ВХОД ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
вверх
поиск
админ
главная
исходное
|
Re: Лечение огнестрельных ранений мирного времени
послал Юрий Алексеевич Булахтин 24 Ноябрь 2011, 06:20
|
Игорь, добрый день!
Не понял за что Вы извиняетесь? Спасибо Вам большое за то, что принимаете участие в обсуждении случая. Попробую ответить по-пунктам, с цитированием.
Но не могу согласиться с Вашей позицией не по данному случаю, а в целом. ВПХ всегда остается ВПХ и в мирное и в военное время.
Я как раз писал о том, что «мирного» ВПХ не существует. От этого доктрина не стала хуже или менее важной. Просто это нечто другое. Даже не знаю с чем сравнить – проходимость у танка выше чем у любого джипа, но возить на нем молоко (как ког-да то предлагал руководитель нашего государства) все равно не стоит, дорого.
Только современные технологии вносят свои коррективы. И БИОС можно применять, но!
Давайте будем точными, коррективы куда? Объем помощи на этапах эвакуации – вещь жестко определенная уже не доктринами, а директивным документом. Он называется «Указания по военно-полевой хирургии» и про БИОС в действующих указаниях ничего не сказано. Конечно жизнь коррективы вносит, например, появился на вооружении военно - полевой комплект для лапароскопии и эта манипуляция внесена во все перечни.
Беда ведь, на мой взгляд, в том, что ссылками на ВПХ подкрепляют хирургическую обработку, которая превращается в первый этап ампутации и потом разводят руками – военные придумали, ничего не поделаешь. Так вот, повторюсь, то что придумали военные вводится в действие одновременно с объявлением в стране начала военных действий. И военные от сложившегося положения тоже не в восторге. Выполнение радикального иссечения (видели где нибудь за границей столько безногих и безруких как у нас?) дает функционально печальный результат. Лучшие и грамотнейшие, из работавших в Афганистане профессоров кафедры военной травматологии и ортопедии, В.С.Дедушкин и А.А.Артемьев еще в 1979-1989 гг. выдвинули концепцию «сберегательной» первичной хирургической обработки огнестрельных переломов на этапах СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ помощи.
1. Костная рана должна заживать в покое, как и ранение мягких тканей.
2. Зачем нас учат о зонах молекулярного сотрясения и прочей "ерунде"? - накладывай гипс без ПХО и нет проблем.
Я, в случае с данным конкретным больным, отстаивал другую тактику лечения. В мирное время, в специализированное отделение привезли больного на третий день после сквозного ранения бедра. Температура тела нормальная. Ходит на костылях, ПРАВОЕ БЕДРО иммобилизировано шиной Крамера (двое суток, желая скрыть факт ранения, они пытались устроиться в гражданские больницы и рассказывали о том, что он упал на лыжную палку). Извиняюсь, повторю:
St.localis: на передне – внутренней поверхности средней трети правого бедра две раны. Первая – 4 х 5 мм, расположена точно по передней поверхности в середине бедра. Не кровоточит, зияет, дно ее - мышца. Имеет признаки входного отверстия в виде участка осаднения кожи по верхне – передней окружности. Пройти по раневому каналу зондом не представляется возможным из – за смещения мышц. Вторая – 5 х 6 мм, расположена на уровне первой, на 5 см кнаружи. Не кровоточит, зияет, дно ее – подкожно – жировая клетчатка. Имеет признаки выходного отверстия в виде рваных краев. Зондом определяется раневой канал по направлению вниз и кнутри, до нижней трети бедренной кости.
Признаков продолжающегося кровотечения, формирования напряженной гематомы, повреждения магистральных сосудов нет. Дистальные отделы правой нижней конечности теплые, пульсация на артериях тыла стопы не ослаблена.
Нарушения чувствительности в виде гипестезии с уровня ранения и анестезии – с уровня лодыжек. Коленный и ахиллов рефлексы не определяются. Активные движения в правой стопе и пальцах отсутствуют».
