Ответить
|
Re: медиальный перелом шейки
Александр А. 09 Май 2010, 00:53
|
Уважаемый Александр!
Медиальные переломы - протезирование(геми-);
латеральные - гамма стержень.
NB!!! Во всех случаях в раннем послеоперационном периоде тщательный уход за больным(ой) родственниками, специально предусмотрена палата.
В противном случае "деротационный Испанский сапожок". К сожалению нельзя объять необъятное, не всё зависит от нас.
PS ЭОП, к сожалению тоже недоступен.
Спасибо.
|
[
Ответить ]
|
Re: медиальный перелом шейки
Дедок М 10 Май 2010, 16:58
|
Деменция и маразм любой метод фиксации сделают несостоятельным. А сапог- якорь на тот свет.
Максимальная ранняя актиизация больных и ходунки с 3 недели и формирование псевдоартроза.
Здесь все зависит от родственников и от ухода.
Однополюсные эндопротезы больные в маразме вывихивают и они замечательно нагнаиваются. Печальный опыт имеется. Проще (не бейте меня, знаю, что не современно и не модно) трехлопастный гвоздь (если нет ЭОПА) или винты.
Кстати, заметил, что сенильный психоз, развившийся в стационаре, часто проходит дома. И через год данные пациенты с ложным суставом в полном здравии (психическом) идут на МСЭК. И невольно думаешь, а может стоило оперировать?....
С уважением. Дедок Михаил.
|
[
Ответить ]
|
Re: медиальный перелом шейки
Максимов Сергей 11 Май 2010, 04:33
|
Несомненно деменция и психоз (любой этиологии) являются противопоказанием для остеосинтеза и эндопротезирования. В нашей клинике основной контингент - лица пожилого и старческого возраста. В случае наличия противопоказаний к оперативному лечению, активизацию больного начинаем с 3-5 дня, на фоне симптоматического лечения (в том числе обезболивания). Сначала садиться в кровати, с 5-7 дня - садиться с опускаем ног с кровати (прием пищи в данном положение), еще через 1-3 дня - учим стоять у кровати с помощью ходунков. Обязательным условием является тщательный уход за больным со стороны персонала и родственников, при это настойчивое требование от больного помогать при манипуляциях, стараться отказываться от различного рода подпорок, "подложек", подвязок (позиционные положения больной должен держать сам). Удовлетворительным результатом считаем восстановление самообслуживания в пределах комнаты (палаты), хорошим - в пределах помещения (квартиры), отличным - возможность самостоятельного активного выхода за пределы помещения (дома, квартиры). В случае с деменцией, последний вариант маловероятен. "сапожки", деротационные системы практически не используем. Данная схема используется при переломе шейки бедра (любого типа), Чрез и межвертельные переломы переломы нагружаем (стоять у кровати с ходунками) через 12-15 дней.
По поводу "выздоровления" больных деменцией в домашних условиях: у пожилых людей резко снижена адаптационные возможности в случае перемены места обитания, обычный (даже для молодых пациентов) стресс от попадания в больницу, усугубленный телесными страданиями (боль), на фоне нарушения ассоциативной памяти (атеросклероз, хроническая ишемия мозга)проявляется ввиде дезориентации больного, неадекватного поведения и т.п. Как только больной попал в привычную для него обстановку (домой), "нагрузка на мозг" значительно уменьшается и поведение больного выравнивается, так как многие действия больного дома производятся на уровне автоматизма. Если такого больного снова поместить в стационар, например для проведения плановой реконструктивной операции, имеется большая вероятность повторения эпизодов неадекватного поведения и дезориентации в первые дни нахождения или в раннем послеоперационном периоде.
Прошу прощение за корявость слога и терминологии,так как я все таки не психиатр и не психолог.
С уважением, Сергей.
|
[
Ответить ]
|
Re: медиальный перелом шейки
Отправитель: Maxim Agalakov 11 Май 2010, 17:00
|
>Несомненно деменция и психоз (любой этиологии) являются противопоказанием для остеосинтеза и эндопротезирования
это не так, проблема довольно хорошо изучена, незачем изобретать велосипед
Prevention and Management of Hip Fractures in Older People (Clinical Guideline, 2009)(pdf, 514 Kb)
|
[
Ответить ]
|
|
Re: медиальный перелом шейки
Дмитрий Бондарь 12 Май 2010, 01:39
|
Абсолютно и полностью согласен с необходимостью оперативного лечения ЛЮБЫХ переломов в области ТБС, особенно у лиц "возрастной" группы. Если больной ходил до травмы, он должен быть прооперирован. Ну, естественно, речь идёт не о крайней степени сердечной недостаточности. И хорошим выбором при наличии деменции будет именно гемипротез Мура. Я к счастью пока не видел вывихов Муровского протеза, но по лит. данным частота подобного осложнения невысока.Нагноение скорее может быть связано не с маразмом, а с дефицитом ухода и с погрешностями техники (сам имел подобные проблемы)
С другой стороны, у Манингера в его "Internal_fixation_of_femoral_neck_fractures" Manninger,Ulrich Bosch,Peter Cserhti 2007" доказываются преимущества именно остеосинтеза. Истина наверное, где то посередине. Очень толково про переломы шейки написано у Роквуда с Вашего позволения не буду цитировать всю главу ;)
В наших реалиях основной "Гирей" перевешивающей чашу весов в ту или иную сторону является возможность приобретения того или иного импланта, увы :( . К вопросу об анестезиологическом риске : Кто видел здоровых больных в почтенном возрасте? И что - " в испанском сапоге да на кладбище?"
