Ответить
|
Re: Огнестрельное ранение предплечья
Alexander Chelnokov 20 Январь 2008, 00:03
|
Будем рассуждать логически или цитировать учебники?
Если логически
1) никто и никогда не сопоставит радиус идеально аппаратом.
Сергей, если рассуждение начинать с неверной посылки, к верному выводу прийти можно, но только случайно. Это я к тому, что радиус в аппарате идеально сопоставляется на раз. Техника этого приема - один из немногих пробелов англоязычных книжек. Так что когда ты его усвоишь, можешь далеко за пределами своей округи прослыть магом и чародеем ;-)
Решение этой проблемы изложено в кандидатской диссертации Казбека Кудзаева в далеком уже 1990 г. Забегая вперед, скажу, что мы пользуемся этим приемом и при closed nailing. Суть его в использовании спицы-джойстика в центральном отломке луча. Периферический вместе с кистью устанавливается в среднее положение безотносительно к уровню перелома. Джойстиком выполняется супинация центрального отломка до упора. Затем от упора назад на 90 градусов. Voila. Остается только небольшое смещение по ширине.
Ну и если умело лечить аппаратом, все описанные тобой ужасы исчезают. И движения у больных практически полные в итоге. Еще раз - если пользоваться аппаратом *умело*! К сожалению, какого-то теста на умение лечить предплечье аппаратом не проводят, поэтому действительно многие делают все по наитию, напроводят как попало спиц, прикрутят к кольцам или опорам другой формы, и потом говорят, что, мол, аппаратное лечение ведет к контрактурам и другим неприятностям.
Безусловно, бывают тяжелые повреждения, когда длительность аппаратной фиксации выходит за приемлемые рамки. Или в данном случае появится убежденность, что остеомиелита не случилось, дефекты кожи закрыты, все, что в плане управляемой репозиции нужно сделать, сделано - никаких проблем перейти на внутреннюю фиксацию.
|
[
Ответить ]
|
Re: Огнестрельное ранение предплечья
Отправитель: Sergey Adonin 20 Январь 2008, 14:45
|
ОК. Допускаю, что есть люди, способные анатомически вправить диафиз предплечья закрыто ( никогда такого чуда не видел, не не имею основания не верить Вам). Но это всего лишь поднимает следующий вопрос - репродуцируемости метода. Крастота западных учебников в том, что любой хирург может посидеть вечер над учебником, а утром пойти и прооперировать. Это - и простота методики, и точность описания.
А какой процент российских травматолоогов владеет ( или в принципе будет владеть когда-либо ) описанной Вами методикой. Или другой пример - я прочел Ваше описание. Завтра я пойду в операционную и попробую все сделать в точности так, как Вы написали. Какова вероятность того, что у меня все получится?
И еще одно допущение. Вы говорите, что закрытая анатомическая репозиция аппаратом возможна в опытных руках человека, владеющего определенной методикой. Я утверждаю, что открытая анатомическая репозиция для данного перелома безвариантно проста для каждого, знающего доступ henry or thompson, и при накостном остеосинтезе сложить этот перелом меньше , чем на "отлично" - это надо "постараться". Риск инфекции - см выше, да Вы и сами, кажется, того же мнения об остеомиелите при рзамуном погружном остеосинтезе
|
[
Ответить ]
|
Re: Огнестрельное ранение предплечья
Отправитель: Alexander Chelnokov 20 Январь 2008, 15:06
|
> не верить Вам). Но это всего лишь поднимает следующий вопрос -
> > репродуцируемости метода. Крастота западных учебников в том, что любой
> > хирург может посидеть вечер над учебником, а утром пойти и
> > прооперировать. Это - и простота методики, и точность описания.
Если бы любому хирургу по любому поводу было бы достаточно вечера с учебником, не нужны были бы резидентуры по 5 лет, fellowship,
стажировки, обучающие курсы, видеофильмы, всякого рода воркшопы с пластиковыми костями и т.п.
> > А какой процент российских травматолоогов владеет (или в принципе будет
> > владеть когда-либо) описанной Вами методикой
А нам чего на процент этот оглядываться? Есть сотни тысяч методик и приемов. Что сам из этого освоил, тем и пользуешься.
> > Или другой пример - я прочел Ваше описание. Завтра я пойду в операционную и попробую все
> > сделать в точности так, как Вы написали. Какова вероятность того, что у
> > меня все получится?
Вспоминается недавний случай - провинциальный доктор был у нас на цикле усовершенствования. Он "животный" хирург, но приходится и скелетной
травмой заниматься, ортопеда там нету. Вскоре к нам приехала "из под него" больная с несостоятельной фиксацией бедра пластиной, которая еще и не той стороной была прикручена. А через неделю он мне звонит, мол, слушай, там вот лекция была по транспедикулярной фиксации позвоночника,
я там не все уловил, а как раз больной поступил, ты мне быстренько по телефону дорасскажи...
Так что, конечно, и бессмертный принцип "лучше одина раз увидеть, чем..." остается актуальным. Ну и "обучающая курва" (learning curve),
усвояемость конкретной методики зависит и от ее сложности, и способностей "принимающей стороны". Кому-то намека хватает, кто-то 10 раз посмотрит, 5 раз сам сделает под наблюдением эксперта, а все не
получается...
