Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Анонсы конференций, журналов и др. Ортопедия и травматология Информационные технологии в медицине Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


ШОК
Общие вопросы/General questions Отправлено Иван Куликов 25 Декабрь 2009, 01:35
Здравствуйте Ув. коллеги. подскажите как в Ваших клиниках относятся к трактовке диагнозов в пожилом возрасте?
возникло разногласие, подскажите как у Вас в клиниках? некоторые сотрудники в нашей клинике настаивают чтобы при переломах крупных сегментов, (например если даже имеется только чрезвертельный перелом), у пожилых больных, обязательно в диагнозе был вынесен - шок. как бы предугадывая ситуацию и утяжеляя диагноз, дабы показать опасность данного повреждения именно для этого пациента в его возрасте. У меня к Вам вопрос насколько правомочно выставлять диагноз шок? при стабильных показателях гемодинамики и общего состояния больного, вовремя начатой "правильной" инфузионной терапией, и тд, и так и не развившейся декомпенсации. СПАСИБО заранее за внимание к проблеме. если будут ссылки на литературные источники буду благодарен.

<  |  >

 

  • Сообщения о Общие вопросы/General questions
  • Также Иван Куликов
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: ШОК
    Alexander Chelnokov 25 Декабрь 2009, 13:37
    >обязательно в диагнозе был вынесен - шок. как бы предугадывая ситуацию и утяжеляя диагноз, дабы показать опасность

    "- Сколько будет дважды два?
    - А мы покупаем или продаем?"

    Конечно, есть 1)потенциально шокогенная травма и 2)развившийся шок. Это очевидно разные сущности. Но может быть, есть какие-то выгоды (кому-то очевидные, кому-то нет?) от такого наведения тени на плетень?
    [ Ответить ]

    Re: ШОК
    Alexaander Rykov 25 Декабрь 2009, 23:46
    Уважаемый Иван! Однако, простой чрезвертельный перелом бедра может сопровождаться приличной кровопотерей и запросто вызвать клинику травматического шока (что когнечно же имеет конкретное выражение в цифрах и классификациях), а у пожилых и старых, тем более, тем паче, что у них и шок протекает не так как у молодых. В чем то Ваши учителя защищают Вас от ретивых администраторов. Меня всегда учили (может и не совсем правильно) что, если у больного тяжелое состояние - пиши очень тяжелое, если очень тяжелое - то пиши крайней тяжести. При улучшении - тебе плюс, при ухудшении - тебе как минимум ничего. Вероятно это и есть мотеивация гипердиагностики шока. Лучше перестраховать!!!!!! больного. Кроме того при
    наличии шока в диагнозе - сроки лечения побольше и страх. компании пристают
    поменьше. С ув. А Рыков Хабаровск..
    [ Ответить ]

    Re: ШОК
    В.Машталов 26 Декабрь 2009, 00:19
    Любой шок требует определенных противошоковых мероприятий, а просто вынесенный на титульный лист навряд ли ими сопровождется, вот Вам и подстава под экперта страховой компании, или надо фальцифицировать всю историю болезни, а это уже другая тема (если не статья).
    В.Машталов
    [ Ответить ]

    • Re: ШОК
      Отправитель: Alexander Rykov 27 Декабрь 2009, 01:25
      Так уж и статья! Так уж и фальсификация! Любой! Подчеркиваю, любой перелом бедра требует анальгезии (лучше эпидуральной) и длительной, иммобилизации и инфузионной терапии пусть в небольшом обьеме. Чем это отличается от терапии
      шока скажем 1 ст.? И потом, лучше 5 раз поместить больного в интенсивное отделение, от этого хуже никому не станет, чем однажды - не поместить туда
      по делу... В потоке работы неотложного отделения, любое непонятное должно трактоваться как худший диагноз - это спасет не одну жизнь. Подчеркиваю, в данной гипердиагностике (а не фальсификации, как вы изволили сказать) - цель и мотивация просты - здоровье и судьба пациента.......А то бывает так - при Вашем осмотре все хорошо, и давление в норме (не факт, что у старого
      гипертоника 110-60 это уже не коллапс, и пульс ничего и внешне спокоен, а через час повозили по рентгенам и перевязочным, погипсовали или потянули и уже все не так славно, как казалось сперва). Это старые люди, у них резервов
      мало. .....
      С ув. А Рыков.

      [ Ответить ]
      • Re: ШОК
        Отправитель: Адонин 27 Декабрь 2009, 09:20
        Александр, я прошу прощения, но Вы не знаете терапию шока.
        «любой перелом бедра требует анальгезии (лучше эпидуральной) и длительной, иммобилизации и инфузионной терапии пусть в небольшом обьеме. Чем это отличается от терапии шока скажем 1 ст.»
        Стандартная проблема эпидуральной анестезии ( обратите внимание – эпидуралка – это не аналгезия, а анастезия) – это симпатическая блокада – так как симпатические волокна тонкие и блокируются в первую очередь, еще до потери тактильной чувствительности и моторной функции – и вазодилятация, и, как следствие углубление шока. Во-вторых, эпидуральная анестезия полностью замаскирует внутрибрушную катастрофу. Поэтому делать эпидуралку при шоке – это грубейшая ошибка.
        Во вторых, а так ли уж нужна при изолированном низкоэнергетическом переломе бедра у соматически здорового пострадавшего инфузионная терапия?


        [ Ответить ]
    • Re: ШОК
      Отправитель: Адонин 27 Декабрь 2009, 10:27
      правильно. поставив диангоз "геморрагический шок", Вы обязаны больного "налить". если это не сделано - Вы свою спину не прикрываете, а оголяете. Наливая же пожилого больного без шока, можно запросто загнать его как в отек легких , так и в острую сердечную недостаточность.

      [ Ответить ]
    Re: ШОК
    Савицкий Дмитрий 26 Декабрь 2009, 02:55
    В свое время нас учили так - при переломе бедра кровопотеря какая? - шоковый индекс посчитайте. Шок есть? Есть. Тогда больной должен пройти через отделение реанимации. Хотя бы по истории болезни - с записью анестезиолога.
    [ Ответить ]

    • Re: ШОК
      Отправитель: Адонин 27 Декабрь 2009, 09:29
      Дмитрий, в процессе того, как нас с Вами учили, потеряли очень важное слово – «ВОЗМОЖНАЯ кровопотеря». Далеко не все переломы бедра дают кровопотерю в полтора литра, как нас пугали в институте ; ) , ибо полтора литра – это на границе второй и третей степени шока . Ведь правда, не каждое бедро поступает в шоке 3?

