Ассоциация русскоговорящих ортопедов AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Анонсы конференций, журналов и др. Ортопедия и травматология Информационные технологии в медицине Где найти? (Документы, инструменты, оборудование, и т.п.) Общие вопросы/General questions
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Лечение огнестрельных ранений мирного времени
Общие вопросы/General questions Отправлено Юрий Алексеевич Булахтин 14 Ноябрь 2011, 07:11 Камчатский Военно-морской госпиталь
Уважаемые коллеги!
У кого есть возможность, помогите, пожалуйста, ссылками на литературу, документы и т.д. и т.п. по доктрине лечения огнестрельных ранений конечностей мирного времени.
Речь, в первую очередь, о "гуманизации" первичной хирургической обработки в мирное время.

Юрий Алексеевич Булахтин,
Камчатский военно-морской госпиталь.

<  |  >

 

  • Сообщения о Общие вопросы/General questions
  • Также Юрий Алексеевич Булахтин
  • Связаться с автором
  • Ответить

    Re: Лечение огнестрельных ранений мирного времени
    Сергей 15 Ноябрь 2011, 11:40
    Может быть чем то поможет:http://mdtube.ru/videos/844
    [ Ответить ]

    Re: Лечение огнестрельных ранений мирного времени
    Alexander Chelnokov 15 Ноябрь 2011, 22:08
    Попробую найти презентацию Д.Кульджанова на эту тему, он любезно разрешил ее выложить для ознакомления.
    [ Ответить ]

    Re: Лечение огнестрельных ранений мирного времени
    Ivan Petrov 18 Ноябрь 2011, 19:40
    Уважаемый Юрий Алексеевич.
    После обсуждения в 2008 году в теме
    http://weborto.net/forum/1224500319/index_html, проанализировав опыт нашего отделение и данные мировой литературы считаем, что классификация R. D. Gustillo и J. Т. Anderson и вытекающая из нее тактика вполне применима и к огнестрельным переломам мирного времени.
    [ Ответить ]

    Re: Лечение огнестрельных ранений мирного времени
    Peter Romchuk 19 Ноябрь 2011, 01:27
    Всем, интересующимся данной темой, не обойтись без фундаментальной работы М.Фэклера "Что не так в литературе по раневой баллистике, и почему" (M.L. Fackler, M.D. "WHAT'S WRONG WITH THE WOUND BALLISTICS LITERATURE, AND WHY", 1987 http://rkba.org/research/fackler/wrong.html). Статья безводная, и в двух словах описать все детали изложения трудно, но основной постулат таков, что в противоположность классическим исследованиям Теодора Кохера и других, современные, изобилующие визуализацией методы в руках людей, малознакомых с предметом, превратились захватывающее зрелище, искажающее реальное взаимодействие ранящего снаряда и тканей, и в большинстве случаев подход к лечению огнестрельных ранений может быть намного менее радикальным, чем общепринято. Впрочем, лучше прочтите сами.

    Успехов,
    Петр Ромчук
    ЦГБ г.Ровно
    Украина
    [ Ответить ]

    Re: Лечение огнестрельных ранений мирного времени
    Volodymyr Kovalchuk 19 Ноябрь 2011, 18:23
    Всегда полагал что это достаточно редкие повреждения для мирного времени.

    Однако сейчас в нашем ортопедо-травматологическом центре Киевской обласной больницы находятся на лечении 4 таких пациента.

    У двоих из них пулями задета область коленного сустава. У обоих (!) тромбоз крупных сосудов этой области. Причем прямого повреждения сосудов не было. У одного тромбоз бедренной артерии от уровня бифуркации до подколенной артерии, сосудистые хирурги наложили анастомозы. У другой тромбоз глубоких вен голени с флотирующим тромбом. Сосудистыми хирургами тромб был удален.

    Для себя мы сделали вывод: всегда выполнять УЗИ сосудов поврежденной конечности при огнестрельных переломах. И всегда быть начеку.
    [ Ответить ]

    Re: Лечение огнестрельных ранений мирного времени
    Юрий Алексеевич Булахтин 22 Ноябрь 2011, 18:00
    Коллеги, огромное спасибо всем кто откликнулся на просьбу о помощи. Может кому, в удивительное наше время, пригодится мой опыт - выкладываю на всякий случай. Суть дела: ссылки просил для объяснительной. Это сейчас основной документ у меня, даже истории болезни отошли на второй план. Дело в том, что 69-ть лет существовал Камчатский военно-морской госпиталь, а год назад вверхах решили провести сокращение. Было на Тихо-океанском флоте 8 госпиталей (данные открытые, шпионов и контрразведчиков просьба не беспокоиться), сделали один, т.е. доложили, что семь сократили. Стали они называться филиалами госпиталя во Владивостоке. Мы, например, филиал № 2 ФБУ в/ч 26826. Поступил больной с огнестрельным переломом бедра (снимки в приложении. статус в записке ниже).




    Когда меня по телефону вызывали его смотреть, было сказано: "Приезжайте, но командир решил, что Вы не справитесь и больного будут переводить во Владивосток." Я приехал и стал лечить, как ниже написано, т.е. готовить к БИОС, т.к. уже имелись случаи того, что высший разум от перевода больного отказывался, а мы, получается, две недели ничего не делали, ждали. На этот раз получилось иначе - через неделю больного забрали, с меня потребовали объяснительную. На словах, с сопровождавшим доктором передали, что сильно стараться не надо - что-бы не написал все равно получишь строгий выговор. На ТОФ нигде кроме нас БИОС не применяют, вот я и решил попробовать отбиться.

