Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Ортопедия и травматология Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Огнестрельный перелом бедра с дефектом кости.
Ортопедия и травматология Отправлено Сергей Шакола 02 Июль 2009, 14:03
Пациент 32 лет получил огнестрельный перелом н\3 правого бедра с первичным дефектом кости 4 см.(низкоскоростное оружие "Сайга20К").
При поступлении - ПХО, остеосинтез спице-стержневым аппаратом бедро-голень. На 2-е сутки - повторная хирургическая обработка( взят посев из раны - отрицателен ). В настоящее время ( 9-е сутки )дренажи убраны, рана без признаков воспаления,отек бедра с тенденцией к уменьшению температура тела - нормализовалась, по анализам крови - спокойно, допплерография сосудов - кровоток сохранен, незначительные парестезии по латеральному краю стопы с сохранением тыльной флексии. Планируем после замещения костного дефекта выполнить остеосинтез DFN. Разошлись мнения по дальнейшей тактике лечения-способ замещения дефекта кости (монолокально, билокально,костная аутопластика).Хотелось бы услышать мнение уважаемых участников форума.

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Сергей Шакола
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Огнестрельный перелом бедра с дефектом кости.
    Alexander Artemiev 02 Июль 2009, 21:56
    Здравствуйте, Сергей.
    Интересное наблюдение. Классика жанра. Ностальгия...
    Низкоэнергетические ранения по степени разрушения сравнимы с открытыми переломами (отсутствует т.н. вторичная пульсирующая полость, обусловливающая значительные разрушения на протяжении), и при возможности проточно-промывного дренирования, антибиотикотерапии,
    иммобилизации и, самое главное - наблюдения - имеется возможность воздержаться от радикальных ПХО, приводящих к значительным дефектам кости. Прошу не путать ПХО как таковое (из руководств по ВПХ) и т.н. промывание раны и пр. Я - за второй вариант в данном случае.
    К счастью, Вы не переусердствовали с радикализмом.
    Моё мнение - сблизить отломки, устранив при этом смещение под углом, открытым кпереди, перемонтировать аппарат, укрепив дистальный отломок и освободив коленный сустав. Тогда по наступлении сращения в обычные для данной локализации сроки Вы будете лечить не дефект, а
    укорочение. А это гораздо легче всем, поверьте.
    Если очень хочется - можете сменить по ходу внешнюю фиксацию на внутреннюю. Но это дело вкуса (не моего).
    Из имеющегося под рукой - моё наблюдение из бурных 90-х.

    Высокоэнергетическое ранение (калаш), обошелся вообще без ПХО. Полное восстановление оси, длины и функции. Правда, дольше обычного - больше полугода ходил в аппарате.
    С уважением Александр Артемьев
    [ Ответить ]

    • Re: Огнестрельный перелом бедра с дефектом кости.
      Отправитель: Сергей Шакола 04 Июль 2009, 11:25
      Большое спасибо, уважаемый Alexander Artemiev, за Ваше мнение. Мы также имеем опыт лечения подобных травм аппаратами внешней фиксации. Однако сопутствующие этому методу осложнения (нагноение в зоне спиц\стержней, контрактуры суставов и т.д - не мне Вам рассказывать )заставляют изменять тактику лечения. С учетом того, что в настоящий момент отсутствуют признаки инфекционных осложнений мы считаем , что возможно применить внутреннюю систему фиксации. Да и пациент (32 года)не особо желает находиться в аппарате 4-6 месяцев. Вы предлагаете сначала достичь сращение в аппарате, а потом выполнить удлинение конечности. Но это серьезно увеличит сроки лечения.Пока склоняемся к монолокальному варианту замещения дефекта.

      [ Ответить ]
      • Re: Огнестрельный перелом бедра с дефектом кости.
        Отправитель: Alexander Artemiev 05 Июль 2009, 11:06
        Здравствуйте, Сергей.
        > предлагаете сначала достичь сращение в аппарате, а потом выполнить
        > удлинение конечности.


        Боюсь, Вы меня неправильно поняли.
        Я за то, чобы достичь сращения в принципе. Поверьте, это не самая простая задача.
        А потом, если пациенту будут по средствам Ваши услуги, предложить ему удлинение. Лучше - голени. Всего-то 3-4 см.

        > Но это серьезно увеличит сроки лечения.Пока
        > склоняемся к монолокальному варианту замещения дефекта.


