вверх
отправить
поиск
админ
главная
Предыдущее
|
Re: Комбинированный синтез перелома голени
Андрей Волна 01 Октябрь 2011, 22:47
|
Суббота, суббота! Море, как обманчиво кажется каждым утром выходного дня, свободного времени впереди и можно попытаться объяснить, какой смысл заключается в моём на бегу брошенном мнении, для краткости сформулированном ёмко и однозначно: «говно». Так вот, никакого такого иного, тайного, облегчённого и скрытого смысла в этом жизнеутверждающем и более широком, нежели любой из медицинских терминов слове нет и быть не может. Более того, определённый опыт (если хотите, профессиональная интуиция) подсказывает мне, что если Владимир представит и обязательную вторую, обязательную, и качественную и длинную достаточно рентгенограмму, это не изменит вышеприведённой характеристики. Если не наоборот. Я уже не говорю о КТ. Ибо хорошо упакованные продукты жизнедеятельности ими же и остаются. Качественный состав не меняется. При этом это ни в коей не относится к Вам лично, Владимир. Так я позволил себе охарактеризовать вывешенный Вами результат хирургии в ответ, подчеркну, на Ваш же запрос. Естественно то, к сожалению, подчеркну, естественно, что каждый из нас продуцирует не только блестящие результаты. И чем больше работаешь, тем критичнее к своим случаям стараешься относиться. Ну, хотелось бы, во всяком случае, думать, что это именно так. Но, в нашем случае мы имеем дело не со случайностью и технической помаркой. В данном случае мы имеем дело с ПРОГРАММИРОВАНИЕМ не блестящего результата. И не в комбинации имплантатов дело. Я совершенно не противник комбинирования и сам не часто, но использую это. Приходится, так как и архитектоника перелома иногда заставляет, и экономика может диктовать. Конечно, с моей точки зрения 41С3.3. (или Шацкер 6) не лучшая платформа для такого комбинирования, но, подчеркну, не в этом дело. Или не только в этом. В другом. В Вашей оценке ситуации до операции и в предоперационном планировании, прежде всего. Говорят: „failing to plan means planning to fail“. На русском не так чётко и чуть длиннее, но суть остаётся той же: «Провальный предоперационный план есть не что иное, как планирование хирургического провала». Мне не хочется анализировать каждый из введённых Вами винтов (болтов-стяжек?, что и куда там торчит…), хотя КАЖДЫЙ из этих имплантатов должен нести смысловую нагрузку. Давайте попробуем разобраться, как дОлжно делать, ну а выводы, как всегда, каждый делает сам.
И так, высокоэнергетическая травма – это, прежде всего, тяжёлое повреждение мягких тканей со сломанной костью внутри. Относится ли данное утверждение к переломам плато? И да, и нет. Значительная часть наших пациентов с переломами плато – это люди пожилого и старческого возраста с низкоэнергетической травмой. Как правило, это низкоэнергетические повреждения с отсутствием контузии, фликтен, то есть хорошим состоянием мягких тканей, где в результате перелома нарушена, прежде всего, механическая ось конечности. Мягкие ткани позволяют оперировать нам такие переломы в ранние сроки. Но, главная проблема, с которой мы сталкиваемся здесь – это проблема фиксации порозной кости. Вот здесь и уместны блокируемые имплантаты (благо, в отличие от нашей работы 10-15 лет назад, сейчас и продукта данного, и производителей на рынке предостаточно в разном ценовом диапазоне). Имплантаты прежних генераций здесь используются с трудом, нужно хорошо знать классическую технику, пользоваться пластикой, не забывать о том, что банальный костный цемент может быть реальной «палочкой-выручалочкой». Но, в нашем случае – другая история. Это высокоэнергетическая травма. И здесь как раз сломанная кость внутри повреждённых мягких тканей. Здесь как раз и доступы, и время, подходящее для операции, и технологии – всё сплетается в один клубок, распутать который нам и помогает нормальный предоперационный план. И так, в случае высокоэнергетического перелома тибиального плато мы сталкиваемся с тяжёлым повреждением мягких тканей, контузиями, фликтенами, риском развития компартмент-синдрома, зачастую переломы носят открытый характер и в своих крайних составляющих сопровождаются повреждением