      И опять же, шок 1-2-3 - это далеко не обязательное показание к помещению больного в реанимацию :)

      [ Ответить ]
    Re: ШОК
    ANDREW 26 Декабрь 2009, 03:26
    Бред конечно полный. В чем интерес даных действий и для кого это выгодно? У нас например была попытка создать отделение политравмы. Ничего не вышло - не было столько больных. Так для того, что бы наполнять отделение, ложили перелом голени и виртуальный ушиб грудной клетки, перелом бедра и ссадину на брови, считая все это политравмой.
    [ Ответить ]

    Re: ШОК
    Максимов Сергей 26 Декабрь 2009, 05:08
    Здравствуйте! Согласен с В. Машталовым. Мы лечим больного или диагноз? Если нет объективных данных за шок, а мы начнем, среди прочих полезных мероприятий (обездоливание, иммобилизация), еще и "превентивное" восполнение ОЦК на фоне возрастных ХИБС, ХСН, ХДН (да еще, не дай Бог, на фоне ХПН) и прочих "недостаточностей" - это будет на пользу больному или нет? Но, опять же, подставляем мы не себя под эксперта стр. компании, а больного под возможные осложнения нашей активности.
    Кроме того, на мой взгляд, вероятность развития травматического шока у больных пожилого возраста после низкоэнергетических травм проксимального отдела бедра (на фоне остеопороза) несколько преувеличена.
    Хотелось бы сохранить "историчность" карты истории болезни как объект статистического или научного исследования, а не только как объект нападок страх.(так хочется написать без "с"!) экспертов.
    С уважением, Сергей.
    [ Ответить ]

    • Re: ШОК
      Отправитель: Адонин 27 Декабрь 2009, 10:11
      "Кроме того, на мой взгляд, вероятность развития травматического шока у больных пожилого возраста после низкоэнергетических травм проксимального отдела бедра (на фоне остеопороза) несколько преувеличена"

      крепко жму руку :)

      [ Ответить ]
    Re: ШОК
    Юрий 26 Декабрь 2009, 06:00
    Шкалы ВПХ (ВМедА) довольно-таки полно отражают подходы учитывая состояние отечественной медицины
    [ Ответить ]

    Re: ШОК
    дмитрий бондарь 27 Декабрь 2009, 02:16
    добрый вечер,коллеги! Позвольте привести две цитаты из монографии проф.Соколова "Множественные и сочетанные травмы." - М. : ГЭОТАР-Медиа,
    2006.-512 с. ISBN 5-9704-0161-7 "Обязательными симптомами истинного травматического шока являются снижение артериального и венозного давления, тахикардия.Все остальные симптомы - это ответ организма на гиповолемию и анемию. Чем выше темпы кровотечения, тем меньше выражены приспособительные компенсаторные реакции или они вообще не успевают развиться." и "Суммарную тяжесть повреждений оценивают в баллах по ISS, а отражением опасных для жизни осложнений, физиологических резервов(возраст), сопутствующих заболеваний и качества лечения является шкала APACHE" Подробнее про эти шкалы можно и тут глянуть http://www.icj.ru/scales.html Вот и прогнозируйте , на здоровье, есть ли опасность для жизни или нет.
    С уважением Д.Б.
    [ Ответить ]

    • Re: ШОК
      Отправитель: Адонин 27 Декабрь 2009, 09:07
      Уважаемый Дмитрий,
      Я - очень простой неостепененный украинский травматолог, иногда читающий простые буржуйские учебники, и не знаю профессора Соколова, но вот это – «Обязательными симптомами истинного травматического шока являются снижение артериального и венозного давления, тахикардия. Все остальные симптомы - это ответ организма на гиповолемию и анемию.» - прошу прощения, ЧУШЬ.
      Во-первых, травматического шока не бывает. При травме шок может быть геморрагическим, нейрогенным ( потеря симпатической иннервации из-за высокого повреждения спинного мозга – как результат, снижение сердечного выброса и переферическая вазодилятация), кардиогенным ( ушиб миокарда, разрыв хорды и регургитация, тампонада и т.д), позднее - септическим.
      ОК, давайте считать, что «травматический» для ортопеда = гиповолемический. Тогда
      Во-вторых – геморрагический шок первой степени типично протекает без снижения давления и тахикардии. Только во второй степени появляется ПОВЫШЕНИЕ диастолического АД при сохраненном систолическом, И ТОЛЬКО ПРИ ТРЕТЕЙ СТЕПЕНИ ШОКА АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ НАЧИНАЕТ СНИЖАТЬСЯ.
      Теперь по поводу венозного давления. Во-первых, в клинической практике абсолютные цифры венозного давления принято считать недостоверным показателем, и признаком гиповолемии является не давление, а его изменение на болюс 200 мл кристаллоида. Во – вторых, при кардиогинном шоке ( см выше) вообще, наиболее вероятно ПОВЫШЕНИЕ венозного давления.
      И, наконец. В первые часы шока АНЕМИИ НЕТ! Единственная возможная причина анемии – это гемодилюция как результат массивных инфузий.


      [ Ответить ]
      • Re: ШОК
        Отправитель: Савицкий Дмитрий 27 Декабрь 2009, 16:34
        Попробую не согласиться. Травматический шок есть и был. И никуда он не делся. И вовсе не равен он гиповолемическому при травме для ортопеда. Уж извините. Если вкратце представить патогенез, то он скорее моноэтиологический (травма) и полипатогенетический : кровотечение - гиповолемия, раздражение обширного рецепторного поля - массивное афферентное воздействие на ЦНС, и при повреждении более или менее обширного объема тканей -эндотоксикоз, с последующими вытекающими последствиями.

        [ Ответить ]
        • Re: ШОК
          Отправитель: Адонин 27 Декабрь 2009, 20:04
          Дмитрий, Вы сваливаете "в одну кучу" понятия, не имеющие отношения к шоку. определение шока в медицине ( в отличие от юриспруденции, скажем) - это состояние неадекватной перфузии тканей.

          Википедия: Circulatory shock, commonly known simply as shock, is a serious, life-threatening medical condition characterized by a decrease in tissue perfusion to a point at which it is inadequate to meet cellular metabolic needs

          Рекомендации Royal College of Surgeons ( England)(ISBN 0 443 07262 0): Shock may be defined as inadequate tissue perfusion.

          " массивное афферентное воздействие на ЦНС" к шоку почти никак не относится ( единственное исключение - возбуждение симпатики увеличивает cardiac oxygen demand и потому может усугубить кардиогенный шок), а "эндотоксикоз" может обусловить distributive shock, наиболее частым примером которого является септический шок.

          То есть будет грамотно говорить, что при травме может встречаться гиповолемический, кардиогенный, обструктивный ( тампонада, пневмоторакс, легочной эмболизм)и дистрибутивный ( вазодилятация из-за спинальной травмы - спинальный или токсикоза - септический и эндотоксический) шок

          Диагноз должен определять тактику лечения. Термин "травматический шок" пытается объединить разные патофизиологические процессы, лечение которых совершенно противоположно ( напр, при дистрибутивном шоке надо начинать с норадреналина, который больного с кардиогенным шооком убъет практически сразу), и потому у буржуев не применяется.

