Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Фиброз коленного суства
Ортопедия и травматология Отправлено Denis Rimashevsky 02 Июнь 2009, 17:13
Уважаемые коллеги,
Прошу совета.
В феврале 2007 года пациентке выполнено эндопротезирование коленного сустава.


13/02/07

25/07/07

дек. 07

25/06/08

14/01/09
Через 1 месяц после операции объем движений 90 градусов, через 2 месяца 60, через 3 - 40, через 5 - качательные движения.

В июле 2007 года выполнена ревизия - полости сустава нет. Капсула сустава имеет толщину от 1 до 1.5 см, собственная связка надколенника имеет толщину до 3 см. Сустав заполнен фиброзно-рубцовой тканью. Компоненты стабильны.

Резецирована капсула, удалены фиброзные ткани из сустава. В области межмыщелковой ямки на бедре обнаружены 2 канала уходящих в мыщелки и проксимально, глубиной до 2 см и диаметром до 1 см. Выскаблены и заполнены синтетическим костным трансплантатом с ванкомицином.Взяты ткани из разных отделов сустава для бак. исследования.

Рана ушита с объемом движений до 70 градусов.По результатам анализов - все стерильно. Как и в посеве крови.
4 недели антибиотикотерапия.
Активная ЛФК. Через 6 месяцев - движения качательные.

Осевая нагрузка практически безболезненна.
Первое время после ревизии периодически беспокоили озноб, локальное повышение температуры в области сустава. В последнее время этого практически нет.
В анализах - придраться можно только к СОЭ - 27.

Есть вопросы к установке протеза.
Скорее всего тибиальное плато было не конца резецировано и в задненаружных отделах осталась ступенька. Это привело к тому, что тибиальный компонент завалился на варус.

Можно пойти на повторную ревизию, удалить большеберцовый компонент и поставить его правильно, но как справиться с артрофиброзом?

Надо ли вести случай как нагноение с удалением протеза и установкой спейсера?

Заранее благодарен,

С уважением, Римашевский Д.

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Denis Rimashevsky
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Фиброз коленного суства
    Андрей Капустин 04 Июнь 2009, 16:43
    Судя по первому снимку возникает вопрос - а надо было?
    [ Ответить ]

    • Re: Фиброз коленного суства
      Отправитель: Денис Римашевский 04 Июнь 2009, 16:44
      Уважаемый Андрей, действительно по снимку до операции сустав кажется сохранным. Но этой пациентке за несколько месяцев до операции была выполнена артроскопия, задокументировано отсутствие хряща на суставных поверхностях внутренних мыщелков бедренной и б\б костей. Этот снимок сделан без нагрузки и поэтому создается впечатление "сохранного сустава". Если бы был сделан снимок до операции с нагрузкой, вашего вопроса не было бы.
      Пациентка - врач, её согласие было обоснованным.
      С уважением, Денис

      [ Ответить ]
    • Re: Фиброз коленного суства
      Отправитель: Alexander Chelnokov 04 Июнь 2009, 16:46
      Надо было - что?

      [ Ответить ]
      • Re: Фиброз коленного суства
        Отправитель: Андрей Капустин 04 Июнь 2009, 16:47
        Надо было протезировать такой сустав? Может быть у меня на компьютере не очень хорошее разрешение, но мне показалось, что сустав еще сохранный и можно было полечить более консервативными методами - артроскопия, хондропротекторы. Хотя я знаю, Александр Николаевич, Ваше отношение к ним.

        [ Ответить ]
    Re: Фиброз коленного суства
    Куликов Иван 06 Июнь 2009, 16:10
    Здравствуйте Денис. Ситуация конечно сложная. говорить о том что надо было или не надо было.. как говорится - "шо маемо то маемо". на мой взгляд фиброзный процесс имеет воспалительную этиологию, то-ли задавленная антибиотиками инфекция, то-ли последствия асептического воспаления (постановка протеза). мое мнение что необходимо произвести ревизию б/берцового компонента с иссечением фиброзно измененной капсулы, соответствующей анибактериальной терапией и применением ферментных препаратов. на счет спейсера я не думаю. на операции все увидите глазом когда демонтируете б/берцовый компонент, но все для спейсера надо приготовить. удачи.
    [ Ответить ]

    • Re: Фиброз коленного суства
      Отправитель: Денис Римашевский 08 Июнь 2009, 11:39
      Иван, спасибо!
      Я так и планировал, но подготовимся мы на все варианты - оба компонента, спейсеры...
      Ещё планирую обсудить эту ситуацию с коллегами в Европе. Вопросов очень много. Необходимые дополнительные методы диагностики, интраоперационная обработка капсулы, послеоперационное ведение,...
      С уважением, Римашевский Д.

