Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Анонсы конференций, журналов и др. Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions Ортопедия и травматология Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


перелом конструкций
Ортопедия и травматология Отправлено Шибаленков Артем 09 Июль 2009, 09:51 Череповецкая Городская Больница
Пациентка С. 23 лет. В марте 2009 года операция остеосинтез костей предплечья пластинами по поводу оскольчатого перелома.
04.07.09. при совершении супинационных движений предплечья ощутила хруст (низкоэнергетическая травма). На рентгенограммах несросшийся перелом костей предплечья, перелом конструкций. Коллеги подскажите что делать, поделитесь опытом.

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Шибаленков Артем
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: перелом конструкций
    Alexander Chelnokov 09 Июль 2009, 22:02
    Стоило бы для начала сделать снимки с захватом смежных cуставов.
    А так, в общем - надо делать реостеосинтез. Можно и пластинами, и внутрикостный, и аппаратом. Мы бы сделали блокированными стержнями.
    [ Ответить ]

    • Re: перелом конструкций
      Отправитель: Pavel 09 Июль 2009, 22:44
      Какой выигрыш в использовании блокированных стержней если без открытия переломов не обойтись?

      [ Ответить ]
      • Re: перелом конструкций
        Отправитель: Alexander Chelnokov 09 Июль 2009, 22:56
        Открывать перелом не надо, можно просто убрать пластины. Выигрыш при использовании стержней - не надо костной пластики, меньшая инвазивность, возможность динамизации, не будет стресс-шилдинга, нет риска рефрактуры после удаления.

        [ Ответить ]
        • Re: перелом конструкций
          Отправитель: Александр 09 Июль 2009, 23:14
          а длина обеих осей?

          [ Ответить ]
          • Re: перелом конструкций
            Отправитель: Alexander Chelnokov 12 Июль 2009, 10:18
            Приветствую,

            Показалось, что уже ответил, но что-то ответ не вижу. Пишу еще раз.
            Надо в любом случае сделать снимок с обоими суставными концами, и при планировании операции, и в ходе контролировать соотношения длин.
            Дефектов костей тут не видно, так что особы проблем с длиной быть не должно. При любых проблемах - вначале наложить дистрактор, убедиться, что длина каждой кости какая надо. И прямо в дистракторе выполнить окончательную фиксацию.

            [ Ответить ]
            • Re: перелом конструкций
              Отправитель: Pavel 13 Июль 2009, 10:37
              "...If closed intramedullary nailing is chosen, the anatomical reduction cannot be as accurate as can be achieved with plating. If open reduction is chosen intramedullary, nailing combines the disadvantages of open reduction with the disadvantages of the implant itself..." Rockwood & Green's Fractures in Adults, 6th Edition, Fractures of the Shafts of the Radius and Ulna.


              [ Ответить ]
              • Re: перелом конструкций
                Отправитель: Alexander Chelnokov 14 Июль 2009, 18:26
                Это просто не умеют англоязычные авторы закрыто предплечье штифтовать... Не видел опубликованной технологии.

                [ Ответить ]
                • Re: перелом конструкций
                  Отправитель: Pavel 15 Июль 2009, 20:03
                  Wiss, Donald A., Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Fractures, 2nd Edition,2006. Forearm Fractures: Intramedullary Nailing


                  [ Ответить ]
    Re: перелом конструкций
    katsevman haim , hand surgeon, israel , haifa 10 Июль 2009, 01:01
    reosteosyntes + bone graft + minimum 3a ne 2 vinta s kazdoi storoni i luchshe LCP !
    [ Ответить ]

    Re: перелом конструкций
    Руслан Шлаев 10 Июль 2009, 02:02
    Реостеосинтез однозначно,но конструкцию лучше выбирать такую,чтобы можно было дать раннюю функцию локтевому суставу.По моему мнению лучше или блокирующие стержни или блокирующие пластины.В необходимости костной пластики соорентироваться на месте.
    [ Ответить ]

    Re: перелом конструкций
    В.Машталов 10 Июль 2009, 12:20
    Приветствую Артем!
    Что делать? - реостесинтез
    Мы бы сделали БИОС, уже есть достаточный опыт именно при несросшихся перелома, рефрактурах. Если БИос недоступен, то концевая аддаптирующая
    резекция и остесинтез LCP, винты вводить подальше от зоны перелома, исключить контакт пластины с костью ( повесить ее на винтах) с целью
    восстановления периостального кровоснабжения. Костную пластику я бы не делал, т.к на фоне угнетенного периостального крообращения она бесполезна, а ее выполнение расширение инвазивности операции.
    с ув. В. Машталов
    [ Ответить ]