          [ Ответить ]
          • Re: ШОК
            Отправитель: Савицкий Дмитрий 27 Декабрь 2009, 20:28
            Я очень уважаю английских хирургов:)..и тем более людей, которые читают буржуйскую литературу.
            Но рекомендации кафедры ВПХ ВМедА мне как-то ближе:). Из них-то и следовал мое вышенаписанное сообщение, касаемое травматического шока.(не поленился - взял в руки последний учебник 2008 года - все правильно:). Уж,извините...очень авторитетное учреждение писало. Если есть желание ознакомиться подробнее - могу прислать.

            [ Ответить ]
            • Re: ШОК
              Отправитель: Адонин 27 Декабрь 2009, 20:42
              спасибо за предложение : ) , но, ежели честно, рекомендации ВМедА я читать не буду. У меня еще буржуйских книг непрочитанных такая стопка лежит! а они, гады, все новые и новые пишут...
              С уважением Сергей

              [ Ответить ]
          • Re: ШОК
            Отправитель: дмитрий бондарь 28 Декабрь 2009, 02:16
            В догонку: 2 года назад имел место смертельный случай в машине скорой у больного 40 лет после размозжения ногтевой фаланги 3 пальца кисти . Травма производственная. Судмеддиагноз - смерть от шока. Болевой, симпатический, гиповолемический компонент ?
            С уважением Д.Б.

            [ Ответить ]
            • Re: ШОК
              Отправитель: Adonin 28 Декабрь 2009, 02:33
              "не верю" (С) :) ( в смысле - судмеддиагнозу). По определению шок - это состояние недостаточной перфузии органов и тканей.
              Вопрос - а знал ли, что такое шок, судмедэксперт?

              [ Ответить ]
              • Re: ШОК
                Отправитель: дмитрий бондарь 28 Декабрь 2009, 02:41
                Да я и сам не верию, но куда деваться? Против судебников бороться, что против ветра ....
                С уважением Д.Б.

                [ Ответить ]
      • Re: ШОК
        Отправитель: простой @@@..ский травматолог 27 Декабрь 2009, 18:38
        ИМХО у С.Г. Гиршина самое нормальное объяснение травматического шока.
        Мол он образуется из-за перераспределения.
        "Травматический шок - это кровопотеря без потери крови". Отсюда и все пляски дальнейшие

        [ Ответить ]
      • Re: ШОК
        Отправитель: дмитрий бондарь 28 Декабрь 2009, 01:39
        Я тоже простой неостепененный украинский травматолог, иногда читающий простые буржуйские учебники, поэтому и пытаюсь руководствоваться литературными данными ;) Но, как быть с болевой составляющей и вытекающими из этого ?
        С уважением Д.Б.

        [ Ответить ]
        • Re: ШОК
          Отправитель: Adonin 28 Декабрь 2009, 02:27
          боль обеспечивает один из многих механизмов обратной связи в патогенезе шока - наряду с хеморецепторами каротидного синуса и талямуса, барорецепторами дуги аорты, stretch-рецепторами предсердий, выбросом ренина почками в ответ на гипоксию, выбросом гормона роста и адренокортикотропного гормона гипоталямусом в ответ на бог-зает что, вазопрессина в ответ на повышение осмолярности и т.д. и т.п.
          То есть "городить" особые виды шока из-за боли совершенно неразумно

          [ Ответить ]
          • Re: ШОК
            Отправитель: Савицкий Дмитрий 28 Декабрь 2009, 04:07
            Но все сводить к гиповолемии тоже как-то не логично.

            [ Ответить ]
            • Re: ШОК
              Отправитель: адонин 28 Декабрь 2009, 04:32
              не надо все сводить к гиповолемии.
              при травме также может быть
              1 кардиогенный шок - ушиб миокарда, разрыв клапана или хорды, разрыв миокарда ( септальный). кардиогенный шок вследствие декомпенсации ранее компенсированной серд недостаточности
              2 тампонада перикарда, легочной эмболизм , напряженный пневмоторакс со сдавлением средистения - некоторые называют это обструкционным, другие - кардиогенным шоком
              3 дистрибуционный шок - размозжение панкреаса и острый геморраг панкреатит - профузная вазодилятация, вазодилятация при ожогах, сепсисе, нелеченном краш-синдроме.
              4 травма спинного мозга и утеря симпатич тонуса - некоторые классифицируют как нейрогенный шок, некоторые - как дистрибуционный

              Все. Все виды шока при травме укладываются в вышеописанные подтипы. Диагноз же травматического шока не указывает ни на патофизиологию процесса, ни на тактику лечения, потому бессмысленнен и в современных буржуйских учебниках не встречается( как минимум , я не видел)

              [ Ответить ]
              • Re: ШОК
                Отправитель: Савицкий Дмитрий 28 Декабрь 2009, 05:11
                Начнем с того, что в 1961г. именно на кафедре ВПХ ВМедА была создана первая и единственная в СССР лаборатория по изучению шока и терминальных состояний. И именно в 70е окончательно формируется теория в которой травматический шок (именно травматический, заметьте - термин уже тогда существовал)рассматривался как синдром гипоциркуляции и гипоперфузии тканей, развивающейся после тяжелой механической травмы. Но! Это, простите.. почти полвека как прошло.
                А в современной интерпретации за тяжелым ранением или травмой и формированием одного или нескольких очагов повреждения включаются полипатогенетические ! процессы. И ни как не может шок свестись к одному только процессу. Реакция на боль..она знаете ли имеет место быть не зависимо от того, происходит ли мобилизация жидкости в сосудистое русло из депо, происходит ли ее перераспределение для поддержания перфузии головного мозга!

                По поводу современных буржуйских источников:) - загляните на страничку Ортофорума - http://www.weborto.net/forum/1158127132/index_html
                поднималась уже похожая тема.


                [ Ответить ]
                • Re: ШОК
                  Отправитель: Адонин 28 Декабрь 2009, 05:42
                  Спасибо за ссылку. узнал, что traumatic shock существует и в их статьях. Увы, погуглив по этому слову, и пройдясь по ссылкам, обнаружил все то же -
                  один - единственный автор - Hardaway RM. - упорно во множестве однотипных статей подменяет понятие травматического шока DIC, после чего успешно лечит его плазминогеном :),

                  все остальные источники говорят то же, что и я - травм шок - это геморр, нейр, кард, обстр шок или их сочетание :)

                  "И ни как не может шок свестись к одному только процессу" - это просто красивые слова. Привести Вам десятки примеров, когда может?
                  И еще, я все время твержу , что то, что вы замысловато называете полипатогенетическми процессом - это всегда один из 4 видов шока ИЛИ их комбинация.