    Здесь выписка, которую отправили с больным:

    Министерство обороны РФ
    Филиал № 2 ФБУ войсковая часть 26826
    ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
    г. Петропавловск – Камчатский, ул.Амональная падь, 1.
    Тел/факс: 8(4152) 24-40-30, 89147858289, 89140285587

    ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ №
    (ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ)


    Фамилия, имя, отчество –
    Дата рождения – 28.07.1988г.; в Вооруженных Силах РФ с 24 ноября 2007г. по апрель 2009г. – срочная служба.
    Воинское звание – старший сержант «К».
    Занимаемая должность – связист, специальность – связист.
    Войсковая часть – 20314 (51401)
    Поступил на военную службу:
    а) по призыву 24.11.2007г., призывной комиссией г. Петропавловска – Камчатского Камчатского края.
    б) по контракту – с 24.08.2011г., призывной комиссией г. Петропавловска – Камчатского Камчатского края, отобран командиром в/ч 51401.
    история болезни № 4876
    находился на лечении в травматологическом отделении филиала № 2 ФБУ в/ч 26826 со 02.11.2011г. по 10.11.2011г., диагноз:

    ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ (ПУЛЕВОЕ) СКВОЗНОЕ РАНЕНИЕ СРЕДНЕЙ ТРЕТИ ПРАВОГО БЕДРА. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСКОЛЬЧАТЫЙ ПЕРЕЛОМ ПРАВОЙ БЕДРЕННОЙ КОСТИ В СРЕДНЕЙ ТРЕТИ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ МАГИСТРАЛЬНЫХ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ ПРАВОЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ (31.10.2011г.). ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ.

    Анамнез – доставлен в филиал № 2 ФБУ в/ч 26826 около 20.00 02.11.2011г. транспортом части. Со слов, 31.10.2011г. около 11.00, на территории части, получил огнестрельное (пулевое) ранение правого бедра в результате случайного выстрела из автомата. По прибытии в госпиталь осмотрен дежурным хирургом и ортопедом - травматологом. Госпитализирован по экстренным показаниям для стационарного лечения.

    Данные объективного исследования – общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения. Нормального питания. Кожа и видимые слизистые бледные, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Осевая нагрузка на позвоночник, пальпация паравертебральных точек, перкуссия остистых отростков позвонков безболезненны во всех отделах. Объем движений в позвоночнике оценить не представляется возможным из-за вынужденного лежачего положения больного. АД-150/90 мм. рт. ст. Пульс 98 уд. в мин., удовлетворительных качеств. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, звучные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-15 в 1 мин. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Поколачивание области почек безболезненное. Другие органы и системы без особенностей.
    St. localis: на переднее – внутренней поверхности средней трети правого бедра две раны. Первая – 4 х 5 мм, расположена точно по передней поверхности в середине бедра. Не кровоточит, зияет, дно ее - мышца . Имеет признаки входного отверстия в виде очастка осаднения кожи по верхнее – передней окружности. Пройти по раневому каналу зондом не представляется возможным из – за смещения мышц. Вторая – 5 х 6 мм, расположена на уровне первой, на 5 см кнаружи. Не кровоточит, зияет, дно ее – подкожно – жировая клетчатка. Имеет признаки выходного отверстия в виде рваных краев. Зондом определяется раневой канал по направлению вниз и кнутри, до нижней трети бедренной кости. Раны без признаков воспаления, со скудным геморрагическим отделяемым. Дистальные отделы правой нижней конечности теплые, пульсация на артериях тыла стопы не ослаблена. Отмечается нарушение чувствительности в виде гипестезии с уровня ранения и анестезии – с уровня лодыжек. Коленный и ахиллов рефлексы не определяются. Активные движения в правой стопе и пальцах отсутствуют.
    Наложена транспортная иммобилизация в виде полукокситной гипсовой повязки.

    На рентгенограмме правой бедренной кости 02.11.2011г. определяется оскольчатый перелом средней трети ее. В мягких тканях множественные мелкие инородные тела металлической плотности менее 1-го миллиметра в диаметре – «металлическая пыль».

    И мой, с помощью "Форума" подготовленный ответ.

    ОБЪЯСНИТЕЛЬНАЯ
    По поводу лечения в травматологическом отделении филиала № 2 ФБУ в/ч 26826 старшего сержанта «К» ХХХ сообщаю:
    В период нахождения больного в госпитале я являлся его лечащим врачом и, временно, исполнял обязанности начальника отделения, все решения по его лечению принимал лично и ответственность за них лежит полностью на мне. По устному приказанию, сопровождавшего их, ведущего хирурга филиала № 2 в/ч 26826 подполковника медслужбы ХХХ отвечаю на замечания, высказанные специалистами госпиталя Флота. Вследствие того, что письменного документа с замечаниями не получал, приношу свои извинения за возможные неточности в понимании претензий и, связанную с этим, многословность.

