AOTRAUMA.ORG Центр Илизарова  

Ортопедия и травматология Общие вопросы/General questions Help Информационные технологии в медицине
 вверх
 отправить
 поиск
 админ
 главная


Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
Анонсы конференций, журналов и др. Отправлено Андрей Волна 27 Ноябрь 2011, 12:43
Все мы знаем, что травматологи-ортопеды в странах с «устоявшейся» медицинской помощью работают по протоколам. Вернее, учитывая трансконтинентальность данного форума, правильнее сказать так – часть из нас работает по протоколу, часть – видела ведомую протоколом медицинскую помощь высокого уровня во время посещения дружеских клиник. Определённая же часть из нас просто знает об их (протоколах) существовании. Что мешает внедрению таких протоколов (инструкций) в нашей стране?

Инструкция, проксимальное бедро у лиц пожилого и старческого возраста (PDF, 370 Kb)
Я имею в виду протоколы, действующие если не повсеместно, то хотя бы в рамках города? Хотя внутри отдельных, хорошо организованных и, как правило, достойно финансируемых лечебных учреждений такие протоколы имеются и в России.

Так вот, главным тормозом для нас, травматологов-ортопедов, в отличие от врачей других специальностей, является дороговизна (читай - отсутствие) специфических расходных материалов – имплантатов. Трудно исполнить пошаговый протокол лечения, это мягко выражаясь – трудно, когда на определённом этапе ты должен вступить в диалог с родственниками пациента: «- Вы знаете, у нас в больнице ничего нет для фиксации этого перелома. А вот можно поставить вот это. Это стоит… А вот это вроде не хуже, но подешевле… А вот зато ЭТО! Но и цена здесь другая… Потянете?! – Отлично! Планируем на завтра. – Ах, к завтрашнему числу оплатить не успеете? А послезавтра? Ах, и послезавтра не сможете…» Это, позволю себе заметить, перечёркивает любой протокол. Так вот, в Москве, с назначением проф. Н.В. Загороднего главным травматологом-ортопедом города с этого года, ситуация начала меняться. Ведь последние годы у травматологов Москвы вообще НЕ БЫЛО главного специалиста. Предыдущий руководитель Департамента посчитал, что не нужен он, на хрен, главный травматолог! Нет в столице проблем, связанных с травматологией и ортопедией. Поэтому принял Николай Васильевич службу, что называется, в плачевном состоянии. Знаю ситуацию, как говорится, «из первых рук», так как вместе с группой, к счастью, довольно таки большой группой коллег помогаю профессору разобраться в сложившейся ситуации. Для большей ясности в понимании происходящего скажу, что к приходу Николая Васильевича в Москве не было не только электронной, но и бумажной базы учёта травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Не было единой формы отчёта заведующих. Более того, последние несколько лет эти отчёты ВООБЩЕ НЕ СОБИРАЛИСЬ. Поэтому все отчёты заведующих отделениями составлялись в произвольной форме, и, для «внутреннего употребления», писАлись, что называется, в стол. Ну, как Булгаков в своё время, Эренбург и многие-многие… Как правило, если в больнице больше одного отделения, то и формы отчёта ты получишь разные. Итог. Никто в Москве не знал (и только сейчас начинает собираться эта статистика) о количестве переломов той или иной локализации, проценте оперативной активности вообще и внутри группы в частности, судьбе выписанных пациентов, количестве политравм, применяемых способах лечения вообще и при политравме в частности, распределении политравмированных пациентов по стационарам города, своевременности оказываемой помощи, предоперационном койко-дне, реальном проценте послеоперационных осложнений, количестве отказов в госпитализации и прочая, прочая, прочая…

Сейчас внедряются единые формы отчётов, собирается статистика по нозологическим группам. Загородний Н.В. обивает пороги чиновничьих кабинетов. Вы можете не верить, но это правда – выделяя деньги на эндопротезы, люди в Департаменте искренне считали, что эти они «закрывают» ВСЕ потребности в расходных материалах для травматологии и ортопедии. Хочется надеяться, и уже появились первые признаки того, что профессору удаётся сдвинуть дело с мёртвой точки. Да, расходы на имплантаты пока не заложены в бюджет города. Но появляются первые результаты. Собраны какая-никакая статистика и заявки заведующих отделениями на расходные материалы для лечения переломов проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста. Почему для этой группы? На все переломы денег нет пока, а здесь ситуация уж совсем драматичная… Да и особенно стыдно именно перед стариками. Они ведь никогда уже не будут такими, как мы. А мы,- такими, как они?

Так вот, оказалось, что для того, что бы закрыть текущие годовые потребности в имплантатах и протезах для лечения переломов проксимального бедра у стариков нужно порядка 100 миллионов рублей. Хотя, естественно, как только появятся бесплатные для пациента имплантаты, тут же увеличится потребность, вслед за увеличением оперативной активности. Это понятно. На год этих средств не хватит. Мы к этому готовы. За основу для проксимальных гвоздей взяты цены Зиммер, для канюлированных винтов – Синтез, для протезов – цена простого импортного цементного протеза и биполяра. Понятно, что поставщик и производитель для каждого ЛПУ определяется торгами. И что купить, в конечном счете, решает больница. И это могут быть и совершенно другие производители. Но, хотелось бы из «первого ряда». То есть, уровень сразу был задан приличный, дабы сразу изолироваться от производителей типа «Засранскметалл» и «Остеобред». Столица всё же…

Допустим, наша ГКБ №31 закупила порядка 70 зиммеровских проксимальных гвоздей, 20 синтезовских с возможностью аугментации (особенность нашего района на Западе Москвы – у нас каждый 5-6 такой пациент – долгожитель, то есть старше 90 лет. В этом году уже были и 101, и 103 годка. А там пороз достаточно «приличный» Нужно пробовать аугментацию). Синтезовские канюлированные винты, импортные протезы. Ещё столько же мы ждём по другой городской программе – программе модернизации здравоохранения. Так, что называется, «процесс пошёл». Да, мы знаем, что не во всех больницах выполнены рекомендации Департамента. Кто-то из главных врачей купил только уже привычные протезы. Кто-то - фиксаторы для других локализаций, так как заведующие отделениями не были привлечены к процессу. Есть у нас и закупившие на выделенную сумму нечто иное, типа памперсов. Но, впереди анализ ситуации, «разбор полётов» и дальнейшее продвижение вперёд. Зная настойчивость Загороднего Н.В., уверен, что в процессе ошибки будут откорректированы и данная социально незащищённая группа московских пациентов «встанет» на имплантное социальное довольствие.