                  [ Ответить ]
                  • Re: ШОК
                    Отправитель: Савицкий Дмитрий 28 Декабрь 2009, 14:52
                    А почему не один шок с 4 или более процессами?:)

                    [ Ответить ]
                    • Re: ШОК
                      Отправитель: Адонин 29 Декабрь 2009, 01:53
                      Разница в том, что диагноз «кардиогенный» или «гиповолемичкеский шок» однозначно определяет дальнейшую тактику, а именно
                      Гиповолемический – возмещать кровопотерю и гемостаз
                      Дистрибуционный – инфузия норадреналина
                      Обструкционный – срочное устранение причины ( иглу во второе межреберье при напр пневмотораксе, кардиоцентез при тампонаде и тд)
                      Кардиогенный – допамин-добутамин-изопреналин, аналгезия, антитромбоцитарные и венодилятация
                      Диагноз же «травматический шок» не дает ничего, кроме указания на этиологию ( что и так самоочевидно :) )

                      clinical practise не читал :(

                      [ Ответить ]
                  • Re: ШОК
                    Отправитель: Савицкий Дмитрий 28 Декабрь 2009, 18:53
                    А "The Clinical Practice of Emergency Medicine 3rd edition" не смотрели?

                    [ Ответить ]
    • Re: ШОК
      Отправитель: Адонин 27 Декабрь 2009, 10:06
      Дальше. Спасибо. Освежил в памяти апаче и айэсэс.
      Подсчет апаче включает в себя такие параметры, как ректальная температура, натрий, калий, креатинин, парциальное давление кислорода в артериальной крови, количество дополнительно подаваемого кислорода. она не влияет на выбор тактики лечения. Потому апаче обычно применяется только с исследовательскими целями в отделениях РЕАНИМАЦИИ развитых стран.

      Injury severety score – предназначалась для ГРУБОЙ ОЦЕНКИ ПОЛИТРАВМЫ на месте ДТП- берутся пять регионов - General, head & neck, chest, abdominal, extremities & pelvis, каждому из них в зависимости от повреждения «навскидку» дается цифра от одного до пяти, три самых худших показателя берутся в квадрат и складываются.
      Итак, какой из шкал Вы и профессор Соколов порекомендуете пользоваться в реалиях ортопедо-травматологического отделения для оценки состояния больного с переломом бедра J ? ( правильный ответ – TRISS – только сомневаюсь, что это поможет доктору Куликову)


      [ Ответить ]
    • Re: ШОК
      Отправитель: Адонин 27 Декабрь 2009, 10:06
      Дальше. Спасибо. Освежил в памяти апаче и айэсэс.
      Подсчет апаче включает в себя такие параметры, как ректальная температура, натрий, калий, креатинин, парциальное давление кислорода в артериальной крови, количество дополнительно подаваемого кислорода. она не влияет на выбор тактики лечения. Потому апаче обычно применяется только с исследовательскими целями в отделениях РЕАНИМАЦИИ развитых стран.

      Injury severety score – предназначалась для ГРУБОЙ ОЦЕНКИ ПОЛИТРАВМЫ на месте ДТП- берутся пять регионов - General, head & neck, chest, abdominal, extremities & pelvis, каждому из них в зависимости от повреждения «навскидку» дается цифра от одного до пяти, три самых худших показателя берутся в квадрат и складываются.
      Итак, какой из шкал Вы и профессор Соколов порекомендуете пользоваться в реалиях ортопедо-травматологического отделения для оценки состояния больного с переломом бедра J ? ( правильный ответ – TRISS – только сомневаюсь, что это поможет доктору Куликову)


      [ Ответить ]
    • Re: ШОК
      Отправитель: Адонин 27 Декабрь 2009, 10:54
      Прошу прощения, возмущен и потому никак не могу остановиться. Еще один маленький камешек в огород профессора.

      APACHE не оценивает качество лечения, неправда!!! Не понимаю, писалось ли это, чтоб задавить читателя наукообразием, или действительно, доктор Соколов, автор ( как выяснилось в результате гугления ) «шкалы оценки тяжести Anatomic Profile В.А. Соколова и соавт. (1995)» не знает, что пишет


      [ Ответить ]
    Re: ШОК
    Иван Куликов 27 Декабрь 2009, 20:00
    Уважаемые коллеги спасибо большое за столь пристальное внимание к проблеме. я согласен с доктором Адониным, его заключениями. хотел бы обратить внимание что данное действие (выставление шока в диагноз) не имеет каких либо юридических интересов или проблем со стороны страховых компаний, так как эта система в нашей ридненкой Украине слава богу (а может и жаль), не функционируют.
    Я согласен, что что подогнать каждого больного с его индивидуальными приспособительными способностями, сопутствующей патологии и выраженности старческого одряхления (биологический возраст), нельзя под какие-то шкалы ит.д. как бы подробно они небыли-бы составлены.
    я, подчеркиваю что это лично мое мнение, считаю необходимостью вынесения в диагноз шока тогда, когда есть клинико-лабораторные критерии последнего, при поступлении возростного больного с низкоэнергитической травмой, но при этом отношение к пациентам данной группы со стабильными показателями не должно быть пассивное. Инфузионная терапия, направленная на улучшение реалогии крови, снижение отека и риска эмболических осложнений должна проводится обязательно, за это время уже и будет понятно, как сказывается данная травма на данном больном насколько она для него шокогенна, и вообще стоит ли ожидать каких либо сдвигов. А вызвать обострение сопутствующей, порой гораздо более опасной патологии, это не проблема!
    [ Ответить ]

    • Re: ШОК
      Отправитель: дмитрий бондарь 28 Декабрь 2009, 02:09
      Извините, может я не прав, но как Вы собираетесь улучшать реологию и снижать отёк чего..? на мой взгляд основная задача максимально быстро мобилизировать больного. А лечение отёка это в основном работа на аптеку.извините!
      С уважением Д.Б.

      [ Ответить ]
      • Re: ШОК
        Отправитель: Adonin 28 Декабрь 2009, 02:13
        +1

        [ Ответить ]
        • Re: ШОК
          Отправитель: Иван Куликов 28 Декабрь 2009, 02:34
          уважаемые доктора, имеется ввиду направленность медикаментозной терапии. об травматолого-ортопедических пособиях речь не идет, это само-собой разумеется!

          [ Ответить ]
          • Re: ШОК
            Отправитель: дмитрий бондарь 28 Декабрь 2009, 02:52
            И опять же посмотрите по Форуму пост Лазарева А.Ф. о " возрастных" больных. Очень подробно и толково сказано. Примите это как руководство к действию, переложив всё в свои реалии. Результат Вас приятно удивит.
            С уважением Д.Б.

            [ Ответить ]
            • Re: ШОК
              Отправитель: Abdurashid 29 Декабрь 2009, 00:38

              УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!

              Я простой травматолог-ортопед, стаж- 34 года,
              В нашем понимании "травматический,геморрагический шок, эректильная. торпидная фаза, 4-степени, стадия централизации и децентрализации и т. д." и теперь вот стоим в недоумении!, ведь мы сколько больных вывели из тяжелого состояния за эти годы? каких только больных не было , аж вспоминать страшно.
              Уважаемые коллеги, я очень уважаю доктора Адонин и мне нравиться его выступления на форуме, мы как простые травматологи , сможем ли попросить у доктора Адонин подготовить типа методичку что-ли практическую, хотя бы коротко о шоке, этим самым мы научились бы оказать более квалифицированную помощь этим ЛЮДЯМ попавшим в тяжелое состояния.
              С уважением Абдурашид.

