку дней подождал.
Всвязи с вышесказанным интересны как любые мнения (относительно оптимальных сроков и оценки показаний/противопоказаний к оперативной стабилизации), так и их мотивация этих мнений.
С уважением
Лединников Игорь.
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Жировая эмболия и ЗИО
Alexander Chelnokov 02 Сентябрь 2007, 11:09
|
ЛИ> Ещё интересует то, как, на Ваш взгляд, согласуется с концепцией Damage
ЛИ> Control/Second hit оперативная стабилизация "на высоте" клинической
ЛИ> симптоматики?
Вообще-то система оказания экстренной помощи для того и совершенствуется, чтобы к этой самой "высоте", если уж суждено ей случиться (у всех гены стасовались по-разному), любой пациент был бы уже стабилизирован хирургически. Это хотя бы облегчает уход, да и должно уменьшить выраженность проявлений. Но в xUSSR действительно сплошь и рядом никакая хирургическая стабилизация пациентам с шокогенной травмой не проводится, держат на вытяжении, и спохватываются уже после манифестации "жировки".
Ответ зависит от того, какая предполагается стабилизация, и каково состояние пациент в тот момент, когда хирург уже занес над ним нож.
Если пациент без давления на этот момент, лучше постоять с занесенной рукой, пока реаниматологи вдохнут в него хоть немного жизни.
ЛИ> мелочи) развилась классическая картина ж.э. с кровоизлияниями,
ЛИ> церебральными и дыхательными нарушениями. В данный момент больной на
ЛИ> ИВЛ, сознание нарушено (плюс к ж.э., конечно же, участие
ЛИ> реаниматологов, поэтому адекватно сознание оценить сложно).
ЛИ> Гемодинамика со склонностью к гипотензии, есть дыхательная недостаточность.
Какая сатурация на ИВЛ, каков почасовой диурез?
ЛИ> У коллег очень чешутся руки оперировать (выбор возможен _только_ между
ЛИ> открытым интрамедуллярным и накостным остеосинтезом). А я бы, честно
В такой ситуации оба эти варианта, да еще и на нескольких сегментах, могут быть чрезмерным second hit для реанимационного пациента. Оптимальный выбор - монолатеральные стержневые аппараты, накладывать которые лучше прямо на койке в палате реанимации. Для подвертельного перелома - вытяжение, или дистрактор таз-бедро. Причем можно проводить чрескостные элементы по одному, с перерывами. Потом аккуратно закрепить их на опоре, не меняя положение отломков.
|
[
Ответить ]
|
Re: Жировая эмболия и ЗИО
Отправитель: Alexander Artemiev 02 Сентябрь 2007, 17:51
|
Довелось мне работать в учреждениях, где реализовывались разные подходы - и активный, и консервативный. Оперировал и на высоте.
Приятно - не кровит.
Но давайте просто включим в данном конкретном лсучае здравый смысл.
Для чего нужна операция??? - как пишут в литературе чтобы стабилизаровать отломки, которые провоцируют повторные атаки эмболии или выбос там чего-то....
Так вот в данном случае больной не шевелится, и отломки ничего не провоцируют, так осуществляется высшая степень иммобилизации всего тела - ИВЛ. Если только раз в сутки его перестилать будут (если будут)- пошевелят, так это ничто по сравнению с подвижками во время операции.
> Оптимальный выбор - монолатеральные стержневые аппараты, накладывать
> которые лучше прямо на койке в палате реанимации. Для подвертельного
> перелома - вытяжение, или дистрактор таз-бедро. Причем можно проводить
> чрескостные элементы по одному, с перерывами. Потом аккуратно
> закрепить их на опоре, не меняя положение отломков.
А потом все дружно скажут, что больной умер от операции.
С уважением Александр Артемьев
|
[
Ответить ]
|
Re: Жировая эмболия и ЗИО
Отправитель: Игорь Кучерявый 02 Сентябрь 2007, 17:58
|
> Так вот в данном случае больной не шевелится, и отломки ничего не
> провоцируют, так осуществляется высшая степень иммобилизации всего
> тела - ИВЛ. Если только раз в сутки его перестилать будут (если
> будут)- пошевелят, так это ничто по сравнению с подвижками во время
> операции.
Странно. А наши при жировой эмболии очень даже шевелятся. Психомоторное возбуждение иногда даже на трубе не удается победить. Да и перестилание 1-2 раза в сутки, когда кости ходуном ходят, все-таки может не очень полезно?
А чем плох дистактор? Тихо просверлил пару спиц и закрутил гайки. И все.
Реаниматологи иногда сами просят - сделайте уже что-нибудь со своими костями! :)
> А потом все дружно скажут, что больной умер от операции.
Если не таскать больного в операционную, то обычно нетравматологи это за операцию не считают :)))))
С уважением,
Кучерявый Игорь,
г. Сергиев Посад.
|
[
Ответить ]
|
Re: Жировая эмболия и ЗИО
Отправитель: Alexander Chelnokov 02 Сентябрь 2007, 18:54
|
> Так вот в данном случае больной не шевелится, и отломки ничего не
> провоцируют, так осуществляется высшая степень иммобилизации всего
2-3 недели недвижимо на спине не продержать, надо его поднимать, перестилать, мыть...
> тела - ИВЛ. Если только раз в сутки его перестилать будут (если
> будут)- пошевелят, так это ничто по сравнению с подвижками во время операции.
