ВХОД ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
вверх
поиск
админ
главная
исходное
|
Re: Аппарат Мацукатова-Шевцова
послал Djoldas Kuldjanov 11 Май 2010, 13:30
|
В течение нескольких недель на страницах форума идет жаркая дискуссия по формуле "один против всех" по поводу преимущества лечения переломов голени наружными фиксаторами против интрамедуллярного остеосинтеза.
Благодаря корректной дискуссии оппонентов мы стали свидетелем последнего новшества из Курганского центра. С объективной критикой обсуждаллсь еще одно дополнение к традиционному аппарату - "новое изобретение" для репозиции перелома.
Не только сегодня, но с момента изобретения классического аппарата Илизаровым были неоднократные попытки видоизменить аппарат, начиная от формы аппарата до материала изготовления. Если некоторые изменения с применением новейшей технологии реально помогли популяризации методики, например Carbon Fiber от Smith Nephew, который и сегодня является единственным узнаваемым брендом аппаратов Илизарова за рубежом. В то же время применение алюминиевых колец вместо стальных дискредитировали методику.
Один из советских светил (Калнберз) сделал пластмассовые кольца, которые в свое время сделали революцию из-за рентгенопроницаемости. Но короткий ажиотаж вокруг крупных пластмассовых колец прошел быстро, в основном из-за нестабильности конструкции. Несмотря на нехватку и дефицит имплантов в Советском Союзе в то время, кольца не завоевали популярности, и публика от них отказалась в пользу металлических колец. Только во время шумной афганской компании смогли его установить нескольким сотням раненых, и за это Калнберз был награжден Звездой Героя.
Ткаченко из Военной Академии сделал четырех-угольный аппарат, который собирался из пластин от аппарата. Принцип, способность движения фрагментов кости внутри кольца, оставлен без изменения, но в практической медицине не применялся.
Приходилось встречать другие формы смешных инноваций, например треугольный, неудобный при ходьбе, но, со слов диссертанта, удобный в деротации для устоичивости, когда больной в постели(??)
Но все эти измененные формы исчезали так же, как и появлялись, без воплощения в практику после защиты диссертации. Многие инновационные изменения остаются у авторов патента, как что-то новое, но без выхода за пределы авторской практики (например, Веклич, Пичхадзе)
Хотя многие ортопеды при лечении свежих переломов голени без дополнительных приспособлении репозиции достигали классической компоновкой колец Илизарова. Смещения, включая ротацию, исправляли перестановкой стержня на следующую дырку в кольце. Но ситуация не всегда позволяет исправить ротацию одномоментно, например, в застарелых случаях, и поэтому следующие дополнения к аппарату в основном были репонирующие приспособления.
Типичные примеры приспособлении от Stuart Green или Paley совместно с другими, которые производили нужную коррекцию без демонтажа аппарата. Опять же все эти наработки за пределами практики авторов широкого распространения не получили.
Charles Taylor, со своим братом (пилот самолета) догадались, что за счет платформы Stewart с боковыми тягами, направленными косо, можно исправить любую деформацию, включая ротацию. Дальнейшая компьютерная программа облегчила послеоперационное ведение и таким образом аппарат Taylor (TSF) от Smith Nephew стал универсальным наружным фиксатором для коррекции всех видов деформаций и ложных суставов костей нижней конечности.
Гексапод, который Яша пропагандирует в своих множественных воркшопах в Европе и в разных странах мира, дал следующий импульс в разработке программированных исправлении деформации.
А наш самый публикуемый и популярный в России и в мире Леонид Соломин сделал свою версию гексаподного аппарата, который, по отзывам познакомившихся коллег, отличное приспособление для коррекции деформаций в реконструкционной ортопедии.
Если вернуться к дискуссии, с самого начала мы начали разговор о преимуществах блокирующего интрамедуллярного гвоздя против аппаратов внешней фиксации при свежих переломах голени. Но со временем свежие переломы отошли в сторону, и дискуссия приобрела другой оттенок например “гвоздь против аппарата” вообще!
Из дискуссии заметно, что каждый интерпретирует литературные данные в угоду своей пользы. Хотя интрамедуллярные гвозди известны со времен Кюнтчера, т.е. 40х годов прошлого столетия, а стандартом лечения для переломов трубчатых костей в Америке стали благодаря публикации в 1984 году в журнале JBJS Robert Winquist M.D, Segward Hansen, M.D, и Kay Clawson, M.D.
Авторами был представлен результат лечения более 500 переломов, в 99% успех после применения интрамедуллярной техники. Свидетель конференции Thomas Russell рассказывает, что, несмотря на отличный результат, авторы были раскритикованы оппонентами и названы обманщиками.
А следующая публикация под спонсорством Johnson, Johnson и Parker, а всего было 100 наблюдении, доказала что авторы были правы в преимущество интрамедуллярного остеосинтеза против существующей техники. Результаты исследования были в пользу интрамедуллярной техники, в котором только 4% закончились неудачой, против 66% на скелетного вытяжении и 39% при лечении серкляжной проволокой.
Я не буду повторяться о преимуществах интрамедуллярного метода, потому что очень много было аргументов со стороны выступивших коллег. Явное преимущество в пользу интрамедуллярного гвоздя даже без рандомизированного изучения результатов.
Также экономический расчет процедуры в пользу интрамедуллярного гвоздя, потому что цена одного 180 мм карбонового кольца от аппарата Илизарова $800 US, т.е полный аппарат не менее $5000 US. Тогда как примерная цена гвоздя Эксперт от Synthes около $1200 US. Еще добавить сюда частые наблюдения в поликлинике??
В одной из конференции в одной из стран СНГ нам с Челноковым с гордостью была показана работа местного заведующего, где у больной при закрытых переломах были установлены аппараты на все четыре сегмента. При наличии интрамедуллярной техники, трудно назвать такую работу превосходной.
И последнее насчет дизайна представленного аппарата.
Интересное техническое решение, но у меня сомнение, что модель будет работать, как в статическом режиме, так и во время длительного периода лечения. Также не показано техническое решение проведения троса через кольцо и кость. Под нагрузкой трос или синтетическая нить может скатиться к одному из полюсов, и уведет кольцо от центра. Разрыв троса - надо менять всю конструкцию из двух колец?
Насчет второго аппарата, созданного для управляемой репозиции.
При лечении свежих переломов первичная репозицию осуществляется за счет внутриканального римера, а окончательная репозиция засчет гвоздя. Поэтому для лечения свежих переломов я не вижу надобности, но приспособление может быть применено в реконструкционной ортопедии. Только трудность изготовления и повышенная себестоимость затормозит внедрения еще одного приспособления.
Наверное, в будущем создание управляемых приспособлений пойдет по пути дешевых дополнительных компонентов к стандартным частям аппарата Илизарова с современными композитными материалами вместо огромных, тяжелых и железных.
Каждый идеальный метод имеет свои показания и противопоказания. Поэтому каждый должен делать то, что у него хорошо получается и не отвергая мнения коллег. Ортодоксальность (радикальность) как в религии, так же в ортопедии, к прогрессу не приведет. Спором "против всех" можно отпугнуть даже самых близких последователей.
Djoldas Kuldjanov, M.D.
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University
|
| Послать ответ |
Обратите внимание: Поля с жирными названиями обязательны.
Старайтесь отвечать в рамках обсуждаемой темы, а не начинать новые обсуждения.
Указывайте адекватную тему сообщения, чтобы было ясно, о чем оно.
Не послайте сообщений не по теме (оффтопик), раздраженных, грубых или обидных комментариев. Здесь это неуместно.
|