              [ Ответить ]
              • Re: ШОК
                Отправитель: Адонин 29 Декабрь 2009, 01:43
                Уважаемый Абдурашид,
                Мне ужасно лестно Ваше предложение, но методичку я «не потяну». Да и, думаю, не нужно это, ибо лучше, чем в Advance Trauma Life Support Student Course Manual мне ни за что не написать. Увы, у меня самого бумажная английская копия, только что погуглил- дармовой английской копии в интернете не нашел. Если хотите – могу отсканить на выходных соответствующую главу и переслать на мыло. Если кто-то прочтет эти строки и даст ссылку на русскоязычный перевод – будет совсем здорово


                [ Ответить ]
                • Re: ШОК
                  Отправитель: Савицкий Дмитрий 29 Декабрь 2009, 03:02
                  И все же зря вы упорно не ходите прислушаться в мнению кафедры ВПХ ВМедА...авторитетнейшие люди. Вот только не пойму, из принципа...что ль? Уж чего-чего..а опыта хватает с лихвой. И руководства c "методичками", и монографии, диссертации написаны и в одиночку и коллективами авторов давным-давно и такое количество...но нет! главное не признать тех, кто выучил полСССР...ну..пишите новые:)

                  [ Ответить ]
                  • Re: ШОК
                    Отправитель: Адонин 29 Декабрь 2009, 03:59
                    Дмитрий, я предпочитаю прислушиваться к мнению тех, кто сегодня ( а не 40 лет назад) учит весь мир. ATLS преподается в 90 странах мира. В Британии без ATLS Вас просто не дадут диплом об окончании базисного хир тренинга и не допустят к специализации ( хотя курс не британский, а американский).

                    ИМХО об ВмедА. В этой организации сегодня защищаются научные работы типа « ОТЧЕТ по результатам оценки защитных свойств нейтрализаторов электромагнитных волн АЙРЭС от слабых электромагнитных излучений мобильного телефона по характеристикам электроэнцефалографической активности головного мозга человека» ( обратите внимание, документ утвержден зам ректора ВМЕдА по науке). http://www.aires.spb.ru/RUS/02/0203.htm Почитайте, гарантирую, посмеетесь от души.

                    Я не хочу тратить свое ценное учебное время и скромные умственные способности на «отсеивание зерна от плевел» и гадание, чему в их трудах можно доверять, а чему – нет. Тем более что есть громадное количество литературы, которой я могу доверять на все 100 % , есть деньги, чтоб ее покупать, в принципе, есть время, чтоб читать, и единственная проблема – нехватка мозгов, чтобы разложить все в голове «по полочкам»

                    ЗЫ. Не в коем случае не хочу случайно вас обидеть. Если все же задел какие-то чувства – жутко прошу прощения


                    [ Ответить ]
                    • Re: ШОК
                      Отправитель: Савицкий Дмитрий 29 Декабрь 2009, 04:13
                      Господи, Сергей! Какие обиды! Последний пост не был адресован лично Вам:).
                      Мы живем не в Британии. Все гораздо проще.В любом ВУЗе могут публиковаться ..ээ..весьма странные работы. (Ваш покорный слуга как-то имел счастье слушать доклад из очень уважаемого мной Кургана...по изменению УЗИ-свойств кожных покровов при применении метода..аудитория спала!)
                      К счастью, Академия как и 40 лет назад, так и сейчас учила и учит. И не в Англии, а здесь. И список именно практических работ такой, что закачаешься. И ..переводить не надо. Поищите в инете фамилии Ерюхин, Гуманенко, Закурдаев и т.д.

                      [ Ответить ]
                • Re: ШОК
                  Отправитель: Trypolski 29 Декабрь 2009, 05:14
                  Англоязычный вариант:
                  Basic Trauma Life Support for Advanced Providers (5th Edition)
                  автор(ы): John R. Campbell
                  Size: 419 Mb
                  No password

                  линки на рапиде:

                  http://rapidshare.com/files/163751567/0370_20_20BTLS_5.part1.rar

                  http://rapidshare.com/files/163751596/0370_20_20BTLS_5.part2.rar

                  http://rapidshare.com/files/163751482/0370_20_20BTLS_5.part3.rar

                  http://rapidshare.com/files/163751446/0370_20_20BTLS_5.part4.rar

                  http://rapidshare.com/files/163751331/0370_20_20BTLS_5.part5.rar

                  или тут
                  http://www.megaupload.com/?d=J98GLXVT
                  http://www.megaupload.com/?d=WPP0WQ62
                  http://www.megaupload.com/?d=AZSL1FQG
                  http://www.megaupload.com/?d=K2EVVK34
                  http://www.megaupload.com/?d=4LKREV18

                  хотя это не пособие для студентов :(



                  [ Ответить ]
                  • Re: ШОК
                    Отправитель: Адонин 29 Декабрь 2009, 05:54
                    спасибо.
                    это пособие для докторов :)

                    [ Ответить ]
                    • Re: ШОК
                      Отправитель: Ivan Petrov 31 Декабрь 2009, 12:42
                      К сожалению приведенный Базик-курс предназначен для парамедиков.
                      Если есть возможноность, поделитесь ссылками на:
                      ATLS (Advanced Trauma Life Support)
                      Также, крайне полезны, чтобы понять "забугорную" систему помощи при политравме:
                      TEAM (Trauma Evaluation and Management)
                      ATOM (Advanced Trauma Operative Management)
                      Optimal (Optimal Trauma Center Organization & Management Course)
                      RTTDC (Rural Trauma Team Development Course)
                      DMEP (Disaster Management and Emergency Preparedness)
                      ASSET (Advanced Surgical Skills for Exposure in Trauma)
                      ВСЕХ С НАСТУПАЮЩИМ НОВЫМ ГОДОМ. ЗДОРОВЬЯ И УДАЧИ.