С уважением Д.Б.
|
[
Ответить ]
|
Re: медиальный перелом шейки
Иван 12 Май 2010, 16:23
|
"Умные операции - для умных людей". Стараемся идти на тотальный протез металл-полиэтилен. Даже бесцементники хорошо стоят.
Если оперировать невозможно:
1. СИДЕТЬ в постели!!!
2. Сапожок накладываем при поступлении, утром его р_а_з_р_е_з_а_е_м и получаем фиксатор для стопы при лежании. При сажании со свешиванием ног с постели - ногу вынимать из сапожка. Глухой сапог - якорь на тот свет. Больной при стихании болей через 3-5 дней сам откажется от сапога.
3. Эластичное бинтование ног СРАЗУ! + антиагреганты (ТромбоАСС (Кардиомагнил), Фраксипарин на 5 дней 0,3-06 в сут.)
4. Явления деменции резко уменьшаются (да и исчезают) при возвращеии бабушки в привычную обстановку старушачьей комнатки квартиры или дома престарелых (привычную!)
5. После уменьшния болевого синдрома дней через 5-7 отдаем домой. С рекомендациями оформлять ИПР через МСЭ для эндопротеза.
8. Остеосинтез старикам при переломе шейки не применяем, могут волосы на ладошках вырасти :)
|
[
Ответить ]
|
Re: медиальный перелом шейки
Отправитель: Maxim Agalakov 12 Май 2010, 22:50
|
>1. СИДЕТЬ в постели!!!
2. Сапожок накладываем при поступлении, утром его р_а_з_р_е_з_а_е_м и получаем фиксатор для стопы при лежании. При сажании со свешиванием ног с постели - ногу вынимать из сапожка. Глухой сапог - якорь на тот свет. Больной при стихании болей через 3-5 дней сам откажется от сапога.
3. Эластичное бинтование ног СРАЗУ! + антиагреганты (ТромбоАСС (Кардиомагнил), Фраксипарин на 5 дней 0,3-06 в сут.)
4. Явления деменции резко уменьшаются (да и исчезают) при возвращеии бабушки в привычную обстановку старушачьей комнатки квартиры или дома престарелых (привычную!)
5. После уменьшния болевого синдрома дней через 5-7 отдаем домой. С рекомендациями оформлять ИПР через МСЭ для эндопротеза.
если все перечисленное пациент смог вынести - значит он вполне операбелен
|
[
Ответить ]
|
Re: медиальный перелом шейки
Отправитель: Иван 12 Май 2010, 23:54
|
Конечно операбелен. Когда всю палату на уши ставить перестанет и денег на протез найдет. Или дождется направления из ФСС.
|
[
Ответить ]
|
Re: медиальный перелом шейки
Отправитель: Игорь Кучерявый 18 Май 2010, 19:30
|
3. Эластичное бинтование ног СРАЗУ! + антиагреганты (ТромбоАСС (Кардиомагнил), Фраксипарин на 5 дней 0,3-06 в сут.)
Иван
И не используйте ТромбоАСС (аспирин). Он не относится к препаратам профилактики флеботромбозов.
С уважением,
Кучерявый Игорь,
г. Сергиев Посад.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: медиальный перелом шейки
Олег Даниленко 13 Май 2010, 00:49
|
Уважаемый коллега!
Выбор способа оперативного лечения определяется не возрастом пациента, а следующими критериями: локализация перелома, давность травмы, тяжесть сопутствующей патологии. У пациентов с наличием деменции и декомпенсированной сопутствующей патологии на мой взгляд более оправдан способ ранней мобилизации пациента с обучением ходьбы с использованием дополнительных средств опоры (ходунки). С уважением, Даниленко Олег.
|
[
Ответить ]
|
Re: медиальный перелом шейки
Дмитрий Бондарь 13 Май 2010, 01:23
|
И в догонку : Две недели назад в славном граде Будапеште в серьёзной клинике наблюдал синтез шейки двумя винтами с боковой накладкой у 84 летней бабули в маразме. На вопрос "почему" ответили : "так принято", но при подробном и настойчивом опросе получили ответ, что "винты стоят 50 евро, а протез 500, кризис" Это не критерий принятия решения, а просто личное наблюдение. Единственный вывод (мой) - Оперировать , а не бросать подобных больных.
