AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Общие вопросы/General questions Ортопедия и травматология Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.)
 ВХОД ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
 вверх
 поиск
 админ
 главная
 исходное


Re: перелом конструкций
послал Андрей Волна 11 Июль 2009, 19:14
Уважаемые коллеги!, прежде чем выбрать способ исправления сложившейся ситуации, необходимо ответить на вопрос - что привело к неудаче фиксации?
И в этой связи необходимо уточнить, что вряд ли стоит размышлять о том, какова была энергия травмы, приведшей к смещению конструкций - высокой или низкой. Смею утверждать, что подобный подход неприемлем вообще. Травма была ОДНА, та, первая, по поводу которой и был выполнен остеосинтез 1/3 трубчатыми пластинами, а далее мы имеем дело не с повторным воздействием травмирующего агента, а мы имеем дело с НЕСОСТОЯТЕЛЬНОЙ ФИКСАЦИЕЙ.
И для принятия решения нам желательно ответить на два вопроса:
1. Почему остеосинтез закончился неудачей.
2. Что нужно сделать для того, чтобы исправить ситуацию.
В хирургическом лечении любого перелома мы добиваемся либо абсолютной стабильности (с помощью межфрагментарной компрессии) с использованием пластин и винтов, либо относительной стабильности с использованием метода шинирования перелома интрамедуллярными гвоздями, аппаратом внешней фиксации или пластиной с применением особой техники фиксации - "мостовидного" остеосинтеза. Для простых переломов предплечья чаще используется накостный остеосинтез с достижением абсолютной стабильности, для оскольчатых в последнее время всё чаще и чаще используется шинирование с достижением относительной стабильности, в том числе и с применением интрамедуллярного остеосинтеза, что уже демонстрировалось, в частности, Александром Челноковым на этом форуме.
Что же произошло в данном случае? В основе любой неудачи внутренней фиксации лежат или биологические, или механические причины, или же сочетание оных. В данном случае механическая причина неудачи налицо - использование 1/3 трубчатых пластин, толщина которых колеблется от 1 до 2мм, является неправомерным в лечении переломов диафиза предплечья. Данные пластины предназначены для лечения переломов лодыжек и лишь изредка используются для фиксации очень дистальных или проксимальных переломов диафиза локтевой кости. И производитель здесь не имеет определяющего значения, главное, это слишком "слабый" имплантат для лечения данного повреждения. И результат, к сожалению, закономерен.
При ответе на второй вопрос мы вновь должны учитывать как механическую, так и биологическую составляющую несращения. С точки зрения механики, при выборе накостного остеосинтеза - пластины должны быть заменены после открытой анатомичной репозиции переломов на 3,5 мм DCP,или LC DCP, или, если есть возможность, на LC LCP. При использовании 3,5 мм кортикальных винтов необходимо задействовать по 6 кортикалов с каждой стороны перелома, при использовании блокированных винтов действуют несколько иные правила, на которых я здесь останавливаться не буду. При определении требуемой длины пластины желательно помнить о том, что, как правило, если мы ошибаемся, то ошибаемся в короткую, а не длинную сторону, так что чуть длиннее с механической точки зрения много лучше, чем чуть короче.
В том, что касается интрамедуллярного остеосинтеза в данном случае, мне кажется, он не имеет преимуществ перед накостным, так как переиостальный кровоток уже повреждён использованием пластин, и мы ещё в какой-то степени повредим и внутрикостный при использовании стержней. Кроме того, при использовании трансплантата зачастую удобнее фиксировать последний с помощью пластины. А не гвоздя. Тем не менее, я бы полностью не отрицал возможность применения стержней здесь, но, только в руках опытного хирурга, имеющего навыки интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза простых переломов предплечья.
В том, что касается необходимости улучшения биологии в данном случае, рискну утверждать, что это так же необходимо. Мне кажется, что выбор 1/3 трубчатых пластин для остеосинтеза косвенно свидетельствует о том, что хирург мог быть и не очень деликатным с мягкими тканями+ Кроме того, повторная операция повышает и уровень нашей ответственности за результат, поэтому я попытался бы улучшить биологию здесь путём остеопериостальной декортикации. Под декортиканты я бы уложил chronOS гранулы. Большие деваскуляризованные трансплантаты, да ещё и с фиксацией гипсом не применяются при такой патологии в течение нескольких последних десятилетий и могут быть интересны исключительно в роли некоторого исторического экскурса.
И так, основываясь на вышеизложенных рассуждениях, мой выбор в данном случае был бы следующим:
Открытая репозиция, остеопериостальная декортикация с использованием chronOS гранул с остеосинтезом 3,5 мм LC LCP длиною 8-9 отверстий. Но я не исключаю и других вариантов в руках другого хирурга.
С уважением

Послать ответ

Имя
Email
Уведомление Сообщить мне по e-mail об ответах на это сообщение
Название
Комментарий
(Проверьте URL! Не забудьте написать http://!)
Кодировка
Если не знаете, что выбрать, выберите "Просто текст"!
Приложение
Можно приложить к сообщению файл c изображением, который затем будет доступен увидевшим сообщение.
Подготовка иллюстраций:
  • Рентгенограммы: черно-белые полутоновые изображения в формате JPEG (8 bit, greyscale) с разрешением от 300х200 до 1024х768 пикселов;
  • Клинические фотографии: полноцветные изображения в формате JPEG (24 bit, truecolor) с разрешением от 300х200 до 1024х768 пикселов;
  • Схемы и рисунки: черно-белые (2 bit) штриховые (line-art) изображения в формате GIF или compressed TIFF
  • Подберите степень сжатия файла JPEG и размер изображения таким образом, чтобы необходимые детали были различимы, но размер файла не превышал 75 кб.
  • Учтите, что текущая версия программного обеспечения Форума позволяет приложить к одному сообщению лишь один файл-вложение. Поэтому, если необходимо отправить несколько изображений, можно либо послать каждое как отдельное сообщение, либо в графическом редакторе объединить изображения в одно (сделать коллаж).
  • Если при подготовке изображений встречаются трудности, не стесняйтесь обратиться к координатору Форума.

  • Введите видимые символы в обратном порядке. Enter the above characters in reverse order (*Обязательно)
    В тексте сообщения можно использовать теги HTML <B> <I> <P> <A> <LI> <OL> <UL> <EM> <BR> <TT> <HR> <STRONG> <BLOCKQUOTE> <DIV .*> <DIV> <P .*>
  • Обратите внимание: Поля с жирными названиями обязательны.
  • Старайтесь отвечать в рамках обсуждаемой темы, а не начинать новые обсуждения.
  • Указывайте адекватную тему сообщения, чтобы было ясно, о чем оно.
  • Не послайте сообщений не по теме (оффтопик), раздраженных, грубых или обидных комментариев. Здесь это неуместно.
  • Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 1258014
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2019Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]