вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Политравма - два бедра и голень |
 |
 |
 |
 Отправлено Антон Лебединец 09 Март 2008, 22:24
Больной 29 л 23 февраля на мопеде въехал в легковой автомобиль (естественно, больной пьяный).
Поступил с диагнозом: закрытый перелом правого бедра в с/з-н/з, открытый перелом правой голени в в/з (рана в проекции перелома до 3 см), открытый оскольчатый перелом левого бедра в с/з с дефектом костной ткани (рана до 12 см по наповерхности бедра). ПО дежурству - ПХО ран, стержневые аппараты на оба бедра, аппарат Илизарова на правую голень. По стабилизации состояния - домонтаж аппарата Илизарова с окончательной репозицией. Спустя 2 недели - открытая репозиция отломков правого бедра, интрамедуллярный остеосинтез стержнем с дистальным блокированием. С правой ногой разобрались. Вопрос встает о том что делать с левой. При ревизии раны левого бедра (при поступлении) удален торчащий из раны свободный осколок до 6х3 см,загрязненный травой,пылью.Со слов скорой - на месте происшествия вроде как были еще мелкие костные осколки. Осколки что на снимке лежат по внутренней поверхности бедра, связаны с м/тканями, дефект кости до 7-8 см по длине. Массы осколков явно не хватает для его заполнения. Кроме того массивное скелетирование основных отломков (до 7-10 см в обе стороны). Все раны зажили без проблем. Наши планы - открытая репозиция левого бедра, ИМО с укорочением. Потом когда (если)срастется пусть занимаются реконструктивными операциями. Буду рад услышать ваши мнения, предложения по данному случаю.С уважением А. В. Л.
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Политравма - два бедра и голень
Alexander Artemiev 10 Март 2008, 14:24
|
Здравствуйте.
Все раны зажили без проблем. Наши планы - открытая
> репозиция левого бедра, ИМО с укорочением.
Логично. А что мешало это сделать при поступлении? Ведь уже всё открыто было.
Потом когда (если)срастется пусть занимаются
> реконструктивными операциями.
Золотые слова.
С уважением Александр Артемьев
|
[
Ответить ]
|
Re: Политравма - два бедра и голень
Alexander Chelnokov 10 Март 2008, 18:01
|
АЛ> осколков явно не хватает для его заполнения. Кроме того массивное скелетирование основных
АЛ> отломков (до 7-10 см в обе стороны). Все раны зажили без проблем. Наши планы - открытая
АЛ> репозиция левого бедра, ИМО с укорочением. Потом когда (если)срастется пусть занимаются
А можно посмотреть на текущее положение в аппарате?
Не очень понятно, зачем делать интрамедуллярный остеосинтез с укорочением, да еще и открытый. Если делать закрыто, может, и дефект поменьше будет? А если есть хотя бы небольшие, но живые фрагменты по
ходу дефекта, есть неплохие шансы на формирование кости хотя бы краевое, что в сочетании со штифтом достаточно для полной опороспособности.
Ну и аппарат уже наложен - почему не рассмотреть вариант того или другого замещения дефекта, с последующим закрытым штифтованием?
|
[
Ответить ]
|
Re: Политравма - два бедра и голень
Отправитель: Антон Лебединец 11 Март 2008, 00:15
|
Уважаемый Александр!
> А можно посмотреть на текущее положение в аппарате?
Можно :) - завтра сделаю нормальные снимки левого бедра в 2-х проекциях, пришлю
> Не очень понятно, зачем делать интрамедуллярный остеосинтез с укорочением, да еще и открыто. Если делать закрыто, может, и дефект поменьше будет?
Закрыто нет возможности (инструментария и пр.)к сожалению.
К тому же сегодня был огорчен - писал что раны зажили без проблем (в пятницу, субботу так и было - собирались снимать швы), а на перевязке из раны на бедре между швов небольшое кол-во сгустков крови-гноя, Снял 2 шва, раскрыл рану - из "кармана" в области перелома удалил до 40-50 мл лизированной (нагноившейся?) гематомы. Поэтому мы считаем что кроме АВФ ничего больше не светит.
И отвечая на вопрос Александра Артемьева - сразу оперировать "по-взрослому" нет возможности - один дежурный травматолог на отделение (а также больницу и город :)+ такой открыты
С уважением А. В. Л.
|
[
Ответить ]
|
Re: Политравма - два бедра и голень
Отправитель: Алексей 11 Март 2008, 23:36
|
Ув. Антон!
Ситуация очень серьёзная, чтоб принимать решение без согласования с пациентом, более того - больной САМ должен настаивать на определенном варианте решения его проблемы.
По- сути: я вижу благоприятную перспективу в пластике дефекта бедра ОДНОЙ (сложеной двустволкой) или ДВУМЯ малоберцевыми костями, взятыми на артерии и включенными в "сквозной" кровоток бедра. Я очень хорошо понимаю, что сами Вы можете в одиночку не потянуть, по этому Вам необходимо договориться с сосудистыми хирургами, и провести некоторое время в патанатомке. Продумайте способ фиксации стержневым аппаратом.
Удачи!