                      [ Ответить ]
                      • Re: ШОК
                        Отправитель: Trypolski 02 Январь 2010, 17:14
                        Поделиться пока что могу только этим:

                        Trauma, 6th Edition
                        Publisher: McGraw-Hill Professional
                        Number Of Pages: 1456
                        Publication Date: 2007-12-29

                        http://rapidshare.com/files/187394859/Trauma_-_6th_E.rar


                        The Trauma Manual: Trauma and Acute Care Surgery
                        Publisher: Lippincott Williams & Wilkins
                        Number Of Pages: 816
                        Publication Date: 2007-09-01

                        http://ifile.it/wp5tf7k/trauma_manual-_the_trauma_and_acute_care_surgery-_3rd_chm_edition.rar


                        Current Therapy of Trauma and Surgical Critical Care
                        Publisher: Mosby
                        Number Of Pages: 816
                        Publication Date: 2008-02-12

                        http://rapidshare.com/files/285344657/CTTSCC.rar


                        Trauma: Contemporary Principles and Therapy
                        By Lewis Flint
                        Publisher: Lippincott Williams & Wilkins
                        Number Of Pages: 800
                        Publication Date: 2007-12-01

                        http://rapidshare.com/files/76983533/TraumaCPT2007.by.talented.rar


                        Guidelines for Essential Trauma Care
                        Publisher: World Health Organization
                        Number Of Pages: 120
                        Publication Date: 2004-06

                        http://ifile.it/s9yu5h2/9241546409__gigle.ws.rar
                        pass: gigle.ws





                        [ Ответить ]
                • Re: ШОК
                  Отправитель: Abdurashid 09 Январь 2010, 22:53

                  Уважаемый Сергей. Я английский начал самостоятельно учиться , но очень трудно поддается, поэтому в гугле когда открыл Advance Trauma Life Support Student Course Manual - честно ни смог польностью читать и понять.
                  Коллеги из Москвы отправили одну книжку- Emergent Management of Trauma. Thomas A.Skaletta.
                  JeffreyJ.Schaider.2006г. перевод под редакцией академика С.П.Миронова. Бегло посмотрел, и многое понял! но здесь коротко и не все охвачена. Теперь хочу подготовить доклад о шоке, и провести типа семинара для коллег нашего региона.
                  Поэтому если будет возможность, пересылайте пожалуйста!
                  Уважаемые коллеги, если у кого что нибудь имеется о шоке, помогите !
                  С уважением Абдурашид.

                  [ Ответить ]
                • Re: ШОК
                  Отправитель: Abdurashid 09 Январь 2010, 23:00

                  Уважаемый Сергей. Я английский начал самостоятельно учиться , но очень трудно поддается, поэтому в гугле когда хотел открыт Advance Trauma Life Support Student Course Manual - честно ни смог открыть.
                  Коллеги из Москвы отправили одну книжку- Emergent Management of Trauma. Thomas A.Skaletta.
                  JeffreyJ.Schaider.2006г. перевод под редакцией академика С.П.Миронова. Бегло посмотрел, и многое понял! но здесь коротко и не все охвачена. Теперь хочу подготовить доклад о шоке, и провести типа семинара для коллег нашего региона.
                  Поэтому если будет возможность, пересылайте пожалуйста!
                  Уважаемые коллеги, если у кого что нибудь имеется о шоке, помогите !
                  С уважением Абдурашид.

                  [ Ответить ]
    Re: ШОК
    Андрей Волна 29 Декабрь 2009, 18:38
    Друзья, есть несколько тем, обсуждать которые на нашем форуме если не бессмысленно, то не всегда продуктивно. Первая из них - правила и особенности применения обязательного медицинского страхования в различных медицинских учреждениях. Волею судеб мне часто приходится бывать в различных регионах России. И определённо могу сказать - во всех регионах как практика применения обязательного медстрахования, так и страховое покрытие отличаются друг от друга. Более того, смею утверждать, что в нашей стране вообще нет единого правоприменения закона об ОМС. Даже в одном городе - Москве, в разных стационарах муниципального подчинения действуют разные правила работы в рамках ОМС. Так что рекомендации, эффективные для одной больницы, могут оказаться контрпродуктивными для другой. Таковы, увы, реалии.
    И вторая тема, в рамках которой нам достаточно трудно достичь взаимопонимания, теперь уже с нашими западными коллегами (равно как и с восточными, южными и северными), - это вопросы трактовки патологических состояний и оказания помощи при политравме. Это, кстати, только лишь одно из проявлений громадной разницы в системах медицинского образования. Но, вернемся к политравме. По моему, может я и ошибаюсь, тогда поправьте меня, друзья, нигде, кроме ряда постсоветских стран не принято применять понятие *Траматический шок* именно в клинической практике. И уж тем паче никто никогда не ставит подобного диагноза. Я не думаю, что кто-нибудь отрицает существование *Травматического шока* как ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ФЕНОМЕНА. Ведь различные шоки при политравме не только суммируются, но и взамно отягощают друг друга. Но, считаю, и, мне кажется, достаточно обоснованно считаю, что применение этого понятия, этого патофизиологического феномена в качестве диагноза уже нанесло и продолжает наносить громадный, выраженный в человеческих жизнях урон тем странам, где такой диагноз применяется. Помимо того, что в отличие от других шоков данный диагноз не является чётким императивом к действию, в отечественной медицине он часто служил и служит императивом к БЕЗДЕЙСТВИЮ. Разве не говорят: *Да вы что, какая КТ всего тела для дальнейшей диагностики?! - ведь больной же в ШОКЕ. Стабилизируем давление и тогда сделаем, - и пошла инфузионная терапия при подкапсульных разрывах органов. Да вы что, какие аппараты на конечности и таз?! - ведь больной же в ШОКЕ. Сначала стабилизируем давление инфузионной терапией, а потом посмотрим*. И всё это с тем же результатом, весьма печальным для пациента. Нет, кое-где, я уверен, что даже в большей части больниц, где работаем мы, эрудированные форумчане, ситуация иная, и всё делается правильно. Но если честно - везде?, всегда? Я к тому, что СИСТЕМЫ оказания помощи таким больным, протокола лечения в России не существует. И дело не только в малом количестве высокотехнологичных стационаров для этих больных. Дело и в весьма специфичной подготовке специалистов, к сожалению. Много ли мы можем привести примеров оказания такой помощии вообще, как только что продемонстроровал Джолдас в посте о переломах рёбер? Я не о деталях, а о принципе, о подходе. Посмотрите зарубежную литературу по политравме - с КАКИМИ травмами больные выживают. У нас по большей части такие пациенты вообще не доезжают до стационара. Да, мы уже можем вполне продуктивно дискутировать с зарубежными коллегами по применению тех или иных фиксаторов, той или другой методики. А вот по политравме, увы, увы. Косвенным подтверждением моих слов является то, что летальность при автодорожных травмах в России (если брать месяц после травмы, как принято там), не в разы, а в десятки раз превышает таковую в Западной Европе. И это не только другое качество автомобилей. Прежде всего, это кошмарная и недостойная система организации медицинской помощи. В том числе и при политравме. Так что читайте западную литературу, друзья. И давайте пытаться что-то изменить хотя бы там, где мы работаем. И хвала тем из нас, кто уже сумел что-то сделать. А что касается трудов по политравме наших специалистов, то среди них у меня много друзей, и коллег, которых я люблю и уважаю. Слишком люблю и уважаю, что бы читать их книжки по политравме... С наступающим Новым годом, друзья!
    При этом остаюсь искренне Ваш, Андрей
    [ Ответить ]

    Re: ШОК
    дмитрий бондарь 30 Декабрь 2009, 02:01
    Так может стоит создать АЛГОРИТМ и ПРОТОКОЛ ведения политравмы,??? хоть и в пределах Форума???!!! может и выживаемость больше будет?
    С уважением Д.Б.
    [ Ответить ]

    • Re: ШОК
      Отправитель: Савицкий Дмитрий 30 Декабрь 2009, 02:12
      Сама идея очень даже и не плохая...а что делать с протоколами ведения больных в больницах?

