ВХОД ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
вверх
поиск
админ
главная
исходное
|
Re: перелом пяточной кости
послал Андрей Волна 13 Ноябрь 2010, 11:20
|
Уважаемые коллеги! Мне бы хотелось сказать несколько слов о хирургической сдержанности. И именно в разделе, где обсуждаются переломы пяточной кости. Это не перелом проксимального бедра у пожилого человека, в конце концов, где оперировать приходится всегда. И именно при переломах пятки развитие любого местного осложнения - даже банального краевого некроза, может привести к обнажению пластины и остеомиелиту со всеми, как говорится, вытекающими. Мне помнится, сколько было разочарований в середине 90х, когда мы реально у нас в стране начинали оперировать внутрисуставные переломы пяточной кости методом открытой репозиции и внутренней фиксации. Ошибки были связаны с отсутствием опыта, не персонального только, а, если позволите и коллективного так же. Просто не к кому было обратиться. И бОльшая часть неудач на этапе внедрения была связана с неправильным определением показаний и противопоказаний к тому или иному методу, отсутствием селекции пациентов, порочным таймированием, недооценкой факторов риска и так далее. И хочется надеяться, что новое поколение хирургов, приступающих к хирургии пятки в наши дни, сможет не повторять наших заблуждений, а значит, не испытывать и разочарования вследствие того, что не все надежды и хирургические ожидания сбываются. Да, за редким исключением (коих всего два - открытые переломы или утиный клюв со смещением - когда отломок давит изнутри на кожу и это неизбежно приведёт к некрозу, что-то подобное недавно обсуждалось здесь), внутрисуставные переломы пятки - это ситуации, когда нельзя делать погружную фиксацию в первые часы и дни после травмы, нужно подождать, вылечить мягкие ткани, и лишь потом, при появлении на коже морщин - оперировать. Так что есть время подумать. Посмотреть литературу. Сделать КТ или, если это невозможно, дополнительные проекции. Тот же Броден всегда доступен. Если нет большого опыта - не повредит, и я очень это рекомендую - рентгенография здоровой пятки. Сравнение и обдумывание увиденного - важный этап планирования. Здесь хочу быть правильно понятым - я не ретроград, я люблю оперировать внутрисуставные переломы, и переломы пяточной кости - мой *конёк*, одна из любимейших локализаций. Но, *семь раз отмерь - один отрежь* - это именно о пятке и, пожалуй, о пилоне.
Итак, внутрисуставные переломы пятки.
1. Можно ли прооперировать закрыто винтами или АВФ? Тогда, когда можно закрыто восстановить суставную поверхность - тогда же можно прооперировать аппаратом или винтами. А сделать это можно при языкоподобном типе перелом по Essex-Lopresti. То есть тогда, когда суставная поверхность задней фасетки остаётся связанной с пяточным бугром. И, манипулируя пяточным бугром, можно восстановить конгруэнтность сустава. Вот здесь пойдут и винты, и аппарат (на любителя). Всё остальное - от лукавого.
2. Следующий этап. Смещённый и импрегнированный фрагмент сустава не связан с пяточным бугром. То есть, анатомично восстановить сустав можно только открыто. Вот здесь и стоит задуматься. Что говорит литература? Ibrahim T., Rowsell M., Rennie W., Brown A. R., Taylor G. J., Gregg P. J. Displaced intra-articular calcaneal fractures: 15-year follow-up of a randomised controlled trial of conservative versus operative treatment. Injury, 2007:(38):848-55. Через 15 лет проведено изучение результатов лечения 26 пациентов, часть из них лечились консервативно, часть - хирургически. Оценка проводилась по шкалам AOFAS, FFI, данным о высоте пятки и угле Бёлера, частоте и выраженности остеоартроза. Авторский вывод: Результаты консервативного и хирургического лечения смещённых внутрисуставных переломов пятки одинаковы. Дальше. Buckley R, Tough S, McCormack R, Pate G, Leighton R, Petrie D, Galpin R. Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures: a prospective, randomized, controlled multicenter trial. J Bone Joint Surg Am, 2002:(84-A):1733-44. Через 2 года проведено изучение результатов лечения 471 перелома у 424 пациентов со смещёнными внутрисуставными переломами пятки. Оценка проводилась по специально разработанному опрос-листу, визуальной оценке стопы, удовлетворённости пациента лечением. Авторский вывод: Частичное ремоделирование сустава при консервативном лечении, подтверждённое КТ, возможно. Результаты консервативного и хирургического лечения одинаковы. Однако, в группе пациентов, не получавших денежной компенсации по больничному листу, восстановление после хирургического лечения проходило значительно быстрее, чем при консервативной терапии. Ещё. Brauer CA, Manns BJ, Ko M, Donaldson C, Buckley R. An economic evaluation of operative compared with nonoperative management of displaced intra-articular calcaneal fractures. J Bone Joint Surg Am, 2005:(87):2741-9. Оперативное лечение сокращает время от момента травмы до выхода на работу. Оперативное лечение сокращает частоту выполнения подтаранного артродеза в будущем (по данным Buckley R из пролеченных консервативно 1 из 6 пациентов в последующем нуждается в этой операции, из оперированных - 1 из 30). При исключении непрямых расходов хирургическое лечение существенно дороже. Авторский вывод: С учётом всех расходов, как прямых, так и непрямых, хирургическое лечение предпочтительнее. И ещё одно исследование, которое, с моей точки зрения, многое объясняет: Poeze M., Verbruggen J. P., Brink P. R. The relationship between the outcome of operatively treated calcaneal fractures and institutional fracture load. A systematic review of the literature. J Bone Joint Surg Am, 2008:(90):1013-21. Изучили результаты хирургического лечения 1656 внутрисуставных переломов пяточной кости (21исследование). Авторское заключение: частота возникновения подтаранного артроза и развития инфекции достоверно зависят от количества выполняемых на пяточной кости операций в клинике. И ещё одна цитата, с которой трудно не согласиться: "Literature for a trauma surgeon is like a streetlight for a drunkard. It's more to support than to illuminate". Roger Atkins, Bristol UK. То есть что-то типа того - Литература для травматолога словно фонарный столб для пьяницы. Больше поддерживает, чем указывает путь (освещает дорогу). Не вдаваясь в дальнейшую детализацию, суммирую, что у 45летнего и старше курящего пациента рабочей профессии с атеросклерозом и диабетом в случае раздробления сустава при наличии геморрагических фликтен и оперированного начинающим в хирургии пятки травматологом вероятность плохого хирургического результата заведомо выше, чем у 20летнего здорового студента. Вот и балансируем между этими крайностями в поисках оптимально решения для нашего конкретного пациента. И ещё раз важно помнить - консервативное лечение внутрисуставных смещённых переломов пятки возможно и, при наличии рисков у конкретного пациента может быть гораздо более эффективным, нежели хирургия!
3. Ну, вот решили лечить консервативно. Это как? - Возвышенное положение конечности (на уровне сердца или чуть выше), холод в раннем периоде и ранние движения. Гипсовая иммобилизация у пациентов до 45 нежелательна, а после 45 так и просто противопоказана. Только может быть типа гипсового ложа, кроватки в особо тяжёлых случаях. И всё равно - ранние движения. По купированию отёка - точечный контакт с полом при ходьбе, ЛФК продолжаем, переход к полной нагрузке определяется архитектоникой конкретного перелома.
4. Решили оперировать? Это отдельная тема, нюансов и деталей полно. Если позволите, только два момента, которые здесь уже обсуждались. Доступ - именно L - образный, не надо стремиться перенести собственно разрез выше к подтаранному суставу. Это чревато некрозом лоскута. В приложенном файле - анатомическая реконструкция, объясняющая причину.
О костной (или любой другой) пластике. Необходимость (или отсутствие таковой) пластики во многом обусловлено и тем, как хирург понимает перелом, и тем, какой имплантат используется. Если перелом фиксируется после открытой репозиции вдавленного фрагмента только спицами, как здесь предлагалось, или только винтами, или только простой реконструктивной пластиной то, очевидно, что пластика нужна. Так как пластический материал держит пространство, то есть фактически и удерживает достигнутую репозицию. Если мы используем современную блокированную пластину, которая вследствие хорошей якорности сама по себе держит пространство, пластика не нужна. Ну, может быть только в случаях совсем уже мелких фрагментов суставной, когда и винтами их нормально зафиксировать нельзя. Из личного опыта: 15 лет назад я любую реконструкцию суставной поверхности пятки сопровождал пластикой. Сейчас делаю это всё реже и реже:
С уважением, Андрей Волна
|
| Послать ответ |
Обратите внимание: Поля с жирными названиями обязательны.
Старайтесь отвечать в рамках обсуждаемой темы, а не начинать новые обсуждения.
Указывайте адекватную тему сообщения, чтобы было ясно, о чем оно.
Не послайте сообщений не по теме (оффтопик), раздраженных, грубых или обидных комментариев. Здесь это неуместно.
|