И теперь – вопрос в другом. Появилась возможность для тех ЛПУ, где уже есть бесплатные для пациента фиксаторы – работать по единому протоколу. Ведь не секрет, что есть и косность в мышлении, и страдания анестезиологов, и лоббистская деятельность наших фармакологических «друзей», приведшая к тому, что у нас в городе уже каждый травмированный пациент получает полное сосудистое обследование. А о переломе уже забыли. Нигде такого нет. Даже у наших собратьев – общих хирургов. Вы себе можете представить, что бабушку с кишечной непроходимостью в определённой стадии не взяли на стол, так как нет УЗДГ в истории? А нас при переломах проксимального бедра это сплошь и рядом! Одна из причин, почему так происходит, это то, что наши хирурги давным-давно работают с острыми хирургическими заболеваниями по протоколу. Или, говоря формально-бюрократическим, более доступным нашему чиновнику языком, по инструкции. Для восьми нозологических форм (острый аппендицит, холецистит, прободная язва, панкреатит и так далее) разработаны инструкции по последовательности действий и хирургов, и анестезиологов. Что входит в перечень обследований и что нет, когда нужно оперировать, есть ли противопоказания, на что нужно обратить внимание анестезиологу и так далее. И все эти инструкции (протоколы) утверждены приказом Департамента и обновляются по мере накопления новых знаний и появления новых доступных технологий. Например, сейчас наши хирурги работают по приказу №320 ДЗ Москвы от 13.04.2011г. «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы». И никакому анестезиологу в больнице №… не придёт в голову снять бабульку с операции, если у неё нет эхокардиографии или чего-то иного экзотического в острой ситуации. Всё, что нужно, регламентировано. Это отличный документ – брошюра, так как инструкции внутри приказа. Есть время и возможность – почитайте. Достойнейший пример и совсем рядом! Организационная структура данного документа и была взята нами за основу. Содержание? Казалось бы, чего проще – не надо ничего выдумывать, брать протокол любой западной страны и внедрять. Однако, не всё так просто. Слишком уж мы отстали организационно. И если мы пропишем обязательность операции в первые сутки, как, допустим, в Нидерландах, то, пока это будет невыполнимо, учитывая московские реалии. Нужно начинать и последовательно сокращать срок, по мере накопления организационного в этой части опыта. Что же сделано?

Под руководством проф. Загороднего Н.В. создана рабочая группа, состоящая не только из москвичей. В эту группу вошли: Ваш покорный слуга, Алексей Семенистый, Сергей Гильфанов, Андрей Миронов, Павел Иванов, Борис Чурадзе. Много полезного сделали и делают Игорь Ципин и Александр Шевченко. Задачи: 1. Изучение московских реалий оказания помощи пациентам пожилого и старческого возраста с переломами проксимального бедра. 2. Изучение зарубежного и уже имеющегося отечественного опыта организации помощи данной группе пациентов. 3. Разработка на основании пп. 1 и 2 инструкции (протокола) лечения данных пациентов.

Обсуждение проекта инструкции началось на собрании заведующих отделениями муниципальных ЛПУ, проведённом главным травматологом в октябре этого года. Далее всем заведующим она была разослана электронно. Сейчас идёт сбор откликов. В феврале пройдёт первый Конгресс травматологов Москвы, одним из вопросов которого является и принятие инструкции (протокола) с поправками.

Несколько слов о том, с чем мы столкнулись, изучая московскую ситуацию. Так как предназначена инструкция для города, прежде всего. Кстати, ЭОПы есть во всех больницах, кроме одной. Но сейчас это уже решается. И так, путём создания новой формы отчёта (будет внедрена с начала 2012 года) и создания специального опросника по ней, уже разосланного заведующим, изучена статистика (если это слово приемлемо для Москвы) за 2010 год и пересчитаны некоторые данные. И так, за 2010 год в городских ЛПУ зарегистрирован 3231 низкоэнергетический перелом проксимального бедра. А должно быть не менее 8 тысяч. Где остальные? Часть – в федеральных и ведомственных ЛПУ, часть «утеряна» благодаря особенностям статистики. О которых уже, впрочем, говорилось достаточно. Но, к сожалению (к стыду, пардон), достаточно значительная часть пациентов так и остались дома. Это логически вытекает из цифр. Остались дома ввиду плохой информированности врачей скорой и поликлинической сети о возможностях хирургического лечения и отсутствия инструкции, в конце концов. Однако, в некоторых больницах ещё до трети больных были отправлены домой ввиду «бесперспективности» лечения. Среди тех, кто был госпитализирован, НИКТО не был прооперирован в течение первых трёх суток (отдельные исключения только подтверждают состояние вопроса).

Оперативная активность в этой группе уже госпитализированных пациентов составила 56% (в Ярославле – 96,4%, данные С.Гильфанова) с колебаниями по ЛПУ от 12% (!) до 91%. О других цифрах лучше не спрашивайте. Они в массе своей ужасны. Так что инструкция (протокол) носит вполне конкретную направленность. А именно – преодолеть эту дремучесть, недостойную ни века, ни страны, ни её столицы. Преодолеть аккуратно, учитывая реалии. Но настойчиво, ставя целью лучшие мировые образцы.

Мы просим, друзья, найти время и просмотреть протокол. И оставить комментарий, замечание, предложение. Вне зависимости, работаете Вы в Москве или вне её, в России или в другой стране, с устоявшейся и развитой медициной. Или не очень. Ну, вот как будто завтра Вам уже по этому протоколу работать. А москвичам так точно. Не завтра, так послезавтра. Спасибо.

С уважением, Андрей Волна по просьбе и поручению главного травматолога-ортопеда Москвы проф. Загороднего Н.В.

<  |  >

 
  • Сообщения о Анонсы конференций, журналов и др.
  • Также Андрей Волна
  • Связаться с автором
    		•

    Ответить

    Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
    Бережной Сергей 27 Ноябрь 2011, 21:43
    Тема актуальнейшая, думаю многие откликнутся. Вот несколько вопросов и комментариев:

    -5.8. Выраженные психические расстройства, приведшие к потере способности пациента к
    передвижению, в том числе и при помощи кресла-каталки, ещё до факта наступления
    травмы.

    Являются ли противопоказанием к операции острые психические расстройства, развившиеся после наступления травмы? Нередкая ведь ситуация у пожилых пациентов. Если да, нужно дополнить список. Если нет - желательно подчеркнуть в тексте.

    -На время предоперационной подготовки с целью уменьшения болевых ощущений должна
    использоваться или иммобилизация положением, или временное (дисциплинирующее) скелетное
    вытяжение небольшими грузами.

    Я бы отдельной фразой подчеркнул запрет на использование деротационных сапожков. А то ведь кто-то может сказать, что именно сапожок обеспечивает иммобилизацию положением. Или сапожок допускается предлагаемым протоколом?

    -6.5. При любых сомнениях в адекватности газообмена рекомендуется установка ларингеальной маски и проведение ВВЛ.

    Установка ларингеальной маски в положении на боку ведь не допускается? Наши анестезиологи не ставят.
    Так что, эндотрахеальный наркоз тоже должен быть предусмотрен.


    -В феврале пройдёт первый Конгресс травматологов Москвы.

