Ответить
|
Re: Реинфузия крови при эндопротезировании
Евгений 10 Декабрь 2010, 20:23
|
Если почитаете современные требования к применению компонентов крови, то оказывается реинфузия минздравом не разрешена. Но многие все равно этим пользуются. Я же лично на 15 лет эндопротезирования реинфузию никогда не применял, не было необходимости. При правильной технике операции кровопотеря после эндопротезирования тазобедренного сустава минимальна, а при протезировании коленного - с легкость коррегируетя спиемом в послеоперационном периоде сорбифера. Интересным является другое направление - применениме интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде препарата тронексма в.в. капельно (аналог аминокапроновой кислоты, но примерно в 100 раз эффективней). Кровопотеря становится реально мизимальной и на частоту тромботических соложнений не влияет.
|
[
Ответить ]
|
Re: Реинфузия крови при эндопротезировании
Отправитель: Каминский Андрей 21 Декабрь 2010, 20:45
|
Остается только позавидовать Вашей хирургической технике.
Систему интраоперационной реинфузии задействуем при ревизиях и в сложных посттравматических случаях, она себя вполне оправдывает. Есть, правда, одно "но", были случаи когда кровопотеря серьезная, а анестезиолог ждал пока наберется доза и открутится. Чуть ДВСом и не кончилось. Факторы свертывания с отмытыми эритроцитами не возвращаются. Так что следует вовремя плазму капать.
После операционная реинфузия с появлением и пониманием транексама становиться явлением редким, но иногда нужным. Названия уже были в других постах.
Зав. отделением эндопротезирования Каминский Андрей
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Реинфузия крови при эндопротезировании
vlad76 10 Декабрь 2010, 21:52
|
Уважаемый Андрей. Ответ на Ваш вопрос знают в МОНИКах в клинике проф. Волошина В.П. Они уже много лет применяют аутоинфузию крови, но как правило при ревизионнм протезировании, при котором кровопотеря более значима.
Для этого нужны расходники - фильтры. Методика подкупает своей (биологичностью). В то же время негативными моментами является то, что всегда необходимо помнить о гемолизе и как его следствие ОПН. Еще один негативный момент - стоимость расходников около 30 % от стоимости эндопротеза.
|
[
Ответить ]
|
Re: Реинфузия крови при эндопротезировании
Sereda Andrey 11 Декабрь 2010, 00:08
|
Андрей, здравствуйте.
Послеоперационную реинфузию дренажной крови (раньше это были системы Hemovac, а сейчас - HandyVac) используем редко. Примерно у 7%-10% пациентов, эндопротезирующихся в рамках платных медуслуг. У "квотных" не используем. Эффективность оценить сложно, но ИМХО это одно баловство, которое, к тому же, несет в себе ряд гематологических проблем. Часто по HandyVac не удается получить более пары сотен миллилитров (а переливается только то, что не позднее 6 часов). Вместе с интраоперационной кровопотерей в 300-500 мл при СМА бенефит сомнителен. Если у вас интраоперационная кровопотеря около 1000 мл, то, вероятно, стоит попробовать.
Интраоперационную реинфузию осуществляем системой CellSaver. Частота использования - только при ревизионных и сложных операциях. Порой это действительно спаситель. Не так давно уже в реанимации анестезиологи нам сказали, что кровопотеря была 3,5 л (первичное эндопротезирование октопусом при нелеченном Т-образном переломе вертлужной впадины).
Спаситель клеток нужен, но при сложных операциях. При первичном это тоже имхо баловство.
Упомянутая в теме коррекция кровопотери сорбифером весьма заинтересовала, Евгений, не подскажете методику?
ТрАнексамовая кислота может вводиться и интраоперационно однократно.
|
[
Ответить ]
|
Re: Реинфузия крови при эндопротезировании
Отправитель: Иван 11 Декабрь 2010, 14:30
|
Используем HandyVac при протезировании коленного сустава. Стараемся все такие операции заканчивать подключением системы для реинфузии. Переливаем только первую дозу крови(до 6 часов, набегает до 500мл), далее используем просто как дренаж, убираем до 48-52 часов. В сравнении с пациентами без реинфузии видна разница, анемизация меньше на ~10-15%, пациенты легче активизируются. Практически перестали переливать таким больным донорскую эрмассу. Интраоперационно реинфузию не производим. Оперируем под жгутом.
