AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Общие вопросы/General questions Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Ортопедия и травматология Информационные технологии в медицине
 ВХОД ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
 вверх
 поиск
 админ
 главная
 исходное


Re: Огнестрельный перелом бедра с дефектом кости.
послал Djoldas Kuldjanov 25 Июль 2009, 22:14
Несмотря на множественные публикация по тактике лечения огнестрельных переломов и по обработке огнестрельной раны, между сторонниками внутренней и наружной фиксации до сих пор идут споры о предпочтительности методов.

Многие коллеги уверены, что при огнестрельных повреждениях костей любая интервенция в фокусе травмы противопоказана. Также уверены, что гарантией успеха является "защита костного мозга" от интервенции любыми экстра или интрамедулярными имплантами, и поэтому метод лечения наружным фиксатором является популярным во многих странах, включая СНГ.

Возможно, это благодаря доминированию учения Илизарова, который создавал "комфорт и гордость", а ограниченный доступ к современным технологиям в некоторых регионах на просторах страны вынуждал заниматься только "bloodless" лечением.


Мой собственный 15 летний опыт лечения огнестрельных переломов был представлен в прошлом году на конференции в Москве, и недавно по просьбе организаторов на первом Евро-Азиатском форуме Ортопедов в Иссык-Куле.

Но наш опыт лечения огнестрельных переломов не всегда принимается оппонентами доброжелательно, считают, что мы чересчур агрессивны, и, главное, наши подходы противоречат учению, принятому у военных специалистов.

Не вдаваясь в дискуссии, какой метод лучше, я хотел бы поделиться нашим опытом лечения огнестрельных ран в условиях Level One Trauma Центра.

Свободный мир и свободный доступ к любому виду оружия создает свои проблемы в капиталистических странах. Мы, специалисты мирного времени, имеем достаточное количество больных с огнестрельными повреждениями, и для нас, ортопедов, стало рутинной задачей лечить таких больных.

Например, в нашем центре в течение года проходит около 250-350 пенетрирующих травм (в прошлом году 380) из них более 60% является огнестрельными.

Если в Ираке и в Афганистане преобладает минно-взрывные и травмы с высокой энергией, то мы имеем дело с персонально-атакующими видами оружия с разной кинетической энергией.

Повреждения, особенно низкоэнергетические, считаем открытыми переломами, и поэтому при лечении огнестрельных переломов соблюдаем те же принципы, что в лечении открытых повреждении костей.

При огнестрельных переломах ранами Первой и Второй степени по Gustilo при необходимости проводим как консервативную, так и оперативную методику лечения. Выбор метода фиксации всегда зависел от предпочтения специалиста, хотя в большинстве случаев преобладали накостные и интрамедуллярные методы.


Раны третьей степени, которые в последующем нуждаются в пластике мягких тканей, первоэтапно проводились в наружном фиксаторе типа "гибрид".


В последующем, почти все случаи конвертировались во внутренние фиксаторы - пластины или интрамедуллярные. Исключения были в тех случаях, когда было невозможно добиться адекватной фиксации из-за локализации линии перелома, например, при низких экстраартикулярных переломах голени. Такие переломы фиксировали с помощью аппарата Илизарова и для стабильности вводили множество спиц в дистальном отделе.

Были единичные исключения, например, соматическое состояние больного, не позволяющие провести окончательную фиксацию, тогда оставляли фиксатор до сращения.

Обработку входного и выходного отверстия от пули проводили обычным способом: на уровне канала "кюретажем" и без агрессии в зоне перелома. В пользу такой обработки: Проспективные рандомизированные клинические исследования показали I&D против обработки, где из 163 ОСР у 89 сделаны I&D, а 74 просто обработку без иссечения, в заключении 4 инфекции в первой и 2 инфекции во второй консервативной группе


Малые раны оставляли до заживления открытыми, они в большинстве случаев закрывались изнутри кнаружи в течение нескольких дней без осложнении, а иногда в течении нескольких недель.

Большие дефекты мягких тканей в зависимости от размера закрывали местной пластикой или кожной пластикой, а в больших дефектах прибегали к услугам пластических хирургов для ротационных или других покрытий.

Практика показала ущербность рекомендуемые в 80 годы военными специалистами тех глубоких ПХО, т.е. с иссечением якобы "нежизнеспособных отломков". Восстановление затягивалось неоправданно надолго, а иногда для восстановления сегментарного дефекта требовались годы.