        Что Вы подразумеваете под монолокальным вариантом
        замещения дефекта?
        С уважением,Alexander Artemiev

        [ Ответить ]
    Re: Огнестрельный перелом бедра с дефектом кости.
    Alexander Chelnokov 04 Июль 2009, 12:16
    Самое важное сейчас, очевидно, не кость, а коленный сустав.
    Замещение дефекта, даже с последующим штифтованием, может на колено повлиять не лучшим образом. Поэтому, как только раны поджили, мы бы
    начали со штифтования, а не с замещения дефекта. И сразу же надо восстанавливать амплитуду движений в колене. Если взять стержень
    помощнее, то и нагрузку на ногу можно не ограничивать.
    Мы бы сделали антеградное штифтование, хотя и ретроградное тут вполне приемлемо. При таком положении отломков плюс при попадании продуктов
    рассверливания в зону дефекта есть неплохие шансы на формирование там костной спайки. Пусть это будет не циркулярная костная мозоль, а только с какой-то одной стороны, вместе со стержнем этого будет более чем достаточно для любых нагрузок.
    [ Ответить ]

    • Re: Огнестрельный перелом бедра с дефектом кости.
      Отправитель: Сергей Шакола 07 Июль 2009, 12:00
      Уважаемый Александр Николаевич! Спасибо за Ваше мнение. Ограниченность в выборе бедренного стержня ( разрешено использовать только DC )не позволит выполнить антеградный вариант остеосинтеза из-за малого диаметра дистальных отверстий. Дистракцией в аппарате по зоне перелома мы восстановим длину конечности. Какими Вы видите оптимальные сроки возможной костной пластики после остеосинтеза стержнем?

      [ Ответить ]
      • Re: Огнестрельный перелом бедра с дефектом кости.
        Отправитель: Alexander Chelnokov 07 Июль 2009, 18:57
        > мы восстановим длину конечности. Какими Вы видите оптимальные сроки
        > возможной костной пластики после остеосинтеза стержнем?


        Мне представляется, что здесь должно обойтись без пластики. Во всяком случае задуматься о пластике или рассверливании и реостеосинтезе более толстым стержнем не раньше полугода после перехода на гвоздь.


        [ Ответить ]
    Re: Огнестрельный перелом бедра с дефектом кости.
    Владимир Р 14 Июль 2009, 21:30
    Однако сопутствующие этому методу осложнения (нагноение в зоне спиц\стержней, контрактуры суставов и т.д
    я хотел бы сказать така без обид, если владеть этим способом на уровне то ни каких проблем не будет))) освободите колено, у вас (по снимкам) достаточно места для 2-х колец в дистальном отломке! а идея с гвоздём немного не подходит кость и так достаточно разобщенна, и дефект не малый а вы её ещё больше повредите и сосуды последние рассверливанием кончите)
    [ Ответить ]

    • Re: Огнестрельный перелом бедра с дефектом кости.
      Отправитель: Alexander Chelnokov 15 Июль 2009, 11:52
      Это умозрительное соображение, или это суждение основано на каком-то конкретном негативном опыте интрамедуллярного остеосинтеза после огнестрельных ранений?
      Если это собственный опыт, то сколько было больных, что и как делали, что получилось? Если это по публикациям - ссылку дайте pls.

      [ Ответить ]
    • Re: Огнестрельный перелом бедра с дефектом кости.
      Отправитель: Сергей Шакола 16 Июль 2009, 12:11
      Уважаемый Владимир Р! Я могу Вам только позавидовать, если Вы часто применяете методы внеочагового остеосинтеза при огнестрельных переломах с дефектом кости и не имеете вышеуказанных проблем. Вопрос с интрамедуллярным кровоснабжением отломков при внутрикостном остеосинтезе обсуждался на форуме. Мы все же решили пойти по пути монолокального замещения дефекта - достигли контакта отломков, через 12 дней начнем восстановление длины конечности , проводим разработку коленного сустава ( сгибание достигнуто до 90 градусов ) и при благоприятных условиях по окончании дистракции - остеосинтез стержнем.

      [ Ответить ]
    Re: Огнестрельный перелом бедра с дефектом кости.
    Djoldas Kuldjanov 25 Июль 2009, 22:14
    Несмотря на множественные публикация по тактике лечения огнестрельных переломов и по обработке огнестрельной раны, между сторонниками внутренней и наружной фиксации до сих пор идут споры о предпочтительности методов.

    Многие коллеги уверены, что при огнестрельных повреждениях костей любая интервенция в фокусе травмы противопоказана. Также уверены, что гарантией успеха является "защита костного мозга" от интервенции любыми экстра или интрамедулярными имплантами, и поэтому метод лечения наружным фиксатором является популярным во многих странах, включая СНГ.

    Возможно, это благодаря доминированию учения Илизарова, который создавал "комфорт и гордость", а ограниченный доступ к современным технологиям в некоторых регионах на просторах страны вынуждал заниматься только "bloodless" лечением.


    Мой собственный 15 летний опыт лечения огнестрельных переломов был представлен в прошлом году на конференции в Москве, и недавно по просьбе организаторов на первом Евро-Азиатском форуме Ортопедов в Иссык-Куле.

    Но наш опыт лечения огнестрельных переломов не всегда принимается оппонентами доброжелательно, считают, что мы чересчур агрессивны, и, главное, наши подходы противоречат учению, принятому у военных специалистов.

    Не вдаваясь в дискуссии, какой метод лучше, я хотел бы поделиться нашим опытом лечения огнестрельных ран в условиях Level One Trauma Центра.

