вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
|
Re: Рекурвация голени
Устьянцев Ибрагимов 09 Апрель 2008, 14:15
|
Уважаемый коллега, так мы считаем с очень давних пор.
1.Еще Ю.Вольф(1885-1892г.) сформулировал закон трансформации кости: "Каждое изменение в форме и функции костей или лишь в их функции имеет следствием определенные изменения во внутренней архитектуре костей, а так же в их внешней конфигурации, согласно математическим законам".
Другими словами новые функциональные запросы создают новые структуры.
Чтобы сократить объем печати, мы сошлемся на некоторых авторов, где с этими вопросами можно будет познакомиться более подробно и в спокойной рабочей обстановке.
2."Биомеханические факторы, действующие длительно, могут в значительной мере изменить форму костей- - - - -".
3."Изменение положения центра тяжести, т.е длительное действие тяжести в ином направлении, чем обычно, может резко изменить форму костей- - - -".
Konig.F- Die spateren Schicksale difform geheilter Knochenbruche- Archiv fur Klin. Chirurgie.Bd.85.H.I.1908.
4.'' Действие биомеханических факторов обнаруживается не менее резко на внутренней архитектуре костей- - - - -''.
Birt- Das spatere Schicksal Kindli cher Fracturen-Bruns Beitrage F. Klin.Chirurgie.Bd 64. 1909
5. '' Рост костей у детей находится в значительной мере под влиянием биомеханических факторов--------''.
Birt(1909).
КоганТ.А- Научные основы медицинской механики органов движения и стояния-т-1,ч-2,1910.
Ake Hyden Dirt-Fractures of the femur-Surgery,Gynecology and Obstetrics.Bd. 64 1935
Смоляк Л.Г - Отдаленные результаты неправильно сращенных переломов трубчатых костей в детском возрасте. -Ортопедия и травматология. кн.2 1938
6.''Кость развивается тем сильнее во всех своих размерах, чем больше деятельность окружающих мышц------''.
Лесгафт П.Ф. - Анатомия мышечной системы. Москва-Ленинград. 1938.
7.''Большое влияние на форму костей оказывает так же тяга мышц. Например Грюневальд (1912г) указал на то, что развитие передне-задней выпуклости диафиза бедренной кости обусловлено преобладанием тяги ишиокруральных мышц, работа которых равняется 45.5 кг/м, над тягой их антагониста- прямой мышцы бедра(24.3кг/м)-------
8.''Кость обладает двумя противоположными свойствами - прочностью и пластичностью-----
--Пластичность костной ткани является свойством реагировать посредством изменения строения на те силовые воздействия, которым она подвергается---
--Не все деформации, возникающие посредством приспособления, носят полезный характер. Некоторые деформации со временем утрачивают свою полезность и переходят в свою противоположность. Примером может служить рекурвация колена.
--В тех случаях, когда рекурвация превышает угол в 190-195гр., эта деформация утрачивает характер полезности и начинает приобретать отрицательный характер, ибо дальнейшее ее развитие не благоприятствует, а препятствует опоре''.
Николаев Л.П.- Руководство по биомеханике в приложении к ортопедии, травматологии и протезированию. Г.М.И. Киев,1947.
На основании информации содержащейся в приведенных источниках и собственных разработок, например:
Устьянцев В.И.-Step by step. Management of Equinus Foot by Ilizarov Technique –c230. medical publishers LTD New Delhi ,2006.
УстьянцевВ.И.- Профилактика инвалидности и реабилитация инвалидов при последствиях травм опорно-двигательного аппарата. с .412,Москва. Медицина,2007.
Мы представляем развитие биомеханической компенсации (в случае приведенном Зайцевым Р.В.) следующим образом.
В норме человек имеет возможность опереться на ногу даже с полусогнутым коленом. Это достигается посредством активного замыкания коленного сустава, благодаря напряжению четырехглавой мышцы бедра, что влечет, однако за собой определенную затрату энергии, в отличие от замыкания коленного сустава напряжением его связочного аппарата. При этом напрягаются боковые связки сустава, фиксирующие сустав в положении переразгибания 183 гр. Энергетические затраты при этом минимальны. В случаях, когда напряжения боковых связок недостаточно (разные причины), сустав блокируется под несколько большим углом-напряжением крестообразных связок. При этом получается известная степень (обычно 190гр.) – рекурвация колена.