    Второй раз случайно встречаю объявление о предстоящем конгрессе. Но никакой информации, кроме как на сайте Бурятского Университета и Департамента Здравоохранения Москвы с образцами заявок для участников выставки и спонсоров, найти не удалось. Не поделитесь более подробной информацией? Или это будет мероприятие для ограниченного круга?

    Заранее спасибо, Бережной С.
    [ Ответить ]
    • Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
      Отправитель: Андрей Волна 28 Ноябрь 2011, 11:15
      Спасибо! По Конгрессу - да нет, какой там ограниченный круг! Просто проводит ДЗ Москвы, со всеми плюсами и минусами...):
      [ Ответить ]
    Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
    Леонид Фарба 27 Ноябрь 2011, 22:53
    Доброго времени суток, Андрей Анатольевич. Очень жду данный протокол как обязательную инструкцию к исполнению для наших уважаемых коллег-анестезиологов.Преодоление "анестезиологического барьера"- это на сегодня самый тяжелый момент в лечении пожилого пациента. Хочется верить, что с введением данного протокола этот аспект нашей работы уйдет в прошлое.
    Что касается замечаний, то мне кажется, что имеет смысл указать четкий возрастной критерий пациентов, подпадающих под этот протокол. Ничего "свежее" ВОЗовской классификации 1963 года не нашел- "Пожилой возраст 60-74
    Старческий возраст 75-89
    Долгожители 90 лет и старше".

    [ Ответить ]
    • Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
      Отправитель: Андрей Волна 28 Ноябрь 2011, 11:18
      Думаю, ВОЗовская классификация в данном случае - абсолютно нормальный критерий. Волна
      [ Ответить ]
    Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
    Гребнев Артем 27 Ноябрь 2011, 23:51
    - "Дальше объём и интенсивность лечебной физкультуры
    расширяются день ото дня с доведением до предоперационного уровня активности
    пациента"
    Может быть стоит уточнить степень и сроки нагрузки на поврежденную конечность в зависимости по вида выполненного остеосинтеза, периодичность повторных осмотров и контрольных рентгенографий.
    - "Введение низкомолекулярных гепаринов начинается непосредственно
    после поступления пациента в стационар и проводится в дозах и с
    продолжительностью введения, рекомендованных производителями" - я бы добавил конкретные сроки проведения профилактики НМГ и возможность (необходимость) перехода на другие препараты при выписке (варфарин, тромбо-АСС).
    [ Ответить ]
    Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
    Sereda Andrey 28 Ноябрь 2011, 00:49
    Большое спасибо за представленную возможность обсудить важный документ. Позвольте сказать пару слов.

    1. Критерии возраста. Что же такое – пожилой и старческий возраст?
    2. Иммобилизация на догоспитальном этапе. Кажется не совсем корректное предложение. Я бы ввел словосочетание в «щадящем положении».
    3. Диагностика. Почему экстренная КТ? Нельзя ли опустить слово «экстренная»? Почему только КТ? Можно и сцинти, и МРТ.
    4. Почему интересует билирубин, а клиренс креатинина, который в свете профилактики тромбоэмболических осложнений намного более актуален, пропустили? МНО? Вообще стандарт обследования на мой взгляд должен быть серьезнее –в конце концов есть ASA, есть NHS, и этот момент вполне можно проработать совместно с анестезиологами, причем стандарт должен касаться всех операций в соответствии с их тяжестью и коморбидности пациента. А в протоколах просто указывать – тяжесть операции –травмы такая-то, по коморбидности пациент такой-то, стандарт обследования смотри там-то. В противном случае ваше слово электролиты можно трактовать многолико. Их много.
    5. Почему терапевт должен осматривать всех пациентов? А если травматологов будут звать на все ушибы пальцев по больнице? Может быть ввести какой-нибудь индекс коморбидности, и если он больше чего-нибудь, то тогда звать терапевта?
    6. Почему терапевт назначает «экстренные» консультации? Пускай он сам решает – плановая или экстренная это консультация будет. При такой формулировке неизбежны конфликты протоколов.
    7. Для исключения ОИМ и сам травматолог может при ангинальных болях без терапевта назначить анализ на тропонин. Давайте беречь друг друга.
    8. Абсолютное показание – громкое определение. Нет абсолютных показаний. Есть просто показания, а у пациента есть факторы риска. Если абсолютное, то почему мы кого-то оставляем дома? Давайте не рыть себе самим яму.
    9. Максимум в течение 3 рабочих дней. Можно сформулировать как «оптимально пациент должен быть прооперирован в течение 48 часов после поступления»? А то ведь прокурор тоже будет читать.
    10. Противопоказания. Можно выделить и относительные противопоказания, поводы для отсрочки: парапарез, анкилоз тазобедренного сустава (технические сложности не позволят выполнить операцию во всех больницах), онкологический процесс в бедренной кости.
    11. … при наличии оснований для продолжения пребывания в стационаре, проходит лечение в том отделении, по профилю которого имеются противопоказания к хирургическому лечению. Например, имеем декомпенсированный диабет. Соответствующего отделения нет. Может быть не нужно уточнять, где будет пациент проходить лечение?
    12. Если подобное в силу определённых причин невозможно и пациент требует перевода в другой стационар для лечения сосудистой патологии, то сначала, как правило, фиксируется перелом (замещается сустав), как причина развивающегося осложнения, затем осуществляется перевод. А если нужно ставить кава-фильтр в другой больнице, то, получается, что тоже сначала будем бедро оперировать?
    13. …. в психосоматическом отделении…. Их же в Москве сокращают и вливают в Алексеева.
    14. Нельзя ли спинальную анестезию заменить на регионарную? В ней вроде бы есть варианты, чуть более широкие, чем только спинальный вариант.
    15. В случае эндопротезирования, особенно тотального, необходимо заказать компоненты крови. Зачем рутинно заказывать кровь? При грамотном анестезиологе в ходе эндопротезирования кровопотеря может ограничиться 100-200 мл.
    16. Что такое премедикация?
    17. При самостоятельном дыхании обязательна ингаляция кислорода в течение всей анестезии. Может быть травматологическому протоколу не стоит указывать анестезиологам?
    18. Тромбопрофилактика. Есть уже протокол. Спорный, но есть. Давайте к нему и отошлем. Зачем не очень конкретно и точно пытаться написать в одном абзаце важную проблему?
    19. В случаях эндопротезирования, если нет иных показаний, профилактика проводится в течение 3х суток. Иностранные коллеги ратуют за короткие схемы. Однократно и все. За 30 минут до разреза внутривенно. Я бы еще добавил, что у тучных пациентов цефазолин нужно вводить за 60 минут до разреза. А у пациентов с высоким риском MRSA и/или с аллергией на пенициллины используется ванкомицин. Вообще нужен отдельный протокол (а он есть), и к нему нужно отсылать.
    20. Продолжительность введения препаратов для профилактики тромбоэмболических осложнений в соответствии с рекомендацией производителя… Может быть мы будем сильнее медрепов? Есть рекомендации ACCP, AAOS, где эта самая длительность неоднократно обсуждалась. А то наши представители на конференциях не стесняются иностранных профессоров переводить с наглыми ошибками. Дескать давайте эти таблетки аж 70 суток постоп.
    21. Если для пролонгированного обезболивания был установлен эпидуральный катетер, то перед активизацией он должен быть удален. А вдруг в больнице есть анальгетическая помпа?