      [ Ответить ]
    • Re: ШОК
      Отправитель: Александр А. 04 Январь 2010, 05:13
      Дмитрий создатть протокол, давно пора. Андрей Анатольевич прав на сто %, и такого больного или больную (капк правило у нас просто не довезли-бы до стационара, а если и довезли-бы то в 95% стационаров уметвили - бы сразу!!!!!!! Извините?????. Жаль только на форуме нас всего десяток на всю нашу необьятную Родину, ну может немногим больше(кстати доктора из Украины принимают более активное участие чем мы.)

      [ Ответить ]
    Re: ШОК
    Ivan Petrov 31 Декабрь 2009, 18:35
    Уважаемые коллеги.
    Не хотелось вступать в дискуссию на «общефилософскую» тему, однако очередное давление со стороны приверженцев «англо-американской и австро-германской» медицинских школ никого не может оставить равнодушным.
    Сложность обсуждаемой проблемы состоит в том, что рядовые травматологи в России редко являются первыми лечащими врачами для пациента с политравмой. В основном эти пациенты проходят лечение в отделениях реанимации под контролем абдоминальных, торакальных хирургов, нейрохирургов, которые выполнили остановку кровотечения из крупных полостей, декомпрессию головного мозга и т.п. Лечение переломов на данном этапе сводится к гипсовой иммобилизации, скелетному вытяжению или применению ex-fix. Когда, по стабилизации состояния, пациент переводится в травматологическое отделение, естественно, у него нет никакого шока.
    Вместе с тем, при «чисто скелетной» множественной травме, травматолог сталкивается с таким пациентом «один на один». В соответствии с принятой во всем мире тактикой (например, World Health Organization guidelines for essential trauma care) в первую очередь оценивается и восстанавливается проходимость дыхательных путей и адекватность дыхания, во вторую устанавливается доступ в сосудистое русло, в третьих оценивается состояние кровообращения (которое имеет две составляющие: центральная гемодинамика и микроциркуляция, или тканевая перфузия).
    Первые 2 пункта специального обсуждения не требуют.
    При оценке центральной гемодинамики, применяются широко известные показатели (пульс, АД, ЦВД) и мало используемые в неотложной ситуации (пульсовой давление, ДЗЛК, сердечный выброс и т.д.).
    Оценить состояние микроциркуляция инструментально в неотложной ситуации невозможно, так как это требует дорогостоящих и времязатратных лабораторных методов (артериовенозная разница по кислороду, количество кислорода потребленного тканями, общая доставка кислорода, коэффициент экстракции кислорода, микродиализ лактата в тканях и др.). Поэтому на практике используют клинические признаки нарушения микроциркуляции: 1) различные степени нарушения сознания, не обусловленные травмой головного мозга, психическими и медикаментозными факторами (психомоторное возбуждение, сонливость, апатия и т.д. вплоть до комы), которые указываю на неадекватную перфузию мозга; 2)бледность кожных покровов, особенно в дистальных отделах, нарушение капиллярных реакций (феномен белого пятна), которые свидетельствую о недостаточной перфузии кожи 3) олигурия или анурия, которые указывают на недостаточную перфузию почек.
    С этого момента становится и актуальной тема шока, как синдрома неадекватной перфузии тканей, обусловленного нарушением доставки или/и потребления кислорода этими тканями.
    При обнаружении у пациента с потенциально шокогенным повреждением признаков нарушения тканевой перфузии (микроциркуляции) можно смело добавлять к диагнозу шок, даже при отсутствии признаков нарушения центральной гемодинамики (традиционных ЧСС>100 и САД<90) и назначать адекватную терапию (что обсуждалось выше). Незначительные изменения центральной гемодинамики в данной ситуации свидетельствуют лишь о том, что пациент находится в стадии компенсированного шока.
    Казалось бы, что ничего страшного не происходит: слегка бледный пациент с переломами «дуркует». Однако уже через 5-6 часов, при отсутствии адекватного лечения, мы имеем пациента в декомпенсированном (вторая стадии) или необратимом (третья стадия) шоке, у которого имеются одно или несколько потенциально фатальных осложнений: РДСВ, ОПН и т.д.
    Выявление признаков гипоперфузии тканей у пациентов с единичной изолированной скелетной травмой, особенно в пожилом возрасте (о чем и шла речь в начале топика), должно наталкивать врача на мысль скорее о развитии у пациента осложнений (ТЭЛА, жировой эмболии, декомпенсации хронической патологии), чем о шоке.
    Теперь о терминологии. Травматический шок - это шок обусловленный травмой, в отличие от анафилактического, септического шока и, так называемого, «клеточного» шока при отравлениях цианидами и моноксидом углерода. Травматический шок может быть гиповолемическим (геморрагическим), кардиогенным, обструктивным, дистрибутивным, что уже обсуждалось выше. Уточнение диагноза в виде «травматический кардиогенный шок…» делает сразу понятным для стороннего наблюдателя (например, эксперта, консультанта и т.д.), что речь идет не шоке при инфаркте миокарда. Термин «травматический шок» используется за пределами России, как минимум в Великобритании (например, Traumatic cardiogenic shock due to massive air embolism. R. Rawlins, A. Momin, D. Platts, A. El-Gamel. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. November 2002 (Vol. 22, Issue 5, Pages 845-846). При попытке гугления в виде «traumatic shock» выдается ссылка на 1 990 000 источников с 1923 по 2009 годы.
    Обсуждать в данном посте лечение шока, организацию помощи при политравме и недостатки российского образования считаю будет офтопиком. Если есть желание, давайте вынесем это в отдельную тему.

    [ Ответить ]

    Re: ШОК
    Djoldas Kuldjanov 04 Январь 2010, 19:52
    При отсутствии данных, искусственное повышение степени тяжести состояния больного не только неэтично с врачебной, но противозаконно с юридической стороны. Врач без объективной записи в истории болезни окажется пособником и создаст неравные условия при судебном разбирательстве.

    может стоит создать АЛГОРИТМ и ПРОТОКОЛ ведения политравмы

    Конечно, можно создать алгоритм и протокол ведения, но все-таки получится вроде для избранных, только для участников форума.

    А для всеобщего признания необходим новый стандарт подготовки врачей, отличительный от прежних старых. Импровизированный без юридического статуса принятый протокол при необходимости может быть легко блокирован администрацией или заведующими кафедрами на местах.

    Невозможно решить задачу только созданием унифицированной системы и стандартом, обязательным для всех больниц и врачей, но, кроме того, необходимо создать систему экстренных - ургентных больниц из расчета на определенное количество населения (на 1 млн) и расположенных в центральном удобном месте для всех.