    Замечание 1-е: при лечении раненого ХХХ нарушены каноны военно – полевой хирургии.
    Причем здесь военно – полевая хирургия? Может специалистов смутило слово «раненый»? ВПХ – это система вынужденно плохого лечения раненых. Вынуждает война! Но один раненый - это еще не …… Цитирую по этому вопросу Руководство «Военно – полевая хирургия» (Под ред. Проф. Е.К. Гуманеко. – СПБ: ООО «Издательство Фолиант», 2005. – 464 с.: ил.):
    «Военно – полевая хирургия – это составная часть военной медицины и раздел хирургии, изучающий организацию оказания хирургической помощи раненым на войне (выделено автором), современную боевую патологию и особенности лечения раненых в зависимости от характера боевых действий.
    Лечение раненых и лечение ран – предметы разных хирургических дисциплин. Учение о ранах является предметом общей хирургии, а вопросы лечения ран различной локализации изучаются в частных разделах нейрохирургии, травматологии и других хирургических дисциплин (выделено мною). При этом, они изучаются вне связи с организационными вопросами, возникающими при большом количестве раненых и в различных условиях ведения боевых действий. Это положение является основной отличительной особенностью военно – полевой хирургии (выделено автором), поскольку в полевых условиях далеко не всегда возможно выполнение полного комплекса лечебно – диагностических мероприятий, разработанного в современных условиях мирного времени для ран различной локализации» (стр. 13.).
    «Военно – полевая хирургия как отрасль военной медицины представляет собой совокупность знаний (выделено автором) по организации оказания хирургической помощи раненым на войне (выделено мною) и лечению раненых с конкретными ранениями, их последствиями и осложнениями. Организационной формой приложения этих знаний является система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению(выделено автором). Ее основу составляет единство процессов лечения и эвакуации по мере продвижения раненых в тыл.
    Система этапного лечения раненых с эвакуацией их по назначению применяется только в военных условиях (выделено автором): начиная от мелких вооруженных конфликтов и заканчивая крупномасштабной войной. В зависимости от масштабов военных действий (выделено мною) она может модифицироваться, и даже могут изменяться отдельные ее элементы, но суть остается неизменной.
    Система этапного лечения раненых с эвакуацией их по назначению (выделено автором) может быть полноценно реализована только в государственном масштабе, когда на период ведения боевых действий в стране или в регионе (выделено мною) действуют законы военного времени либо соответствующие подзаконные акты.
    То есть в военных условиях (выделено мною) лечение раненых всеми врачами осуществляется по единой методике, изложенной в «Указаниях по военно–полевой хирургии», вне зависимости от взглядов, научных школ, знаний и навыков, которые врачи приобрели в период обучения и практической деятельности» (там же, стр.14.).

    О введении военного положения в стране или Камчатском регионе мне ничего не известно.

    Замечание 2-е. В период пребывания в отделении раненого ХХХ ему не проводилась первичная хирургическая обработка.

    Да, так как в ней не было необходимости. Правильное определение показаний к хирургическому лечению раны является принципиально важным для достижения успеха. Так как термин «первичная хирургическая обработка» является понятием военно – полевой хирургии привожу выдержку из утвержденных начальником Главного военно – медицинского управления МО РФ «Указаний по военно – полевой хирургии» (издание второе переработанное, Москва, 2000г.). В глава 20-й «Повреждения опорно – двигательной системы» читаем:

    «Первичная хирургическая обработка не показана при наличии множественных точечных и более крупных ран (не содержащих крупных инородных тел), которые не сопровождаются нарастанием гематомы и нарушением периферического кровообращения, при неосложненных поперечных, оскольчатых, огнестрельных переломах костей без существенного смещения отломков с небольшими ранами мягких тканей, а также при сквозных ранах крупных суставов без повреждения сочленяющихся костей» (стр.297.).

    Локальный статус у раненого ХХХ при поступлении (впрочем, он не изменился до выписки):

    на передне – внутренней поверхности средней трети правого бедра две раны. Первая – 4 х 5 мм, расположена точно по передней поверхности в середине бедра. Не кровоточит, зияет, дно ее - мышца. Имеет признаки входного отверстия в виде участка осаднения кожи по верхне – передней окружности. Пройти по раневому каналу зондом не представляется возможным из – за смещения мышц. Вторая – 5 х 6 мм, расположена на уровне первой, на 5 см кнаружи. Не кровоточит, зияет, дно ее – подкожно – жировая клетчатка. Имеет признаки выходного отверстия в виде рваных краев. Зондом определяется раневой канал по направлению вниз и кнутри, до нижней трети бедренной кости.
    Признаков продолжающегося кровотечения, формирования напряженной гематомы, повреждения магистральных сосудов нет. Дистальные отделы правой нижней конечности теплые, пульсация на артериях тыла стопы не ослаблена.
    Нарушения чувствительности в виде гипестезии с уровня ранения и анестезии – с уровня лодыжек. Коленный и ахиллов рефлексы не определяются. Активные движения в правой стопе и пальцах отсутствуют.
    На рентгенограмме правой бедренной кости определяется оскольчатый перелом средней трети ее без значительного смещения отломков. В мягких тканях множественные мелкие инородные тела металлической плотности менее 1-го миллиметра в диаметре – «металлическая пыль» (снимки переданы в в/ч 26826).

    Считаю, что показаний для проведения первичной хирургической обработки у раненого Чупина А.А., в период лечения в филиале № 2 ФБУ в/ч 26826, в соответствии с руководящими документами (как на мирное, так и на военное время) не было.

    Замечание 3-е: раненый ХХХ переведен в в/ч 26826 в кокситной гипсовой повязке, а не в аппарате внешней фиксации.

    Основное предназначение лечебно–транспортной иммобилизации – обеспечение безопасной транспортировки на следующий этап. Это требование соблюдено, а значит можно было – бы ограничить рассуждения тем, что все остальное дело вкуса или, еще раз, кратко процитировать «Указания по военно – полевой хирургии» (издание второе переработанное, Москва, 2000г.). В той же 20-й главе читаем: «При применении аппаратов внешней фиксации следует строго соблюдать определенные положения: применять отсроченный внеочаговый остеосинтез при огнестрельных переломах костей предплечья и плеча – через 3-5 дней, костей голени – через 5-7 дней, бедренной кости – через 2-3 недели (выделено мною)». (стр. 301.).



