вверх
отправить
поиск
админ
главная
|
 Несрошийся открытый фрагментарный,оскольчатый,перелом в/с/3 правого бедра |
 |
 |
 |
 Отправлено Афанасьев Олег Михайлович 05 Май 2010, 19:46 Мариуполь , БСМП
Несрошийся открытый фрагментарный, оскольчатый, перелом в/с/3 правого бедра с размозжением мягких тканей.
Состояние после ПХО,МОС,ВО ЧКФ стержневым АВФ.
10.10.09.Заживление раны per prima.
Операция:16.12.09,открытый накостный МОС,аутокостная пластика(из крыла подвздошной кости)правого бедра. После п/о периоде заживление раны вторичным натяжением (на 5-е сутки распущены швы, после очищения раны наложины вторичные швы) На этапных RO-гр:остеолизис костного трансплантата и дистального фрагмента перелома бедра.
Вопрос:дальнейшая тактика лечения-БИОС аутокостная пластика (трансплантат на сосудистой ножке М/Б кости). Билокальный остеосинтез по Илизарову с остеотомией подвертельной и надмыщелковой области бедра.
Мозможен ли аутотрансплантат без сосудистой ножки? Чем улучшить васкуляризацию? Декортикация? Тактика выжидания остеолизиса, а затем оперативное лечение.
<
|
>
|
|
Ответить
|
Re: Несрошийся открытый фрагментарный,оскольчатый,перелом в/с/3 правого бедра
Alexander Chelnokov 06 Май 2010, 20:35
|
Не очень понятно насчет проявлений инфекции сейчас. Если их нет, закрыто заштифтовали бы гвоздем с антибактериальной цементной мантией. Если свищи - кроме сказанного, еще краску туда, дебридмент, бусы из такого же цемента.
|
[
Ответить ]
|
Re: Несрошийся открытый фрагментарный,оскольчатый,перелом в/с/3 правого бедра
Отправитель: Дмитрий бондарь 07 Май 2010, 01:01
|
Александр Николаевич, достаточно ли будет рассверливания как элемента костной пластики? Ведь участок деваскуляризированной кости может быть довольно обширным.
С уважением Д.Б.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Несрошийся открытый фрагментарный,оскольчатый,перелом в/с/3 правого бедра
Дмитрий бондарь 07 Май 2010, 00:44
|
Приветствую, Олег Михайлович! Судя по всему, мы имеем дело с гипо- или скорее даже с атрофичным ложным суставом (по Веберу - Цеху) , и с наличием дефекта. Основываясь на этом (на мой взгляд) следует убрать всё железо, по возможности не обдирая кость, произвести резекцию концов отломков до кровоснабжаемой кости, и затем, в аппарате, в зависимости от размера дефекта и запросов больного либо оставить с укорочением либо удлинять, опять же по ситуации моно или билокально.после выращивания регенерата можно заменить АВФ на штифт и уменьшить время фиксации аппаратом. При наличии инфекции, возможно использовать "бусы"на нитке из полиметилметакрилатного цемента (для протезов) с ванкомицином.
Чем улучшить васкуляризацию?
к сожалению,препараты ДОСТОВЕРНО "улучшающих микроциркуляцию" или "ускоряющих сращение" мне неизвестны.
Возможен ли аутотрансплантат без сосудистой ножки?
Трансплантат не "приростёт" к деваскуляризированной кости.
Тактика выжидания остеолизиса, а затем оперативное лечение.
Ждать (на мой взгляд) не стоит. дело закончится переломом пластины или нагноением.
С уважением Д.Б.
P.S. Как добрались?
|
[
Ответить ]
|
Re: Несрошийся открытый фрагментарный,оскольчатый,перелом в/с/3 правого бедра
Андрей Волна 07 Май 2010, 11:29
|
Как всегда в трудной ситуации, правильных решений может быть несколько. И многое, опять же, как всегда, зависит от местных условий и личности пациента. И главное - есть инфекция или её нет.
