AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Анонсы конференций, журналов и др. Общие вопросы/General questions Информационные технологии в медицине Вечная память
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


помогите с тактикой лечения
Ортопедия и травматология Отправлено Андрей 20 Декабрь 2010, 23:48
Пациент 34 года,офицер-десантник, получил травму 29.09.10. Лечился в районной больнице.
Не диагностировали перелом шейки бедренной кости и перелом лотерального мыщелка большеберцевой кости. На данный момент выполненно МОС мыщелка ББ кости. С момента травмы 74 дня. Прошу помощи в выборе тактики лечения: тотальное безцементное протезирование или остеосинтез?(1.жизнеспособность головки бедренной кости?2. если жизнеспособна методика фиксации, возможность несвободной костной пластики).

<  |  >

 

  • Сообщения о Ортопедия и травматология
  • Также Андрей
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: помогите с тактикой лечения
    Андрей 21 Декабрь 2010, 01:37


    Рентгенография

    [ Ответить ]

    • Re: помогите с тактикой лечения
      Отправитель: Скребцов Владимир 21 Декабрь 2010, 03:50
      Перелом конечно-же не очень благоприятный, но мне думается, что в 34 года надо обязательно сделать попытку органосохраняющей операции, к протезированию всегда можно будет вернуться. Я бы предложил МОС винтами+костную аутопластику кортикально-губчатым трансплантатом. На операции, если будет техническая возможность, выполнить небольшую остеотомию шейки, для перевода линии перелома в более горизонтальную плоскость. В предоперационном периоде-скелетное вытяжение. Чудеса,конечно редко, но случаются, тем более, что пациент физически здоров. Удачи!

      [ Ответить ]
    Re: помогите с тактикой лечения
    Dr.Michalich 21 Декабрь 2010, 01:40
    Прикрепите RO-граммы.
    [ Ответить ]

    • Re: помогите с тактикой лечения
      Отправитель: Dr.Michalich 21 Декабрь 2010, 02:04
      Добрый вечер!Лизиса головки нет,открытый мос спонгиозными винтами,предварительно наложите скелет за надмыщелковую область бедра,хорошо растяните,проще будет выполнить репозицию во время операции.Удачи!

      [ Ответить ]
    Re: помогите с тактикой лечения
    Сергей 21 Декабрь 2010, 04:09
    Здравствуйте.
    Пациент очень! молодой. С эндопротезированием спешить не стоит. Своя головка однозначно дольше служить будет (если не рассосется).
    Зону склероза среза головки "освежить" множественными неглубокими перфорациями тонким сверлом. Открытая репозиция, желательно с небольшой вальгусной установкой головки, МОС спонгиозными винтами с хорошей компрессией (структура губки головки отчетлива,сорвать нарезку надо хорошо постараться).
    Возможно, после МОС останутся небольшие дефекты (головка бедра как бы выедена по срезу перелома в зоне конфликта с дистальным отломком), их выполнить губчатой аутокостью.
    Шансов на регенерацию немало. А эндопротез "заклепать" всегда успеете.
    [ Ответить ]

    Re: помогите с тактикой лечения
    Сергей Дукер 21 Декабрь 2010, 11:48
    возможна межвертельная медиализирующая остеотомия, создание дополнительной точки опоры с фиксацией в аппарате или пластиной типа Троценко-Нуждина. С протезом всегда успеете.
    [ Ответить ]

    Re: помогите с тактикой лечения
    Юрий Алексеевич Булахтин 21 Декабрь 2010, 14:24
    Здравствуйте, Андрей!
    Мне кажется, есть смысл выполнить КТ головки - определить ее состояние вообще и уточнить является-ли "образование" под нижним контуром ее фрагментом.

    С уважением, Юрий Алексеевич Булахтин,
    Камчатский Военно - морской госпиталь
    [ Ответить ]

    Re: помогите с тактикой лечения
    Екимов Михаил 21 Декабрь 2010, 23:45
    Уважаемый коллега, я бы предложил конечно сохраняющую операцию: репозиция отломков на ортопедическом столе, фиксация перелома системой DHS, совместив с костной пластикой из гребня подвздошной. Трансплантант через дополнительный канал, выше винта, перекрыв зону перелома.После операции - дозированная нагрузка. Если пациент не ответственный, дополнил бы укороченной кокситной повязкой на 2 месяца. По опыту результат хороший. Творческих успехов.
    [ Ответить ]

    Re: помогите с тактикой лечения
    Баходир Мамасолиев. 22 Декабрь 2010, 00:59
    Добрый вечер Андрей.у нас был такой поциент.Мы поступили так:1 синтез двумя спонгиозноми винтами,деаметром 3.5.по длине шейки под ЭОП. 2.Тазобедренная повязка на 3 месяц. (Для сохранения крово обрашения головки).данный момент поциент ходить.боли нет.не храмает. Rg удовл.
    [ Ответить ]

    • Re: помогите с тактикой лечения
      Отправитель: Alexey Semenisty 22 Декабрь 2010, 09:50
      Опишите механизм, каким образом тазобедренная повязка cохраняет кровоснабжение головки бедра....