При стандартном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава кровопотеря незначительная и систему для реинфузии больше не используем.
|
[
Ответить ]
|
Re: Реинфузия крови при эндопротезировании
Отправитель: Sereda Andrey 12 Декабрь 2010, 01:12
|
Иван, а почему так поздно удаляете?
Позволю себе привести часть нашего обзора по этой теме.
Традиционно дренаж операционной раны применяется для предупреждения образования послеоперационной гематомы и создания сообщения с «мертвыми пространствами». Опыты на животных показали, что ретроградная миграция микроорганизмов при использовании простого дренажа значительно выше, чем таковая при использовании закрытых дренажей аспирационного типа [490]. Sorensen провел проспективное когортное исследование, в которое вошли 489 случаев оперативного лечения переломов бедренной кости и тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов [532]. Было выявлено, что 56 (11%) кончиков дренажей после удаления из раны были контаминированы, однако только у 5 пациентов (1%) наблюдались инфекционные осложнения, вызванные тем же возбудителем. В целом микробная контаминация кончика дренажа четко ассоциирована с инфекцией области хирургического вмешательства, в то время как ИОХВ при неконтаминированном дренаже встречаются чрезвычайно редко [516]. В другом интересном исследовании у 29 пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного или коленного суставов, дренажи удаляли в рандомизированном порядке в течение 96 часов после операции [160]. Было обнаружено, что чем позже удаляется дренаж, тем выше риск его контаминации. В другом исследовании, в которое вошли 73.000 пациентов с послеоперационным дренированием по поводу ортопедических операций, было выявлено, что при удалении дренажа в сроки более чем 24 часа после операции более высок риск MRSA – инфекции, по сравнению с дренажами, удаляемыми в первые 24 часа после операции [376].
В современной ортопедической литературе отсутствуют данные о преимуществе дренирования послеоперационной раны при выполнении плановых чистых хирургических вмешательств. В недавно опубликованном Parker и соавторы сравнили 3689 случаев тотального эндопротезирования крупных суставов пациенты были разделены методом рандомизации на две группы - с использованием послеоперационного дренирования и без него. Между группами не было различий по частоте инфекционных осложнений, отека конечности, ТЭЛА и продолжительности стационарного лечения. Группа с использованием дренажа чаще была ассоциирована с более высокой частотой трансфузий (относительный риск 1.43) [449]. В двух других исследованиях так же не было доказано преимущество послеоперационного дренирования при эндопротезировании [586 132].
Аналогичная закономерность прослеживается и при выполнении других ортопедических операций. Два рандомизированых контролируемых исследования, в ходе которых выполняли сравнение групп с использованием дренажа и без него у пациентов, которым выполнялись чистые плановые оперативные вмешательства по поводу переломов длинных трубчатых костей, не обнаружили преимуществ дренирования по частоте инфекционных осложнений, гематом, трансфузий и ревизионных операций [334 564]. Еще в двух рандомизированных исследованиях не удалось доказать преимуществ дренирования при выполнении плановых хирургических вмешательств на позвоночнике: не было различий в частоте осложнений, включающих в себя формирование эпидуральной гематомы или развития неврологического дефицита [462 80]. Подводя итог, можно говорить о том, что при выполнении хирургических вмешательств в практике ортопедического отделения нет необходимости использовать дренирование (рекомендация степени А). Нет данных о влиянии дренирования на частоту ИОХВ, гематом, несостоятельности раны в послеоперационном периоде или на какие-либо другие осложнения (Табл 4 в главе другие аспекты, рекомендация D).
/////////////////////// там еще страниц 8
В результате мета-анализа этих исследований было выяснено, что нет оснований для рутинного дренирования. При этом аспирационное дренирование требует достоверно большего гемотрасфузиологического пособия. Дренирование и недренирование в целом не влияет на частоту инфекционных осложнений и гематом. Недренирование достоверно увеличивает необходимость послеоперационных перевязок.
Стоит отметить, что большая часть этих исследований включала в себя небольшое количество пациентов, а данные по многим критериям были неоднородными, ввиду этого эксперты кокрановского общества рекомендовали проводить новые рандомизированные исследования, сравнивающие дренирование и недренирование.