> > И еще одно допущение. Вы говорите, что анатомическая репозиция аппаратом
> > возможна в опытных руках человека, владеющего определенной методикой. Я
> > утверждаю, что анатомическая репозиция для данного перелома безвариантно
> > проста для каждого, знающего доступ henry or thompson,
Как говорят наши англоязычные коллеги, есть много способов ободрать кота. Но и про переломы предплечья - а если двойной перелом? А
многооскольчатый? А еще какая ситуация, где с пластиной неуютно? А сколько рефрактур после удаления пластин, кстати?
> > и при накостном
> > остеосинтезе сложить этот перелом меньше , чем на "отлично" - это надо
> > "постараться". Риск инфекции - см выше
Если все так здорово, зачем Biomet и Smith с племянником делают locked nails предплечные?
|
[
Ответить ]
|
Re: Огнестрельное ранение предплечья
Отправитель: Sergey Adonin 21 Январь 2008, 01:55
|
Алекс, учебник нужен для того , чтоб СПЕЦИАЛИСТ, закончивший резидентуру и прошедший строгий отбор ( кстати, в России по прежнему эта смешная одногодичная интернатура, а человек, прошедший шелых 2 года клинординатуры, официально считается травматологом высокого уровня, не так ли?) мог прочитать, а утром пойти и прооперировать.
По поводу аппаратов и гвоздей - Вы делаете одну ошибку. Я обсуждаю лечение данного больного, имеющего оскольчатый перелом локтя и короткий косой перелом луча, и именно ему я рекомендую пластину на луч через пару недель при отсутствии инфекции и что-нибудь (не пластину) - на локоть.
Тимуру - ЭОПом зачастую бывает сложно ( или очень сложно, или невозможно) уловить ротационный компонент, столь критичный для предплечья. кто регулярно оперирует предплечье, согласится - зачастую при наличии одного-двух осколков и в ране не угадаешь, как оно все лежало изначально, какой уж тут ЭОП
Я не очень понимаю, как наши акадедии после полугодовых курсов переподготовки дают сертификат ортопеда - это к вопросу животных провинциалов, накладывающих пластины куда попало и как попало.
К рефрактурам после удаления пластин - Вы ведь не хуже меня знаете правильный ответ, только Вам захотелось привести лишний пример в пользу аппаратов, не так ли? Рефрактур , если удалять не менее, чем через 18 мес, как это рекомнедуют учебники, крайне немного, а если не удалять бессимптомные пластины - и того меньше ;-)
|
[
Ответить ]
|
Re: Огнестрельное ранение предплечья
Отправитель: Alexander Chelnokov 21 Январь 2008, 02:10
|
>Алекс, учебник нужен для того , чтоб СПЕЦИАЛИСТ, закончивший резидентуру и прошедший строгий отбор ( кстати, в России по прежнему эта смешная одногодичная интернатура, а человек, прошедший шелых 2 года клинординатуры, официально считается травматологом высокого уровня, не так ли?) мог прочитать, а утром пойти и прооперировать.
Как за тост - виртуально чокаюсь о монитор. Если речь идет о новом для хирурга классе операций (тому же остеосинтезу предплечья аппаратом не учат на Западе, и учебников нету), то маловато этого все-таки. Несмотря на существование замечательных книжек, в Курган доктора из Штатов и Европы ездят, смотрят на месте, ходят в операционные, слушают лекции.
Учебник учебником, даже хороший, но, как недавно один американский коллега написал в обсуждении про вертлужную впадину и операции в первый раз - прежде, чем сунуть палец в воду, убедись, что рядом есть кто-то, кто умеет плавать.
По поводу аппаратов и гвоздей - Вы делаете одну ошибку. Я обсуждаю лечение данного больного, имеющего оскольчатый перелом локтя и короткий косой перелом луча, и именно ему я рекомендую пластину на луч через пару недель при отсутствии инфекции и что-нибудь (не пластину) - на локоть.
По-моему, в данном случае лучше бы, пока идет заживление мягких тканей, постепенно сделать репозицию еще в аппарате. А дальше - все пути открыты. И аппарат как окончательный фиксатор, и пластины (в т.ч. на локоть "биологическую") можно, и гвозди.
ЭОПом зачастую бывает сложно ( или очень сложно, или невозможно) уловить ротационный компонент
Как это сделать, секрет ты теперь знаешь ;-)
|
[
Ответить ]
|
Re: Огнестрельное ранение предплечья
Отправитель: Maxim Agalakov 21 Январь 2008, 17:27
|
> Как это сделать, секрет ты теперь знаешь ;-)
Александр Николаевич, есть же база данных, проще приложить примеры из
нее иначе можно долго дискутировать
|
[
Ответить ]
|
Re: Огнестрельное ранение предплечья
Отправитель: Андрей Волна 20 Январь 2008, 15:51
|
Сергей, согласен с Вами по всем пунктам. Волярный доступ и остеосинтез пластинами, причём для локтевой кости - мостовидный.
|
[
Ответить ]
|
Re: Огнестрельное ранение предплечья
Отправитель: Timur 21 Январь 2008, 01:50
|
ОК. Допускаю, что есть люди, способные анатомически вправить диафиз предплечья закрыто ( никогда такого чуда не видел, не не имею основания не верить Вам).
А ЭОП на что?
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