и сосудов, и нервов. Поэтому вначале мы лечим мягкие ткани – то бишь создаём комфортные условия для них. Это может быть шинирующий наружный фиксатор, это может быть и более многими любимый аппарат Илизарова. Условие одно – избегать гипердистракции, это плохо для мягких тканей и даже может способствовать развитию компартмент-синдрома. Мягким тканям должно быть «уютно» в этот непростой для всей конечности период и беспокоить их лишний раз в это тяжёлое время не нужно. Иногда – а это зависит от структуры перелома, стабильности отломков и тяжести повреждения мягких тканей даже хорошо смягчённая, в положении лёгкого сгибания в коленном суставе, очень свободная внешняя повязка сгодится – полимерная или даже гипсовая. Иногда – только дисциплинирующее лёгкое скелетное вытяжение. Главное, если нет компартмента – не трогай! Ждём. И стараемся оперировать в оптимальные сроки, диапазон которых здесь достаточно широк – от 5-6 до 21-23 дней с момента травмы. Морщинки на коже лучше всего подскажут нам это время. Однако, время впустую не теряем – мы обследуем больного и, не побоюсь этого слова, думаем даже, и обсуждаем с нашей бригадой пре-план. Что нам нужно из обследования? КТ – идеально. Однако, что скрывается за утверждением: «КТ – золотой стандарт в обследовании всех пациентов с внутрисуставными переломами»? Ведь то, что перелом, в основном, виден и на банальной рентгенограмме – аксиома. Так вот КТ нам нужна, прежде всего, для адекватного пре-планирования. Для того, что бы решить, какой доступ использовать, что и как репонировать, где и какой имплантат разместить. Срезы – фронтальные, сагиттальные, но, прежде всего, поперечные срезы плато важны. Я приложил файл с фрагментом моей лекции “Approaches to the Proximal Tibia”, что я делал для мастер-курса в Давосе в том году. Прошу прощения за самоцитирование, но что-то уникальное сейчас не представляется возможным подготовить. Так вот, там, где-то ближе к началу, слайд с подробным объяснением того, что мы ищем и как мы можем использовать поперечный срез. Какой фрагмент остался интактным и стабильным, то есть к чему мы всё будем привязывать, где импрегнированная часть кости и нужна ли будет пластика, где идут линии перелома и как нам правильно рассчитать доступ (ы), что бы они прошли как раз над линией перелома аккурат для «открытия данной книги». Ведь одних только доступов для тибиального плато не менее десятка и значительную часть из них, за исключением разве что артроскопического в той или иной комбинации можно использовать в данном случае. Такое планирование делает возможным миниинвазивную хирургию даже при суставных переломах. Естественно, если понимать под миниинвазивностью не только и не столько размер мягкотканого окна, а тот дополнительный вред, который наши манипуляции даже через маленький разрез могут нанести мягким тканям и кости. Именно такое изучение КТ даёт нам представление и о том, - сколько, каких имплантатов и как использовать при каждом конкретном переломе. Нет КТ? Дело хуже. Но трагедии так же нет, ведь и там где она есть, что-то непрерывно ломается, дозаказывается, ожидается и так далее. В этом случае выручают косые рентгенограммы. Под какими углами и сколько – вам решать. Финально, изучая все классические и косые срезы, мы должны сформировать ясную мысленную 3Д картину перелома. Это и поможет нам в выборе имплантатов и их расположения, в том, нужна ли будет пластика, или нет. Конечно, Вы, Владимир, правы, в последнее время наблюдается определённая тенденция менее частого, что ли, использования пластики при внутрисуставных переломах. Связано это с массовым применением пластин новых образцов от разных производителей, но с одной идеологией. Практически полностью отказались от использования пластики при переломах проксимального плеча и дистального луча. Многие не делают этого при переломах пятки (я - делаю). Но вот при импрессии части плато… Ведь пластика – это не заполнение «дырки», это профилактика вторичного смещения столь нагружаемого участка сустава. Если вы можете применить «рафтинг» тонкими блокированными винтами, это ещё может быть оправданным, хотя, повторюсь, я не рискую. Но без него???
