Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Анонсы конференций, журналов и др. Общие вопросы/General questions Вечная память Ортопедия и травматология
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


медиальный перелом шейки
Ортопедия и травматология Отправлено Александр Петрушин 08 Май 2010, 17:59
Уважаемые коллеги!Прошу поделиться опытом лечения переломов (особенно медиальных) шейки бедра у пациентов с сопутствующей старческой деменцией.
Нами для лечения подобных пациентов в настоящее время используется иммобиолизация деротационным гипсовым спожком. Результаты не могут удовлетворять - обездвиженность часто является губительной для данной категории больных. Гиповентиляция, пролежни - и из метода лечения сапожок превращается в "сапог-убийцу". Существуют ли какие-либо щадащие методики фиксации у данной категории пострадавших, учитывая конгитивные расстройства, необходимость постоянного пользования памперсом и т.д. Располагающих литературой или собственным опытом в данном вопросе прошу откликнуться.
С уважением, Александр Петрушин.
PS ЭОП, к сожалению, недоступен.

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Александр Петрушин
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: медиальный перелом шейки
    Александр А. 09 Май 2010, 00:53
    Уважаемый Александр!
    Медиальные переломы - протезирование(геми-);
    латеральные - гамма стержень.
    NB!!! Во всех случаях в раннем послеоперационном периоде тщательный уход за больным(ой) родственниками, специально предусмотрена палата.
    В противном случае "деротационный Испанский сапожок". К сожалению нельзя объять необъятное, не всё зависит от нас.
    PS ЭОП, к сожалению тоже недоступен.
    Спасибо.
    [ Ответить ]

    Re: медиальный перелом шейки
    Дедок М 10 Май 2010, 16:58
    Деменция и маразм любой метод фиксации сделают несостоятельным. А сапог- якорь на тот свет.
    Максимальная ранняя актиизация больных и ходунки с 3 недели и формирование псевдоартроза.
    Здесь все зависит от родственников и от ухода.
    Однополюсные эндопротезы больные в маразме вывихивают и они замечательно нагнаиваются. Печальный опыт имеется. Проще (не бейте меня, знаю, что не современно и не модно) трехлопастный гвоздь (если нет ЭОПА) или винты.

    Кстати, заметил, что сенильный психоз, развившийся в стационаре, часто проходит дома. И через год данные пациенты с ложным суставом в полном здравии (психическом) идут на МСЭК. И невольно думаешь, а может стоило оперировать?....

    С уважением. Дедок Михаил.
    [ Ответить ]

    Re: медиальный перелом шейки
    Максимов Сергей 11 Май 2010, 04:33
    Несомненно деменция и психоз (любой этиологии) являются противопоказанием для остеосинтеза и эндопротезирования. В нашей клинике основной контингент - лица пожилого и старческого возраста. В случае наличия противопоказаний к оперативному лечению, активизацию больного начинаем с 3-5 дня, на фоне симптоматического лечения (в том числе обезболивания). Сначала садиться в кровати, с 5-7 дня - садиться с опускаем ног с кровати (прием пищи в данном положение), еще через 1-3 дня - учим стоять у кровати с помощью ходунков. Обязательным условием является тщательный уход за больным со стороны персонала и родственников, при это настойчивое требование от больного помогать при манипуляциях, стараться отказываться от различного рода подпорок, "подложек", подвязок (позиционные положения больной должен держать сам). Удовлетворительным результатом считаем восстановление самообслуживания в пределах комнаты (палаты), хорошим - в пределах помещения (квартиры), отличным - возможность самостоятельного активного выхода за пределы помещения (дома, квартиры). В случае с деменцией, последний вариант маловероятен. "сапожки", деротационные системы практически не используем. Данная схема используется при переломе шейки бедра (любого типа), Чрез и межвертельные переломы переломы нагружаем (стоять у кровати с ходунками) через 12-15 дней.
    По поводу "выздоровления" больных деменцией в домашних условиях: у пожилых людей резко снижена адаптационные возможности в случае перемены места обитания, обычный (даже для молодых пациентов) стресс от попадания в больницу, усугубленный телесными страданиями (боль), на фоне нарушения ассоциативной памяти (атеросклероз, хроническая ишемия мозга)проявляется ввиде дезориентации больного, неадекватного поведения и т.п. Как только больной попал в привычную для него обстановку (домой), "нагрузка на мозг" значительно уменьшается и поведение больного выравнивается, так как многие действия больного дома производятся на уровне автоматизма. Если такого больного снова поместить в стационар, например для проведения плановой реконструктивной операции, имеется большая вероятность повторения эпизодов неадекватного поведения и дезориентации в первые дни нахождения или в раннем послеоперационном периоде.
    Прошу прощение за корявость слога и терминологии,так как я все таки не психиатр и не психолог.
    С уважением, Сергей.
    [ Ответить ]