    Если ни к ВПХ, то куда же на самом деле относится это повреждение и каковы современные взгляды на лечение этой патологии?

    Научной и практической основой развития военно – полевой хирургии в мирное время является хирургия повреждений, объектом которой служат особенности течения травматической болезни при тяжелых повреждениях, в том числе и при огнестрельных ранениях мирного времени. В 1990 году Ганноверской школой политравмы утвердилась новая концепция лечения – концепция «damage control» - концепция «контроля повреждений» [«дэмэдж контрол»]. Был выделен «damage control surgery» - «DCS» («контроль повреждений» брюшной и грудной полостей), «damage control orthopedics» - «DCO» («контроль повреждений» опорно-двигательного аппарата). Если предельно коротко, то «damage control» - это философское развитие до наших дней гиппократовского: «Noli no cere!» А если предельно коротко по огнестрельным ранениям: 1.всякая огнестрельная рана является первично инфицированной, но не всякая инфицированная нагнаивается; 2.объем дебридемента (гуманная смесь туалета раны и дренирования вместо ПХО) и сроки остеосинтеза определяются исходя, в первую очередь, из состояния мягких тканей по модифицированной классификации R. D. Gustillo и J. Т. Anderson.

    Выбранная сегодня, как я понял, тактика лечения раненого ХХХ – ПХО + внешняя фиксации + промывные системы закончится, на мой взгляд, длительной госпитализацией, плохими функциональными результатами (прежде всего функции колена), необходимостью повторной хирургии, потерей большого массива костной ткани, длительной реабилитацией.
    На блокируемом стержне сделать можно было – бы быстрее и лучше, а использование покрытия с антибиотиками свело-бы риск нагноений к минимуму. Отсроченную ревизию места перелома из минимального доступа можно было сделать во время остеосинтеза, для облегчения проведения гвоздя через три-четыре недели после ранения. А до этого понаблюдать больного на вытяжении. С лабораторным + УЗИ, КТ, МРТ контролем нагноения, по необходимости.

    Что касается работы в этом направлении военных медиков. Естественно, ведущим центром МО РФ по лечению огнестрельных ранений мирного времени является кафедра ВПХ ВМеДа, возглавляемая сегодня главным хирургом МО РФ И.М.Самохваловым. Недавно они рассылали приглашение и программу, состоявшейся 13 -14 ноября 2011г., Всероссийской научной конференция с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений» (посвященной 80-летию кафедры военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова). Основные направления программы:
    • Организация оказания хирургической помощи раненым в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений, проблемы догоспитальной и госпитальной помощи
    • «Многоэтапное хирургическое лечение» тяжелораненых и пострадавших (damage control surgery, damage control orthopedics). Лечение нестабильных переломов костей таза и переломов длинных костей при политравме
    • Проблемы концепции травматической болезни на современном этапе (патофизиология тяжелой травмы, объективная оценка тяжести травмы, прогнозирование и профилактика осложнений травм, подготовка специалистов)
    • Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений (эндовидеохирургия и дистанционная хирургия, малоинвазивные операции, телемедицина и др.).

    Выступил с докладами A.Lerner, были интересные доклады по теме и наших соотечественников. Назову лишь некоторые:
    1.A. Lerner (Израиль) Damage control при лечении тяжелой боевой травмы.
    2.Завражнов А.А. (Краевая клиническая больница № 1, Краснодар) Значение военно-полевой хирургии в развитии хирур¬гии повреждений мирного времени
    3. A.Lerner (Израиль) Функциональное восстановление конеч¬ностей после тяжелой боевой травмы
    4.Завражнов А.А. (Краевая клиническая больница № 1, Краснодар) Опыт применения тактики многоэтапного хирургиче¬ского лечения (damage control surgery) по тактическим показаниям
    5.Бокарев М.И., Варданян А.В., Полякова А.В., Симонян О.А., Бирюков Ю.В., Молитвословов А.Б. (1-й Московский государ¬ственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, ГКБ№ 20, Москва) Значение завершающего этапа «damage control» – операции для пациентов с тяжелой травмой.
    6.Самохвалов И.М., Пронченко А.А., Рева В.А. (ВМедАим. С.М. Кирова, СПб) Современные подходы к оказанию хирургиче¬ской помощи при боевых повреждениях магистральных сосудов и костей конечностей
    7. Завражнов А.А., Пятаков С.Н., Шевченко А.В. (Краевая кли¬ническая больница № 1, Краснодар) Опыт применения вакуумно¬го дренирования при лечении обширных ран.
    Я знал, что не приеду. Вместо своего доклада послал в сборник невеселые тезисы о том, что стало с отделением. Так как они оказались по теме объяснительной приведу текст полностью:

    Организация оказания хирургической помощи военнослужащим травматологического и нейрохирургического профиля на Камчатке - проблемы госпитальной помощи.
    Булахтин Ю.А., Булахтин Ю.Ю.
    Филиал № 2 ФБУ в/ч 26826, г. Петропавловск – Камчатский.
    Руководитель – Чуров А.А., Камчатский край, г. Петропавловск – Камчатский, ул.
    Аммональная падь, д.1. (84152) 24-40-30, vertebra@mail.iks.ru