    Re: перелом конструкций
    г. Москва, отделение травмы кисти и предплечья 10 Июль 2009, 15:49
    1. Перелом 2 пластинок - ну никак не низкоэнергетическая травма/ Это к слову.
    2. Дальнейшее лечение - костная аутопластика двумя кортикальными трансплантатами из большеберцовых костей, причем каждый должен быть фиксирован 6 винтами, затем гипсовая иммобилизация. Возможная альтернатива - на локтевую кость пластинка на 6-8 винтах или блокируемый штифт, затем также гипс.На луч - только аутотрансплантат. Костная аутопластика обеспечивает гарантированное срастание в таких случаях. Следует отметить, что такие операции довольно продолжительные по времени и требуют большой деликатности. Мы берем трансплантаты циркулярной пилой на дрели (можно и осциллирующей).
    [ Ответить ]

    • Re: перелом конструкций
      Отправитель: Юрий Алексеевич Булахтин 11 Июль 2009, 15:38
      Конечно, "советовать" представителям специализированного отделения не
      очень тактично, но мне кажется "костная аутопластика двумя
      кортикальными трансплантатами из большеберцовых костей" это слишком.
      Да еще гипс...
      Нарушения трофики нет и две компрессирующие пластины, наложенные без выделения мест переломов, решают проблему ранней реабилитации и
      консолидации.

      С уважением,
      Юрий Алексеевич Булахтин,
      главный травматолог Камчатского Военно-морского госпиталя

      [ Ответить ]
      • Re: перелом конструкций
        Отправитель: Алексей Валерьевич Афанасьев 12 Июль 2009, 01:21
        Глубокоуважаемый Юрий Алексеевич!
        Бесспорно, что современный металлоостеосинтез проще технически и обеспечивает отличную стабильность, однако не следует забывать, что качественные фиксаторы доступны не везде. Конечно, аутопластика деваскуляризованными трансплантатами кому-то может показаться архаичной в наш просвещенный век, но она успешно применялась, и сейчас преждевременно списывать ее ее в архив. Специфика нашего отделения такова, что опыт лечения таких переломов у нас хоть небольшой, но, к счастью, успешный.И самое главное, что можно будет сделать,если попытка №2 с металлоостеосинтезом также потерпит фиаско?


        [ Ответить ]
        • Re: перелом конструкций
          Отправитель: Юрий Алексеевич Булахтин 13 Июль 2009, 06:40
          Глубокоуважаемый Алексей Валерьевич!

          Простите, если недостаточно ясно изложил свои предложения.
          Совершенно с Вами согласен в том, что костную пластику, как метод
          вообще, "списывать" преждевременно. Возражая против расширения
          объема вмешательства в данном конкретном случае я исходил из того,
          что биологических проблем, препятствующих консолидации здесь не
          видно. Причина неудачи - тактико-технические ошибки. А значит
          адекватный реостеосинтез должен привести к успеху. В отношении
          того, что делать если вторая попытка закончится неудачно?
          Проанализировать причину и постараться ее устранить (в том числе и
          с применением костной пластики, если на тот момент будут к этому
          показания).
          Про то, что качественные фиксаторы доступны далеко не всем знаю
          хорошо - сам работаю в абсолютной нищете. Но в представленном
          случае не только неподходящие по месту фиксаторы, не соблюдены
          принципы стабильного металлостеосинтеза, а это дефицит не
          снабжения, а знаний и навыков.
          Кстати, об этом много раз говорили на форуме - авторы сообщения,
          спрашивая совета не забывайте указывать, что доступно на месте.

          Юрий Алексеевич Булахтин,
          главный травматолог Камчатского Военно-морского госпиталя

          [ Ответить ]
          • Re: перелом конструкций
            Отправитель: Алина 09 Март 2010, 03:22
            Уважаемый Юрий Алексеевич!
            Вы часто сталкиваетесь с контрафактными изделиями (имплантантами) в своей практике?
            И какие побочные эффекты бывают!
            С Уважением Алина.