    • Re: медиальный перелом шейки
      Отправитель: Maxim Agalakov 11 Май 2010, 17:00
      >Несомненно деменция и психоз (любой этиологии) являются противопоказанием для остеосинтеза и эндопротезирования

      это не так, проблема довольно хорошо изучена, незачем изобретать велосипед


      Prevention and Management of Hip Fractures in Older People (Clinical Guideline, 2009)(pdf, 514 Kb)






      [ Ответить ]
    Re: медиальный перелом шейки
    Дмитрий Бондарь 12 Май 2010, 01:39
    Абсолютно и полностью согласен с необходимостью оперативного лечения ЛЮБЫХ переломов в области ТБС, особенно у лиц "возрастной" группы. Если больной ходил до травмы, он должен быть прооперирован. Ну, естественно, речь идёт не о крайней степени сердечной недостаточности. И хорошим выбором при наличии деменции будет именно гемипротез Мура. Я к счастью пока не видел вывихов Муровского протеза, но по лит. данным частота подобного осложнения невысока.Нагноение скорее может быть связано не с маразмом, а с дефицитом ухода и с погрешностями техники (сам имел подобные проблемы)
    С другой стороны, у Манингера в его "Internal_fixation_of_femoral_neck_fractures" Manninger,Ulrich Bosch,Peter Cserhti 2007" доказываются преимущества именно остеосинтеза. Истина наверное, где то посередине. Очень толково про переломы шейки написано у Роквуда с Вашего позволения не буду цитировать всю главу ;)
    В наших реалиях основной "Гирей" перевешивающей чашу весов в ту или иную сторону является возможность приобретения того или иного импланта, увы :( . К вопросу об анестезиологическом риске : Кто видел здоровых больных в почтенном возрасте? И что - " в испанском сапоге да на кладбище?"
    С уважением Д.Б.

    [ Ответить ]

    Re: медиальный перелом шейки
    Иван 12 Май 2010, 16:23
    "Умные операции - для умных людей". Стараемся идти на тотальный протез металл-полиэтилен. Даже бесцементники хорошо стоят.

    Если оперировать невозможно:
    1. СИДЕТЬ в постели!!!
    2. Сапожок накладываем при поступлении, утром его р_а_з_р_е_з_а_е_м и получаем фиксатор для стопы при лежании. При сажании со свешиванием ног с постели - ногу вынимать из сапожка. Глухой сапог - якорь на тот свет. Больной при стихании болей через 3-5 дней сам откажется от сапога.
    3. Эластичное бинтование ног СРАЗУ! + антиагреганты (ТромбоАСС (Кардиомагнил), Фраксипарин на 5 дней 0,3-06 в сут.)
    4. Явления деменции резко уменьшаются (да и исчезают) при возвращеии бабушки в привычную обстановку старушачьей комнатки квартиры или дома престарелых (привычную!)
    5. После уменьшния болевого синдрома дней через 5-7 отдаем домой. С рекомендациями оформлять ИПР через МСЭ для эндопротеза.
    8. Остеосинтез старикам при переломе шейки не применяем, могут волосы на ладошках вырасти :)
    [ Ответить ]