В других, более поздних систематических обзорах (Sun и соавторы, 2009 г.), также была высказано мнение о необходимости дальнейших исследований в этом направлении.
|
[
Ответить ]
|
Re: Реинфузия крови при эндопротезировании
Отправитель: Sereda Andrey 12 Декабрь 2010, 01:13
|
Иван, а почему так поздно удаляете?
Позволю себе привести часть нашего обзора по этой теме.
Традиционно дренаж операционной раны применяется для предупреждения образования послеоперационной гематомы и создания сообщения с «мертвыми пространствами». Опыты на животных показали, что ретроградная миграция микроорганизмов при использовании простого дренажа значительно выше, чем таковая при использовании закрытых дренажей аспирационного типа [490]. Sorensen провел проспективное когортное исследование, в которое вошли 489 случаев оперативного лечения переломов бедренной кости и тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов [532]. Было выявлено, что 56 (11%) кончиков дренажей после удаления из раны были контаминированы, однако только у 5 пациентов (1%) наблюдались инфекционные осложнения, вызванные тем же возбудителем. В целом микробная контаминация кончика дренажа четко ассоциирована с инфекцией области хирургического вмешательства, в то время как ИОХВ при неконтаминированном дренаже встречаются чрезвычайно редко [516]. В другом интересном исследовании у 29 пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного или коленного суставов, дренажи удаляли в рандомизированном порядке в течение 96 часов после операции [160]. Было обнаружено, что чем позже удаляется дренаж, тем выше риск его контаминации. В другом исследовании, в которое вошли 73.000 пациентов с послеоперационным дренированием по поводу ортопедических операций, было выявлено, что при удалении дренажа в сроки более чем 24 часа после операции более высок риск MRSA – инфекции, по сравнению с дренажами, удаляемыми в первые 24 часа после операции [376].
В современной ортопедической литературе отсутствуют данные о преимуществе дренирования послеоперационной раны при выполнении плановых чистых хирургических вмешательств. В недавно опубликованном Parker и соавторы сравнили 3689 случаев тотального эндопротезирования крупных суставов пациенты были разделены методом рандомизации на две группы - с использованием послеоперационного дренирования и без него. Между группами не было различий по частоте инфекционных осложнений, отека конечности, ТЭЛА и продолжительности стационарного лечения. Группа с использованием дренажа чаще была ассоциирована с более высокой частотой трансфузий (относительный риск 1.43) [449]. В двух других исследованиях так же не было доказано преимущество послеоперационного дренирования при эндопротезировании [586 132].
Аналогичная закономерность прослеживается и при выполнении других ортопедических операций. Два рандомизированых контролируемых исследования, в ходе которых выполняли сравнение групп с использованием дренажа и без него у пациентов, которым выполнялись чистые плановые оперативные вмешательства по поводу переломов длинных трубчатых костей, не обнаружили преимуществ дренирования по частоте инфекционных осложнений, гематом, трансфузий и ревизионных операций [334 564]. Еще в двух рандомизированных исследованиях не удалось доказать преимуществ дренирования при выполнении плановых хирургических вмешательств на позвоночнике: не было различий в частоте осложнений, включающих в себя формирование эпидуральной гематомы или развития неврологического дефицита [462 80]. Подводя итог, можно говорить о том, что при выполнении хирургических вмешательств в практике ортопедического отделения нет необходимости использовать дренирование (рекомендация степени А). Нет данных о влиянии дренирования на частоту ИОХВ, гематом, несостоятельности раны в послеоперационном периоде или на какие-либо другие осложнения (Табл 4 в главе другие аспекты, рекомендация D).
/////////////////////// там еще страниц 8
В результате мета-анализа этих исследований было выяснено, что нет оснований для рутинного дренирования. При этом аспирационное дренирование требует достоверно большего гемотрасфузиологического пособия. Дренирование и недренирование в целом не влияет на частоту инфекционных осложнений и гематом. Недренирование достоверно увеличивает необходимость послеоперационных перевязок.
Стоит отметить, что большая часть этих исследований включала в себя небольшое количество пациентов, а данные по многим критериям были неоднородными, ввиду этого эксперты кокрановского общества рекомендовали проводить новые рандомизированные исследования, сравнивающие дренирование и недренирование.
В других, более поздних систематических обзорах (Sun и соавторы, 2009 г.), также была высказано мнение о необходимости дальнейших исследований в этом направлении.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
Реинфузия крови при эндопротезировании