    Также необходимо разработать систему транспортировки травмированных (не более 15 мин) с использованием современных видов транспортных средств, включая вертолеты и сети скорой помощи с обученным персоналом.

    Когда критикуется "изнутри" - вроде бы обычное явление, а когда кто-то "оттуда” - тогда сразу получается "против нас", поэтому не буду углубляться в детали, согласен с Андреем, в зарубежных публикациях много чему можно научится.

    Пока как первый этап создания системы можно было бы принять американский, существующую систему оказания первой помощи, например ATLS (Advanced Trauma Life Support).

    Первое обязательное руководство, предназначенное для врачей, оказывающих экстренную медицинскую помощь по хирургическим специальностям. Специалисты без сертификации не допускаются к работе в ургентной медицине, и все должны ре-сертифицироваться в каждые пять лет.

    Интересен история образования ATLS, начатая врачом ортопедом Jim Styner в 1976 после катастрофы на своем самолете. В результате чего его жена погибла сразу, а дети, из них трое были в серьезной и четвертый в легкой кондиции. После доставки в местную больницу он был поражен неадекватностью оказанной помощи без учета приоритета степени тяжести травмированных.

    После такого трагического опыта он разработал понятия приоритетов по оказанию помощи травмированным больным. На этой основе был создан курс в 1978 году, а в 1980 году American College of Surgeons принял его основным курсом по подготовке врачей в США. На сегодня более 50 стран являются членами международного ATLS, включая бывшую нашу Литву.

    Пользой от вступления страны в эту авторитетную организацию была бы возможность в кратчайшие сроки наладить обучение врачей, что в результате для страны обернулось бы тысячами спасенных больными.

    Выступление Андрея застало меня, когда я читал в интернете статью "Колеса власти", где были опубликованы цены на машины премиум класса для высших эшелонов власти - не ниже 6 млн, а машина для губернатора доходила до 22 млн. рублей.

    При таких затратах трудно рассчитать на финансирование государством, и жаль, что наши публикации не читают организаторы медицины, потому что такую программу без вовлечения государственной службы невозможно создать только силами энтузиастов.

    Для любого государства медицина огромная обуза, и решение такой задачи во всем мире проходит через вовлечение частного капитала. Но учитывая, что в России и в других странах СНГ медицина еще контролируется государством, и поэтому хочется верить, что в ближайшем будущем в государстве найдутся трезвые силы и финансы для решению стратегической задачи помощи при травмах.

    Djoldas Kuldjanov, MD
    Department of Orthopedic Surgery
    St. Louis University Medical Center
    [ Ответить ]

    • Re: ШОК
      Отправитель: Alexander Artemiev 05 Январь 2010, 11:15
      Привет, Джолдас.
      Всё, что ты пишешь - правильно.
      > А для всеобщего признания необходим новый стандарт подготовки
      > врачей, отличительный от прежних старых. Импровизированный без
      > юридического статуса принятый протокол при необходимости может быть
      > легко блокирован администрацией или заведующими кафедрами на местах.

      > Невозможно решить задачу только созданием унифицированной системы и
      > стандартом, обязательным для всех больниц и врачей, но, кроме того,
      > необходимо создать систему экстренных - ургентных больниц из расчета
      > на определенное количество населения (на 1 млн) и расположенных в
      > центральном удобном месте для всех.

      > Также необходимо разработать систему транспортировки травмированных
      > (не более 15 мин) с использованием современных видов транспортных
      > средств, включая вертолеты и сети скорой помощи с обученным персоналом.


      Это просто чудесные мысли.
      Но, я надеюсь, дух отечества тобой ещё не настолько забыт, чтобы не понимать всю утопичность этих мыслей.
      Я думаю, что послепраздничное настроение оправдывает моё отклонение от принятого формата.
      Приведенный ниже фрагмент "Философических писем" П.Чаадаева - ответ на все здравомыслящие рассуждения о шоке, медицине, экономике, политике и вообще о России.

      "Одна из самых прискорбных особенностей нашей своеобразной цивилизации состоит в том, что мы все еще открываем истины, ставшие избитыми в других странах и даже у народов, гораздо более нас отсталых.
      Дело в том, что мы никогда не шли вместе с другими народами, мы не принадлежим ни к одному из известных семейств человеческого рода, ни к Западу, ни к Востоку, и не имеем традиций ни того, ни другого. Мы стоим как бы вне времени, всемирное воспитание человеческого рода на нас не распространилось. Дивная связь человеческих идей в преемстве поколений и история человеческого духа, приведшие его во всем остальном мире к его современному состоянию, на нас не оказали никакого действия.
      Мы живем лишь в самом ограниченном настоящем без прошедшего и без будущего, среди плоского застоя. И если мы иногда волнуемся, то не в ожидании или не с пожеланием какого-нибудь общего блага, а в ребяческом легкомыслии младенца, когда он тянется
      и протягивает руки к погремушке, которую ему показывает кормилица.
      Народы живут только сильными впечатлениями, сохранившимися в их умах от прошедших времен, и общением с другими народами. Этим путем каждая отдельная личность ощущает свою связь со всем человечеством.
      В чем заключается жизнь человека, если память о протекших временах не связывает настоящего с прошлым? Мы же, явившись на свет как незаконнорожденные дети, без наследства, без связи с людьми, предшественниками нашими на земле, не храним в сердцах ничего из поучений, оставленных еще до нашего появления.
      То, что у других народов является просто привычкой, инстинктом, то нам приходится вбивать в свои головы ударом молота. Наши воспоминания не идут далее вчерашнего дня;
      мы как бы чужие для себя самих. Мы так удивительно шествуем во времени, что, по мере движения вперед, пережитое пропадает для нас безвозвратно. Это естественное последствие культуры, всецело заимствованной и подражательной. У нас совсем нет внутреннего развития, естественного прогресса; прежние идеи выметаются новыми, потому, что последние не происходят из первых, а появляются у нас неизвестно откуда. Мы воспринимаем только совершенно готовые идеи, поэтому те неизгладимые следы, которые отлагаются в умах последовательным развитием мысли и создают умственную силу, не бороздят наших сознаний.
      Мы растем, но не созреваем, мы подвигаемся вперед по кривой, т.е. по линии, не приводящей к цели. Мы подобны тем детям, которых не заставили самих рассуждать, так что, когда они вырастают, своего в них нет ничего; все их знание поверхностно, вся их душа вне их.
      Таковы же и мы.
      Народы – существа нравственные, точно так, как и отдельные личности.
      Их воспитывают века, как людей воспитывают годы. Про нас можно сказать, что мы составляем как бы исключение среди народов. Мы принадлежим к тем из них, которые как бы не входят составной частью в род человеческий, а существуют лишь для того, чтобы преподать великий урок миру."
      (П.Чаадаев, Философические письма)

      Всем привет
      С уважением Александр Артемьев



      [ Ответить ]

     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0247425
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]