    • Re: медиальный перелом шейки
      Отправитель: Maxim Agalakov 12 Май 2010, 22:50
      >1. СИДЕТЬ в постели!!!
      2. Сапожок накладываем при поступлении, утром его р_а_з_р_е_з_а_е_м и получаем фиксатор для стопы при лежании. При сажании со свешиванием ног с постели - ногу вынимать из сапожка. Глухой сапог - якорь на тот свет. Больной при стихании болей через 3-5 дней сам откажется от сапога.
      3. Эластичное бинтование ног СРАЗУ! + антиагреганты (ТромбоАСС (Кардиомагнил), Фраксипарин на 5 дней 0,3-06 в сут.)
      4. Явления деменции резко уменьшаются (да и исчезают) при возвращеии бабушки в привычную обстановку старушачьей комнатки квартиры или дома престарелых (привычную!)
      5. После уменьшния болевого синдрома дней через 5-7 отдаем домой. С рекомендациями оформлять ИПР через МСЭ для эндопротеза.

      если все перечисленное пациент смог вынести - значит он вполне операбелен

      [ Ответить ]
      • Re: медиальный перелом шейки
        Отправитель: Иван 12 Май 2010, 23:54
        Конечно операбелен. Когда всю палату на уши ставить перестанет и денег на протез найдет. Или дождется направления из ФСС.

        [ Ответить ]
    • Re: медиальный перелом шейки
      Отправитель: Игорь Кучерявый 18 Май 2010, 19:30
      3. Эластичное бинтование ног СРАЗУ! + антиагреганты (ТромбоАСС (Кардиомагнил), Фраксипарин на 5 дней 0,3-06 в сут.)
      Иван



      И не используйте ТромбоАСС (аспирин). Он не относится к препаратам профилактики флеботромбозов.

      С уважением,
      Кучерявый Игорь,
      г. Сергиев Посад.

      [ Ответить ]
    Re: медиальный перелом шейки
    Олег Даниленко 13 Май 2010, 00:49
    Уважаемый коллега!
    Выбор способа оперативного лечения определяется не возрастом пациента, а следующими критериями: локализация перелома, давность травмы, тяжесть сопутствующей патологии. У пациентов с наличием деменции и декомпенсированной сопутствующей патологии на мой взгляд более оправдан способ ранней мобилизации пациента с обучением ходьбы с использованием дополнительных средств опоры (ходунки). С уважением, Даниленко Олег.
    [ Ответить ]

    Re: медиальный перелом шейки
    Дмитрий Бондарь 13 Май 2010, 01:23
    И в догонку : Две недели назад в славном граде Будапеште в серьёзной клинике наблюдал синтез шейки двумя винтами с боковой накладкой у 84 летней бабули в маразме. На вопрос "почему" ответили : "так принято", но при подробном и настойчивом опросе получили ответ, что "винты стоят 50 евро, а протез 500, кризис" Это не критерий принятия решения, а просто личное наблюдение. Единственный вывод (мой) - Оперировать , а не бросать подобных больных.
    С уважением Д.Б.
    [ Ответить ]

    • Re: медиальный перелом шейки
      Отправитель: Ostao Zubach 13 Май 2010, 03:32
      Согласен, Дима!

      [ Ответить ]
    Re: медиальный перелом шейки
    Александр Ангельский 13 Май 2010, 15:02
    При латеральных переломах - гамма гвоздь, лучше страйкер - может ставиться без эопа при соответствующих навыках за 20-40 минут из двух 5 сантиметровых разрезах., при медиальных однополюсной протез по малоинвазивной технике, или биполяр, дешевый вариант - яртез рыбинского производства. Более дорогостоящие варианты при возможности хорошего ухода за пациентом типа круглосуточной сиделки.
    [ Ответить ]

    • Re: медиальный перелом шейки
      Отправитель: Дмитрий Бондарь 15 Май 2010, 01:33
      Позвольте немного уточнить , но гамма, или клоны , следует использовать при НЕСТАБИЛЬНЫХ чрезвертельных переломах, а к нестабильным относятся переломы с наличием постеромедиального фрагмента, реверсные и оскольчатые чрезвертельные переломы. Причём для реверсных и подвертельных лучше использовать длинную версию Гаммы (или её клонов) Для стабильных типов переломов( чрезвертельных) лучше применить DHS по малоинвазивному варианту (См. Margo Anterior No.3-4/2003, стр. 6-8 А. Семенистого )А биполяр, согласно статье,представленной М. Агалаковым , (см.выше) не имеет значительных преимуществ перед простым муровским протезом, но дороже. Всё это я пишу,исходя из экономической целесообразности и основываясь на Роквуде, Кэмпбеле, и на Шотландском гадлайне,который выложил Максим Агалаков.
      С уважением Д.Б.