Оставленные во время обработки нетронутые фрагменты со временем образуют основу костной мозоли. При недостаточности костной мозоли в последующем дефект восполнялся за счет аутопластики из минимального доступа.

Внутреннее кровоснабжение канала "запретная зона Илизарова" восстанавливалось в течение двух с половиной недель без осложнении после восстановления непрерывности канала.

Кроме мощных антибиотиков и современных имплантов, считаю, важную роль в успехе лечения внутренними фиксаторами играет методика обработки раны.

Небольшое количество перекиси водорода и физиологический раствор не создают адекватной ПХО. Без "ирригации и дебридмент" и общей анестезии невозможно очистить поверхность от частиц грязи и мертвой ткани.

Поступающая жидкость для промывания должна подаваться под давлением специальной Jet Lavage машинкой, не менее 5 литров, и в зависимости от загрязнения увеличивается количество жидкости до 10 литров.

Vacuum играет огромную роль в профилактике вторичного инфицирования.

Трудно решить, какой метод лучший, но при отсутствии технологии не всегда оправдана методика, рекомендуемая из-за океана или из других клиник, поэтому лучше применить ту методику, к которой привыкли, иначе можно сыграть роковую роль в неудаче лечения.

Обычно при осложнении больше оппонентов, чем доброжелателей, начиная от администрации, коллег, и самое главное - разочарование больного, который Вам доверил свою судьбу.

На Вашем месте мы бы сделали ретроградний интрамедуллярный штифт. Нагрузка с первых дней не самоцель, хотя 12 мм штифт с двумя интерлокинг винтами выдерживает вес 75 кг., но разработку сустава можно начать как можно быстрее.

Достаточно пары месяцев для определения нужды в дополнительной костной пластики.

Здесь несколько примеров из нашей практики:

1 неполный перелом большеберцовой кости перкутанная пластина



2 перелом бедра


3 такие раны после удаления пули и остатков одежды можно закрыть первично



И последний




Djoldas Kuldjanov, MD
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University Medical Center
Послать ответ

Имя
Email
Уведомление Сообщить мне по e-mail об ответах на это сообщение
Название
Комментарий
(Проверьте URL! Не забудьте написать http://!)
Кодировка
Если не знаете, что выбрать, выберите "Просто текст"!
Приложение
Можно приложить к сообщению файл c изображением, который затем будет доступен увидевшим сообщение.
Подготовка иллюстраций:
  • Рентгенограммы: черно-белые полутоновые изображения в формате JPEG (8 bit, greyscale) с разрешением от 300х200 до 1024х768 пикселов;
  • Клинические фотографии: полноцветные изображения в формате JPEG (24 bit, truecolor) с разрешением от 300х200 до 1024х768 пикселов;
  • Схемы и рисунки: черно-белые (2 bit) штриховые (line-art) изображения в формате GIF или compressed TIFF
  • Подберите степень сжатия файла JPEG и размер изображения таким образом, чтобы необходимые детали были различимы, но размер файла не превышал 75 кб.
  • Учтите, что текущая версия программного обеспечения Форума позволяет приложить к одному сообщению лишь один файл-вложение. Поэтому, если необходимо отправить несколько изображений, можно либо послать каждое как отдельное сообщение, либо в графическом редакторе объединить изображения в одно (сделать коллаж).
  • Если при подготовке изображений встречаются трудности, не стесняйтесь обратиться к координатору Форума.

  • Введите видимые символы в обратном порядке. Enter the above characters in reverse order (*Обязательно)
    В тексте сообщения можно использовать теги HTML <B> <I> <P> <A> <LI> <OL> <UL> <EM> <BR> <TT> <HR> <STRONG> <BLOCKQUOTE> <DIV .*> <DIV> <P .*>
  • Обратите внимание: Поля с жирными названиями обязательны.
  • Старайтесь отвечать в рамках обсуждаемой темы, а не начинать новые обсуждения.
  • Указывайте адекватную тему сообщения, чтобы было ясно, о чем оно.
  • Не послайте сообщений не по теме (оффтопик), раздраженных, грубых или обидных комментариев. Здесь это неуместно.
  • Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 1994937
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2019Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]