            [ Ответить ]
    • Re: перелом конструкций
      Отправитель: Alexander Chelnokov 11 Июль 2009, 15:45
      гМоткип> 1. Перелом 2 пластинок - ну никак не низкоэнергетическая травма/ Это к слову.

      Это, к слову, усталостное разрушение пластин. Травмы даже вовсе не нужно, само сломается.


      гМоткип> 2. Дальнейшее лечение - костная аутопластика двумя
      гМоткип> кортикальными трансплантатами из большеберцовых костей,


      Коллеги, XXI век на дворе! Пощадите ноги пациентов, проблема успешно решается любым - накостным, чрескостным и интрамедуллярным -
      остеосинтезом, лишь бы состоятельный, а не как был в этом случае.

      [ Ответить ]
    Re: перелом конструкций
    Lespovich 10 Июль 2009, 23:15
    металл - полный отстой (не Казанский????????)

    моё мнение - ресинтез "НОРМАЛЬНЫМИ" пластинами.
    [ Ответить ]

    Re: перелом конструкций
    Батал Шушания 10 Июль 2009, 23:20
    Я бы сделал бы БИОС на локтевую кость....а на лучевую пластину с угловой стабильностью (не знаю штифтов обеспечивающих стабильность лучевой кости). Может кто раскажет?
    [ Ответить ]

    Re: перелом конструкций
    Владимир 11 Июль 2009, 12:14
    Пластины на R снимках случаем не 1/3 трубки для м/берцовой? Если они то результат закономерный.
    [ Ответить ]

    Re: перелом конструкций
    Александр А 11 Июль 2009, 15:20
    Смотрю ещё один Александр появился, добавлю А.
    Думаю как вариант приемлемо - интрамедуллярный остеосинтез (можно и с односторонним блокированием, будет конечно лучше но получится очень дорого), и дополнительно фиксаторы с термомеханической памятью. Способ функциональный, достаточно несложный технически (пластины ведь всё равно доставать пусть и из мини доступов), нет необходимости в УРИ, с ранней послеоперационной нагрузкой, мною и не только, раннее опробирован с положительным результатом.
    [ Ответить ]

    • Re: перелом конструкций
      Отправитель: Александр 23 Июль 2009, 23:57
      александров пусть будет много, важно, чтоб намерения были добрые.
      Читая посты, сложился вывод, что выбор лечения зависит от мощности леч.учреждения, как всегда. в услових нашего ЛПУ декортикация, аутоплстика, надлежащая пластина.
      творческих успехов.


      [ Ответить ]
    • Re: перелом конструкций
      Отправитель: Александр 24 Июль 2009, 00:00
      александров пусть будет много, важно, чтоб намерения были добрые.
      Читая посты, сложился вывод, что выбор лечения зависит от мощности леч.учреждения, как всегда. в услових нашего ЛПУ декортикация, аутоплстика, надлежащая пластина.
      творческих успехов.