    Камчатский военно-морской госпиталь, сегодня, филиал № 2 ФБУ в/ч 26826, является базовым в регионе. Численность прикрепленного контингента составляет около 30000 человек, из них военнослужащих, приблизительно, 50%. Хирургическая помощь пострадавшим и раненым травматологического и нейрохирургического профиля оказывается в двух отделениях. «Травматологическое отделение с палатами для больных с поражением спинного мозга» - предназначено для оказания специализированной ортопедо-травматологической и вертебрологической помощи, а также помощи больным с травмами и заболеваниями челюстно–лицевой области. «Нейрохирургическое отделение» - для оказания специализированной помощи больным и пострадавшим с черепно-мозговыми травмами, травмами и заболеваниями периферической нервной системы. Оба отделения по 20 коек емкостью. За анализируемый период в травматологическом отделении пролечено 256 больных в 2010г. и 312 - в 2009г. В нейрохирургическом - 29 больных в 2010г. и 4 - в 2009г. До 1 сентября 2009г. существовало травматологическое отделение на 30 коек (совмещенное с нейрохирургией), которое имело в своем штате трех травматологов и двух нейрохирургов. Согласно нового штата осталось три врачебных должности: два травматолога и челюстно-лицевой хирург.
    Выводы:
    1. В структуре оказания хирургической помощи военнослужащим травматологического и нейрохирургического профиля произошли изменения, отбросившие организацию специализированной медицинской помощи данной категории больных на грань выживания.
    2. Вышеуказанный штат не позволяет решать ни одну из стоящих перед отделениями задач, в виду отсутствия возможности сформировать стандартную, для травматологии–ортопедии и нейрохирургии, 3-х врачебную операционную бригаду. В реальных условиях продолжительных северных отпусков, плановой учебы и командировок 50% рабочего времени в году в отделении находится только один врач.
    3.Впервые, за время существования отделений, повседневной практикой стали операции без врача–ассистента, несвоевременное оформление медицинских документов в виду отсутствия достаточного количества врачей.
    4.Затягивающиеся на месяцы переводы больных в вышестоящие лечебные учреждения граничат с понятием «неоказание медицинской помощи» и приводят к инвалидизации пострадавших, т.к. в виду запрета на их сопровождение гражданскими врачами и, одновременного, сокращения офицеров, ими, просто, некому заниматься.
    5.Широко применяющиеся сегодня в повседневной работе отделений травматологии и нейрохирургии госпиталя инновационные технологии хирургии повреждений, такие как, малоинвазивные операции при переломах костей конечностей и транскутанная транспедикулярная фиксация позвоночника, интрамедуллярный блокируемый остеосинтез, цементная и баллонная вертебропластика, эндопротезирование тазобедренных суставов, чрескожная микрохирургическая гидродискэктомия и свободная микрохирургическая пластика васкуляризованными лоскутами внедрены были на «краю земли», часто, раньше всех в Вооруженных Силах РФ, именно благодаря, имевшемуся по предыдущему штатному расписанию, единству нейрохирургов и травматологов.
    6. В случае исчезновения из профессии «хирургия повреждений» людей, страдающих «наркотической» зависимость от возможности профессионально хорошо делать свое дело, сами технологии не смогут исцелить родимые пятна нового облика военной медицины.

    Кто из хирургов региона был на конференции? Начальник травмотделения филиала № 2 ФБУ в/ч 26826 Булахтин Ю.Ю. Удалось встретиться с главным хирургом МО РФ проф. И.М. Самохваловым, обсудить ситуацию. Обещал помочь.

    Какие еще привести разъяснения и доводы, чтобы стало понятно:
    В ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ НА КАМЧАТКЕ НЕТ ДЕФИЦИТА ЗНАНИЙ, УМЕНИЯ И ЖЕЛАНИЯ РАБОТАТЬ, И, УЖ ТЕМ БОЛЕЕ, ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ И СОСТРАДАНИЯ К БОЛЬНОМУ. ЕСТЬ ДЕФИЦИТ ВРАЧЕЙ ИЗ-ЗА НЕОБЪЯСНИМОГО ШТАТА В ДВА ТРАВМАТОЛОГА НА РЕГИОН. ЕСТЬ ДЕФИЦИТ ОБЕСПЕЧЕНИЯ – ДВА ГОДА НЕИСПРАВЕН ЭОП В РЕНТГЕНОТДЕЛЕНИИ, НЕ РЕШАЕТСЯ ВОПРОС О ПЕРЕДАЧЕ БЕЗДЕЙСТВУЮЩЕГО ОБОРУДОВАНИЯ И ФИКСАТОРОВ ИЗ, НЕ ИМЕЮЩЕГО В СВОЕМ СОСТАВЕ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ, ГОСПИТАЛЯ В РЫБАЧЬЕМ. НЕВОЗМОЖНО ВЫЯСНИТЬ ПОЗИЦИЮ РУКОВОДСТВА ПО ТЕМ, ВРЕМЕННЫМ, ШТАТНЫМ РЕШЕНИЯМ КОТОРЫЕ МЫ РЕГУЛЯРНО ПОДАЕМ. В ФИЛИАЛЕ № 2 ДЕЙСТВУЕТ ЗАПРЕТ НА СОПРОВОЖДЕНИЕ ПЕРЕВОДНЫХ БОЛЬНЫХ ГРАЖДАНСКИМИ ВРАЧАМИ, ЧТО ЛИШАЕТ ПОСЛЕДНИХ ВОЗМОЖНОСТИ ПОВЫШАТЬ СВОЮ КВАЛИФИКАЦИЮ, СВОЕВРЕМЕННО ЗНАКОМИТЬСЯ С ПОСЛЕДНИМИ ДОСТИЖЕНИЯМИ ВОЕННО – МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ, УЧАСТВОВАТЬ В РАБОТЕ НАУЧНЫХ ФОРУМОВ (ПРИ ЭТОМ В ГЛАВНОМ ГОСПИТАЛЕ ФЛОТА ТАКОГО ЗАПРЕТА НЕТ).
    И еще одна, чисто местная причина «широкого» использования гипса – на момент перевода пострадавших я дорабатывал второй месяц один в отделении. Сделать операцию и записать протокол кроме меня некому, а гипс сестры способны наложить самостоятельно. Пока они гипсовали я писал выписки на переводных и занимался поступавшими. С 1-го декабря, как ни тяни, надо идти в отпуск мне. В отделении останется один врач…

