Ответить
|
Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
Антон Жаглин 29 Ноябрь 2011, 18:40
|
Уважаемый доктор Коваленко!
"Обеспечивает ли имплант в 10 раз дороже результат в 10 раз лучше?" - не моего авторства вопрос, но мой ответ (что касается остеосинтеза)на него - "нет". Почему Вы решили, что соотношение должно быть только 10 к 10? Даже если качественный имплантат будет НЕМНОГО лучше своих контрафактных копий, то игра уже стОит свеч! И если риск получения всевозможных осложнений при использовании имплантатов от аутсайдеров рынка будет высок, то можно подставить под удар саму идею, т.е. сам протокол. Нужно ли авторам СОЗДАВАЕМОГО регистра брать на себя дополнительные риски??? Нужно доверять и рукам хирурга, и качеству имплантата. А создавая НОВОЕ нельзя не полагаться на качество используемого материала.
С уважением, Антон Жаглин,MD
|
[
Ответить ]
|
Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
Отправитель: Коваленко А.Н. 30 Ноябрь 2011, 02:15
|
Уважаемый Антон Жаглин!
Я специально указал, что не я автор этого вопроса. Соответственно, не я решил, что соотношение 10 к 10. Выражение образное и соотношение может меняться в любую сторону в любых пропорциях.
Речь идет не об аутсайдерах, которых никто не знает, а о производителях, которые не первый год на рынке. Что значит немного лучше? Например, в случае лечения диафизарных переломов интрамедуллярными конструкциями есть производители, обеспечивающие угловую стабильность винта в стержне разными тех. решениями. И они утверждают, что это лучше, чем у конкурентов и т.п. Но я-то знаю, что мне для лечения конкретного перелома это не нужно, но также знаю, что это точно не обеспечит лучший результат для пациента при большей стоимости импланта. Или последняя презентация проксимального гвоздя, "...заглушка-винт, блокирующий шеечный винт, будь она не ладна,частенько теряется в мягких тканях. Мы (производители) все предусмотрели, теперь она предустановлена в самом стержне... ". Конечно, слов нет, удобно. Но удешевляет ли это продукцию? И теперь без нового гвоздя проксимальный перелом не вылечить, обычную заглушку не поставить?
Если делать закупки не по выбору министерства сверху, которое не знает, и знать не желает, чего оно там купило, лишь бы дешево было (как это делается сейчас), то вполне можно обойтись отечественным и не самыми дорогими импортными производителями.
И не мне Вам рассказывать, что такая конкурентная продукция есть. Все таки бюджетные деньги расходовать планируется.
Никому в голову не придет ставить в Англии при переломе шейки бесцементник с керамикой в гос. ЛПУ. Так почему в Москве в бюджетных муниципальных больницах при чрезвертельных переломах можно проксимальные гвозди только Зиммер или им подобных?
Да, рукоятка инструмента не так ложится в руку и прочие подобные тонкости. Но 2007 году на мероприятии АО, где представлялся PFN-A, доктор Волна сам прилюдно признавался, что вот не сразу разобрался, как там защелкивается-отщелкивается клинок от инструмента после установки и что молодые его коллеги ловчее поняли и ему объяснили. И ничего, с другим инструментом тоже разберется, слава Богу, он (инструмент) попроще будет.
Выражу свою мысль еще раз - нет необходимости использовать конструкции фирм первой линии в бюджетных ЛПУ. Хотя бы потому, что не покроет помощью всех нуждающихся при условно одинаковом качестве и объеме оказываемой помощи. N лет назад у нас закупили дорогущие протезы 5 или 7 штук на год. На отделение, в которое каждую неделю поступает в среднем 3 шейки. Зачем? Вернее, стало ли от этого лучше основной массе данной категории пациентов?
Вы можете доказать мне, что мерседес лучшая машина, к примеру. И я даже с Вами соглашусь, но, чтобы доехать по дороге из пункта А в пункт Б, мне совсем не обязательно иметь именно мерседес. Мне подойдет все, что едет, а не стоит или лежит на месте в разобранном виде. Опять-таки образно.