При наличии сгибательной контрактуры ,происходит ретракция мягких тканей(сперва миогенного ,а затем артрогенного происхождения),что влечет за собой ограничение разгибания сустава под углом меньшим чем 180 гр. Опора на подобную конечность возможна, но при том условии, что проекция центра тяжести тела на площадь опоры будет проходить спереди от центра коленного сустава. Если центр тяжести проецироваться сзади от центра сустава, последний окажется разомкнутым и для его блокировки потребуются постоянные мышечные усилия с большими затратами энергии. Опираться на такую конечность длительное время пациент не сможет.
Для компенсации описанной (сгибательная контрактура в колене) взрослому пациенту в момент опоры на данную ногу достаточно наклонить туловище вперед, т.е. сместить вперед центр тяжести. Этим единственным приспособительным процессом он достигает пассивного замыкания коленного сустава, несмотря на сгибательную контрактуру, совпадением проекции центра тяжести с площадью опоры в среднем отделе стопы. Другое дело у детей, или как в нашем примере с детства- эта биомеханическая компенсация зачастую дополняется рекурвацинной деформацией костей голени. Причем плоскость истинной деформации лежит,
как правило в сагитальной плоскости ,а вершина истинного угла деформации в проксимальных отделах б/б кости. Вынос дистального отдела голени и стопы (как следствие угловой деформации) вперед, удовлетворяет известному закону механики ,согласно которому тело остается в равновесии, пока проекция центра тяжести не заходит за пределы его площади опоры .Но, к сожалению, этот вид компенсации уже относится к патобиомеханическому и требует оперативной коррекции, т.к. кроме суставной , содержит в себе и костную составляющие.
Теперь становится понятным, почему коррекция требует два этапа, хотя она может быть осуществлена как последовательно, так и параллельно.
Думаем, что
9.-На оси коленного сустава не стоит терять время, поскольку Вы упомянули о работе в Кургане в центре Илизарова в 1984-1985г. и не должны не знать Макушина В.Д., который в период с 1979-1981 г. работал с группой молодых ученых, под руководством Гавриила Абрамовича над проблемой разгибательных контрактур коленного сустава. Опубликовано большое количество работ по этой теме, получено несколько авторских свидетельств, в том числе на аппарат Илизарова с элипсографической приставкой для разработки разгибательных контрактур коленного сустава. Наши представления о центре коленного сустава совпадают с представленными в вышеупомянутых работах.
10.-Рассмотрим представленную деформацию в боковой рентгенологической проекции.
Несложные расчеты на изготовленной скиаграмме (см. рис.1 ) показывают ,что суставная поверхность проксимального отдела б/б кости, находится в положении сгибания примерно 30 гр. Плоскость деформации лежит в сагитальной плоскости. Истинный угол деформации равен примерно 15 гр., с вершиной на 4-4.5 см. (примерно) дистальнее края суставной поверхности.
Кстати аналогичные расчеты приведены в '' Ортопедической диагностике'' В.О.Маркса, 19778г. 464 стр.
11.- Абсолютно не согласны с термином '' насилованием мягких тканей''. Так как применяя метод Илизарова мы сталкиваемся только с действием малых сил на соединительнотканные образования. Общеизвестно, что связки, фасции и сухожилия почти не растяжимы. При действии на них больших сил они рвутся, но не растягиваются. Совсем иначе они реагируют на длительное действие относительно малых сил. При этом и связки и фасции удлиняются: их длина увеличивается не в результате пассивного растяжения, а в результате роста соединительнотканных элементов, под влиянием механического раздражения. Наоборот, длительное отсутствие функционального раздражения вызывает приспособительное укорочение связки, сухожилия, или сморщивание фасции.
Малые силы, при длительном их действии, устраняют ретракцию соединительного образования, которая не поддается воздействию больших сил. На длительном действии относительно малых сил основаны принципы, как дистракционного остеосинтеза, так и суставных коррекций.
12.- Не можем никак прокомментировать Ваше утверждения о
1.Какой то нестабильности в прошлом.