      [ Ответить ]
    Re: перелом конструкций
    Андрей Волна 11 Июль 2009, 19:14
    Уважаемые коллеги!, прежде чем выбрать способ исправления сложившейся ситуации, необходимо ответить на вопрос - что привело к неудаче фиксации?
    И в этой связи необходимо уточнить, что вряд ли стоит размышлять о том, какова была энергия травмы, приведшей к смещению конструкций - высокой или низкой. Смею утверждать, что подобный подход неприемлем вообще. Травма была ОДНА, та, первая, по поводу которой и был выполнен остеосинтез 1/3 трубчатыми пластинами, а далее мы имеем дело не с повторным воздействием травмирующего агента, а мы имеем дело с НЕСОСТОЯТЕЛЬНОЙ ФИКСАЦИЕЙ.
    И для принятия решения нам желательно ответить на два вопроса:
    1. Почему остеосинтез закончился неудачей.
    2. Что нужно сделать для того, чтобы исправить ситуацию.
    В хирургическом лечении любого перелома мы добиваемся либо абсолютной стабильности (с помощью межфрагментарной компрессии) с использованием пластин и винтов, либо относительной стабильности с использованием метода шинирования перелома интрамедуллярными гвоздями, аппаратом внешней фиксации или пластиной с применением особой техники фиксации - "мостовидного" остеосинтеза. Для простых переломов предплечья чаще используется накостный остеосинтез с достижением абсолютной стабильности, для оскольчатых в последнее время всё чаще и чаще используется шинирование с достижением относительной стабильности, в том числе и с применением интрамедуллярного остеосинтеза, что уже демонстрировалось, в частности, Александром Челноковым на этом форуме.
    Что же произошло в данном случае? В основе любой неудачи внутренней фиксации лежат или биологические, или механические причины, или же сочетание оных. В данном случае механическая причина неудачи налицо - использование 1/3 трубчатых пластин, толщина которых колеблется от 1 до 2мм, является неправомерным в лечении переломов диафиза предплечья. Данные пластины предназначены для лечения переломов лодыжек и лишь изредка используются для фиксации очень дистальных или проксимальных переломов диафиза локтевой кости. И производитель здесь не имеет определяющего значения, главное, это слишком "слабый" имплантат для лечения данного повреждения. И результат, к сожалению, закономерен.
    При ответе на второй вопрос мы вновь должны учитывать как механическую, так и биологическую составляющую несращения. С точки зрения механики, при выборе накостного остеосинтеза - пластины должны быть заменены после открытой анатомичной репозиции переломов на 3,5 мм DCP,или LC DCP, или, если есть возможность, на LC LCP. При использовании 3,5 мм кортикальных винтов необходимо задействовать по 6 кортикалов с каждой стороны перелома, при использовании блокированных винтов действуют несколько иные правила, на которых я здесь останавливаться не буду. При определении требуемой длины пластины желательно помнить о том, что, как правило, если мы ошибаемся, то ошибаемся в короткую, а не длинную сторону, так что чуть длиннее с механической точки зрения много лучше, чем чуть короче.
    В том, что касается интрамедуллярного остеосинтеза в данном случае, мне кажется, он не имеет преимуществ перед накостным, так как переиостальный кровоток уже повреждён использованием пластин, и мы ещё в какой-то степени повредим и внутрикостный при использовании стержней. Кроме того, при использовании трансплантата зачастую удобнее фиксировать последний с помощью пластины. А не гвоздя. Тем не менее, я бы полностью не отрицал возможность применения стержней здесь, но, только в руках опытного хирурга, имеющего навыки интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза простых переломов предплечья.
    В том, что касается необходимости улучшения биологии в данном случае, рискну утверждать, что это так же необходимо. Мне кажется, что выбор 1/3 трубчатых пластин для остеосинтеза косвенно свидетельствует о том, что хирург мог быть и не очень деликатным с мягкими тканями+ Кроме того, повторная операция повышает и уровень нашей ответственности за результат, поэтому я попытался бы улучшить биологию здесь путём остеопериостальной декортикации. Под декортиканты я бы уложил chronOS гранулы. Большие деваскуляризованные трансплантаты, да ещё и с фиксацией гипсом не применяются при такой патологии в течение нескольких последних десятилетий и могут быть интересны исключительно в роли некоторого исторического экскурса.
    И так, основываясь на вышеизложенных рассуждениях, мой выбор в данном случае был бы следующим:
    Открытая репозиция, остеопериостальная декортикация с использованием chronOS гранул с остеосинтезом 3,5 мм LC LCP длиною 8-9 отверстий. Но я не исключаю и других вариантов в руках другого хирурга.
    С уважением

    [ Ответить ]

    Re: перелом конструкций
    Максим 12 Июль 2009, 10:27
    БИОС, LCP-пластинки - отличные техологии, спору нет, но мне представляется, что доктору нужно не это. Если бы доктор имел доступ к этим технологиям, он наверняка в первую очередь обратился бы в ближайший офис "Synthes", где получил бы исчерпывающие ответы на все вопросы, а не на этот уважаемый форум. Думается, мы имеем дело с некоторым искажением ощущения реальности, когда счастливый обладатель Мерса или БМВ убежден, что на Жигулях ездить нельзя, т.к. это несовременно. Подскажите, что делать, когда под рукой только то, что мы видим на рентгенограмме и финансы поют романсы.
    [ Ответить ]

    • Re: перелом конструкций
      Отправитель: Zadneprovskiy Nikita 12 Июль 2009, 11:24
      Можно применить double plate, например, если так уж все беспросветно. Наложить одну 1/3 трубчатую на другую, жесткость будет больше.
      Хотя, если имеются 1/3 пластины, то рядом где-то "водятся" и LCP :)) Можно и рекон поставить, цена не самолетная ....

