Ответить
|
Re: ШОК
Адонин 27 Декабрь 2009, 09:07
|
Уважаемый Дмитрий,
Я - очень простой неостепененный украинский травматолог, иногда читающий простые буржуйские учебники, и не знаю профессора Соколова, но вот это – «Обязательными симптомами истинного травматического шока являются снижение артериального и венозного давления, тахикардия. Все остальные симптомы - это ответ организма на гиповолемию и анемию.» - прошу прощения, ЧУШЬ.
Во-первых, травматического шока не бывает. При травме шок может быть геморрагическим, нейрогенным ( потеря симпатической иннервации из-за высокого повреждения спинного мозга – как результат, снижение сердечного выброса и переферическая вазодилятация), кардиогенным ( ушиб миокарда, разрыв хорды и регургитация, тампонада и т.д), позднее - септическим.
ОК, давайте считать, что «травматический» для ортопеда = гиповолемический. Тогда
Во-вторых – геморрагический шок первой степени типично протекает без снижения давления и тахикардии. Только во второй степени появляется ПОВЫШЕНИЕ диастолического АД при сохраненном систолическом, И ТОЛЬКО ПРИ ТРЕТЕЙ СТЕПЕНИ ШОКА АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ НАЧИНАЕТ СНИЖАТЬСЯ.
Теперь по поводу венозного давления. Во-первых, в клинической практике абсолютные цифры венозного давления принято считать недостоверным показателем, и признаком гиповолемии является не давление, а его изменение на болюс 200 мл кристаллоида. Во – вторых, при кардиогинном шоке ( см выше) вообще, наиболее вероятно ПОВЫШЕНИЕ венозного давления.
И, наконец. В первые часы шока АНЕМИИ НЕТ! Единственная возможная причина анемии – это гемодилюция как результат массивных инфузий.
|
[
Ответить ]
|
Re: ШОК
Отправитель: Савицкий Дмитрий 27 Декабрь 2009, 16:34
|
Попробую не согласиться. Травматический шок есть и был. И никуда он не делся. И вовсе не равен он гиповолемическому при травме для ортопеда. Уж извините. Если вкратце представить патогенез, то он скорее моноэтиологический (травма) и полипатогенетический : кровотечение - гиповолемия, раздражение обширного рецепторного поля - массивное афферентное воздействие на ЦНС, и при повреждении более или менее обширного объема тканей -эндотоксикоз, с последующими вытекающими последствиями.
|
[
Ответить ]
|
Re: ШОК
Отправитель: Адонин 27 Декабрь 2009, 20:04
|
Дмитрий, Вы сваливаете "в одну кучу" понятия, не имеющие отношения к шоку. определение шока в медицине ( в отличие от юриспруденции, скажем) - это состояние неадекватной перфузии тканей.
Википедия: Circulatory shock, commonly known simply as shock, is a serious, life-threatening medical condition characterized by a decrease in tissue perfusion to a point at which it is inadequate to meet cellular metabolic needs
Рекомендации Royal College of Surgeons ( England)(ISBN 0 443 07262 0): Shock may be defined as inadequate tissue perfusion.
" массивное афферентное воздействие на ЦНС" к шоку почти никак не относится ( единственное исключение - возбуждение симпатики увеличивает cardiac oxygen demand и потому может усугубить кардиогенный шок), а "эндотоксикоз" может обусловить distributive shock, наиболее частым примером которого является септический шок.
То есть будет грамотно говорить, что при травме может встречаться гиповолемический, кардиогенный, обструктивный ( тампонада, пневмоторакс, легочной эмболизм)и дистрибутивный ( вазодилятация из-за спинальной травмы - спинальный или токсикоза - септический и эндотоксический) шок
Диагноз должен определять тактику лечения. Термин "травматический шок" пытается объединить разные патофизиологические процессы, лечение которых совершенно противоположно ( напр, при дистрибутивном шоке надо начинать с норадреналина, который больного с кардиогенным шооком убъет практически сразу), и потому у буржуев не применяется.
|
[
Ответить ]
|
Re: ШОК
Отправитель: Савицкий Дмитрий 27 Декабрь 2009, 20:28
|
Я очень уважаю английских хирургов:)..и тем более людей, которые читают буржуйскую литературу.
Но рекомендации кафедры ВПХ ВМедА мне как-то ближе:). Из них-то и следовал мое вышенаписанное сообщение, касаемое травматического шока.(не поленился - взял в руки последний учебник 2008 года - все правильно:). Уж,извините...очень авторитетное учреждение писало. Если есть желание ознакомиться подробнее - могу прислать.
|
[
Ответить ]
|
Re: ШОК
Отправитель: Адонин 27 Декабрь 2009, 20:42
|
спасибо за предложение : ) , но, ежели честно, рекомендации ВМедА я читать не буду. У меня еще буржуйских книг непрочитанных такая стопка лежит! а они, гады, все новые и новые пишут...
