вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
|
Re: Псевдоартроз дистального отдела бедра. Distal
VlaD 29 Декабрь 2010, 14:20
|
Здравствуйте коллеги!
Обескураживающий итог четырёхлетнего (!) лечения да ещё в условиях НИИ. Молодой человек 26 лет. Очень не хочется ставить окончательный крест на коленном суставе собственной рукой. Результатом оперативного лечения в данном случае, как мне представляется, должно быть следующее:
1. Остеосинтез ложного сустава с возможностью полной нагрузки на ногу в послеоперационном периоде
2. Устранение деформации большеберцовой кости с последующим остеосинтезом и возможностью нагрузки на ногу
3. Отсутствие любой внешней иммобилизации с обеспечением возможности механотерапии, физиотерапии и лечебной физкультуры (а как возможный вариант и последующий артролиз) коленного сустава.
Если исходить из вышеперечисленных требований к результатам оперативного лечения, кажется маловероятной возможность накостным остеосинтезом обеспечить их выполнение. Нижеизложенные рекомендации базируются на личном опыте остеосинтеза низких переломов, который, понятно, у каждого свой, поэтому прошу не судить строго. Безусловно, мы бы начали с антеградного блокированного остеосинтеза ложного сустава бедренной кости, альтернативы которому, с моей точки зрения, в данном случае нет. Не всё понятно с ротацией коленного сустава после сращения перелома большеберцовой кости. Поэтому представляется обоснованным до операции выполнить КТ шеек и дистальных эпиметафизов обеих бедренных костей с вертикально расположенными стопами ног, чтобы сравнить взаиморасположение шеек и эпиметафизов на обеих ногах. Для остеосинтеза нет необходимости открывать место ложного сустава. Такая процедура вам мало что даст. Ключом к успеху в данном случае является адекватное блокирование на дистальном конце стержня. Блокирующие винты должны быть 5-6 мм в диаметре и должно их быть не менее трёх, расположенных в разных плоскостях. Самый дистальный винт должен быть проведен во фронтальной плоскости при максимальном погружении стержня в дистальный эпиметафиз. Ещё два под углами в 30 градусов к фронтальной плоскости. Насколько мне известно, серийно выпускаемых стержней с такой конфигурацией отверстий для блокирующих винтов нет, поэтому мы сверлим их сами. Расстояние между отверстиями должно быть 3-4 мм. Стержень диаметром не менее 11-12 мм. Для того, чтобы максимально погрузить стержень расстояние между концом стержня и дистальным отверстием для блокирования не должно превышать 2-3 мм. Возникнут трудности с репозицией. Без дистракции невозможно будет совместить оси проксимального и дистального отломков. Мне представляется, что её удастся выполнить одномоментно на операционном столе в спицевом дистракционном аппарате. После рассверливания, введения стержня и его блокирования методом «back strike» необходимо ликвидировать возникший диастаз между отломками. Метод остеосинтеза, естественно, статический. Закончить операцию костной пластикой, как вы и предлагали. Через 2-3 недели остеотомии берцовых костей на вершине деформации, устранение углов, остеосинтез блокированным стержнем, 3-4 блокирующих винта на проксимальном конце стержня. Поскольку в коленном суставе разгибательная контрактура, вводить стержень придётся через коленный сустав между надколенником и мыщелками бедренной кости. Скорее всего, также понадобится костная пластика по латеральной стороне большеберцовой кости. Мне представляется, что такой план оперативного вмешательства даёт хоть какой-то шанс на успех, а не на констатацию факта очередного оперативного вмешательства. Колоссальная зависимость между конечным результатом и личным опытом хирурга. Желаю вам успеха.
С уважением, VlaD.
|
|
|
Ответить
|
Re: Псевдоартроз дистального отдела бедра. Distal
Maxim Agalakov 29 Декабрь 2010, 17:59
|
>Обескураживающий итог четырёхлетнего (!) лечения да ещё в условиях НИИ. Молодой человек 26 лет. Очень не хочется ставить окончательный крест на коленном суставе собственной рукой. Результатом оперативного лечения в данном случае, как мне представляется, должно быть следующее:
тема не в плане обсуждения НИИ, а в плане - что делать - можете пациента забрать себе.
Перечисленными вами методиками владеем вполне, гвоздь не обязательно должен быть "custom made", подойдет почти любой (не пробить дальше метафиза)
>Колоссальная зависимость между конечным результатом и личным опытом хирурга
подобный подход считаем абсолютно неприемлемым. потому случай выложен на форум
|
[
Ответить ]
|
Re: Псевдоартроз дистального отдела бедра. Distal
Отправитель: Alexander Chelnokov 29 Декабрь 2010, 18:50
|
тема не в плане обсуждения НИИ, а в плане - что делать - можете пациента забрать себе.
Макс, ты чего злой такой? Мягше с людьми надо, мягще...
Да, ситуация непростая. IMHO коленный сустав тут вряд ли когда-нибудь удастся снова задействовать.
Так что неплохо бы было закончить стержнем от вертела до дистального отдела большеберцовой в качестве эндопротеза диафиза. Но тут и это (вроде простое) решение трудно выполнить - все кривое. Получается, выпрямлять надо, либо одномоментно, либо плавно.