Поэтому и пластина может быть уместной, и две пластины, и комбинация, использованная Вами, Владимир, может применяться тогда, когда мы чётко понимаем и решаем следующие задачи: декомпрессия и защита мягких тканей от дополнительного хирургического повреждения; анатомическая реконструкция сустава с профилактикой вторичного смещения суставной поверхности; восстановление оси конечности и, конечно, же – всё это в угоду ранней функции! Тогда и синовэктомию не придётся делать, нет этого в протоколе адекватного лечения подобных повреждений. Я думаю, что примерно такую дооперационную последовательность размышлений проделывают все оперирующие плато (да и не только плато) хирурги, в том числе и Джолдас, вновь порадовавший нас своим визитом.
Я думаю, что если с новыми, услышанными, например, от экспертов форума, оценками и размышлениями Вы вернётесь к изучению представленной Вами рентгенограммы, то увидите, что вы не восстановили ни плато, ни правильные осевые взаимоотношения. Вы оперировали на отёке, не в оптимальное время. Используя болты-стяжки, вы устроили то, что зачастую называют «костный сэндвич», такое сдавление кости много-много хуже для биологии, чем аккуратно введённая малоинвазивная вторая небольшая пластина с медиальной стороны. К тому же, и это чрезвычайно важно – ни пластина, ни заглублённый гвоздь не предотвращают здесь возможности развития вторичного варусного коллапса плато. А в условиях недостаточности опоры для медиальной суставной поверхности и латерально – ввиду отказа от пластики и отсутствия «рафтинга», слишком уж много «критических точек» нужно пройти данному пациенту. Я не знаю, куда это смотрят концы болтов стяжек? Или это гайки лежат внутрикостно? И прочая, прочая, прочая, что уже, впрочем, отмечено экспертами форума.
И если есть Вас с чем поздравить, Владимир, так это не с «превосходной работой», работа-то получилась говённая, а с тем, сколь решительно Вы выставили кейс для обсуждения. Это значит, что есть и желание оценивать свои результаты, и двигаться вперёд. Впрочем, это необходимо каждому из нас, если, конечно не считать критерием то, что можно пренебречь варусом или вальгусом и «время покажет». У Вас, Владимир, более высокие стандарты. Ваша, повторюсь, решительность, умение и желание рассуждать убеждают меня в этом. Ну а случаи, случаи могут быть разными – это хирургия, в конце концов. Но если понимание перелома есть, это уже половина дела. Помним – «Провальный предоперационный план есть не что иное, как планирование хирургического провала». Ну а имплантаты? Да, для многих, верю, однако, что не для участников данного форума ввинчивание железки от конкретного производителя – это и есть цель и смысл хирургии. Нет, нет и ещё раз нет. Мой старый друг и ментор – Томас Руди, аккурат под эту дискуссию прислал мне пару случаев, как раз и характеризующих данный постулат. Случаи от 1958 и 1959 годов, причём один из них с более чем 40летним отдалённым результатом. Те хирурги, правда, великие хирурги, технически гораздо слабее нас с Вами, Владимир, были вооружены. А какая хирургия! А вывод там – на последнем слайде.
Презентация (PDF, 3,14Mb)
С уважением, Андрей
PS Владимир, мой совет: не вывешивайте здесь боковую рентгенограмму, а тем более КТ. Сами изучите всё внимательно. И уверен, скоро Вы нам представите иной, совсем счастливый кейс.
|
|
|