А это смотря какая операция. Насчет упомянутого в исходном сообщении внутреннего остеосинтеза - согласен. А наложение монолатерального аппарата вообще не требует никаких движений пациента. Как нога на кровати или на шине леит - так и фиксируй.
В приложении картинки. 1 и 2 - это самый удобный вариант (спасибо Джолдасу Кулджанову!), аналогичное устройство можно сделать и из
деталей набора для остеосинтеза по Илизарову, занимает чуть дольше (картинки 3,4).
   
>> чрескостные элементы по одному, с перерывами. Потом аккуратно
>> закрепить их на опоре, не меняя положение отломков.
> А потом все дружно скажут, что больной умер от операции.
А менее боязно, если скажут, что больной умер из-за отказа от операции?
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Жировая эмболия и ЗИО
Дмитрий Бондарь 02 Сентябрь 2007, 14:55
|
приветствую,коллеги!полностью согласен,что кроме монолатеральных АВФ в данной ситуации не стоит делать ничего . стабилизационный вариант,в палате , гипс на "мелочи" . даже за репозицией не стоит гнаться . ось-длина и хватит ! а всё остальное потом .
С уважением Д.Б.
|
[
Ответить ]
|
Re: Жировая эмболия и ЗИО
Игорь Кучерявый 02 Сентябрь 2007, 18:03
|
> Но лично меня волнует вопрос, какие конкретно сроки оперативного
> вмешательства при уже имеющейся развёрнутой клинической картине
> жировой эмболии можно считать оптимальными (обоснованными, разумными)?
> Ещё интересует то, как, на Ваш взгляд, согласуется с концепцией Damage
> Control/Second hit оперативная стабилизация "на высоте" клинической
> симптоматики?
Damage control при нестабильном состоянии пациента рекомендует двухэтапное хирургическое лечение, что в полной мере можно отнести и к переломам.
Например:
Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2005, № 1, стр. 3-6
ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ КОНЦЕПЦИИ «DAMAGE CONTROL»
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ У
ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ*
В.А.Соколов, Е.И.Бялик, П.А.Иванов, Д.А.Гараев
У больных с нестабильным состоянием считали возможным применение только малоинвазивных способов остеосинтеза, причем АНФ использовали как временную меру стабилизации костных отломков с последующей (в отсроченном порядке) сменой вида фиксации, т.е. проводили двухэтапное лечение переломов. В реанимационном отделении (1-й этап) открытые переломы иммобилизировали АНФ, закрытые - АНФ, скелетным вытяжением и гипсовыми повязками. После перевода пострадавших в отделение множественной и сочетанной травмы (2-й этап) в
сроки от 4 до 14 сут с момента травмы в соответствии с характером и локализацией переломов производили накостный или внутрикостный стабильно-функциональный остеосинтез.
Жировая эмбоблия - это тоже нестабильное состояние, и т.к. причина её - перелом, то стабилизации перелома в этом случае должна отводиться первостепенная роль. Если не помогает гипс и вытяжение, то видимо надо думать о АВФ и дистакторах. А если пациент в гипсе выглядит, как при жизни, переломы стабильны - может подождать? Открытый остеосинтез все-таки травматичен. Анемия скорее всего уже есть, а после операции...
--
С уважением,
Кучерявый Игорь,
г. Сергиев Посад.
|
[
Ответить ]
|
Re: Жировая эмболия и ЗИО
Алексей Семенистый 02 Сентябрь 2007, 23:45
|
> Ещё интересует то, как, на Ваш взгляд, согласуется с концепцией Damage
> Control/Second hit оперативная стабилизация "на высоте" клинической
> симптоматики?
Очень даже согласуется, если это ExFix при политравме. СЖЭ нередко развивается и при изолированных переломах бедра или голени. Иногда сложно определить, что это: СЖЭ или делирий или ЧМТ или все вместе. Мы проводили у таких больных ЗБИО без рассверливания на высоте жировой эмболии, реаниматологи были счастливы. Умер один пациент через три недели от вторичных осложнений
Гемодинамика со склонностью к гипотензии, есть дыхательная недостаточность.
> У коллег очень чешутся руки оперировать (выбор возможен _только_ между
> открытым интрамедуллярным и накостным остеосинтезом). А я бы, честно
> говоря, пару-тройку дней подождал.
Если выбор только между открытыми способами стабилизации, то подождать нужно поболее - 2-3 недели.
Согласен со многими, что в настоящий момент, оптимальным было бы временно фиксировать переломы аппаратами прямо в реанимационном зале.
С уважением, А.Семенистый.
ГКБ № 13, Москва.
|
[
Ответить ]
|
Re: Жировая эмболия и ЗИО
Maxim Agalakov 03 Сентябрь 2007, 08:43
|
Пока возможны только простейщие фиксационные аппараты. Принятие решения об окончательной стабилизации повреждений должно быть основано на повторных клинико-лабораторных исследованиях (см примерный набор в приложении)из
Damage Control Orthopaedics. Evolving Concepts in the Treatment of Patients Who Have Sustained Orthopaedic Trauma. Craig S. Roberts, Hans-Christoph Pape, Alan L. Jones, Arthur L. Malkani, Jorge L. Rodriguez and Peter V.Giannoudis.J Bone Joint Surg Am.
, 2005,87:434-449.
Надеюсь А.Н. любезно выложит ссылку на эту статью, т.к она слишком большого размера.
С уважением Максим Агалаков
Clip.jpg
39KB (40223 bytes)
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