С уважением, Коваленко А.Н.
|
[
Ответить ]
|
|
Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
юМДПЕИ бНКМЮ 18 Декабрь 2011, 12:12
|
Уважаемый коллега, вернее коллеги, так как Вы, доктор Коваленко А.Н., не одиноки в своих оценках, предположениях, сомнениях. Вы просто умеете эти сомнения чётко формулировать и ясно излагать. Спасибо! И Ваши сомнения заставили нас внести как изменения в программу действий, так и в протокол. Это с одной стороны. По тем же вопросам, по которым у нас с Вами останутся разногласия, позвольте высказать свою точку зрения. И попытаться внести ясность, хотя бы в тех вопросах, где ваш покорный слуга чуть более информирован, на данный момент, что ли. Тезисно. И там, где это возможно, конечно. И так:
1. В первую голову от себя лично и возможно, от других москвичей так же, спасибо Вам за удивительно трогательную заботу о московском бюджете. По всему видно – Вы – рачительный хозяин. И многие из нас так же думают, как и Вы. И я этим грешил, не скрою. Но, всё познаётся, как говорится в сравнении. Дабы не смущать Вас цифрами - а это открытые данные и есть в интернете – московского бюджета, скажу лишь следующее. Так вот, ТОЛЬКО на замену качественного асфальта на моднявую и, как говорят – более экономичную (скорее всего, это так, верю) тротуарную плитку в 2011 из бюджета моего города потрачено 4 миллиарда рублей. Я не спорю о целесообразности. Я говорю о приоритетах. На весах 4 «ярда» для плитки и 100 «лимонов» для стариков. Что перевесит? В Вашем сознании? Сэкономим на стариках и сделаем ещё больше плитки? Вы не знаете ведь, сколько нужно денег, дабы «закрыть» все потребности Москвы на год имплантатами для ВСЕЙ травматологии, ортопедии и спинальной хирургии. Вы не представляете, уверен, даже порядка цифр. Просто, это не Ваша задача. А наша рабочая группа знает. Не до рубля, конечно, так как обработка данных продолжается. Но границы известны. Так вот, для всех наших «железок», включая эндопротезы, на год денег нужно много меньше, чем на плитку. И вся травматология, и ортопедия станут для горожан бесплатными. И это именно исходя из цен так нелюбимых Вами производителей «первого ряда».
2. Скажу неприятную вещь, но скажу. Многие из нас сыграли, пусть не ключевую, нет, но посильную роль в минимизации расходов на здравоохранение. Концепция «прутика с дырочкой» бодряком шагает по стране. Минимизировали уже в здравоохранении всё, что можно и, простите, «дотрахались до мышей». Хотя, это не только здравоохранения касается, но других социальных сфер так же. В результате продуцирован достаточно уникальный в мире феномен: Богатая страна – бедный народ – нищая социалка (включая здравоохранение). Хватит минимизации! Дальше и дольше – некуда попросту. Ваш чиновник на дорогом автомобиле это не пример, а анти пример. Вы подменили понятия. Именно благодаря нашей «минимизации расходов» они и катаются на дорогущих машинах, в том числе. Так хоть давайте не будем подпевать им в этом!
3. Да, Вы правы, протокол может и должен работать ТОЛЬКО в условиях 100% обеспечения имплантатами (больниц деньгами на имплантаты). И, по моему, этому я поясняющей части уделил значительное внимание. Не заставляйте повторяться. В Москве деньги на это уже выделены больницам, и, самое главное, есть великолепный шанс на то, что будут продолжать выделяться. Новый руководитель здравоохранения города – культурный, образованный, думающий специалист. Есть возможность доказать очевидное. Да, пока всё зиждется на людях, а не на системе. Но, кому же не видится лучшее в действительном?!