2.Вашем усовершенствовании метода Илизарова (КОРА метод)
3.Установки колец без учета плоскости деформации и ее истинного угла.
Занимаясь методом более 30 лет, мы наивно считали, что выделенные вопросы являются аксиомой метода Илизарова, предложены нашим великим Учителем и не подлежат обсуждению.
Кроме того, не совсем понятен термин в '' косой плоскости'', так как еще в 1980г. сотрудники упомянутого Вами института предложили оригинальный способ определения истинного угла, и плоскости деформации трубчатой кости.
Десятниченко Е.Т.,Макушин В.Д.,ГерасимовП.А. – ''Способ определения истинного угла и плоскости деформации трубчатой кости''- Ортопедия, травматология и протезирование.-1980г. №5 с-59-61
13.-Относительно расчетов уровня остеотомии сейчас говорить не имеет смысла, поскольку неизвестны сами способы расчета, так что обсуждать?
А вот утверждения об изменении положения надколенника и болях могут быть предметом дискуссии.
Если обратиться к работе Werner Muller (Кантональный госпиталь, Базель, Швейцария '' Высокая остеотомия большеберцовой кости: условия, показания, техника, проблемы, результаты.''- Margo Anterior №1-2 2003г.
За последние 35 лет авторы выполнили более 2000 высоких остеотомий в области коленного сустава.
Цитируем без комментариев:
''Поскольку все высокие остеотомии б/б кости выполняются выше бугристости, где спангиозная кость очень плотная и быстро консолидируется ------m. Popliteus с укрепленной волокнистой локализуется кзади, прямо над зоной остеотомии, защищая таким образом, подколенные сосуды и нервные пучки. Натяжение всех этих структур обеспечивают дополнительную стабильность посредством лигаментотаксиса ------ и т.д.
С большим интересом и уважением Устьянцев Ибрагимов.
При Вашем желании мы можем предоставить интересные клинические случаи на обсуждение.
Вам представленна склаграмма боковой R – гр болного вынесенного на обсуждение.
А – ось бедра.
Б – линия Blumensaat/
В – имеющаяся линия суставной поверхности б/б кости.
Г – положение суставной поверхности в норме, по отношению к продольной оси б/б кости.
Д – продольная ось голени.
86 гр. (Г-Д) отношение суставной полверхности к оси голени.
~ 30 гр. – положение сгибания.
|
|
|
Ответить
|
Re: Рекурвация голени
Leonid Solomin 09 Апрель 2008, 22:28
|
Уважаемый Устьянцев Ибрагимов:
Благодарю Вас за подробные ответы, которые, частью, очевидно, являются продолжением Вашей полемики с Я.Одесским. Исторический срез используемой Вами литературы, начиная с 19 века, объясняет, откуда Вы черпаете свои силы. С другой стороны, Ваша фраза "выделенные вопросы являются аксиомой метода Илизарова, предложены нашим великим Учителем и не подлежат обсуждению" должна была бы поставить все точки... Но, к сожалению, иллюстрации, о которых Вы упоминаете, затерялись где-то на прострах инета. Вышлите их еще раз, pls. + схему того, что Вы хотели бы получить после остеотомии и коррекция положения костных фрагментов. Признаюсь, я добросовестно сделал это, и у меня (вот странно! :-) )получилось аналогичное тому, что представлял в своей презентации Я.Одесский.
Последнее: в Вашей почте фраза "13.-Относительно расчетов уровня остеотомии сейчас говорить не имеет смысла, поскольку неизвестны сами способы расчета, так что обсуждать?" отражает Ваше отношение к этому вопросу или просто в ходе обсуждения (для меня) потерялись связи между
вопросам-ответами разных респондентов?
Всего наилучшего,
Л.Соломин
--
Leonid N.Solomin, MD, PhD
Head of ExFix Department
R.R.Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics
8 Baykova Str., St.Petersburg, 195427, Russia
|
[
Ответить ]
|
Re: Рекурвация голени
Отправитель: Устьянцев Ибрагимов 10 Апрель 2008, 13:08
|
Уважаемый Леонид Соломин!
Весь материал изложен нами в контексте полемики с Я. Одесский, и только так может быть точно и правильно интерпретирован.