    С искренним уважением...
    [ Ответить ]
    • Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
      Отправитель: Андрей Волна 28 Ноябрь 2011, 11:46
      Андрей, в вводной части, к сожалению, получившейся достаточно обширной, я попытался объяснить, почему нужен протокол и каков уровень оказания помощи этим больным в Москве на настоящий момент. Если ещё раз кратко, квинтэссенция вышесказанного - проблема в том, что, данные пациенты в Москве, в массе своей:
      НЕ регистрируются
      НЕ госпитализируются
      НЕ оперируются
      Мы можем сколь угодно рассуждать о клиренсе креатинина и о индексе коморбидности, но когда ТРЕТЬ пациентов просто разворачивается в приёмном отделении в направлении дома безо всяких там клиренсов - это трагедия для больных и родственников и позор для города. Поэтому задача - сделать эффективную для данного этапа развития травматологии в столице инструкцию. Когда бы все, в том числе и смежные специалисты поняли, что пациенты данной группы - это по сути неотложные больные, все вопросы с которыми должны решаться в максимально короткие сроки. И ещё, крайне желательно, не "выскакивать" с объёмом и видами обследования за пределы МЭСов, как бы мы к ним не относились.
      Поэтому мягкие формулировки с "оптимальными сроками" и "может быть прооперирован" в концепцию мало вписываются. Иначе всё останется на своём месте.
      Вы пишите о важных вещах, чрезвычайно важных и разумных. Но, это задачи завтрашнего дня. Сегодня, к сожалению, ситуация выглядит несколько иной.
      [ Ответить ]
    Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
    Леонид Пак 28 Ноябрь 2011, 05:09
    Уважаемый Андрей Анатольевич, здравствуйте. Действительно Вы затронули большую социальную проблему - лечение пациентов пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра. Мы решили данную проблему введя этих пациентов а точнее технологии используемые при данной патологии в разряд ВМП. Знаю сейчас найдутся много коллег которые с пеной у рта будут доказывать что данный вид помощи к ВМП не относится, что кто-то нарушает какие-то законы и будет отвечать ..... Но введя эту группу пациентов в разряд ВМП мы решили сразу несколько проблем. В первую очередь - расходный материал - есть проксимальные штифты, протезы. Вторая проблема - анрестезиологическое обеспечение. С учетом что это ВМП и подразумевается дополнительное финансовое обеспечение на зарплату в том числе и анестезиолога и терапевта и хирурга в общем всех - оперируются практически все. Решение о не взятии на операцию - консилиум. Могу сказать что за 2011 год в отделении не прооперировано всего 13 человек с тяжелой соматической и неврологической патологией, а летальный исход после операции - мы получили всего в 3-х случаях. А выполнено на ноябрь месяц - 120 имплантаций проксимальных бедренных штифтов, 70 протезов. Сроки хирургического вмешательства у нас составляют - 3-5 дней после травмы. Недостатки программы ВМП - достаточно неровное финансирование - деньги выделяются в марте, пока документация аукционная, пока конкурсы, пока закупки.... в итоге расходник появляется в сентябре. Благо наш главный врач на первое полугодие 2011 года обеспечил отделение необходимым расходником на ВМП еще в конце 2010 года и ВМП мы начали выполнять уже в январе. Еще один из недостатков ВМП - жесткий контроль за выполнением количества заявленных квот на год. Не дай Бог ты не выполнишь заявленное количество....- голову потеряешь и ВМП на следующий год не получишь, поэтому я как заведующий отделением несколько поскромничал и попросил на 2011 год всего 140 квот для пациентов с патологией проксимального отдела бедра(90 -штифтов, 50 протезов) В итоге - расходник на сегодня закончился а работать до конца года еще 1,5 мес. да и в середине года 1,5 месяца был простой пока не поступила вторая часть железа. Но так или иначе мы вышли на цифры 93% хирургической активности при данной патологии в данной возрастной группе, что считаю очень неплохим показателем. Безусловно введение протоколов - вещь нужная и правильная. А при заинтересованности всех участвующих в процессе лечения выполнение таких стандартов возможно.
    С уважением Леонид Пак
    [ Ответить ]
    • Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
      Отправитель: Александр Рыков 28 Ноябрь 2011, 22:28
      А в 2004 году в Хабаровске была 14% - хирургическая активность при проксимальных переломах бедра. А Рыков
      [ Ответить ]
    Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
    Alexander Chelnokov 28 Ноябрь 2011, 05:42
    Дорогой Андрей и коллеги,

    Очень интересное начинание. Намерение оптимизировать помощь пострадавшим, включив туда именно то, что НАДО (и отказавшись от всякого сомнительного-надуманного-навязанного без достаточных оснований) заслуживает всяческого одобрения.

    Поглядел черновик. Не буду пока о частностях, коллеги уже много подсказали.
    Пока текст представляет собой набор неких предписаний без указания обоснованности каждого. В стиле "если полковник сказал, что крокодилы летают - то низенько, но летают".

    Хотелось бы видеть такого назначения документ в духе Clinical Guidelines, а не "поваренной медицины". Еще раз подчеркну, даже не в стиле плодящихся утвержденных федеральных минздравом "стандартов" и "протоколов", а именно Clinical Guidelines. То есть чтобы этот документ не диктовал и не предписывал, а обеспечивал информационную поддержку врачебных решений.

    Безапелляционное предписание без обоснования "делать в течение 3 дней" - или обоснованная исследованиями [1,2,3,4...,35] информация, почему важно сделать операцию в течение первых 48 часов? Это будет восприниматься с очень разным отношением.

    Если врача любой специальности ломать через колено "делай так", это психологически вызывает отторжение, появится желание саботировать. А если он будет знать, что делать лучше так, поскольку это обосновано такими-то исследованиями - то он сам будет стремиться к этому. Пусть у него пока в силу организационных проблем это не получается, это создает мотивацию в нужном направлении.

    Получится, что не надо прописывать конкретные 17 (22, 15 или сколько там будет) методик обследования. Все сочетания сопутствующих заболеваний не предусмотреть, и если пытаться описать все "если... то....", документ неимоверно раздуется.

    И второе большое пожелание. Хорошо бы сделать разработку этих рекомендаций междисциплинарной. Привлечь анестезиологов (уверен, вменяемые и знакомые с международно принятой практикой найдутся). Не знаю, есть ли геронтологи как таковые?

    В принципе, разработка рекомендаций очень облегчается наличием такого рода англоязычных гайдлайнов, в частности, Scottish Intercollegiate Guidelines Network и NIICE, наверно, и другие есть. Тема актуальна в глобальном масштабе.