      [ Ответить ]
      • Re: перелом конструкций
        Отправитель: Zadneprovskiy Nikita 12 Июль 2009, 11:45
        Вдогонку. Реконструкционные пластинки более удобные в плане моделирования контура лучевой кости. Ей можно придать практическу любую желаемую форму. Один недостаток - относительно высокий профиль по сравнению с LCP. Ну и по 3 винта в каждый отломок, естессно, ибо говорят:"These principles of treatment are general." :)))

        [ Ответить ]
      • Re: перелом конструкций
        Отправитель: Владимир 15 Июль 2009, 11:15
        -Можно применить double plate, например, если так уж все беспросветно. Наложить одну 1/3 трубчатую на другую, жесткость будет больше-
        Можно ссылку на публикацию.Честно говоря не разу о таком не слышал.Заранее спасибо.

        [ Ответить ]
        • Re: перелом конструкций
          Отправитель: Zadneprovskiy Nikita 15 Июль 2009, 19:24
          Владимир, надеюсь Вы понимаете, что применение этой техники ущербна для таких переломов предплечья. И это лишь попытка хоть как-то добиться жесткости для синтеза в условиях полного отсутствия адекватных фиксаторов. А сама идея применения двойных пластин найдена в статье "One - Third Tubular Hook Plate" (Oper Orthop Traumatol 2007 №3 Urban & Vogel). Dominik Heim, Karin Niederhauser.
          Там где LCP пластинка не может быть применена из-за ее высокого ("толстого") профиля, авторы предложили накладывать одну 1\3 трубчатую пластину на другую, дабы увеличить жесткость конструкции.
          " .... We most frequently apply the modified 3,5-mm plate for malleolar fractures. Obviosly, smoller-dimension plates can also be modified to form a hook plate. This might be the case, for example, when treating Jones fractures at the fifth metatarsal (one-quoter tubular plate 2,7 mm) or avulsion fractures of the styloid process of the radius.
          3,5-mm plates that are "thicker" than the above-mentioned one-third tubular plates, e.g., the 3,5-DCP (dynamic compression plate), LC-DCP (limited contact dynamic compression plate) or LCP (locking compression plate), are not suitable for the hook-making procedure because of their thickness.
          If a thicker plate is required, for example, for osteosynthesis of a multifragmentary fracture of the olecranon, then two one-third tubular plates can be plased on top of each other. The plate holes of the two plates must be carefully aligned...."

          Вся статья не прошла из-за веса. Если модератор посодействует, то отправлю статью повторно.



          [ Ответить ]
    Re: перелом конструкций
    Roman Egorov 13 Июль 2009, 10:36
    господа,а как насчет реостеосинтеза с укорочением ( "р.замок" и т.д.) или использования "Т-образного" трансплантанта на лучевую в дефект - из крыла подвздошной кости ?
    [ Ответить ]

    Re: перелом конструкций
    Женя 14 Июль 2009, 16:08
    Артемий! Аккуратно сделайте хахутовскую пластику + поверх реверсированных трансплантатов фиксируйте крепкими пластинами (не обязательно блокируемыми - на диафизе у них нет преимуществ).
    Сам пробовал на разных сегментах - помогало.
    [ Ответить ]

    Re: перелом конструкций
    Шибаленков Артём 16 Июль 2009, 09:32
    Спасибо коллеги. Выполнили ресинтез реконструкционными пластинами с костной аутопластикой кортикальными трансплантатами с декортикацией.
    Кликните для загрузки файла 16072009402[1]
    611KB (625938 bytes)

    [ Ответить ]

    • Re: перелом конструкций
      Отправитель: Юрий Р. 16 Июль 2009, 20:36
      А пластина фиксирована к дистальному отломку лучевой кости двумя винтами?

      [ Ответить ]
    Re: перелом конструкций
    Сергей 21 Июль 2009, 11:35
    А почему фиксатор опять не по показаниям?Велика вероятность повторного усталостного перелома конструкции...Артем а LC DCP не было возможности поставить?Даже не блокируемую.
    Спасибо.
    [ Ответить ]

    Re: перелом конструкций
    Андрей Декалин 25 Июль 2009, 00:01
    Уважаемый доктор, чем обсуловлен выбор 1/3 трубчатой пластины для остеосинтеза костей предплечья?
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0114718
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]