С уважением Сергей
|
[
Ответить ]
|
Re: ШОК
Отправитель: дмитрий бондарь 28 Декабрь 2009, 02:16
|
В догонку: 2 года назад имел место смертельный случай в машине скорой у больного 40 лет после размозжения ногтевой фаланги 3 пальца кисти . Травма производственная. Судмеддиагноз - смерть от шока. Болевой, симпатический, гиповолемический компонент ?
С уважением Д.Б.
|
[
Ответить ]
|
Re: ШОК
Отправитель: Adonin 28 Декабрь 2009, 02:33
|
"не верю" (С) :) ( в смысле - судмеддиагнозу). По определению шок - это состояние недостаточной перфузии органов и тканей.
Вопрос - а знал ли, что такое шок, судмедэксперт?
|
[
Ответить ]
|
Re: ШОК
Отправитель: дмитрий бондарь 28 Декабрь 2009, 02:41
|
Да я и сам не верию, но куда деваться? Против судебников бороться, что против ветра ....
С уважением Д.Б.
|
[
Ответить ]
|
Re: ШОК
Отправитель: простой @@@..ский травматолог 27 Декабрь 2009, 18:38
|
ИМХО у С.Г. Гиршина самое нормальное объяснение травматического шока.
Мол он образуется из-за перераспределения.
"Травматический шок - это кровопотеря без потери крови". Отсюда и все пляски дальнейшие
|
[
Ответить ]
|
Re: ШОК
Отправитель: Адонин 27 Декабрь 2009, 20:10
|
А по-моему, это называется дистрибутивный шок ( см мой пост выше) :)
|
[
Ответить ]
|
Re: ШОК
Отправитель: дмитрий бондарь 28 Декабрь 2009, 01:39
|
Я тоже простой неостепененный украинский травматолог, иногда читающий простые буржуйские учебники, поэтому и пытаюсь руководствоваться литературными данными ;) Но, как быть с болевой составляющей и вытекающими из этого ?
С уважением Д.Б.
|
[
Ответить ]
|
Re: ШОК
Отправитель: Adonin 28 Декабрь 2009, 02:27
|
боль обеспечивает один из многих механизмов обратной связи в патогенезе шока - наряду с хеморецепторами каротидного синуса и талямуса, барорецепторами дуги аорты, stretch-рецепторами предсердий, выбросом ренина почками в ответ на гипоксию, выбросом гормона роста и адренокортикотропного гормона гипоталямусом в ответ на бог-зает что, вазопрессина в ответ на повышение осмолярности и т.д. и т.п.
То есть "городить" особые виды шока из-за боли совершенно неразумно
|
[
Ответить ]
|
Re: ШОК
Отправитель: Савицкий Дмитрий 28 Декабрь 2009, 04:07
|
Но все сводить к гиповолемии тоже как-то не логично.
|
[
Ответить ]
|
Re: ШОК
Отправитель: адонин 28 Декабрь 2009, 04:32
|
не надо все сводить к гиповолемии.
при травме также может быть
1 кардиогенный шок - ушиб миокарда, разрыв клапана или хорды, разрыв миокарда ( септальный). кардиогенный шок вследствие декомпенсации ранее компенсированной серд недостаточности
2 тампонада перикарда, легочной эмболизм , напряженный пневмоторакс со сдавлением средистения - некоторые называют это обструкционным, другие - кардиогенным шоком
3 дистрибуционный шок - размозжение панкреаса и острый геморраг панкреатит - профузная вазодилятация, вазодилятация при ожогах, сепсисе, нелеченном краш-синдроме.
4 травма спинного мозга и утеря симпатич тонуса - некоторые классифицируют как нейрогенный шок, некоторые - как дистрибуционный
Все. Все виды шока при травме укладываются в вышеописанные подтипы. Диагноз же травматического шока не указывает ни на патофизиологию процесса, ни на тактику лечения, потому бессмысленнен и в современных буржуйских учебниках не встречается( как минимум , я не видел)
|
[
Ответить ]
|
Re: ШОК
Отправитель: Савицкий Дмитрий 28 Декабрь 2009, 05:11
|
Начнем с того, что в 1961г. именно на кафедре ВПХ ВМедА была создана первая и единственная в СССР лаборатория по изучению шока и терминальных состояний. И именно в 70е окончательно формируется теория в которой травматический шок (именно травматический, заметьте - термин уже тогда существовал)рассматривался как синдром гипоциркуляции и гипоперфузии тканей, развивающейся после тяжелой механической травмы. Но! Это, простите.. почти полвека как прошло.
А в современной интерпретации за тяжелым ранением или травмой и формированием одного или нескольких очагов повреждения включаются полипатогенетические ! процессы. И ни как не может шок свестись к одному только процессу. Реакция на боль..она знаете ли имеет место быть не зависимо от того, происходит ли мобилизация жидкости в сосудистое русло из депо, происходит ли ее перераспределение для поддержания перфузии головного мозга!