    Есть, кстати говоря, гайдлайны по предоперационному обследованию (познакомился - недавно писал служебную записку по непонятно откуда взявшемуся в нашем местечковом "стандарте" требованию делать ЭхоКГ любому пациенту, идущему на любое эндопротезирование) - это очень высокого качества выверенные тексты, подготовленные немалыми группами экспертов, рецензированные вдоль и поперек.

    Cвежая версия британского гайдлайна The management of hip fractures in adults в краткой версии - 27 страниц, а полная разрослась до 658 (!) страниц. В полной версии приведены все эвиденсы и в невероятных подробностях расписано все про подготовку этих рекомендаций, включая конфликты интересов всех авторов, протоколы обзоров по всем разделам (приложение C) и даже перечень всех поисковых запросов в литературных базах данных (приложение D).

    Так что от всей души желаю авторам успехов. Полагаю, многие участники форума (в т.ч. и Ваш покорный слуга) готовы посодействовать, чем смогут.




    [ Ответить ]
    • Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
      Отправитель: Андрей Волна 28 Ноябрь 2011, 12:41
      Действительно, красиво и даже отчасти благородно заниматься "информационной поддержкой врачебных решений" ):Сам грешен, всю зрелую травматологическую жизнь этим и занимаюсь, в рамках своих возможностей, конечно. Впрочем, как и ты Александр Николаевич, и значительная часть экспертов форума. Более того, смею утверждать, что с чем - чем, а вот с информационной поддержкой у нас всё очень даже неплохо. В последнее время уж чего и кем только не начитывалось, особенно в первопрестольной. А воз и ныне там... А потому именно там, что к информационой поддержке должна прилагаться материально-техническая. Она появилась, деньги по больницам на имплантаты для этих переломов разошлись. А следующим этапом должны следовать организационные действия и решения. Без этого не получится. В городе 23 муниципальных ЛПУ, оказывающих помощь данной группе пациентов. И многие ещё и не с одним травм отделением. И везде свои анестезиологи, зачастую, со своими индивидуальными "примочками". Отделения с оперативной активностью, повторюсь, в этой группе от 12% до 91%. Средняя 56%. Так вот там, где 12% - дальше продолжать информировать? А там, где треть больных с переломами проксимального бедра разворачиваются прямиком домой из санпропускника - ещё пару лекций прочитать? К сожалению, не всё обеспечивается только просвещением и деньгами. Структуирование системы оказания помощи по отдельным нозологическим формам в нашей ситуации так же является чрезвычайно актуальным.
      Вполне естественно, что к разработке протокола мы привлекли и лучших из анестезиологов. Борис Тамазович Чурадзе - как раз один из них. Руководитель реанимационно-анестезиологической службы ГКБ №31, человек широчайшей профессиональной эрудиции, образованнейший из образованных. Именно с его помощью прописана реанимационно-анестезиологическая часть. Почему мы попросили именно его помощи? Потому, что как раз в ГКБ №31 именно этот 91% оперативной активности у пациентов пожилого и старческого возраста с переломами проксимального бедра. И именно безмерно уважаемый нами всеми в ГКБ №31 Борис Тамазович Чурадзе вместе с Николаем Васильевичем Загородним и Игорем Александровичем Редько создал в рамках больницы чёткую систему оказания помощи данным пациентам. И это ещё без централизованного обеспечения имплантатами! Просто благодаря высочайшему профессионализму и способности к междисциплинарному сотрудничеству. Так что анестезиологам никто как раз ничего не навязывает.
      Хотя, вот обратный пример. Когда я только приехал в Москву, довелось мне работать заместителем главного врача в другой несколько, чем тридцать первая, больнице. Так вот там анестезиологи настолько умело жонглировали индексом коморбидности и клиренсом креатинина в купе с необходимостью ЭхоКГ и осмотра всеми специалистами, что взять больного на операцию было ну решительно невозможно! Правда, два - три (на то время) "билета в Ярославль", причём до, а не после операции, чудесно сокращали список "необходимых" обследований и обеспечивали проведение обезболивания. Вот поэтому и рутинный список обследований чётко прописан. Нет, ограничений нет, как вы заметили - хочешь больше, проводи консилиум. Но вот только "просвещать" такую публику бессмысленно. А так, Саша, спасибо! Отличные предложения, но развиваем мы их в теме сегодняшенго состояния дел в конкретном городе конкретной страны. Туды её в качель!): Искренне, Андрей. Спасибо!
      [ Ответить ]
      • Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
        Отправитель: Alexander Chelnokov 29 Ноябрь 2011, 00:28
        >Так вот там, где 12% - дальше продолжать информировать?

        >должны следовать организационные действия и решения

        Вряд ли тут должно быть противопоставление - мол, или информировать, или "решать и действовать". Тут должно быть не "или", а "и". То есть решать и действовать на добротном научном основании.

        Вряд ли вызовет споры то, что любые решения и действия должны быть хорошо обоснованы. Конечно, кому-то достаточно обоснования типа "если полковник сказал, то..." или там "минздрав приказал", но, по счастью, не всем.

        То есть советы или рекомендации (или уж если страсть как хочется всех построить, то приказы, инструкции, предписания) не мешает сопроводить обоснованием - почему лучше так, и дать ссылки на источники. Да еще и указать степень обоснованности каждой рекомендации.

        В приложении - еще один guideline, шотландский Management of hip fracture in older people (2009). Может, он вашей команде и так хорошо знаком, но кому-то будет полезно почитать. Там неплохие мысли есть. В главке 5.2 Timing of surgery написано:
        =========================================
        ...Chasing unrealistic medical goals should not lead to delay. For example, it may not be appropriate to delay surgery because of infective pulmonary conditions, as real improvement is unlikely in the presence of continued immobility and pain.

        Погоня за нереалистичными медицинскими целями не должна приводить к задержке. Например, вряд ли стоит откладывать операцию из-за легочной инфекции, поскольку реальное улучшение маловероятно на фоне продолжающейся неподвижности и боли.
        =========================================

        Эта фраза была и в прежних редакциях этого гайдлайна, и в свое время она помогала убедить анестезиологов брать таких больных, а то раньше было принято сначала вылечить пневмонию (а то и пролежни еще заодно), а потом только предлагать на операцию.


        PDF, 549 Kb.

        Насчет "умелого жонглирования" - это много где так.
        То, что "список обследований четко прописан" - прекрасно.

        Точно дело не ухудшит, если по каждому элементу приведено обоснование, зачем он и почему. И обосновано это обследование или лечебное действие многими хорошего качества мета-анализами или систематическими обзорами? Или просто чье-то мнение, непонятно на чем основанное? А если еще и написано, почему такое-то обследование в такой-то ситуации избыточно - еще лучше. А то навключают черт-те чего, потом замаешься избавляться.