    Литература:

    1. Операции при ранениях и травмах. Долинин В.А., Бисенков Н.П. СПб: ООО "Издательство ФОЛИАНТ", 2005 г. — 192 с.
    2. Раневая баллистика. История и современное состояние огнестрельного оружия и средств индивидуальной бронезащиты. Озерецковский Л.Б., Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В. СПб: Журнал "Калашников", 2006 г. — 374 с.
    3. Военно-полевая хирургия: Руководство. – 2 изд., изм. и доп. под ред. Е.К. Гуманенко. М.:ГЕОТАР-Медиа, 2008 г. – 768 с.
    4. Военно-полевая хирургия: национальное руководство. Коллектив авторов под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. — М.:ГЕОТАР-Медиа, 2009 г. – 816 с.
    5. Терминология, понятия и классификация боевой и небоевой хирургической травмы: Учебное пособие. Мадай Д.Ю., Самохвалов И.М. — Великий Новгород: Издательство «Проспект Науки», 2010 г. – 40 с.
    6. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов: руководство для врачей. М.:ГЕОТАР-Медиа, 2011 г. – 672 с.
    7. M.L. Fackler, M.D. "What's Wrong With The Wound Ballistics Literature, And Why", 1987г.


    21 ноября 2011 г.

    Кандидат медицинских наук,
    ординатор травматологического отделения
    филиала № 2 ФБУ в/ч 26826,
    полковник медицинской службы запаса: Ю.А. Булахтин

    Еще раз повторюсь - пишу не для того, чтобы поплакаться в жилетку, а чтобы поделиться опытом. Отправил - выговор пока отменили.

    С уважением, благодарностью и наилучшими пожеланиями к сообществу,

    Юрий Алексеевич Булахтин

    [ Ответить ]

    • Re: Лечение огнестрельных ранений мирного времени
      Отправитель: Artemiev 23 Ноябрь 2011, 13:40
      Здравствуйте, Юрий Алексеевич.
      Уходите на гражданку... Не пропадете. На гражданке бардак примерно такой же, но немного честнее.
      С уважением
      Александр Артемьев
      капитан мед. службы запаса, доктор мед. наук

      [ Ответить ]
    • Re: Лечение огнестрельных ранений мирного времени
      Отправитель: Pavel Ivanov 23 Ноябрь 2011, 17:13
      Юрий Алексеевич, здравствуйте!

      Подробно прочитал Ваше сообщение. Не нашел каких-либо изъянов в действиях лечащего врача. Все, что было сделано и было запланировано, правильно и на современном уровне. Здорово.
      Горжусь, что знаком с Вами лично.
      Желаю Вам удачи.

      С истинным уважением,

      майор медицинской службы запаса
      д.м.н., руководитель
      отделения множественной и сочетанной травмы
      НИИСП им. Н.В. Склифосовского
      П.А. Иванов
      г. Москва

      [ Ответить ]
    • Re: Лечение огнестрельных ранений мирного времени
      Отправитель: Игорь Девин 23 Ноябрь 2011, 18:00
      Уважаемый Юрий Алексеевич!
      Извините, не придал значения прошедшей полемике, простите!
      Но не могу согласиться с Вашей позицией не по данному случаю, а в целом. ВПХ всегда остается ВПХ и в мирное и в военное время. Только современные технологии вносят свои коррективы. И БИОС можно применять, но!
      1. Костная рана должна заживать в покое, как и ранение мягких тканей.
      2. Зачем нас учат о зонах молекулярного сотрясения и прочей "ерунде"? - накладывай гипс без ПХО и нет проблем.
      3. А что, нервы мы не лечим?
      В 2 томном руководстве по травматологии Гориневской я в молодости прочел: при огнестрельных ранениях коленного сустава следует провести ПХО без ушивания кожи, ушить сустав и наложить глухую бесподстилочную гипсовую повязку. Первая перевязка проводится при появлении гнилостного запаха от повязки как правило на 5 день. Думаю сейчас не следует лечить таким образом, хотя Гориневскую я очень люблю и часто цитирую по другим случаям.

      Вывод: следовало бы провести ПХО раны, не удалять, а отмыть отломки в ране, установить проточное дренирование раны, провести фиксацию в спице-стержневом аппарате. Вопросы остаются о ушивании кожи-ее чаще не ушивают, о этапах восстановления седалищного нерва (первичный шов не показан, но если нерв встретился в ране, возможно следует цветной нитью сблизить концы для облегчения пластики в позднем периоде.
      А вот позднее следует перейти на БИОС.
      Спорный вариант - сделать тоже самое, но остеосинтез горячо любимым Вами стержнем провести в экстренном порядке (ПХО, дренаж и т.д. естественно провести). Без стабильности Ваши коллеги получили инфицированного больного и будут долго лечить его от остеомиелита, дефекта бедра и т.д.

      Я опоздал к полемике. Не люблю искать ссылки на литературу, приказы и т.д. Но это мое мнение травматолога с 29 летним стажем. Просто Вы должны знать, что есть и отличные от Вас подходы.

      С уважением И.Девин.