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Политравма - два бедра и голень
Антон Лебединец 13 Март 2008, 00:47
|
 
Вчера сделали снимки - положение отломков и осколков вот такое. На перевязке: из раны небольшое кол-во сгустков крови с примесью гноя , хотя бедро спокойное, гипертермии ни локальной ни общей нет. Вопрос: как быть дальше? открывать рану, "чистить" ее, наладить ее перфузию АС, АБ? что делать с осколками, попробовать перекрыть область перелома с фиксацией основных отломков аппаратом. Или осколки убрать и состыковать основные отломки с жутким укорочением и большими проблемами при зашивании раны?
|
[
Ответить ]
|
Re: Политравма - два бедра и голень
Отправитель: Alexander Chelnokov 16 Март 2008, 16:37
|
Антон, а где Вы находитесь? Здесь все-таки оптимальнее после санации очага (обработка, лаваж, спейсер с антибиотиками) сделать закрытый
интрамедуллярный остеосинтез либо после спейсера, либо гвоздем с антибактериальным покрытием. Если такой вид помощи недоступен у вас, может быть, есть возможность пациента переправить в другой центр с
большими возможностями?
|
[
Ответить ]
|
Re: Политравма - два бедра и голень
Отправитель: Антон Лебединец 16 Март 2008, 16:51
|
а где Вы находитесь?
г. Евпатория, Крым, городская больница
есть возможность пациента переправить в другой центр с большими возможностями?
Я думаю, нет (в Симферопольской клинике возможности примерно те же, что и у нас)+ финансовые проблемы больного
но вопрос все же такой - рану раскрывать и санировать? Что делать с осколками - поместить между отломками кам мостик. Аппарат до-перемонтировать - это понятно (о стержнях с АБ-покрытием и спейсерах мечтаем).Срастется ли это...
|
[
Ответить ]
|
Re: Политравма - два бедра и голень
Отправитель: Alexey Semenisty 16 Март 2008, 17:01
|
но вопрос все же такой - рану раскрывать и санировать?
Если то гной, то других вариантов нет
Что делать с осколками - поместить между отломками кам мостик.
Свободные костные отломки, несвязанные с живыми мягкими тканями в условиях инфицированного перелома, необходимо удалить.
Аппарат до-перемонтировать - это понятно (о стержнях с АБ-покрытием и спейсерах мечтаем).Срастется ли это...
Ну если будете только мечтать, то так продлиться всегда. Или Вы думаете, что кто-нибудь эти спейсеры на блюдечке с голубой каемочкой принесет? Не дождетесь!
Насколько я знаю эндопротезированием в Украине занимаются широко, а значит костный цемент раздобыть не проблема. Антибиотики тоже в Украине водятся... Дальше, все зависит от Вас.
С уважением, А.Семенистый.
ГКБ № 13, Москва.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Политравма - два бедра и голень
Димтрий бондарь 13 Март 2008, 01:31
|
Добрый вечер,коллеги! На мой взгляд по описанной картине имеется остеомиелит ,увы :( . Мне кажется ,что стоит убрать нежизнеспособные осколки , помыть , поставить спейсер с антибиотиком после рассверливания канала , сохранив (или попытаться сохранить ) длину и ось бедра , а после санации гнойного процесса дальше решать проблемы .
С уважением Д.Б.
|
[
Ответить ]
|
Re: Политравма - два бедра и голень
sergey adonin 14 Март 2008, 07:20
|
1 увы, гной убивает все планы на костную пластику в данный момент. А жаль.
2 аппарат нестабилен - в бедро надо по 3 стержня в оба основных фрагмента. К тому же у Вас , по-моему, второй и третий стержни сверху держатся только на одном кортикальном слое. Лучше усильте аппарат сейчас, чем менять потом, когда имеющиеся стержни разболтаются. и, возможно. нагноятся
Бедро не укорачивайте - легче потом будет заполнить дефект ауто или аллотрансплантатом, чем удлинять
|
[
Ответить ]
|
Re: Политравма - два бедра и голень
Отправитель: Антон Лебединец 16 Март 2008, 15:44
|
Уважаемый Сергей!
Аппарат был чисто фиксирующий, поэтому погрешности есть. Согласен за второй стержень сверху. А речь и ведем об усилении аппарата (его до- и перемонтаже). А насчет - не укорачивать бедро - это оставить так? получить болтающийся ложный сустав? а потом куда больного девать, аутопластику чем - малоберцовкой.
Про наши возможности и отправить в крупную клинику я уже писал.
|
[
Ответить ]
|
Re: Политравма - два бедра и голень
Отправитель: сергей адонин 17 Март 2008, 00:55
|
Заметьте, я не использовал слово "аутопластика". Я бы усилил аппарат и лечил бы инфекцию до полного излечения. 6 недель внутривенных антибиотиков после полного закрытия гнойной раны - и можно проводить плпстику всем, чем владеете. На выбор - малоберцовая, две малоберцовых, расцепить малоберцовые пополам и использовать половину, вторую оставить на месте ( хотя врядли у Вас есть хорошие осцилляторные пилы), васкуляризированные малоберцовые - это вообще мечта, добавить туда гребней подвздошных костей или просто использовать аллотрансплантат диафиза бедра от трупа - все варианты имеют право на существование, с различной степенью успеха и травмы донорского участка. Как готовить трупные аллотрансплантаты - не спрашивайте, я не знаю, мы получаем готовые из Маями
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Политравма - два бедра и голень
Леспович 17 Март 2008, 01:29
|
Ув.Антон!
Клиника Строфуна в институте ортопедии Киева (что на Воровского) уже лет так около 30-и (судя по недавнему докладу) занимается пластикой дефектов длинных трубчатых костей именно малоберцовой костью на сквозном кровотоке. Созвонитесь, может улыбнется удача пациенту...
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