4. Не ловите меня на противоречиях! И не потому, что это невозможно, а лишь потому, что жизнь и соткана из этих самых противоречий. Собственно биологическая жизнь и есть главное противоречие глобального мироздания. Чёрно-белый подход – подход «или/или» контрпродуктивен. Но, так как Вы, коллега, скорее всего, допускаете достаточно простые вопросы в рамках или/или, то бишь, что важнее, хирургическая техника или качественный инструмент и считаете это противоречием, попытаюсь пояснить. Когда Вы разговариваете с коллегой, что называется, «один на один», а для форума – это обсуждение конкретного кейса, КОНКРЕТНОГО СЛУЧАЯ, по сути, Вы видите коллегу, Вы понимаете, с КЕМ имеете дело – вот здесь и можно подсказать тонкости, приёмчики и «примочки», поговорив о том, насколько важна особенная хирургическая техника в особенном случае. Это и составляет истинное хирургическое мастерство в конкретном случае. Обратили на это внимание? Нет? Обратите! А вот разговоры о хирургическом мастерстве в общем, в целом, глобально, без привязки к КОНКРЕТНОМУ случаю – как правило абсолютное ничто и только общие слова и благие пожелания. Мастерство – совокупность конкретных знаний и навыков, реализуемых в конкретном случае. Массового мастерства не бывает по определению. Ну, разве что Реал и Барселона здесь исключения… Впрочем, подтверждающие правило. А вот тогда, когда мы говорим о МАССОВОМ явлении, повсеместном внедрении единой технологии, например, ПРЕДСКАЗУМОСТЬ результатов в МАССЕ чрезвычайно важна. Когда я был молод, меня учили, что массовая технология должна быть «дуракоустойчивой». Сейчас такие неполиткорректные определения абсолютно неприемлемы! Мы говорим, технология должна быть «резидент дружелюбной». В Москве сотни и сотни травматологов и ортопедов. Мы готовимся внедрить протокол, который увеличит количество операций при данных переломах в 4-5 раз. Мы этого добьёмся не для количества операций и цифрах в отчётах, а потому, что это единственный способ обеспечить достойное качество жизни пожилым и старым людям. Что это значит, помимо всего остального? А то, что данные операции должны стать одними из самых частых в каждой клинике и, неизбежно, уйдут из приоритетов (кое-где уже ушли) «старших» товарищей, оставив опытным специалистам более сложные вмешательства. Поэтому и технология, и инструмент должны быть дружелюбными по отношению к молодому поколению хирургов. Только тогда мы сможем добиться стабильного, раз за разом повторяющегося качества хирургии.
5. Не учите молодых московских хирургов «гаражной» ортопедии! И не потому, что они не способны подточить «прутик»! Дело в ином. Это другое поколение других людей. И они… они… они не знают, что такое гараж!!! Вернее знают, но вкладывают в это слово нечто иное, нежели мы с Вами. Поверьте! У нас на кафедре более 100 резидентов, в том числе и в нашей клинике около 20. Я опросил… - ну нет, не всю сотню, но довольно значительную часть из них, и москвичей, и иностранцев, что они представляют при упоминании слова «Гараж». Так вот не менее чем для половины из них «гараж» значит The Garage. Это здесь garageclub.ru . И наш с Вами, коллега, общий знакомый – дядя Вася – ну тот, что шестёрочный движок за воскресенье раскидает и соберёт, Вы наверняка его знаете, так вот для них это, скорее DiaDia Vasya (means Dj). А вот другая половина, более, что ли приземлённая. Под гаражом они понимают место в подземном паркинге. Но, это, Вы знаете, нечто другое. Дабы не бросать машину на улице, например, я арендую такое место в нашем жилом комплексе за 14 тыс.\руб.\месяц. Это, конечно, дорого, но купить – средства совсем уж другие нужны. Так вот, я только представлю, что спускаюсь я, значит, в этот с позволения сказать «гараж», достаю «прутик с дырочкой» и начинаю им под этими всеми многочисленными камерами слежения манипулировать. В рамках «гаражной ортопедии», так сказать. Так меня не то, что на следующий день, меня с моей машиной уже через час в этом «гараже» не будет! И дух простынет, как говорится. Нет в Москве гаражей, как правило. И если физически боксы ещё кое-где остались, то ментально это явление уже исчезло.
6. На сайте АО нет протоколов. Много чего там есть, но именно протокола там нет. Или Вы вкладываете в это понятие нечто другое – технику, например.