        Ниже - текст, который недавно пришлось написать, чтобы "устаканить" проблему с требованием ЭхоКГ всем и каждому на любой эндопротез. Может, кому пригодится.

        ===================
        Обоснована ли эхокардиография перед каждым эндопротезированием?

        Дорогая *********** ***********,

        Хотелось бы выяснить, какими исследованиями, рекомендациями, консенсусами обосновано включение в местный стандарт предоперационной
        оценки процедуры ЭхоКГ как непременно обязательной перед любым эндопротезированием у любого больного?

        Доводы типа "а кто будет отвечать, если что-то случится", "мы же в ваши хирургические дела не лезем", "мы это в стандарт ввели, и все! Будете делать, иначе на операцию не возьмем", "мы же заботимся о пациентах, вот и требуем", "ЭхоКГ перед
        эндопротезированием - это общепринято везде" трудно считать сколько-нибудь состоятельными.

        В доступных (и заслуживающих доверия) источниках типа европейских и американских клинических рекомендаций пишут о том, что она всего лишь МОЖЕТ быть выполнена, если есть к тому клинические показания (а не ДОЛЖНА быть сделана КАЖДОМУ!).
        И что, наоборот, рутинная оценка функция левого желудочка (ЛЖ)/ЭхоКГ НЕ РЕКОМЕНДОВАНА. Как раз на этот счет есть консенсус, судя по литературе.
        Немножко цитат приведу (их куда больше, но пишут везде практически то же самое):

        Это из европейского анестезиологического журнала:

        ============================================
        Stefan G. De Hert. Preoperative cardiovascular assessment in noncardiac surgery: an update. Eur J Anaesthesiol 2009,

        "Noninvasive evaluation of left ventricular function
        Preoperative resting left ventricular function can be evaluated by echocardiography, radionuclide angiogra- phy, and contrast ventriculography. It is considered reasonable to perform a preoperative evaluation of left ventricular function in patients with dyspnoea of unknown origin, with current or prior heart failure, and in patients with worsening dyspnoea or other change in clinical status
        (class IIa, LOE: C). Routine perioperative evaluation of left
        ventricular function is not recommended (class III, LOE: B).

        Предоперационная сердечно-сосудистая оценка в несердечной хирургии: обновление

        Неинвазивная оценка функции левого желудочка
        Предоперационно функция левого желудочка в покое может быть оцененв с помощью эхокардиографии, радиоизотопной ангиографии и контрастной вентрикулографии. Предоперационная оценка функции левого желудочка считается обоснованной у больных с одышкой неясной этиологии, с имеющейся в настоящее время, или в анамнезе, сердечной
        недостаточностью, или у больных с ухудшающейся одышкой, или другими изменениями клинического статуса (класс IIa, уровень доказательности C). Рутинная периоперационная оценка функции левого желудочка не рекомендуется (класс III, уровень доказательности B).
        ============================================

        Здесь класс III - это "Доказательство или общее согласие, что данное лечение или процедура не является полезной/эффективной, и в каких-то случаях может быть вредной".

        А вот американские коллеги:

        ============================================
        Auerbach A., Goldman L. Assessing and Reducing the Cardiac Risk of Noncardiac Surgery. Circulation 2006, 113:1361-1376


        B. Echocardiography
        Echocardiograms assess several conditions (eg, left ventricular dysfunction, aortic stenosis) that pose risks for surgery,17 but routine echocardiographic screening is not helpful.36 Preoperative echocardiography is appropriate in patients who meet AHA/ACC clinical guidelines and who would require echocardiography even if no surgery
        was planned,37 as well as in patients with a systolic murmur with characteristics (eg, peaks late, obscures the second heart sound, or is associated with delayed carotid upstroke38) suggestive of aortic stenosis, especially in symptomatic patients.
        Evidence Limitations
        Other than to detect aortic stenosis, evidence to support preoperative echocardiograms is indirect.
        Summary
        Patients in whom echocardiography would be indicated in the absence of a planned surgery37 and patients with signs or symptoms suggestive of aortic stenosis should have a preoperative echocardiogram (Figure 1).

        Оценка и снижение сердечного риска в несердечной хирургии

        B. Эхокардиография
        Эхокардиограммы оценивают несколько состояний (напр. левожелудочковую дисфункцию, аортальный стеноз), которые представляют риск при операции (17), но рутинный эхокардиографический скрининг бесполезен (36).
        Предоперационая эхокардиография уместна у больных, которые упоминаются в клинических рекомендациях AHA/ACC, и кому потребовалась бы
        эхокардиография, даже если бы не планировалась операция (37), так же, как и у больных с систолическим шумом с признаками (...), указывающими на аортальный стеноз, особенно у пациентов с клиническими проявлениями.

        Ограничения доказательности
        Кроме аортального стеноза, обоснование в поддержку предоперационной эхокардиографии не является прямым

        Заключение
        Предоперационная эхокардиография должна выполняться пациентам, у которых эхокардиография была бы показана в отсутствие планирующейся операции (37) и больным с симптомами аортального стеноза.
        ============================================

        Есть еще более чем авторитетные Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery (Клинические рекомендации по предоперационной оценке сердечно-сосудистой системы для несердечной хирургии), подготовленные экспертами American College of Cardiology и American Heart Association (2007).
        Цитирую оттуда:

        ============================================
        5.1. Assessment of LV Function
        Recommendations for Preoperative Noninvasive Evaluation of LV Function
        CLASS IIa
        1. It is reasonable for patients with dyspnea of unknown origin to undergo preoperative evaluation of LV function. (Level of Evidence: C)
        2. It is reasonable for patients with current or prior HF with
        worsening dyspnea or other change in clinical status to undergo preoperative evaluation of LV function if not performed within 12 months. (Level of Evidence: C)
        CLASS IIb
        1. Reassessment of LV function in clinically stable patients with previously documented cardiomyopathy is not well established. (Level of Evidence: C)
        CLASS III
        1. Routine perioperative evaluation of LV function in patients is not recommended. (Level of Evidence: B)

        5.1. Оценка функции ЛЖ
        Рекомендации для предоперационной неинвазивной оценки функции ЛЖ
        Класс IIa
        1. Предоперационная оценка функции ЛЖ обоснована для больных с одышкой неясного происхождения (уровень доказательности: C)
        2. Предоперационная оценка функции ЛЖ обоснована для больных с имеющейся сейчас или ранее сердечной недостаточностью с ухудшающейся
        одышкой или другими изменениями клинического статуса, если она не выполнялась в течение 12 мес. (уровень доказательности: C)
        Класс IIb
        1.Повторная оценка функции ЛЖ у клинически стабильных больных с ранее документированной кардиомиопатией недостаточно обоснована

        Class III
        1. Рутинная предоперационная оценка функции ЛЖ у больных не рекомендована (уровень доказательности: B)
        ============================================

        В Европейских рекомендациях (2009) наряду с теми же суждениями о нецелесообразности рутинной ЭхоКГ есть фраза "but may be performed in
        asymptomatic patients undergoing high-risk surgery.", т.е. "но может быть выполнена у бессимтомных больных перед операциями высокого риска". Опять же, не "должна", а "может быть выполнена", да и к high risk там относятся операции на аорте и сосудах, а риск при ортопедических операциях относится к "intermediate" (промежуточному).