Согласитесь, у этого ранения и этого организма, видимо, есть некоторые счастливые особенности – характер раны, то что пуля вышла, отсутствие существенного кровотечения, хороший иммунитет и т.д. На войне особенности не предусмотрены. В мирное время, в травматологическом стационаре с лабораторным + УЗИ, КТ, МРТ контролем нагноения, почему не учесть этого и не понаблюдать больного на вытяжении, со скальпелем в левой и блокируемым стержнем в правой (или наоборот, кому как больше нравиться) руке. Отсроченную ревизию места перелома из минимального доступа можно было сделать во время остеосинтеза, для облегчения проведения гвоздя через три-четыре недели после ранения.
3. А что, нервы мы не лечим?
Лечим, лечим. Но у больного нет клиники морфологического повреждения – нет боли. Есть только проявления контузии. Открытая ревизия в ранние сроки в таких случаях не показана. Консервативно, под нейрофизиологическим мониторингом, при малейшей положительной динамике - не вмешиваемся до полугода. Ибо результаты шва седалищного нерва Вы, я думаю, хорошо знаете. Хорошо ведет себя после шва только радиалис, почему – знает только бог.
В 2 томном руководстве по травматологии Гориневской я в молодости прочел: при огнестрельных ранениях коленного сустава следует провести ПХО без ушивания кожи, ушить сустав и наложить глухую бесподстилочную гипсовую повязку. Первая перевязка проводится при появлении гнилостного запаха от повязки как правило на 5 день. Думаю сейчас не следует лечить таким образом, хотя Гориневскую я очень люблю и часто цитирую по другим случаям.
Тоже думаю, что не следует так лечить. Уж при огнестрельных ранениях суставов ПХО сегодня не рекомендует вообще никто. Тут, вроде-бы, нет повода для дискуссии.
Вывод: следовало бы провести ПХО раны, не удалять, а отмыть отломки в ране, установить проточное дренирование раны, провести фиксацию в спице-стержневом аппарате. Вопросы остаются о ушивании кожи-ее чаще не ушивают, о этапах восстановления седалищного нерва (первичный шов не показан, но если нерв встретился в ране, возможно следует цветной нитью сблизить концы для облегчения пластики в позднем периоде.
А вот позднее следует перейти на БИОС.
Спорный вариант - сделать тоже самое, но остеосинтез горячо любимым Вами стержнем провести в экстренном порядке (ПХО, дренаж и т.д. естественно провести). Без стабильности Ваши коллеги получили инфицированного больного и будут долго лечить его от остеомиелита, дефекта бедра и т.д.
Почему без стабильности – он все время был застабилизирован. Я думаю, инфицирование и дефект бедра он получит после ПХО и аппарата, а для предотвращения этого как раз и хотел выполнить блокирующий остеосинтез с отсроченной ревизией места перелома из минимального доступа во время операции. С обычным дренированием и ушиванием ушиванием раны. Ведь, повторяю, НАГНОЕНИЯ пока нет.
Я опоздал к полемике. Не люблю искать ссылки на литературу, приказы и т.д. Но это мое мнение травматолога с 29 летним стажем. Просто Вы должны знать, что есть и отличные от Вас подходы.
Думаю что нет, всегда открыт к обсуждению. Искать ссылки никто не любит, но без этого профессиональный разговор сводится к аргументам типа «одна баба рассказала». С подходами, отличными от моего, я, конечно, знаком. Канонизировать мои предложения по лечению этого больного не вижу смысла – за исход лечения отвечает лечащий врач и ему теперь выбирать методики исходя из своих предпочтений. Мое право оценивать эти действия, тоже, не подлежит сомнению. Результат посмотрим месяца через три.
Если, по итогам обсуждения, Вы согласитесь, что концептуально для лечения огнестрельных переломов в мирное время каноны ВПХ использовать не надо, буду считать свою цель достигнутой. Что касается позиции моих, и не только, начальников: «Строгий выговор и много не пиши, мы все знаем сами!» С ней можно и нужно бороться, к этому я и призываю своим примером.
С уважением и наилучшими пожеланиям,
Юрий Алексеевич Булахтин
|
| Послать ответ |
Обратите внимание: Поля с жирными названиями обязательны.
Старайтесь отвечать в рамках обсуждаемой темы, а не начинать новые обсуждения.
Указывайте адекватную тему сообщения, чтобы было ясно, о чем оно.
Не послайте сообщений не по теме (оффтопик), раздраженных, грубых или обидных комментариев. Здесь это неуместно.
|