7. Прежде, чем рекомендовать тех или иных производителей, мы собрали с заведующих отделениями пожелания – с кем они привыкли и с кем из производителей хотят работать. Вы можете не поверить, но там именно производители «первого порядка». Хотя есть и те, о которых Вы упоминаете. Крайне мало, но есть. В Москве, как и в Греции, есть всё… Так вот ЕЩЁ раз позволю себе повторить: Рабочая группа не закупала никаких имплантатов! Мы позволили себе порекомендовать и посчитать потребность, исходя из цен производителей «первого порядка». А уж что конкретно покупать – каждая больница решила сама. Итоги будут подведены. По мне так главное – что бы имплантаты «четвёртого порядка» не покупались по ценам порядка первого. Ведь это и есть коррупция, не правда ли? А за «государственное» мышление отдельное и ещё раз спасибо. С ограничениями пунктов 1 – 7 конечно. Но, спасибо. Позабавили… Ей-Богу, немного позабавили. А так - спасибо!
|
[
Ответить ]
|
Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
Отправитель: Anton Kovalenko 19 Декабрь 2011, 21:41
|
Уважаемый Андрей Анатольевич!
1. То, что Вы приняли за рачительную заботу о московском бюджете, не пересчет "денег в чужом кошельке". Как и все благие начинания, начавшись в центре, это постепенно доберется до периферии. Уже из Вашего сообщение понятно, что это как минимум покроет Московскую область. А там состояние здравоохранения не сильно отличается от финансирования больниц региональных. И мерил я не в "квадрометрах тротуарной плитки", а в пересчете "не до рубля конечно" на нашу больницу. То, что планируется потратить только на пожилых и старых людей с означенной проблемой в Москве, чуть меньше стоимости расходного железа на год в нашем одном отделении на всех пациентов со всеми видами переломов. При этом этого объема нам катастрофически недостаточно, от того и захаживаем в "гараж" во вторую половину года. О "гараже" чуть попозже. И в общем то речь не о том, что"не покупайте это - это дорого!", а о том, что если есть аналоги дешевле с приемлемым качеством (а они, я считаю, есть) "покупайте больше - на всех может не хватить!"
У меня на глазах есть пример больницы (не нашей), а даже более низкого уровня, в которой разумный подход к закупкам позволил вплотную приблизится к закрытию потребностей в имплантах (и их бюжет не чета нашему в меньшую сторону) и не потерять в качестве. Есть институты, которые без дорогих имплантов и без ортопедических столов в нулевые годы достойно решали проблемы переломов проксимального отдела бедра, а сейчас ездят по миру с докладами и делятся достойными методами ее решения.
2. Этот пункт просто считаю лозунгом "Все или ничего." Скорее всего ничего, поскольку закупка брендов всегда связана с переплатой за него самый. И в тех самых региональных (в областях и районах) больницах ситуация вряд ли сдвинется с места, хотя.и им удачи тоже. Речь не об экономии в принципе, а о целесообразности закупать дорогую продукцию. В вашей клинике 95-летней бабушке с ПШБ всегда ставят бесцементник на пористом металле с оксиниумоевой керамикой? Нет?! Ну как же?! Ведь одна из лучших пар трения и т.д., т.п.
Почему к остеосинтезу должен быть другой подход или, как Вы сказали, должна быть подмена понятий? Есть развитые страны, где бюджетное протезирование только цементное металл-полиэтиленовое, поскольку это дешевле и это не считается зазорным, извините за повторение.
О "прутике". Считаю ли я, гвоздь столь "любимого" Вами Остеобреда достойным остеосинтеза, однозначно ДА. Считаю ли я что, инструментом Остеобреда почти невозможно работать, однозначно ДА (невозможно, но работаем). Речь должна идти, с моей точки зрения, не о возможной стоимости одного импланта "первой линии", а в большей степени о возможности ремонтировать, заменять сломанный, изношенный, неработающий инструмент для установки за счет фирмы-продавца, т.е. сервисном обслуживании.И тот инструмент, который мы по началу считали безупречным, под бременем износа тоже стал "хромать и ошибаться". С брендами это тоже произойдет рано или поздно. Только вот денег придется ждать до начала следующего финансового года, а больных надо лечить "здесь и сейчас".
3. Рад за московские городские и областные больницы. Остается надеяться, что выделенные средства дойдут до адресатов, а тот самый грамотный и образованный глава московского здравоохранения не успеет испортиться в шестеренках системы и будет продолжать работать за зарплату, а не за откаты.