      [ Ответить ]
      • Re: медиальный перелом шейки
        Отправитель: Лапидус Дмитрий 17 Май 2010, 00:54
        Александр, добрый вечер!
        В условиях, когда пациенту недоступны современные конструкции, можно выполнить остеосинтез пучками напряженных спиц.
        Надежд на сращение мало, но это поможет активизировать пациента.
        С уважением, Лапидус Д.

        [ Ответить ]
    • Re: медиальный перелом шейки
      Отправитель: Игорь Кучерявый 18 Май 2010, 19:28
      Кстати, по поводу дешевых эндопротезов. Наша администрация на данный момент запретила проводить эндопротезирование при переломах шейки, в связи с отнесением данной категории операций к высокотехнологичным (должны выполняться в центрах, утвержденных минздравом, а приказ не разграничивает плановые и экстренные случаи). Наши мысли, что пациентов все равно надо лечить, никого не волнуют. Есть ли у кого еще такие же проблемы?

      С уважением,
      Кучерявый Игорь,
      г. Сергиев Посад.

      [ Ответить ]
      • Re: медиальный перелом шейки
        Отправитель: В.Машталов 18 Май 2010, 19:49
        Уважаевый коллега!
        Да, эта проблема возникала у нас, только не со стороны администрации больницы, а со стороны чиновников министерства ЗО, в связи с проверкой по жалобе. Суть проблемы такова - эндопротезирование относится к ВМП, и для выполнения ВМП необходимо иметь отдельную лицензию. Однако ВМП - это помощь, которая оказывается по заданию МЗ, и оплачивается из госбюджета, однако имеется еще понятие квалифицированная медицинская помощь, которая осуществляется при наличии лицензирования - травматология и ортопедия, поэтому эндопротезирование, тем более экстренное, является составной частью квалифицированной медицинской помощи. Юристом Росздравнадзора нам разъяснено, что что мы можем проводить данные операции. Данная юридическая неразбериха используется чиновниками с целью снять с себя проблемы с финансированием приобретения протезов и узурпированием технологий отдельными медицинскими учереждениями.
        Т.Е с позиций чиновников - есть квоты, есть ВМП, все в очередь, у нас голова не болит. Что делать с экстренными больными? Несросшиеся шейка и ложный сустав уже не экстренный случай, а может, кто-то до квот не доживет, все очередь короче.
        Мы информируем больного и его родственников о возможности получении протеза по ВМП, получаем все подписи о согласии установки протеза за личные средства, оперируем, и, если что, ждем пинка от чиновников (не привыкать!) Хорошо, что еще другие имплантаты не внесли в квоты по ВМП, а то - гипс, и в очередь для остеосинтза на год. Что касаемо вида протеза, то если двигательная активность до травмы была достаточная (ходил(а) в магазин, в поликлинику, работали в саду и т.д.), то тотальный , если низкая (передвигались по дому кухня-туалет- постель) - однополюсный. Вертельные переломы - БИОС шеечно-диафизарным гвоздем. Винты при чресшеечных и вколоченных и у молодых пациентов. Развивающиеся старческие психозы - показания для более раннего оперативного лечения. Если не оперируем по соматическим показаниям - ранняя активизация на 2-3 сутки, мобилизация родственников для ухода с конкретным и указаниями, что делать (сколько раз поднимать, растирать, надувать шарик, кормить столько-то раз, и только сидя, а не просто "помогайте ухаживать") и контролем проделанной работы, что приводит к желанию как можно раньше забрать их домой, там ухаживать проще, и врачи так не надоедают своим контролем. Увы, есть и исключения, но это исключения, а не правила, что радует.
        Отдельной вопрос с анестезиологическим пособием, вернее, с проблемой анестезиологов при лечении герантологичесих больных. У нас, в основном, нет неоперабельных по соматическим показаниям больных, есть разная степень риска, и оперативная активизация геронтологических больных является жизненным показанием при соблюдении минимальной травматичности и мин. длительности оперативного пособия. Более активная хирургическая тактика в отношении старческого контингента за последние 7 лет не привела к увеличению показателей смертности, а кол-во пациентов старше 75 лет выросла на 18 %.
        Пожилые больные - это уже не наше будущее, это уже наше настоящее (увы, в этом настоящем пока это только наши проблемы, а у них... есть "квоты", "ВМП", новые лицензии , приказы, гипс и палочки для дер. сапожков).

