вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
|
Re: Остеомиелит и дефект голени
Pavel Ivanov 21 Февраль 2011, 14:35
|
Дорогие коллеги, здравствуйте.
Извиняюсь за запоздалое подключение к дискуссии.
Абдурашид, я не видел больного очно и могу лишь с неполной долей уверенности высказывать свое мнение и давать советы. Тем не менее.
> Но признаков остеомиелита, и воспаления не нашел.
Вы утверждаете, что остеомиелита у больного нет. Не могу согласиться.
> Я все это так оставит и выйти не смог, неживых осколков убрал, края стенков дистального отломка экономно резецировал ножницами, убрал всех интерпонированных м/тканей между > > отломками, конец проксимального резецировал пилой до появления "росы"(кость склерозирован) где-то до 1см,
> остальные три стенки сильно истончены как бумага( сильный остеопороз)
Приведенное Вами описание зоны перелома полностью соответствует классической картине остеомиелита – есть обширная инфицированная (что не вызывает никакого сомнения) рана, сообщающаяся с концами
некротизированных (Вы отметили, что они не кровоточили) костных отломков. Этого уже достаточно, что бы быть на 100% уверенным – это
тяжелый остеомиелит.
Вообще то, и до операции сомнений в этом не было. Я был уверен, что никакого сращения там нет. Выполненный остеосинтез подобной пластиной не мог обеспечить достаточной прочности. Значить была нестабильность и несращение. А когда я увидел фото конечности, сомнений уже не оставалось.
> Локально на снимке явного гнойного выделения нет
Так бывает часто. Фото больных с циркулярными некрозами кости без видимого гноетечения – рис. 1, 2, 3. У всех этих и многих подобных больных потребовались циркулярные резекции костей. Ожидать сращения некротизированных концов кости было у таких больных бы неправильным.
> костная полость 4-3см в дистальном, и нет передней стенки на 4 см,. аутотрансплантат из подвздошной кости, сделали типа нескольких палочек, заполнили полость, циркулярно > > > > завязали кетгутом типа "вязанки хвороста"
Я бы не стал здесь делать костную пластику. Рана обильно инфицирована, окружающие ткани очень плохо кровоснабжаются. Края раны надежно не сведены. Следовательно, очень высокий риск продолжения гнойного процесса и неудачи.
Я бы не стал сейчас использовать и штифт с антибактериальным покрытием. Ни в коем случае. Его стоит применять только, если есть уверенность что концы отломков живые, хорошо укрыты мягкими тканями и плотно контактируют между собой. В этой ситуации ни одно из этих условий не соблюдено. Если ставить такой штифт, что после элиминации антибиотика через 2-3 мес. мы получим отсутствие сращение и рецидив инфекции + канальный остеомиелит.
Я бы не стал здесь использовать и суральный лоскут. Это не очень надежный кожно-фасциальный лоскут, который питается за счет тонких сосудов сопровождающих сурральный нерв. Его стоит применять только с целью закрытия необширных дефектов мягких тканей с живой подлежащей костью. Здесь ситуация сложнее - лоскут должен обеспечивать кровью себя плюс снабжать кровью зону перелома. Это может обеспечить только большой мышечный лоскут. В этой зоне выбор их невелик. Это несвободный дистально прикрепленный лоскут камбаловидной мышцы или свободный мышечный лоскут, пересаженный с применением микрохирургической техники.
  
В этой ситуации, будь у меня подобный больной, в ходе одной операции я бы наложил аппарат, удалил пластину, сделал бы циркулярную резекцию концов костей, произвел бы остеотомию проксимального отломка для последующего низведения фрагмента кости и попросил бы микрохирургов в конце операции закрыть зону резекции свободным мышечным лоскутом. Этот вариант был бы очень привлекательным и надежным. Если бы не было
поблизости микрохирургов, то наложил бы вакуумную повязку (у нас доктора наловчились их делать и аппарат Илизарова не служит препятствием). После стыковки концов отломков через 2-3 мес можно продолжить лечить в аппарате, а можно поставить штифт с антибактериальным покрытием.
Абдурашид, надеюсь, что я не прав и у Вашего пациента все будет благополучно.
С уважением
Павел Иванов
отделение множественной и сочетанной травмы
НИИСП им. Н.В. Склифосовского
г. Москва
|
|
|