      [ Ответить ]
      • Re: помогите с тактикой лечения
        Отправитель: Баходир 22 Декабрь 2010, 10:50
        Не ТБС повязка! А спонгиозные винты !!!

        [ Ответить ]
    • Re: помогите с тактикой лечения
      Отправитель: Сергей 23 Декабрь 2010, 23:32
      Сообщите, из какого материала сделаны 3,5 мм винты - непонятно ведь, каким образом столь тонкие винты удерживают отломки бедра? Либо тазобедренная повязка помогает удерживать отломки на массиве мышц бедра и таза?

      [ Ответить ]
    Re: помогите с тактикой лечения
    Alexander Chelnokov 22 Декабрь 2010, 10:25
    Закрытая репозиция с гипервальгусом 5-10 градусов, остеосинтез спонгиозными винтами. Если не срастается - вальгизирующая остеотомия по Marti.


    [ Ответить ]

    Re: помогите с тактикой лечения
    Бережной Сергей 22 Декабрь 2010, 14:24
    Если решитесь делать остеосинтез, покажите результат обязательно. Все-таки субкапитальный перелом с вероятным переходом на головку, почти через 3 месяца после травмы. Возможность закрытой репозиции через такой срок вызывает сомнения. Открытая еще больше нарушит кровоснабжение. КТ до операции было бы неплохо сделать.
    [ Ответить ]

    Re: помогите с тактикой лечения
    Екимов Михаил 22 Декабрь 2010, 15:49
    на память приходит, что при ложных переломах шейки бедра существует классическая медиализирующая, вальгизирующая остеотомия по Мак Моррею. Ещё, как вариант в данной ситуации.
    [ Ответить ]

    Re: помогите с тактикой лечения
    Никитин Серегй 22 Декабрь 2010, 18:55
    КТ - однозначно.
    Учитывая тип перелома и сроки я за эндопротезирование.
    Остеотомии, пластика и тд - затягивание сроков реабилитации + создание неблагоприятных условий для последующего эндопротезирования. Правильно выполненное эндопротезирование с применением металл-металл или кер-кер. И ацетабулярный компонент не кобальтовый типа "магнум", а титановый с мет или кер вкладышем.
    [ Ответить ]

    Re: помогите с тактикой лечения
    Гофман Алекс 23 Декабрь 2010, 02:48
    Я тоже думаю,что наилучший вариант в данной ситуации- это эндопротезирование.
    И прежде провести КТ для оценки пертрохантерной области,где на мой взгляд присутствует трещина, которая может причинить проблемы во время операции.

    С уважением,
    Др.Гофман Алекс
    Ортопед,спинальный хирург
    Больница Рамбам, Хайфа,Израиль
    http://israelortopedconsult.ru/home.htm
    [ Ответить ]

    Re: помогите с тактикой лечения
    Адонин 23 Декабрь 2010, 07:58
    я за эндопротез.
    [ Ответить ]

    Re: помогите с тактикой лечения
    Игорь Девин 24 Декабрь 2010, 00:03
    Уважаемый Юрий! Конечно, можно выполнить высокою скользящую медиалинизирующую межвертельную остеотомию по Венту с остеосинтезом угловой 120 пластиной, но лучше провести первичное эндопротезирование,пациент быстрее социально реабилитируется. 34 года - это не 20.
    Игорь Девин.
    [ Ответить ]

    Re: помогите с тактикой лечения
    Данилов Евгений 24 Декабрь 2010, 00:05
    При данной возрастной категории склоняюсь закрытой репозиции, синтезу канюлированными титановыми винтами, согласно рекомендациям АО...возможно с аутотрансплантатом из гребня....дай те шанс перелому срастись. Коксид не нужен, если больной с " головой", опять же возможны и ранние реабилитационные мероприятия....Да - высок риск отрицательного результата, но первичное эндопротезирование ведёт всегда за собой ревизию, это вопрос времени. А к остетомии надо быть готовым при операции синтеза и сложности репозиции.

    Данилов Евгений ГБ №38 Пушкин
    [ Ответить ]

    • Re: помогите с тактикой лечения
      Отправитель: adonin 24 Декабрь 2010, 02:03
      Вы действительно считаете возможным закрытую репозицию субкапительного garden 4 перелома через 3 месяца после травмы? Если "да" - на каком основании? имеется собственный опыт удачных репозиций или данные литературы? если литературы - какой?

      [ Ответить ]
    Re: помогите с тактикой лечения
    Антон Андрианов 24 Декабрь 2010, 21:37
    К сожалению, социальный статус пациента не восстановится ни после остеосинтеза, ни после ТЭП, в армии его уже не оставят. Склоняюсь к варианту медиализирующей остеотомии. С 90-х годов при недоступности основной массе платного эндопротезирования и невозможности три года ожидания квоты пациентам с несросшимися переломами ШБК мы делали вальгирующую чрезвертельную остетомию с медиализацией и пациенты вполне довольны результатами.Осложнения минимальны, начальные аваскулярные дистрофии головки способны к регрессу при соблюдении пациентом режима нагрузки. Очень привлекательно выглядит схема остеотомии с латерализацией удлиняющая шейку, описанная раннее на форуме Д.Кульджановым, но ее пока не выполняли.