        С уважением
        В. Машталов, Ростов-на-Дону

        [ Ответить ]
    Re: медиальный перелом шейки
    Александр Ангельский 18 Май 2010, 15:30
    Рассуждения Дмитрия Бондаря от 15 мая безусловно очень правильны, но есть один осложняющий фактор - старческая деменция !!!! - и в этом случая самое важное, как мне представляется, НАДЕЖНО активизировать больного. Хотя можно и DHS, особенно последнюю блокированную версию с спиральным клинком из малоинвазивного доступа. Выбор за тем что можно в данной конкретной клинике поставить быстро, надежно и без последующих осложнений при активизации больного и уходе за ним. Если нет современных возможностей у пациента или клиники то и сапожок или пучок спиц тоже выход. А Роквуд, Кемпбелл и Шотландский гадлайн это конечно очень правильно и хорошо.
    [ Ответить ]

    Re: медиальный перелом шейки
    Odessky Jacob M.D. 18 Май 2010, 22:59
    Уважаемые коллеги!!!
    На сегодняшний день вопрос оперировать или нет переломы шейки бедра должны однозначно решаться в пользу операции. Не оперировать нужно в двух случаях - 1.когда риск анестезиологического пособия превышает риск смертности от длитнльного постельного режима. 2.когда пациент прикован к кровати.
    Идеально лечить в соответствии с рекомендациями статьи, выложенной доктором Агалковым. Но если это невозможно по каким-либо причинам - материальным или другим, я советую операцию Гирлдстона - резекционная артропластика тазобедренного сустава. Из небольшого разреза удаляется головка бедра, на следующий день после операции можно садить больного, через пару дней ставить на ноги. В результате нога несколько укоротьться и у пациента будет положительный Тренделенбург, зато не будет болей и страданий, связанных с активизацией при переломе.
    Кстати гемиартропластика по Муру - оченьт лёгкая операция, это как аппендэктомия для хирургов - операция на которой начинающие резтденты учаться оперировать.
    С уважением!!!
    [ Ответить ]

    • Re: медиальный перелом шейки
      Отправитель: Александр Петрушин 20 Май 2010, 22:43
      Уважаемый Jacob! Глубоко извиняюсь за невежество, но где можно подробнее ознакомиться с методиками резекционной артропластики по Гирдлсону и гемиартропластики по Муру? Может есть ссылки на литературу?
      С уважением, Александр Петрушин

      [ Ответить ]
      • Re: медиальный перелом шейки
        Отправитель: Odessky Jacob M.D. 21 Май 2010, 03:50
        Уважаемый Александр!
        Я думаю, чтотехника описана в "campbell operative orthopaedics"
        Кроме того я нашёл в интернете

        http://www.ejbjs.org/cgi/reprint/55/1/129.pdf

        http://www.slideshare.net/naneria/austin-moores-prosthesis-surgical-technique

        С уважением!

        [ Ответить ]
        • Re: медиальный перелом шейки
          Отправитель: Александр Петрушин 21 Май 2010, 22:31
          Уважаемые коллеги! Благодарю за информацию!
          Александр Петрушин

          [ Ответить ]

     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0179893
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]