С уважением Д.Б.
|
[
Ответить ]
|
Re: медиальный перелом шейки
Отправитель: Ostao Zubach 13 Май 2010, 03:32
|
Согласен, Дима!
|
[
Ответить ]
|
|
Re: медиальный перелом шейки
Александр Ангельский 13 Май 2010, 15:02
|
При латеральных переломах - гамма гвоздь, лучше страйкер - может ставиться без эопа при соответствующих навыках за 20-40 минут из двух 5 сантиметровых разрезах., при медиальных однополюсной протез по малоинвазивной технике, или биполяр, дешевый вариант - яртез рыбинского производства. Более дорогостоящие варианты при возможности хорошего ухода за пациентом типа круглосуточной сиделки.
|
[
Ответить ]
|
Re: медиальный перелом шейки
Отправитель: Дмитрий Бондарь 15 Май 2010, 01:33
|
Позвольте немного уточнить , но гамма, или клоны , следует использовать при НЕСТАБИЛЬНЫХ чрезвертельных переломах, а к нестабильным относятся переломы с наличием постеромедиального фрагмента, реверсные и оскольчатые чрезвертельные переломы. Причём для реверсных и подвертельных лучше использовать длинную версию Гаммы (или её клонов) Для стабильных типов переломов( чрезвертельных) лучше применить DHS по малоинвазивному варианту (См. Margo Anterior No.3-4/2003, стр. 6-8 А. Семенистого )А биполяр, согласно статье,представленной М. Агалаковым , (см.выше) не имеет значительных преимуществ перед простым муровским протезом, но дороже. Всё это я пишу,исходя из экономической целесообразности и основываясь на Роквуде, Кэмпбеле, и на Шотландском гадлайне,который выложил Максим Агалаков.
С уважением Д.Б.
|
[
Ответить ]
|
Re: медиальный перелом шейки
Отправитель: Лапидус Дмитрий 17 Май 2010, 00:54
|
Александр, добрый вечер!
В условиях, когда пациенту недоступны современные конструкции, можно выполнить остеосинтез пучками напряженных спиц.
Надежд на сращение мало, но это поможет активизировать пациента.
С уважением, Лапидус Д.
|
[
Ответить ]
|
Re: медиальный перелом шейки
Отправитель: Игорь Кучерявый 18 Май 2010, 19:28
|
Кстати, по поводу дешевых эндопротезов. Наша администрация на данный момент запретила проводить эндопротезирование при переломах шейки, в связи с отнесением данной категории операций к высокотехнологичным (должны выполняться в центрах, утвержденных минздравом, а приказ не разграничивает плановые и экстренные случаи). Наши мысли, что пациентов все равно надо лечить, никого не волнуют. Есть ли у кого еще такие же проблемы?
С уважением,
Кучерявый Игорь,
г. Сергиев Посад.
|
[
Ответить ]
|
Re: медиальный перелом шейки
Отправитель: В.Машталов 18 Май 2010, 19:49
|
Уважаевый коллега!
Да, эта проблема возникала у нас, только не со стороны администрации больницы, а со стороны чиновников министерства ЗО, в связи с проверкой по жалобе. Суть проблемы такова - эндопротезирование относится к ВМП, и для выполнения ВМП необходимо иметь отдельную лицензию. Однако ВМП - это помощь, которая оказывается по заданию МЗ, и оплачивается из госбюджета, однако имеется еще понятие квалифицированная медицинская помощь, которая осуществляется при наличии лицензирования - травматология и ортопедия, поэтому эндопротезирование, тем более экстренное, является составной частью квалифицированной медицинской помощи. Юристом Росздравнадзора нам разъяснено, что что мы можем проводить данные операции. Данная юридическая неразбериха используется чиновниками с целью снять с себя проблемы с финансированием приобретения протезов и узурпированием технологий отдельными медицинскими учереждениями.
Т.Е с позиций чиновников - есть квоты, есть ВМП, все в очередь, у нас голова не болит. Что делать с экстренными больными? Несросшиеся шейка и ложный сустав уже не экстренный случай, а может, кто-то до квот не доживет, все очередь короче.