По поводу современных буржуйских источников:) - загляните на страничку Ортофорума - http://www.weborto.net/forum/1158127132/index_html
поднималась уже похожая тема.
|
[
Ответить ]
|
Re: ШОК
Отправитель: Адонин 28 Декабрь 2009, 05:42
|
Спасибо за ссылку. узнал, что traumatic shock существует и в их статьях. Увы, погуглив по этому слову, и пройдясь по ссылкам, обнаружил все то же -
один - единственный автор - Hardaway RM. - упорно во множестве однотипных статей подменяет понятие травматического шока DIC, после чего успешно лечит его плазминогеном :),
все остальные источники говорят то же, что и я - травм шок - это геморр, нейр, кард, обстр шок или их сочетание :)
"И ни как не может шок свестись к одному только процессу" - это просто красивые слова. Привести Вам десятки примеров, когда может?
И еще, я все время твержу , что то, что вы замысловато называете полипатогенетическми процессом - это всегда один из 4 видов шока ИЛИ их комбинация.
|
[
Ответить ]
|
Re: ШОК
Отправитель: Савицкий Дмитрий 28 Декабрь 2009, 14:52
|
А почему не один шок с 4 или более процессами?:)
|
[
Ответить ]
|
Re: ШОК
Отправитель: Адонин 29 Декабрь 2009, 01:53
|
Разница в том, что диагноз «кардиогенный» или «гиповолемичкеский шок» однозначно определяет дальнейшую тактику, а именно
Гиповолемический – возмещать кровопотерю и гемостаз
Дистрибуционный – инфузия норадреналина
Обструкционный – срочное устранение причины ( иглу во второе межреберье при напр пневмотораксе, кардиоцентез при тампонаде и тд)
Кардиогенный – допамин-добутамин-изопреналин, аналгезия, антитромбоцитарные и венодилятация
Диагноз же «травматический шок» не дает ничего, кроме указания на этиологию ( что и так самоочевидно :) )
clinical practise не читал :(
|
[
Ответить ]
|
Re: ШОК
Отправитель: Савицкий Дмитрий 28 Декабрь 2009, 18:53
|
А "The Clinical Practice of Emergency Medicine 3rd edition" не смотрели?
|
[
Ответить ]
|
|
Re: ШОК
Адонин 27 Декабрь 2009, 10:06
|
Дальше. Спасибо. Освежил в памяти апаче и айэсэс.
Подсчет апаче включает в себя такие параметры, как ректальная температура, натрий, калий, креатинин, парциальное давление кислорода в артериальной крови, количество дополнительно подаваемого кислорода. она не влияет на выбор тактики лечения. Потому апаче обычно применяется только с исследовательскими целями в отделениях РЕАНИМАЦИИ развитых стран.
Injury severety score – предназначалась для ГРУБОЙ ОЦЕНКИ ПОЛИТРАВМЫ на месте ДТП- берутся пять регионов - General, head & neck, chest, abdominal, extremities & pelvis, каждому из них в зависимости от повреждения «навскидку» дается цифра от одного до пяти, три самых худших показателя берутся в квадрат и складываются.
Итак, какой из шкал Вы и профессор Соколов порекомендуете пользоваться в реалиях ортопедо-травматологического отделения для оценки состояния больного с переломом бедра J ? ( правильный ответ – TRISS – только сомневаюсь, что это поможет доктору Куликову)
|
[
Ответить ]
|
Re: ШОК
Адонин 27 Декабрь 2009, 10:06
|
Дальше. Спасибо. Освежил в памяти апаче и айэсэс.
Подсчет апаче включает в себя такие параметры, как ректальная температура, натрий, калий, креатинин, парциальное давление кислорода в артериальной крови, количество дополнительно подаваемого кислорода. она не влияет на выбор тактики лечения. Потому апаче обычно применяется только с исследовательскими целями в отделениях РЕАНИМАЦИИ развитых стран.
Injury severety score – предназначалась для ГРУБОЙ ОЦЕНКИ ПОЛИТРАВМЫ на месте ДТП- берутся пять регионов - General, head & neck, chest, abdominal, extremities & pelvis, каждому из них в зависимости от повреждения «навскидку» дается цифра от одного до пяти, три самых худших показателя берутся в квадрат и складываются.
Итак, какой из шкал Вы и профессор Соколов порекомендуете пользоваться в реалиях ортопедо-травматологического отделения для оценки состояния больного с переломом бедра J ? ( правильный ответ – TRISS – только сомневаюсь, что это поможет доктору Куликову)
|
[
Ответить ]
|
Re: ШОК
Адонин 27 Декабрь 2009, 10:54
|
Прошу прощения, возмущен и потому никак не могу остановиться. Еще один маленький камешек в огород профессора.
APACHE не оценивает качество лечения, неправда!!! Не понимаю, писалось ли это, чтоб задавить читателя наукообразием, или действительно, доктор Соколов, автор ( как выяснилось в результате гугления ) «шкалы оценки тяжести Anatomic Profile В.А. Соколова и соавт. (1995)» не знает, что пишет
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
