вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
|
Re: несросшийся перелом лучевой кости
Андрей Волна 27 Ноябрь 2010, 18:51
|
Уважаемые коллеги, как то приходилось уже говорить о том, что в отличие от свежих переломов, где по большому счёту существует общепринятый алгоритм действий для большей части повреждений, для ложных суставов и несросшихся переломов такого алгоритма нет. То есть существует значительное количество безусловно правильных решений. И выбор, при прочих равных условиях, определяется и хирургическими преференциями врача. В большей степени, чем при обычных повреждениях. Мне кажется, что в ходе дискуссии уже достигнуто определённое согласие, вне зависимости от предлагаемых решений. В чём это согласие:
1. Кровообращение в зоне несращения нуждается в стимулировании. Предложенный спектр - от костной пластики до остеотомий (клазий) с помощью развёртки и нагрузки весом тела в АВФ с помощью, прости господи, отжиманий на кулаках. Не всякий из нас, уверен, сделает это и без аппарата. Я во всяком случае пробовать не стал... Но ни в коей мере не отрицаю благотворного воздействия сего действа, как, впрочем, и любой физкультуры, на региональный и общий кровоток.
2. Фиксация должна быть стабильной, но эластичной. Предложенный спектр - от мостовидной пластины до интрамедуллярного блокируемого стержня. И всё это работает, вне сомнения.
Так на чём же остановиться? Далее я буду говорить о своих предпочтениях, прежде всего. Думаю, что это не требует объяснений. И так, предлагамое решение должно быть достаточно проверенным и надёжным, так как третья операция должна завершить страдания пациента, как, впрочем, и врачей. Это и побудило меня принять участие в данной дискуссии. Поэтому, первое - чего бы я не стал делать и не рекомендовал никому в данном случае:
- не стал бы резецировать концы отломков, то есть ни в коем случае не стал бы делать никаких укорчивающих резекций. Такое допутимо, как правило, только в случаях поражения кости остеомиелитом или каким нибудь патологическим процессом. В остальных случаях костью нужно дорожить. Ведь даже по логике вещей - вряд ли используемый нами свободный трансплантат качественно много лучше. А признаков инфекции здесь нет. При инфекции костей предплечья, да и других локализаций,мы наблюдаем иной тип несостоятельной фиксации - миграцию винтов и имплантата, а не перелом пластины.
- и второе от чего бы я отказался, так это от всяких попыток чрезкожного удаления имплантата в данном случае. 3,5 мм блокированные винты зачастую и открыто трудно удалить. То есть я бы не стал начинать операцию с ничем неоправданных в данном случае мучений и сделал бы это стандартно, сохранив нормальный эмоциональный статус для созидательного, если позволите, этапа операции.
И так, пластину убрали. Далее пластика. В данном случае это именно костная пластика, как своего рода идеал стимуляции костеоброзования с целью минимизации рисков (третья операция, не забываем). Конечно, здесь нет необходимости использовать блоки, тк значимой потери кости нет, к тому же блоки с большей прытью лизируются иногда. Я бы сделал широкую декортикацию (см два на каждом из отломков) и под декортиканты утрамбовал бы аутоспонгиозу, взятую из крыла подвздошной кости шарожкой для обработки вертлужной впадины минимального диаметра. Возможно, спонгиозу смешал бы с крупными или среднего размера гранулами бетта-3 кальций фосфата или иного замениля кости с остеокондуктивными свойствами. Пластина - 3,5 мм, наверое, лучше блокированная, несмотря на неплохое качество кости. Количество отверстий - 10 - 11. На прокимальном отломке пластина лежит на этом же уровне, не выше, дабы избежать неприятного контакта с глубокой ветвью лучевого нерва. А это значит, что удастся установить только три самых прокимальных винта, дабы дистальнее создать мост. Поэтому, если вдруг какой либо из винтов не будет оптимально притягивать пластину к кости, допустим одно из предыдущих отверстий здесь было, надо иметь возможность блокирования. Дистально - 3 или 4 самых дистальных винта, больше - нет смысла и даже вредно. Тогда и мост для эластичности будет достаточным. Поверхность кости для пластины выбираем такую, что бы при минимальном моделировании максимально исправить деформацию. Иммобилизация не нужна. Особой физкультуры не нужно - за искючением, пожалуй, мячика-эспандера. Так же вплоть до сращения придётся избегать отжиманий на кулаках, в чём очевидный недостаток предложенного плана. Но надо потерпеть, ничего не поделаешь... В приложенном файле что-то немного похожее. Ложный сустав локтевой кости. Декортикация плюс керамика без аутокости. Не всё идеально, конечно, но функция полная и результат достигнут. С уважением, Андрей
|
|
|
Ответить
|
Re: несросшийся перелом лучевой кости
кирилл 27 Ноябрь 2010, 20:28
|
Спасибо огромное всем!
|
[
Ответить ]
|
Re: несросшийся перелом лучевой кости
Vladimir B. Abduev 28 Ноябрь 2010, 05:24
|
Уважаемый коллега! Впечатлён Вашим детальным анализом сложившейся ситуации, чётким планом действий. Тем не менее позволю высказать некоторые соображения:
1. Полагаю, что хирург выполнявший повторный накостный остеосинтез уже на ложном суставе, так же хорошо продумал план операции и реабилитации пациента и тем не менее получил неудовлетворительный результат.
2. Снова накостный остеосинтез на уже изрешеченную предыдущими винтами лучевую кость, через рубцовые ткани, с костной пластикой и декортикацией (мерами безусловно полезными) , мне представляется процедурой весьма опасной в плане хирургических осложнений. В случае неуспеха и на этот раз, будет выглядеть и вовсе как « на те же грабли».
3. Думаю, что пациент «с высокими физическими требованиями» и сам приложил руку к таким исходам травмы, и нет никакой уверенности в том, что он даже после успешно и в третий раз проведённой операции будет играться только мячиком-эспандером.
4. Я не предлагал пациенту отжиматься на кулаках, вполне достаточно будет мячика-эспандера. Имелось ввиду, учитывая его высокие физические требования, что и они могут быть удовлетворены –«Вплоть до отжимания от пола на кулаках».
С уважением,Vladimir B. Abduev
|
[
Ответить ]
|
( Ответить )
|
|