Удобнее и безопаснее, по-моему, постепенно.
|
[
Ответить ]
|
Re: Псевдоартроз дистального отдела бедра. Distal
Отправитель: Maxim Agalakov 29 Декабрь 2010, 19:07
|
Да я не злой, так раздражение легкое из-за того, что ситуация действительно непростая. Сустав погиб - это без вариантов.
Гвоздь по предложенному Вами способу - первое, что пришло в голову, но...Удержит ли до сращения на атрофичном ложняке? порозище жесточайший. парень опору не давал сами понимаете сколько?
Пациент действительно сложный. гвоздь заколотить и мы можем, будет ли это оптимальным решением?
P.S. С Н.Г!
|
[
Ответить ]
|
Re: Псевдоартроз дистального отдела бедра. Distal
Отправитель: Maxim Agalakov 29 Декабрь 2010, 19:40
|
может насверлить доп дырок на уровне метафиза бедрв7
|
[
Ответить ]
|
Re: Псевдоартроз дистального отдела бедра. Distal
Отправитель: Alexander Chelnokov 30 Декабрь 2010, 21:17
|
По ним легко сломается.
|
[
Ответить ]
|
Re: Псевдоартроз дистального отдела бедра. Distal
Отправитель: Maxim Agalakov 29 Декабрь 2010, 20:57
|
исправлять голень - это отдельная тема, может хватит пробить до деформацмм?
|
[
Ответить ]
|
Re: Псевдоартроз дистального отдела бедра. Distal
Отправитель: Виноградский Александр 29 Декабрь 2010, 23:34
|
На фото R-гр к сожелению не захвачена вся голень. На самом деле там не просто деформация, а еще запаянный канал. Не на ограниченном участке, а практически на всем протяжении. Формирование канала, даже известными способами может превратиться в неконтролируемое разрушение большеберцовой кости. Вот и думаем, может ограничиться фиксацией проксимального метафиза большеберцовой, до деформации.
|
[
Ответить ]
|
Re: Псевдоартроз дистального отдела бедра. Distal
Отправитель: VlaD 29 Декабрь 2010, 21:25
|
> гвоздь не обязательно должен быть "custom made", подойдет почти любой (не пробить дальше метафиза)
Ожидая получить от Вас столь же бурный эмоциональный ответ, всё же выскажусь ещё раз, но только по сути дела. Расстояние между двумя блокирующими отверстиями во фронтальной плоскости на дистальном конце стержня у всех известных фирм не менее 3 см. Экстраполируя это расстояние на дистальный отломок бедренной кости можно установить, что проксимальный из двух дистальных винтов во фронтальной плоскости изначально будет несостоятельным. Оптимальная фиксация при таком низком переломе и такой порозной кости будет достигнута только при наличии не менее трёх блокирующих винтов в дистальном отломке, проведенными в разных плоскостях. И на их расположение отводится только около 2,5 см длины дистального отломка. Адекватность блокирования намного возрастёт, если каждый из блокирующих винтов будет расположен в обоих мыщелках бедренной кости, на что и обращалось внимание в посте, и что, с моей точки зрения, является ключом к стабильному остеосинтезу, позволяющему нагрузку на ногу. Поэтому утверждение «подойдет почти любой гвоздь» в данном случае не состоятельно, и если просто «заколотить гвоздь» то такое решение, безусловно, не «будет оптимальным».
|
[
Ответить ]
|
Re: Псевдоартроз дистального отдела бедра. Distal
Отправитель: Maxim Agalakov 29 Декабрь 2010, 21:53
|
описываемый вами гвоздь выпускает, например Metadiafix от ФГУП ЦИТО (копеечный) или Expert от Synthes (дорогой), думаю у любого производителя подобные найдутся. Проблема не в гвозде.
Прошу извинения за излишне эмоциональное высказывание.
|
[
Ответить ]
|
Re: Псевдоартроз дистального отдела бедра. Distal
Отправитель: Виноградский Александр 29 Декабрь 2010, 23:51
|
Гвоздь, конечно не любой, но определенные решения известны. Например гвоздь MetaDiaFix-F имени Челнокова. Плюс несколко заклиненных винтов обеспечат угловую стабильность. Но в данном случае, мы имеем не перелом, который срастется за 3-4 месяца, а гипотрофический псевдоартроз. Отсутствие движений в колене, приведет к подвижности на уровне ложного сустава и товерстий гвоздя, нестабильности и тд(обострение инфекции, перелом гвоздя. Отсюда и вопросы..
гвоздь.jpg
39KB (39940 bytes)
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Псевдоартроз дистального отдела бедра. Distal
Глинчный С.В. 29 Декабрь 2010, 19:01
|
Поясните, пожалуйста, что за метод блокирования «back strike». заранее спасибо.
|
[
Ответить ]
|
Re: Псевдоартроз дистального отдела бедра. Distal
Отправитель: VlaD 29 Декабрь 2010, 22:04
|
«Back strike» в дословном переводе с английского означает удар назад, в обратную сторону. Это не метод блокирования. Это приём, позволяющий после дистального блокирования перед проксимальным ликвидировать имеющийся диастаз между отломками путём выбивания стержня (например, до плотного контакта между отломками при поперечном переломе, если во время остеосинтеза между отломками возник диастаз).
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