      [ Ответить ]
    Re: Лечение огнестрельных ранений мирного времени
    Юрий Алексеевич Булахтин 24 Ноябрь 2011, 06:20
    Игорь, добрый день!
    Не понял за что Вы извиняетесь? Спасибо Вам большое за то, что принимаете участие в обсуждении случая. Попробую ответить по-пунктам, с цитированием.
    Но не могу согласиться с Вашей позицией не по данному случаю, а в целом. ВПХ всегда остается ВПХ и в мирное и в военное время.
    Я как раз писал о том, что «мирного» ВПХ не существует. От этого доктрина не стала хуже или менее важной. Просто это нечто другое. Даже не знаю с чем сравнить – проходимость у танка выше чем у любого джипа, но возить на нем молоко (как ког-да то предлагал руководитель нашего государства) все равно не стоит, дорого.

    Только современные технологии вносят свои коррективы. И БИОС можно применять, но!
    Давайте будем точными, коррективы куда? Объем помощи на этапах эвакуации – вещь жестко определенная уже не доктринами, а директивным документом. Он называется «Указания по военно-полевой хирургии» и про БИОС в действующих указаниях ничего не сказано. Конечно жизнь коррективы вносит, например, появился на вооружении военно - полевой комплект для лапароскопии и эта манипуляция внесена во все перечни.
    Беда ведь, на мой взгляд, в том, что ссылками на ВПХ подкрепляют хирургическую обработку, которая превращается в первый этап ампутации и потом разводят руками – военные придумали, ничего не поделаешь. Так вот, повторюсь, то что придумали военные вводится в действие одновременно с объявлением в стране начала военных действий. И военные от сложившегося положения тоже не в восторге. Выполнение радикального иссечения (видели где нибудь за границей столько безногих и безруких как у нас?) дает функционально печальный результат. Лучшие и грамотнейшие, из работавших в Афганистане профессоров кафедры военной травматологии и ортопедии, В.С.Дедушкин и А.А.Артемьев еще в 1979-1989 гг. выдвинули концепцию «сберегательной» первичной хирургической обработки огнестрельных переломов на этапах СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ помощи.
    1. Костная рана должна заживать в покое, как и ранение мягких тканей.
    2. Зачем нас учат о зонах молекулярного сотрясения и прочей "ерунде"? - накладывай гипс без ПХО и нет проблем.
    Я, в случае с данным конкретным больным, отстаивал другую тактику лечения. В мирное время, в специализированное отделение привезли больного на третий день после сквозного ранения бедра. Температура тела нормальная. Ходит на костылях, ПРАВОЕ БЕДРО иммобилизировано шиной Крамера (двое суток, желая скрыть факт ранения, они пытались устроиться в гражданские больницы и рассказывали о том, что он упал на лыжную палку). Извиняюсь, повторю:
    St.localis: на передне – внутренней поверхности средней трети правого бедра две раны. Первая – 4 х 5 мм, расположена точно по передней поверхности в середине бедра. Не кровоточит, зияет, дно ее - мышца. Имеет признаки входного отверстия в виде участка осаднения кожи по верхне – передней окружности. Пройти по раневому каналу зондом не представляется возможным из – за смещения мышц. Вторая – 5 х 6 мм, расположена на уровне первой, на 5 см кнаружи. Не кровоточит, зияет, дно ее – подкожно – жировая клетчатка. Имеет признаки выходного отверстия в виде рваных краев. Зондом определяется раневой канал по направлению вниз и кнутри, до нижней трети бедренной кости.
    Признаков продолжающегося кровотечения, формирования напряженной гематомы, повреждения магистральных сосудов нет. Дистальные отделы правой нижней конечности теплые, пульсация на артериях тыла стопы не ослаблена.
    Нарушения чувствительности в виде гипестезии с уровня ранения и анестезии – с уровня лодыжек. Коленный и ахиллов рефлексы не определяются. Активные движения в правой стопе и пальцах отсутствуют».

    Согласитесь, у этого ранения и этого организма, видимо, есть некоторые счастливые особенности – характер раны, то что пуля вышла, отсутствие существенного кровотечения, хороший иммунитет и т.д. На войне особенности не предусмотрены. В мирное время, в травматологическом стационаре с лабораторным + УЗИ, КТ, МРТ контролем нагноения, почему не учесть этого и не понаблюдать больного на вытяжении, со скальпелем в левой и блокируемым стержнем в правой (или наоборот, кому как больше нравиться) руке. Отсроченную ревизию места перелома из минимального доступа можно было сделать во время остеосинтеза, для облегчения проведения гвоздя через три-четыре недели после ранения.
    3. А что, нервы мы не лечим?
    Лечим, лечим. Но у больного нет клиники морфологического повреждения – нет боли. Есть только проявления контузии. Открытая ревизия в ранние сроки в таких случаях не показана. Консервативно, под нейрофизиологическим мониторингом, при малейшей положительной динамике - не вмешиваемся до полугода. Ибо результаты шва седалищного нерва Вы, я думаю, хорошо знаете. Хорошо ведет себя после шва только радиалис, почему – знает только бог.
    В 2 томном руководстве по травматологии Гориневской я в молодости прочел: при огнестрельных ранениях коленного сустава следует провести ПХО без ушивания кожи, ушить сустав и наложить глухую бесподстилочную гипсовую повязку. Первая перевязка проводится при появлении гнилостного запаха от повязки как правило на 5 день. Думаю сейчас не следует лечить таким образом, хотя Гориневскую я очень люблю и часто цитирую по другим случаям.
    Тоже думаю, что не следует так лечить. Уж при огнестрельных ранениях суставов ПХО сегодня не рекомендует вообще никто. Тут, вроде-бы, нет повода для дискуссии.