В последней публикации мы не анализировали материалы Я.Одесского,да и в предыдущих только касались его, останавливаясь поверхностно на некоторых моментах. Все рассуждения и расчеты относятся к клиническому случаю представленному Зайцевым Р.В.
Абсолютно с Вами согласны, где нужно "черпать свои силы",к тому же совершенно невежественно думать, что метод Илизарова возник на пустом месте. Революционное мировозрение у некоторых представителей нашей профессии побудили нас сделать такой исторический экскурс и остановиться на таких основополагающих вопросах, как например установка базовых опор аппарата. Ни до "рубежных" 1984-1985г., ни после-воззрения на них не менялись и не подвергались сомнению……
Но ставить точки нельзя. Метод Илизарова не догматическое учение, он очень активно и плодотворно развивается.
Думаем, что и наша полемика вносит в это свою маленькую лепту.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Рекурвация голени
Odessky Jacob M.D. 10 Апрель 2008, 03:48
|
<Уважаемый коллега, так мы считаем с очень давних пор.
1,2,3,4,5,6,7,8> Устьянцев Ибрагимов
Уважаемые коллеги Устьянцев Ибрагимов!
Я согласен с теми источниками, которые Вы приводите в первых 8 пунктах своего ответа на мои вопросы. Я бы добавил сюда ещё и общебиологические законы, открытые профессором Г.А. Илизаровым.
Только ни один из приведённых Вами, уважаемые коллеги, в 1-8 пунктах не объясняют патологию приведённых клинических примеров.
<На основании информации содержащейся в приведенных источниках и собственных разработок, например:
Устьянцев В.И.-Step by step. Management of Equinus Foot by Ilizarov Technique -c230. medical publishers LTD New Delhi ,2006.
УстьянцевВ.И.- Профилактика инвалидности и реабилитация инвалидов при последствиях травм опорно-двигательного аппарата. с .412,Москва. Медицина,2007. Мы представляем развитие биомеханической компенсации (в случае приведенном Зайцевым Р.В.) следующим образом. >Устьянцев Ибрагимов
Я бы с удовольствием познакомился с этими работами. Надеюсь, что в статье Профилактика инвалидности и реабилитация инвалидов при последствиях травм опорно-двигательного аппарата Вы уделяете достаточное внимание теме рекурвационной деформации проксимальной голени, т.к. Step by step. Management of Equinus Foot by Ilizarov Technique не имеет отношение к разбираемой теме.
<В норме человек имеет возможность опереться на ногу даже с полусогнутым коленом. Это достигается посредством активного замыкания коленного сустава, благодаря напряжению четырехглавой мышцы бедра, что влечет, однако за собой определенную затрату энергии, в отличие от замыкания коленного сустава напряжением его связочного аппарата. При этом напрягаются боковые связки сустава, фиксирующие сустав в положении переразгибания 183 гр. Энергетические затраты при этом минимальны. В случаях, когда напряжения боковых связок недостаточно (разные причины), сустав блокируется под несколько большим углом-напряжением крестообразных связок. При этом получается известная степень (обычно 190гр.) - рекурвация колена.> Устьянцев Ибрагимов
В норме, когда мы стоим на двух ногах, есть механизм, обеспечивающий минимальные энергетические затраты. Это, кажется, называется ?straw home mechanism" Он состоит из 1. при полном разгибании колена, механическая ось в сагиттальной плоскости проходит кпереди от оси его вращения. 2. Связки Бигелова при этом удерживают головки бедренных костей в вертлужных впадинах. 3. замыкательный механизм колена, состоящий из анатомического строения мыщелков бедра, при котором медиальный больше латерального, приводящий к наружной ротации болшеберцовой кости 10° в конце разгибания. И довольно мощной задней части капсулы коленного сустава.
Этот механизм позволяет нам стоять, практически, не используя мышцы длительное время.
<Для компенсации описанной (сгибательная контрактура в колене) взрослому пациенту в момент опоры на данную ногу достаточно наклонить туловище вперед, т.е. сместить вперед центр тяжести. Этим единственным приспособительным процессом он достигает пассивного замыкания коленного сустава, несмотря на сгибательную контрактуру, совпадением проекции центра тяжести с площадью опоры в среднем отделе стопы.> Устьянцев Ибрагимов
Согласен.