    Свободный мир и свободный доступ к любому виду оружия создает свои проблемы в капиталистических странах. Мы, специалисты мирного времени, имеем достаточное количество больных с огнестрельными повреждениями, и для нас, ортопедов, стало рутинной задачей лечить таких больных.

    Например, в нашем центре в течение года проходит около 250-350 пенетрирующих травм (в прошлом году 380) из них более 60% является огнестрельными.

    Если в Ираке и в Афганистане преобладает минно-взрывные и травмы с высокой энергией, то мы имеем дело с персонально-атакующими видами оружия с разной кинетической энергией.

    Повреждения, особенно низкоэнергетические, считаем открытыми переломами, и поэтому при лечении огнестрельных переломов соблюдаем те же принципы, что в лечении открытых повреждении костей.

    При огнестрельных переломах ранами Первой и Второй степени по Gustilo при необходимости проводим как консервативную, так и оперативную методику лечения. Выбор метода фиксации всегда зависел от предпочтения специалиста, хотя в большинстве случаев преобладали накостные и интрамедуллярные методы.


    Раны третьей степени, которые в последующем нуждаются в пластике мягких тканей, первоэтапно проводились в наружном фиксаторе типа "гибрид".


    В последующем, почти все случаи конвертировались во внутренние фиксаторы - пластины или интрамедуллярные. Исключения были в тех случаях, когда было невозможно добиться адекватной фиксации из-за локализации линии перелома, например, при низких экстраартикулярных переломах голени. Такие переломы фиксировали с помощью аппарата Илизарова и для стабильности вводили множество спиц в дистальном отделе.

    Были единичные исключения, например, соматическое состояние больного, не позволяющие провести окончательную фиксацию, тогда оставляли фиксатор до сращения.

    Обработку входного и выходного отверстия от пули проводили обычным способом: на уровне канала "кюретажем" и без агрессии в зоне перелома. В пользу такой обработки: Проспективные рандомизированные клинические исследования показали I&D против обработки, где из 163 ОСР у 89 сделаны I&D, а 74 просто обработку без иссечения, в заключении 4 инфекции в первой и 2 инфекции во второй консервативной группе


    Малые раны оставляли до заживления открытыми, они в большинстве случаев закрывались изнутри кнаружи в течение нескольких дней без осложнении, а иногда в течении нескольких недель.

    Большие дефекты мягких тканей в зависимости от размера закрывали местной пластикой или кожной пластикой, а в больших дефектах прибегали к услугам пластических хирургов для ротационных или других покрытий.

    Практика показала ущербность рекомендуемые в 80 годы военными специалистами тех глубоких ПХО, т.е. с иссечением якобы "нежизнеспособных отломков". Восстановление затягивалось неоправданно надолго, а иногда для восстановления сегментарного дефекта требовались годы.

    Оставленные во время обработки нетронутые фрагменты со временем образуют основу костной мозоли. При недостаточности костной мозоли в последующем дефект восполнялся за счет аутопластики из минимального доступа.

    Внутреннее кровоснабжение канала "запретная зона Илизарова" восстанавливалось в течение двух с половиной недель без осложнении после восстановления непрерывности канала.

    Кроме мощных антибиотиков и современных имплантов, считаю, важную роль в успехе лечения внутренними фиксаторами играет методика обработки раны.

    Небольшое количество перекиси водорода и физиологический раствор не создают адекватной ПХО. Без "ирригации и дебридмент" и общей анестезии невозможно очистить поверхность от частиц грязи и мертвой ткани.

    Поступающая жидкость для промывания должна подаваться под давлением специальной Jet Lavage машинкой, не менее 5 литров, и в зависимости от загрязнения увеличивается количество жидкости до 10 литров.

    Vacuum играет огромную роль в профилактике вторичного инфицирования.

    Трудно решить, какой метод лучший, но при отсутствии технологии не всегда оправдана методика, рекомендуемая из-за океана или из других клиник, поэтому лучше применить ту методику, к которой привыкли, иначе можно сыграть роковую роль в неудаче лечения.

    Обычно при осложнении больше оппонентов, чем доброжелателей, начиная от администрации, коллег, и самое главное - разочарование больного, который Вам доверил свою судьбу.

    На Вашем месте мы бы сделали ретроградний интрамедуллярный штифт. Нагрузка с первых дней не самоцель, хотя 12 мм штифт с двумя интерлокинг винтами выдерживает вес 75 кг., но разработку сустава можно начать как можно быстрее.

    Достаточно пары месяцев для определения нужды в дополнительной костной пластики.

    Здесь несколько примеров из нашей практики:

    1 неполный перелом большеберцовой кости перкутанная пластина



    2 перелом бедра


    3 такие раны после удаления пули и остатков одежды можно закрыть первично



    И последний




    Djoldas Kuldjanov, MD
    Department of Orthopedic Surgery
    St. Louis University Medical Center
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0114777
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]