    Вывод: следовало бы провести ПХО раны, не удалять, а отмыть отломки в ране, установить проточное дренирование раны, провести фиксацию в спице-стержневом аппарате. Вопросы остаются о ушивании кожи-ее чаще не ушивают, о этапах восстановления седалищного нерва (первичный шов не показан, но если нерв встретился в ране, возможно следует цветной нитью сблизить концы для облегчения пластики в позднем периоде.
    А вот позднее следует перейти на БИОС.
    Спорный вариант - сделать тоже самое, но остеосинтез горячо любимым Вами стержнем провести в экстренном порядке (ПХО, дренаж и т.д. естественно провести). Без стабильности Ваши коллеги получили инфицированного больного и будут долго лечить его от остеомиелита, дефекта бедра и т.д.
    Почему без стабильности – он все время был застабилизирован. Я думаю, инфицирование и дефект бедра он получит после ПХО и аппарата, а для предотвращения этого как раз и хотел выполнить блокирующий остеосинтез с отсроченной ревизией места перелома из минимального доступа во время операции. С обычным дренированием и ушиванием ушиванием раны. Ведь, повторяю, НАГНОЕНИЯ пока нет.

    Я опоздал к полемике. Не люблю искать ссылки на литературу, приказы и т.д. Но это мое мнение травматолога с 29 летним стажем. Просто Вы должны знать, что есть и отличные от Вас подходы.
    Думаю что нет, всегда открыт к обсуждению. Искать ссылки никто не любит, но без этого профессиональный разговор сводится к аргументам типа «одна баба рассказала». С подходами, отличными от моего, я, конечно, знаком. Канонизировать мои предложения по лечению этого больного не вижу смысла – за исход лечения отвечает лечащий врач и ему теперь выбирать методики исходя из своих предпочтений. Мое право оценивать эти действия, тоже, не подлежит сомнению. Результат посмотрим месяца через три.
    Если, по итогам обсуждения, Вы согласитесь, что концептуально для лечения огнестрельных переломов в мирное время каноны ВПХ использовать не надо, буду считать свою цель достигнутой. Что касается позиции моих, и не только, начальников: «Строгий выговор и много не пиши, мы все знаем сами!» С ней можно и нужно бороться, к этому я и призываю своим примером.
    С уважением и наилучшими пожеланиям,
    Юрий Алексеевич Булахтин

    [ Ответить ]

    • Re: Лечение огнестрельных ранений мирного времени
      Отправитель: Игорь Девин 27 Ноябрь 2011, 03:27
      Спасибо за Ваши ответы. У меня нет опыта лечения сотен больных с огнестрельными ранениями. В мирное время чаще встречаются ранения картечью, дробью, пулевые ранения из охотничьего оружия, менее страшные, чем от пуль со смещенным центром тяжести. Но тем единичным больным, которых приходилось лечить, я и мои коллеги всегда проводили ПХО ран. Очень часто из ран доставали куски штанов или нити на отломках костей, пыжи. Приходилось делать и повторные ХО и удалять инородные тела, не найденные про ПХО.
      Может быть Вы правы в данном случае - пуля ушла, а пыжей быть не могло, не знаю. Давайте будем считать, что мы обменялись мнениями.

      И.Девин

      [ Ответить ]
    Re: Лечение огнестрельных ранений мирного времени
    Юрий Алексеевич Булахтин 24 Ноябрь 2011, 08:37
    Игорь, небольшое дополнение про ссылки и стаж - 29 лет в нашем деле, конечно, вызывает уважение! Когда я пришел работать в травму, камчатский мой учитель - человек с большим опытом и лечения и преподавания (бывший профессор алма-атинского мединститута, таких на Камчатку не заносило никогда) АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ ЗАРАЙСКИЙ, среди всего прочего сказал, что профессия трудная - плохие люди не держатся. Априори, Вас и любого коллегу, о чем не раз говорил и писал, считаю лучшими представителями медицинского сообщества! Но, теперь про ссылки - они почему так хороши в любом споре: нейтральная субстанция, автор (которого знают и признают только профессионалы) и дата (если за 10 лет назад уже не очень авторитетно ). А со стажем - у Вас 29 и у меня 30. Что делать? Раньше (очень давно) было проще - мужчины определяли превосходство методом "чей длиннее." Но уже Н.Миклухо-Маклай, в ХVII веке, писал, что поймал реальных пацанов в Полинезии которые на профессиональных камланиях поступали нечестно - добавляли по 30-40 см за счет бамбуковых чехлов. Потребовать снять чехол прилюдно - смертельное оскорбление! Дальше короткая дискуссия за углом, в близлежащих джунглях...





    [ Ответить ]

    Re: Лечение огнестрельных ранений мирного времени
    юрий владимирович 01 Ноябрь 2017, 15:33
    Добрый день уважаемые коллеги.
    Коротко.Работаю на АФРИКАНСКОМ континенте.Часто имею дело с огнестрельными ранениями.
    1.Активная хирургическая тактика ПХО максимально быстро .
    2.Аппарат внешней фиксации(лучше по Илизарову или комбинация со стержнями а не со спицами)Лучше переносится легче работать с пациентом.При необходимости компрессия проводится эффективнее.
    Без жесткой конструкции на бедре работать трудно.Согласен с теми ,кто говорит о том ,что ране необходим покой.
    3. Поточно промывное дренирование раны считаю обязательным.
    4.Антибиотики минимум 3 (В моих условиях хорошо работает Цуфтриаксон Гентамицин и Метронидозол)
    [ Ответить ]


    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink
    Посетитель: 0247287
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2018Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]