<Другое дело у детей, или как в нашем примере с детства- эта биомеханическая компенсация зачастую дополняется рекурвацинной деформацией костей голени. Причем плоскость истинной деформации лежит, как правило в сагитальной плоскости, а вершина истинного угла деформации в проксимальных отделах б/б кости. Вынос дистального отдела голени и стопы (как следствие угловой деформации) вперед, удовлетворяет известному закону механики ,согласно которому тело остается в равновесии, пока проекция центра тяжести не заходит за пределы его площади опоры .Но, к сожалению, этот вид компенсации уже относится к патобиомеханическому и требует оперативной коррекции, т.к. кроме суставной , содержит в себе и костную составляющие.> Устьянцев Ибрагимов
Тут позволю себе не согласиться: Во-первых, у детей, не считая неврологичесих патологий и артрогоипоза, практически не бывает сгибательной контрактуры.
Во-вторых, прошу обратить внимание на демонстрацию номер 2, приведённую мной. Разница в наличии изотопа в зоне роста говорит о частичном закрытии зоны роста с передней поверхности проксимальной тибии. И, как следствие этого, её рекурвационную деформацию.
9.-На оси коленного сустава не стоит терять время,> Устьянцев Ибрагимов
Нет, стоит потому, что <Во втором клиническом случае (презентация) мы бы сделали остеотомию б/б кости не дистальнее бугристости а проксимальнее,тем самым максимально приблизив ось вращения коленного сустава к оси вращения в зоне остеотомии> говорит о том, что наши представления о месте оси вращения коленного сустава расходяться.
12.- Не можем никак прокомментировать Ваше утверждения о
1.Какой то нестабильности в прошлом.
2.Вашем усовершенствовании метода Илизарова (КОРА метод)
3.Установки колец без учета плоскости деформации и ее истинного угла.>
<Занимаясь методом более 30 лет, мы наивно считали, что выделенные вопросы являются аксиомой метода Илизарова, предложены нашим великим Учителем и не подлежат обсуждению.>
Устьянцев Ибрагимов
.Это говорит о том, что, занимаясь более 30 лет, вы не были знакомы с тем, как Гавриил Абрамович рекомендовал накладывать аппарат при деформациях. А ведь 30 лет назад кольца накладывались с гиперкорркекцией на 10-15°больше, с учётом деформации. И это делалось не от хорошей жизни. Это делалось именно потому, что часть дистракционных усилий уходило на <борьбу> с малой стабильностью системы, при которой применялись по одному кольцу на каждый фрагмент. Со временем мы стали применять по 2 кольца на фрагмент и шурупы Шанца, существенно усилившие стабильность. Поэтому отпала необходимость в 10-15° гиперкоррекции при установке кольца. Что же касается положения колец на голени, они должны быть параллельны суставным поверхностям суставов и перпендикулярны осям каждого фрагмента.
Что же касается КОРА метода - это не усовершенствование метода Илизарова. Это метод , позволяющий понять место деформации, её плоскость и место остеотомии. Ничего общего с методом Илизарова КОРА метод не имеет. Понятие КОРА метод введено доктором Палеем из США, надеюсь, с его книгой Вы знакомы.
Относительно расчетов уровня остеотомии сейчас говорить не имеет смысла, поскольку неизвестны сами способы расчета, так что обсуждать?
А вот утверждения об изменении положения надколенника и болях могут быть предметом дискуссии.> Устьянцев Ибрагимов
Позвольте с Вами не согласиться, потому, что я свои расчёты представил в презентации, за что и подвергся критике со стороны А.Артемьева.
О какой дискуссии Вы ведёте речь: Посмотрите ещё раз в презентацию, у пациента было укорочение голени, ему была уравнена длина ног. Остеотомия выше бугристости привела бы к низведению надколенника: со всеми вытекающими от этого осложнениями.
Файл pdf, 99 Кб.
При Вашем желании мы можем предоставить интересные клинические случаи на обсуждение.> Устьянцев Ибрагимов
С удовольствием. И просьбой ответить на мои вопросы из предыдущего ответа.