4.Еще раз попытаюсь вернуть Вас в памяти в 2007 год на семинар AO. Новопрезентованному ETN Expert Tibial Nail посвятили несколько докладов: и какой он хороший, и пригожий, и продуманный, и "дуракозащищенный", и "резидент дружелюбный". В части демонстрации клинических примеров вышел доктор (огромное ему спасибо, за то, что указал на ГЛАВНОЕ) и показал синтез н/3 голени этим самым ETN: 4 месяца без признаков сращения. Перелом был синтезирован хорошим ДОРОГИМ гвоздем с плохой репозицией. Так вот, вальгус и рекурвация ВООБЩЕ после перелома большеберцовой кости , а не у конкретного пациента, может приводить к проблемам. А КОНКРЕТНЫЙ дорогой имплант еще не панацея от всех напастей, результат явно оказался не предсказуемым и не таким, каким ожидали. Вот и выходит, что остеобред в хороших руках лучше, чем expert в плохих. В особенности в условиях массовости.
5. Ваши рассуждения о том, что такое "гараж" - дискоклуб, парковочное место или какой-то бокс - возможно даже шутка. Но явно не к месту. А Вашим самым любознательным ординаторам с целью расширения эрудиции можете рассказать без вопросов с подвохом, что есть такие инструменты: тиски, сверлильный и точильный станки. И не обязательно это должно стоять в гараже. Что есть понятие "custom implants", которые делаются, когда стандартные средства не подходят, а в случае нашей страны, когда их просто нет, не того размера или не той локализации, и делает их не завод-производитель с роботизированным цехом или "дядей Васей за станком", а доктор, которому завтра в операционной того самого пациента лечить. И что все это там, на загадочной варварской территории "за МКАДом". Почему варварской? Чтобы не утруждать себя объяснениями, отчего все это происходит.
Потружусь повториться, я совсем не рад тому что, приходится пользоваться "набором малым гаражно-ортопедическим", но "...отступать не куда, за нами Москва", в которой гаражей то нет уже. И отправлять бабушку с чрезвертельным в коксите или дерсапоге домой, а потом с несмываемым ощущением совершенной осознаваемой тобой эвтаназии (ведь сделал не все, что мог) продолжать работать ой как не хочется.
6. Я не говорил, что на сайте AO есть готовые протоколы, пожалуйста, будьте внимательней и не сваливайте все в одну кучу. Если Вы перечитаете весь тред, то увидите что, многие видят в Вашей идее написать протокол попытку выделить, систематизировать группы, определить показания к операции, определить методы выбора в той или иной ситуации, утрированно говоря, "впервые в мире". Речь шла всего лишь о том, что систематизация групп, показаний и методов выбора уже сделана и все искренне желающие могут с ней беспрепятственно ознакомится, в том числе и на сайте АО.
7. Опять-таки отрадно, что одна из основ (финансовая) протокола будет носить рекомендательный характер. Надеюсь, что это распространится и на остальное содержание протокола. Что касается предпочтений в работе, хорошо, если больница может себе позволить работать всем, чем пожелает. Лишь бы это радикально не ущемляло интересов других групп пациентов либо не приводило к ущемлению интересов в внутри одной группы тех же многострадальных стариков. Весь "сыр-бор" только из-за этого. В большинстве бюджетных ЛПУ нашей страны или даже Московской области иметь всего того, что предпочтительно на сегодня невозможно
Удивительно, что выкладывая пост и призывая ко всестороннему обсуждению коллег, Вы можете себе позволить находить комментарии забавными - "Вы, мол, тут пообсуждайте, а я почитаю - позабавлюсь". Надеюсь, что это касается только моих комментариев.
И, прошу Вас, не надо надсадно клеить мне ярлык "государственника" и "хозяйственника". Ни к первым, ни ко вторым себя не отношу.
В целом, за попытку изменить жизнь к лучшему в отдельно взятом регионе Вам и Вашей рабочей группе огромное спасибо. Возможно, что это изменит ситуацию не только в травматологии не только по данной проблеме и не только в Москве, консолидирует профессиональные медицинские сообщества. Сочту за честь, если действительно что-то изменилось от моих постов в лучшую сторону. Спасибо за возможность участия в дискуссии.
С уважением, Коваленко А.Н.
|
[
Ответить ]
|
|
( Ответить )
|
|