Мы информируем больного и его родственников о возможности получении протеза по ВМП, получаем все подписи о согласии установки протеза за личные средства, оперируем, и, если что, ждем пинка от чиновников (не привыкать!) Хорошо, что еще другие имплантаты не внесли в квоты по ВМП, а то - гипс, и в очередь для остеосинтза на год. Что касаемо вида протеза, то если двигательная активность до травмы была достаточная (ходил(а) в магазин, в поликлинику, работали в саду и т.д.), то тотальный , если низкая (передвигались по дому кухня-туалет- постель) - однополюсный. Вертельные переломы - БИОС шеечно-диафизарным гвоздем. Винты при чресшеечных и вколоченных и у молодых пациентов. Развивающиеся старческие психозы - показания для более раннего оперативного лечения. Если не оперируем по соматическим показаниям - ранняя активизация на 2-3 сутки, мобилизация родственников для ухода с конкретным и указаниями, что делать (сколько раз поднимать, растирать, надувать шарик, кормить столько-то раз, и только сидя, а не просто "помогайте ухаживать") и контролем проделанной работы, что приводит к желанию как можно раньше забрать их домой, там ухаживать проще, и врачи так не надоедают своим контролем. Увы, есть и исключения, но это исключения, а не правила, что радует.
Отдельной вопрос с анестезиологическим пособием, вернее, с проблемой анестезиологов при лечении герантологичесих больных. У нас, в основном, нет неоперабельных по соматическим показаниям больных, есть разная степень риска, и оперативная активизация геронтологических больных является жизненным показанием при соблюдении минимальной травматичности и мин. длительности оперативного пособия. Более активная хирургическая тактика в отношении старческого контингента за последние 7 лет не привела к увеличению показателей смертности, а кол-во пациентов старше 75 лет выросла на 18 %.
Пожилые больные - это уже не наше будущее, это уже наше настоящее (увы, в этом настоящем пока это только наши проблемы, а у них... есть "квоты", "ВМП", новые лицензии , приказы, гипс и палочки для дер. сапожков).
С уважением
В. Машталов, Ростов-на-Дону
|
[
Ответить ]
|
|
Re: медиальный перелом шейки
Александр Ангельский 18 Май 2010, 15:30
|
Рассуждения Дмитрия Бондаря от 15 мая безусловно очень правильны, но есть один осложняющий фактор - старческая деменция !!!! - и в этом случая самое важное, как мне представляется, НАДЕЖНО активизировать больного. Хотя можно и DHS, особенно последнюю блокированную версию с спиральным клинком из малоинвазивного доступа. Выбор за тем что можно в данной конкретной клинике поставить быстро, надежно и без последующих осложнений при активизации больного и уходе за ним. Если нет современных возможностей у пациента или клиники то и сапожок или пучок спиц тоже выход. А Роквуд, Кемпбелл и Шотландский гадлайн это конечно очень правильно и хорошо.
|
[
Ответить ]
|
Re: медиальный перелом шейки
Odessky Jacob M.D. 18 Май 2010, 22:59
|
Уважаемые коллеги!!!
На сегодняшний день вопрос оперировать или нет переломы шейки бедра должны однозначно решаться в пользу операции. Не оперировать нужно в двух случаях - 1.когда риск анестезиологического пособия превышает риск смертности от длитнльного постельного режима. 2.когда пациент прикован к кровати.
Идеально лечить в соответствии с рекомендациями статьи, выложенной доктором Агалковым. Но если это невозможно по каким-либо причинам - материальным или другим, я советую операцию Гирлдстона - резекционная артропластика тазобедренного сустава. Из небольшого разреза удаляется головка бедра, на следующий день после операции можно садить больного, через пару дней ставить на ноги. В результате нога несколько укоротьться и у пациента будет положительный Тренделенбург, зато не будет болей и страданий, связанных с активизацией при переломе.
Кстати гемиартропластика по Муру - оченьт лёгкая операция, это как аппендэктомия для хирургов - операция на которой начинающие резтденты учаться оперировать.
С уважением!!!
|
[
Ответить ]
|
Re: медиальный перелом шейки
Отправитель: Александр Петрушин 20 Май 2010, 22:43
|
Уважаемый Jacob! Глубоко извиняюсь за невежество, но где можно подробнее ознакомиться с методиками резекционной артропластики по Гирдлсону и гемиартропластики по Муру? Может есть ссылки на литературу?
С уважением, Александр Петрушин
|
[
Ответить ]
|
Re: медиальный перелом шейки
Отправитель: Odessky Jacob M.D. 21 Май 2010, 03:50
|
Уважаемый Александр!
Я думаю, чтотехника описана в "campbell operative orthopaedics"
Кроме того я нашёл в интернете
http://www.ejbjs.org/cgi/reprint/55/1/129.pdf
http://www.slideshare.net/naneria/austin-moores-prosthesis-surgical-technique
С уважением!
|
[
Ответить ]
|
Re: медиальный перелом шейки
Отправитель: Александр Петрушин 21 Май 2010, 22:31
|
Уважаемые коллеги! Благодарю за информацию!
Александр Петрушин
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
медиальный перелом шейки