С уважением и извинениями за стиль.
|
[
Ответить ]
|
Re: Рекурвация голени
Отправитель: Устьянцев Ибрагимов 10 Апрель 2008, 14:56
|
Уважаемый коллега! В связи с выездом в другую провинцию нашу дисскусию продолжим 17.04.2008г. Спасибо. Устьянцев Ибрагимов.
|
[
Ответить ]
|
Re: Рекурвация голени
Отправитель: Leonid Solomin 11 Апрель 2008, 23:46
|
Уважаемый Устьянцев Ибрагимов!
Надеюсь после возвращения Вы все-таки сможете проиллюстрировать Ваш вариант коррекции фрагментов в упоминаемом клиническом наблюдении.
Доброго путешествия,
Л.Соломин
|
[
Ответить ]
|
Re: Рекурвация голени
Отправитель: Устьянцев Ибрагимов 21 Апрель 2008, 11:48
|
Добрый день уважаемый Leonid Solomin! Сегодня вернулись из командировки.По вашей просьбе отправляем наш вариант коррекции в клиническом случае представленном Зайцевым Р.В.
Предварительные расчеты показали ,что плоскость деформации совпадает с сагитальной плоскостью.Истинный угол деформации равен 30 гр.Исходя из этого,коррекция будет иметь следующую последовательность-
Рисунок 1-взаимоотношение в коленном суставе.
2-уровень остеотомии(кортикотомии с последующей остеоклазией)
3-коррекция б/б кости с восстановлением взаимоотношения суставной поверхности и продольной оси. Фиксация в положении сгибания 30гр.
4-устранение сгибательной контрактуры коленного сустава.Окончательная коррекция.
|
[
Ответить ]
|
Re: Рекурвация голени
Отправитель: Leonid Solomin 22 Апрель 2008, 23:30
|
Уважаемый Устьянцев Ибрагимов!
> Предварительные расчеты показали ,что плоскость деформации совпадает с сагитальной плоскостью. Истинный угол деформации равен 30 гр.
Нет предмета для дискуссии!
> Рисунок 1-взаимоотношение в коленном суставе.
Поясните, пожалуйста, линию Б, угол А*Б (45 гр) и его значение в данном случае.
> 2-уровень остеотомии(кортикотомии с последующей остеоклазией)
> 3-коррекция б/б кости с восстановлением взаимоотношения суставной поверхности и продольной оси. Фиксация в положении сгибания 30гр.
К сожалению, этот рисунок вновь затерялся. Вышлите еще раз, pls. Что вы предлагаете фиксировать "в положении сгибания 30гр." и для чего?
> 4-устранение сгибательной контрактуры коленного сустава.Окончательная коррекция.
Окончательная коррекция чего? (возможно, недостающий рисунок все разъяснит).
Всего самого доброго,
Л.Соломин
|
[
Ответить ]
|
Re: Рекурвация голени
Отправитель: Устьянцев Ибрагимов 24 Апрель 2008, 10:53
|
Уважаемый Л.Соломин!
Никак не можем отправить на форум видеоинформацию в сжатом виде. Пытаемся решить эту проблему,но задержка пролонгируется сложностью работы на П.К. Windows с китайскими иероглифами.Тоже самое по полемике с Я.Одесским.
1- При сгибание коленного сустава на 30гр. линия Blumensaat пересекается с осью бедра под углом 45гр.
2-Ответы на другие вопросы содержатся в оставшейся части информации (2-3-4)
Устьянцев Ибрагимов
|
[
Ответить ]
|
Re: Рекурвация голени
Отправитель: Odessky Jacob M.D. 24 Апрель 2008, 23:59
|
"При сгибание коленного сустава на 30гр. линия Blumensaat пересекается с осью бедра под углом 45гр." (Устьянцев Ибрагимов)
Уважаемые коллеги Устьянцев Ибрагимов! А как меняется угол между бедром и линией Blumensaat при прямом бедре или при сгибании колена на 40, 50, или 60 гр.
С уважением !
|
[
Ответить ]
|
Re: Рекурвация голени
Отправитель: Устьянцев Ибрагимов 16 Июнь 2008, 18:17
|
Уважаемый Л.Соломин. Наша командировка несколько затянулась по объективным обстоятельствам!Высылаем Вам рисунки нашего варианта коррекции деформации данного клинического случая
PDFImages.pdf
357KB (365839 bytes)
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