Что привело к сложившейся ситуации формирования атрофического ложного сустава? Биологические проблемы, прежде всего. То есть, высокоэнергетическая травма, открытый характер повреждения, имплантация массивной накостной конструкции. Была попытка добиться абсолютной стабильности, но, вследствие биологических проблем и невозможности достижения анатомичной репозиции эта попытка не удалась. Что мы можем ожидать в самом ближайшем будущем, - перелома пластины, естественно, вследствие концентрации напряжения и отсутствия опоры по медиальной поверхности.
В то же самое время, идея радикально изменить сложившуюся ситуацию путём серьезного реконструктивного вмешательства мне представляется на данный момент опасной вследствие:
1. Угрозы дремлющей инфекции
2. Плохой биологии
И понятно, что коротких путей к выздоровлению здесь нет. И пациент это должен понимать так же. Что бы я предпочёл в этом случае? - опять же при условии нормального контакта с пациентом. Я бы попытался на первом этапе минимально возможными способами улучшить местные условия. А именно - перевести жёсткую фиксацию в эластичную, абсолютную стабильность в относительную. Поэтому из доступов, настолько минимальных, насколько это возможно в местных условиях я бы удалил винты из всех отверстий пластины в зоне перелома, оставив по три работающих максимально проксимальных и максимально дистальных винта. Специально винты, которыми фиксировался трансплантат, я бы не искал. Учитывая то, что пациенту всего 32 года, в условиях дозированной нагрузки и эластичной фиксации возможно улучшение местных биологических условий в зоне перелома. Не консолидация, нет, но определённый набор костной массы возможен. Что бы я разрешил - ЛФК во всех разумных объёмах и видах плюс серьёзную дозированную нагрузку - килограмм 30 - 35. И вернулся бы к принятию решения через 3-4 месяца. За это время, скорее всего, станет понятно с инфекцией, и, вполне возможно, произойдёт определённый набор костной массы. И тогда, после изучения рентгенограмм в динамике можно будет принять более обоснованное решение, чем в настоящий момент. Только пациент должен это время провести с максимальной пользой для конечности, занимаясь ЛФК, подчеркну ещё раз.
Ну, а если инфекция себя всё же проявит - это уже совсем другая история и другие решения, к сожалению
С уважением, Андрей Волна
|
[
Ответить ]
|
Re: Несрошийся открытый фрагментарный,оскольчатый,перелом в/с/3 правого бедра
Евгений Чекашкин 07 Май 2010, 13:20
|
Олег Михайлович,
скорее всего причиной проблемы является low grade infection на фоне деваскуляризации промежуточных фрагментов.
На таком фоне даже кропотливая пластика дефекта на сосудистой ножке не приведёт к желаемому результату.
Поэтому сначала необходима полноценная обработка зоны перелома, образовавшийся дефект заполнить бусами с гентамицином и фиксация в аппарате
внешеней фиксации, системная АБ терапия до нормализации СОЭ и С- реактивного белка . После этого вторым этапом думать о замещении дефекта: костный транспорт или васкулярозованный графт - взависимости от того, что вы предпочтете.
Удачи,
Е.И. Чекашкин
|
[
Ответить ]
|
Re: Несрошийся открытый фрагментарный,оскольчатый,перелом в/с/3 правого бедра
Отправитель: Aфанасьев О. М. 07 Май 2010, 20:23
|
Спасибо за очень важную информацию.
Санация,резекция воспаленного очага кости,АВФ,
после стабилизации состояния билокальный остео
синтез. Интраоперационно посев из раны на фло
ру и чувствительность к а-м.
С уважением Афанасьев О. М.
|
[
Ответить ]
|
Re: Несрошийся открытый фрагментарный,оскольчатый,перелом в/с/3 правого бедра
Отправитель: Андрей Волна 08 Май 2010, 19:59
|
Так там определённо инфекция? Билокальный на бедре - достаточно серьёзно. Уверены? Есть данные?
С уважением, Волна
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