        Получается, что мы с достойным лучшего применения упрямством делаем непоказанное и нерекомендуемое исследование, тратя силы, время и
        средства (еще и пациентов платить заставляем). Понятно, что "у советских - собственная гордость", но, может, все-таки прислушаться к обоснованным серьезными исследованиями и международно признанным рекомендациям? И подкорректировать местный стандарт хотя бы в этом отношении?

        Если интересуют полные тексты цитированных источников - готов прислать.

        Не исключаю, что я что-то очень значимое пропустил, и многочисленные составители американских и европейских рекомендаций, а также все исследователи, чьи данные легли в их основу, а также многочисленные эксперты-рецензенты - все дружно ошибаются. И кем-то когда-то как-то убедительно обоснована целесообразность этого обследования у всех подряд больных, идущих на любое эндопротезрование, . Хотелось бы ознакомиться с этим обоснованием, которое заставило включить это обследование в местный стандарт.
        Заранее спасибо.
        ===================

        Так что очень хорошо. что в состав группы разработчиков приглашен прогрессивный анестезиолог. Уверенность в успешности вашего проекта укрепилась.
        [ Ответить ]
        • Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
          Отправитель: Андрей Волна 29 Ноябрь 2011, 07:37
          Александр Николаевич, дорогой, великолепный пример. Пример того, сколько нужно потратить сил и праны на доказательство очевидного и коррекции только одной ошибки, прокравшейся в документ. Только одной, замечу ещё раз. Это я об ЭхоКГ. Однако, у нас ситуация иная, благоприятная и достаточно уникальная по нынешним временам. Нам (а через данный пост и всем участникам форума) предложено поучаствовать в создании протокола (инструкции), который (ая) ляжет в основу приказа ДЗ. Определены только рамки, цели и задачи. Кратко - довести уровень оказываемой этой группе пациентов помощи до уровня самых современных стандартов. И подготовить всю нормативную базу. Не сделаем - сделают без нас. Поэтому сделаем. И, конечно же, ни у кого нет ни желания, ни полномочий кого-то "строить". Просто не сделаем - и действительно по каждому пункту придётся писать "опусы" типа твоего. Пока этого, к счастью, не нужно. Тяжело отказаться, понимаю. Действительно:
          "...Нас учили, что жизнь — это бой,
          Но по новым данным разведки
          Мы воевали сами с собой" Б.Гребенщиков
          В данном случае представленный протокол - это своеобразный продукт компромисса. Компромисса между зарубежным опытом в широком смысле этого слова, в том числе и сформулированного "гайдами", отечественными наработками и изысканиями ,и, московскими реальностями. Куда ж без этого. И выйдет он именно в той форме, в которой должен выйти - в форме инструкции. Это, если позволите, требование заказчика. А вот содержание, наполнение, зависит от нас. Естественно, содержание не имеет права входить в конфликт с поставленной целью. Поэтому всё то, что входит в противоречие с нашими знаниями, процитированными Вами источниками, опытом и представлениями о возможном в наших условиях предлагается к обсуждению и уже обсуждается. (как это чётко сформулировал Андрей Середа и другие коллеги). Спасибо! С уважением, Волна



          [ Ответить ]
          • Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
            Отправитель: Alexander Chelnokov 29 Ноябрь 2011, 16:57
            >коррекции только одной ошибки, прокравшейся в документ. Только одной, замечу ещё раз. Это я об ЭхоКГ. Однако, у нас ситуация иная,

            Насчет "одной ошибки"... Как известно, если часы пробили 13 раз, это вызывает недоверие не только к 13 удару, но и к предыдущим 12 тоже.

            Андрей, в этом контексте (не прокралась ли ошибка) ситуация у всех такого рода текстов совершенно одинаковая. Если не приведено обоснование - доверия это не прибавляет. Именно поэтому в гайдлайнах на каждое предлагаемое действие и приводят, не только, зачем нужно то или иное обследование или лечебное воздействие, но и какими исследованиями подтверждается полезность, или там преимущество одного подхода над другим. С классом и уровнем доказательности. Поскольку многое может быть заимствовано из англоязычных гайдов, это сильно разгружает.

            То, что намерения при создании этого документа - самые добрые (..."довести до уровня самых самых современных"...) не вызывает никаких сомнений. Как и то, что создаваемый в 2011 г. текст разрабатывается не в вакууме, и не должен (и не может) игнорировать мировой и отечественный опыт. Но благие намерения, как известно, не гарантия состоятельности. Поэтому некоторую озабоченность вызывает (может быть, параноидально кажущееся мне?) намерение заменить обоснование "революционной целесообразностью".




            [ Ответить ]
            • Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
              Отправитель: Андрей Волна 29 Ноябрь 2011, 23:02
              Саша, со всеми твоими общими выкладками - ОК, согласен. Я согласен, уверен и рабочая группа в бОльшей части и в целом согласится. Однако,бес, как всегда, кроется в деталях.
              Конкретно, что на этом этапе нужно доказать? Что деротационный сапог, как метод окончательной (да и временной) стабилизации не должен применяться? Мы должны найти рандомизированные мультицентровые исследования о том, что госпитализация даёт бОльшие шансы пациенту, нежели амбулаторное лечение (гниение)? Разве нужны исследования, доказывающие, что прыжок с парашютом заведомо безопаснее, нежели с рюкзаком): Есть несогласие по предлагаемым решениям - чиркни. Только конкретно): Чисто конкретно...):
              [ Ответить ]
          • Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
            Отправитель: Anatoly Yakushin 10 Декабрь 2011, 11:31
            Скажу несколько слов в защиту ЭхоКГ как метода обследования перед эндопротезированием.
            Мы последние 17 лет делаем перед плановыми эндопротезированиями ЭхоКГ
            1. Всем пациентам старше 60 лет вне зависимости от наличия у них кардиального анамнеза.
            2. Всем пациентам старше 50 лет
            а. при наличии кардиального анамнеза
            б. В тех случаях, когда пациент год или более передвигается с внешней опорой.

            Всем пациентам с пороговыми значениями выполняются дополнительно нагрузочные пробы.

            ЭхоКГ кроме рутинной оценки сократительной способности миокарда позволяет оценить в частности наличие зон гипокинеза/акинеза, и тд.
            Кстати, у 4% больных подобные зоны выявляются при отсутствии кардиального анамнеза, что является косвенными признаками перенесенной в прошлом не диагностированной острой ишемии.
            Тут следует учитывать специфику отечественных пациентов и состояния нашей кардиологической службы. Плохо передвигающийся пациент может не
            испытывать кардиальных болей и одышки, таким образом выпадать из поля зрения кардиолога и терапевта. И очень часто пациенты скрывают кардиологический анамнез, боясь, что им откажут в операции.