    Прилагаю снимок пациента 69 лет оперирован лет 8 назад.


    [ Ответить ]

    • Re: помогите с тактикой лечения
      Отправитель: Юрий 25 Декабрь 2010, 00:25
      А исходный снимок есть?

      [ Ответить ]
    Re: помогите с тактикой лечения
    Maxim Agalakov 24 Декабрь 2010, 21:38
    При открытой репозиции вы увидите картину ложного сустава (склерозированные отломки и тд). Репозиция и фиксация в этой локализации в эти сроки, в этой ситуации скорее всего обречена на неуспех, но чудеса бывают
    [ Ответить ]

    Re: помогите с тактикой лечения
    Djoldas Kuldjanov 26 Декабрь 2010, 01:05
    Независимо от метода фиксации, любой перелом шейки бедра может осложниться ложным суставом. Часто у молодых, после травмы с высокой энергией и особенно с вертикальными переломами. Более половина леченных после переломов по Pauwels III заканчиваются аваскулярным некрозом или ложными суставами.

    Молодой возраст больного является противопоказанием к артропластике, и необходимо сделать все возможное, чтобы уйти от "внутренней ампутации" головки. С момента травмы более трех месяцев, и жизнеспособность головки пока не вызывает опасений. Свободная подвиженность по линии перелома доказывает, что патология в стадии ложного сустава.

    Канюлированные шурупы в остром периоде "золотой стандарт", но в застарелых случаях не удержат ложный сустав. Для лечения ложного сустава шейки бедра предложено много различных методов, например:


    Свободная фибула с компрессионным шурупом, у детей от 8-17 лет 94% успеха. Из них в 2 случаях (12%) срослось после 6 мес., в дальнейшем у четверых развилась кокса вара, и неизвестна судьба донорского участка, только у четверых улучшился дооперационный варус.

    Quadratus femoris muscle-pedicle graft (MPG) - при свежих переломах срослись 95%, из них у 5% развился АВН. В дальнейшем отсутствуют сравнительные научные данные. Johnson KD, Brock G; A review of reduction and internal fixation of adult femoral neck fractures in a county hospital.; J Orthop Trauma 1989;3 (2):83-96; Lippincott-Raven

    Модифицированный мускуло педикулярный графт применен у 56 несросшихся переломов и у 82% наступило сращение, 12 coxa vara, и 8 не срослись, несмотря на щадящий режим (6 и более мес. на костылях)

    Gluteus minimus or anterior trochanteric muscle graft имеет технические трудности в мобилизации gluteus medius, которая располагается около 4 см проксимальнее вершины большого вертела. Риск нарушения кровоснабжения головки при латеральном доступе.

    Vascularized fibular graft дает хороший результат, но технически сложно, и надо привлечь другую трудоемкую службу.

    Из-за вальгизации конечности предложенная медиализирующая остеотомия не подходит для лечения ложного сустава. Спонгиозные шурупы в 3.5 мм для шейки??? механически слабые, а кокситная повязка в наши дни архаизм.

    Из предложенных методов вальгусная остеотомия создает наилучшие биомеханические условия. Успех более 92%, делается внесуставно с наименьшим риском для кровоснабжения. Межвертельная остеотомия около 20-25 градусов и стандартная фиксация 120 градусным Blade Plate.

    Все внутрисуставные операции имеют большой процент осложнений!

    Ипсилатеральный перелом имеет другой режим нагрузки и для решения вопроса необходимо иметь и другие снимки.



    Djoldas Kuldjanov, M.D.
    Associate Professor
    Department of Orthopedic Surgery
    St. Louis University
    [ Ответить ]

    Re: помогите с тактикой лечения
    Андрей 06 Январь 2011, 22:29
    Уважаемые коллеги! Отчитываюсь за проведенное вмешательство. Учитывая пожелания коллег и личный опыт решили ревизия места перелома с возможным последующим протезированием. При вскрытии места перелома - головка бедренной кости не жизнеспособна (не кровоточит), "костная пробка" на культе шейки бедренной кости. У тановлен эндопротез безцементной фиксации Stryker. Уважаемые коллеги большое спасибо за Ваши мысли и отзывы.
    [ Ответить ]

    • Re: помогите с тактикой лечения
      Отправитель: Сергей 07 Январь 2011, 16:39
      То, что ткань головки не будет явно кровоточить - было понятно и по предоставленным снимкам, при субкапитальных переломах шейки бедра основные пути кровоснабжения головки становятся несостоятельными. Но на одном отсутствии кровоточивости костной ткани делать выводы о ее жизнеспособности, на мой взгляд, неправильно. А "костная пробка" на шейке бедра - что Вы этим хотели сказать? Конечно, эндопротезирование выполнить технически проще, и результаты его более реальны и приятны и для хирурга, и для пациента (если жить сегодняшним днем). Кстати, для молодых больных уже внедрены в России более прогрессивные технологии эндопротезирования, чем "эндопротез безцементной фиксации Stryker".

      [ Ответить ]

     

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0815730
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2019Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]