      [ Ответить ]
    Re: Фиброз коленного суства
    Валерий Мурылев 08 Июнь 2009, 20:46
    Привет,Денис!
    Ты мне говорил об этом случае, а теперь я увидел снимки. Для исключения или подтверждения гнойного процесса надо взять обязательно посев. По-моему и бедро шатается. Ревизовать при ислючении гнойно-септических осложнений надо полностью либо CCK комплектом или связанным.
    С уважением.
    [ Ответить ]

    Re: Фиброз коленного суства
    Валерий Мурылев 08 Июнь 2009, 20:46
    Привет,Денис!
    Ты мне говорил об этом случае, а теперь я увидел снимки. Для исключения или подтверждения гнойного процесса надо взять обязательно посев. По-моему и бедро шатается. Ревизовать при ислючении гнойно-септических осложнений надо полностью либо CCK комплектом или связанным.
    С уважением.
    [ Ответить ]

    Re: Фиброз коленного суства
    Djoldas Kuldjanov 08 Июнь 2009, 22:44
    Денис,



    >Через 1 месяц после операции объем движений 90 градусов, через 2 месяца 60, через 3 - 40, через 5 - качательные движения”

    По представленным снимкам (patella infera) и по клиническому описанию у Вашего больного типичный Артрофиброз (Knee Arthrofibrosis) обычное после замены сустава осложнение, характеризуется ограничением движения в суставе за счет образования рубцовой ткани. Такое осложнение встречается и после травм коленного сустава или после восстановительных работ на передней крестообразной связке.


    Об артрофиброзном состоянии можно говорить, когда движение в сгибании не более 80 градусов после замены сустава и после 6-8 недель разработки.



    В зависимости от потери движения Del Pizzo с соавторами разделил на четыре категории. Сегодня в основном принимается классификация Артрофиброза по Shelbourne:



    Тип 1 сгибание-нормальное, разгибание больше 10 градусов

    Тип 2 сгибание нормальное, разгибание меньше 10 градусов

    Тип 3 сгибание меньше 25, разгибание меньше 10 градусов

    Тип 4 сгибание меньше 30, разгибание меньше 10 +Patalle infera


    Имеется работы, что Myofibroblast играет решающую роль в формации рубцовых ткани в суставе: a-Smoot muscle actin containing contractile fibrotic cells in human knee artrofibrosis tissue Frank N. Unterhauser, Ulrich Boshch, Johannes Zeichen and Andreas Weiler , а также зависит от назначенных антикоагуляционных препаратов Arthrifibrosis following total knee replacement; does therapeutic warfarin make a difference? N.P. Walton, I. Jahromi, P.J. Dobson/ K.p. Angel, P.L. Lewis, D.G. Campbell

    после ревизии периодически беспокоили озноб, локальное повышение температуры в области сустава. В последнее время этого практически нет.

    В анализах - придраться можно только к СОЭ – 27



    Обычно после суставных операции СОЭ держится в повышенных пределах. Если при отсутствии других очагов инфекции в организме и после 6 месяцев СОЭ держится повышенным, тогда надо заподозрить инфицирование сустава.

    Лечение артрофиброза - манипуляция под анестезией (MUA-manipulation under anesthesia) коленного сустава, но при серьезных случаях MUA не помогает, тогда надо делать артротомию.

    Учитывая, что в Вашем случае, кроме артрофиброза, несостоятельность протеза, я бы рекомендовал двухэтапную операцию.

    Сперва артротомия с разработкой и установка антибиотического спейсера, затем артропластика по вашему усмотрению. CPM continuous passive motion с первых дней.

    У меня имеется случай образование артрофиброза после банального скелетного вытяжения через мышелки бедра. Сегодня попозже буду делать манипуляцию коленного сустава. Если удастся выложи снимки или после приезда с ЕвроАзиатской конференции, завтра рано утром вылетаю в Иссык-Куль.

    Djoldas Kuldjanov, MD
    Department of Orthopedic Surgery
    St. Louis University Medical Center
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0020834
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]