            И кстати да - "Routine perioperative evaluation of left ventricular function is not recommended (class III, LOE: B)." это не про ЭхоКГ, Это про периоперативную оценку функции миокарда, т.е. про катетер Сван-Ганса или интраоперационную чрезпищеводную ЭхоКГ во время, а не до операции. Методы действительно неортопедические, хотя в некоторых известных мне зарубежных клиниках используются.

            "with current or prior heart failure" - ну да, только у наших
            пациентов мы часто не знаем, что было до. В поликлинику не ходил, с костылями далеко, дома ЭКГ не делали и тому подобное.
            По нашей отделенческой статистике за последние несколько лет из ста больных после ЭхоКГ трое вместо эндопротезирования уходят делать стентирование или АКШ, и только потом приходят к нам. Это из тех, у кого не было кардиологического анамнеза.
            А было бы 3 инфаркта на 100.
            Вот и считайте - нужно ЭхоКГ или нет.
            [ Ответить ]
      • Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
        Отправитель: Коваленко А.Н. 03 Декабрь 2011, 03:01
        Хочу внести свой вклад в копилку обоснованности и информационной поддержки принятия решений. Не знаю отразится ли это в протоколе, но возможно это поменяет походы как некоторых ортопедов, так и анестезиологов. По крайней мере у нас это чуть-чуть улучшило ситуацию (надеюсь повезет и Новосибирску).Здесь http://www.medscape.org/viewarticle/728467 лежит статья под названием "Ранняя хирургия проксимального отдела бедра связана с лучшими исходами у пожилых пациентов". Она основана на системном обзоре и данных метаанализа. Главный вывод в ней - ранняя (до 72 часов)хирургия пожилых с переломами проксимального отдела бедра уменьшает смертность на 19% на сроке наблюдения 1 год, снижает риск госпитальной пневмонии до 41%. В исследовании учитывалась СМЕРТНОСТЬ пожилых пациентов подвергшихся операции по поводу низкоэнергетического перелома проксимального отдела бедра по ЛЮБОЙ причине.


        The authors concluded that early (done within 24 - 72 hours of injury) vs late surgery for hip fracture in older patients was associated with lower mortality and reduced postoperative complications.

        Clinical Implications

        Early surgery after hip fracture is associated with reduced risk for mortality in older patients.
        Early surgery after hip fracture is associated with reduced risk for pneumonia and pressure sores in older patients.

        Т.е. каждый пятый пожилой с переломом проксимального бедра не во время оперированный умирает из-за того, что операцию отложили более, чем на три дня. Меня это впечатлило, а дальше я постарался впечатлить всех кого смог. Всем успехов и удачи в добрых начинаниях.

        С уважением, Коваленко А.Н.
        [ Ответить ]
    Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
    Андрей Волна 28 Ноябрь 2011, 10:53
    Дорогие друзья, сразу же прошу принять во внимание, что если я не ответил на какое-либо замечание или предложение, то это вовсе не значит, что оно проигнорировано. Вовсе нет. Всё рассматривается, и все поправки, развивающие идею протокола, вносятся. И под каждой Вашей ремаркой - читается спасибо громадное от рабочей группы и меня лично. Спасибо! Андрей
    [ Ответить ]
    Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
    Коваленко А.Н. 29 Ноябрь 2011, 01:24
    Хотелось бы высказаться по поводу экономической части, как никак от нее будет зависеть объем реализации данного протокола.
    В соответствии с заданным стилем начну со вступления.
    При всем уважении к Вам и Вашим заслугам, Андрей Анатольевич, хотелось бы отметить противоречивость Ваших постов, периодичность и даже ритмичность которых стала закономерностью. Основную массу их можно разделить на две категории: "Долой говнометал" и "Да здравствует торжество хирурга и бережное отношение к тканям!" В первых аксиомой является то, что без качественной (читайте - дорогой) конструкции "первой линии" и браться не стоит за лечение (кстати Вы облегчили мне задачу, повторив своей тезис - не надо рыться в ссылках в поисках цитаты). Во второй категории постов - ссылки на Томаса Руди и т.п., восхищение хирургической техникой, мол, не было у него пластин с угловой стабильность, а результаты до сих пор завидные. Не знаю как остальным, по мне противоречие на лицо.

    К чему весь этот огород? Да к тому, что стрежень - "прутик металлический с дырками". Проксимальный гвоздь ну разве чуть сложнее.Много-много больше зависит от продуманности и точности производства инструмента,а от него - и технологичности хирургической процедуры. И ни какой необходимости лечить продуктами "первой линии", то что можно не хуже сделать второй и третьей, если руки из того места растут (как у Томаса Руди). При этом бюджет сократится в 3-4 раза(а может и более).
    "Обеспечивает ли имплант в 10 раз дороже результат в 10 раз лучше?" - не моего авторства вопрос, но мой ответ (что касается остеосинтеза)на него - "нет".


    У нас в больнице сверхмиллионного города и тот самый Остеобред, и Засранскметалл оснастили нас (на нашу голову) и спасли наших пациентов. Конечно, далеко не лучше, что есть на свете, но могло и этого не быть. В остальных больницах нашего региона от использования Остеобреда (хотя импланты закуплены) хирурги вообще отказались из-за "кривого" инструмента. Поэтому приходится додумывать и доделывать за инженеров, в большом ходу "набор малый гаражно-ортопедический", от чего стыдно порой за себя, что не своим делом занимаешься. И лечить пациентов, добиваясь несмотря ни на что (ни на кривой инструмент, ни на отсутствие порой интраоперационного рентген-оборудования, столов, имплантов и т.п., и т.д.), хороших результатов.

    Я НЕ призываю отказаться от всего хорошего и лучшего и работать только с Остеобредом (или как еще там ругнуться), точить, пилить импланты, подгонять инструмент (я сам бы рад с ними не работать да альтернативы нет). Но если речь о максимальном охвате всех нуждающихся пожилых с честным желанием оказать помощь, то можно найти более оптимальный компромисс между ценой и качеством, а не категорично заявлять, что "мы работаем только с металлом высшей пробы, надо 100 миллионов" и точка. Есть менее дорогие производители отечественные и импортные с достойным качеством.

    Считаю, что этим подходом можно добиться снижения цены и/или увеличения объемов закупки винтов и протезов. Все-таки бабушке не брейк танцевать после перелома шейки, а тихохонько вдоль стенки до туалета доходить как прежде, и то - счастье будет.

    С уважением, Коваленко А.Н.
    [ Ответить ]
    • Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
      Отправитель: Антон Жаглин 29 Ноябрь 2011, 18:40
      Уважаемый доктор Коваленко!
      "Обеспечивает ли имплант в 10 раз дороже результат в 10 раз лучше?" - не моего авторства вопрос, но мой ответ (что касается остеосинтеза)на него - "нет". Почему Вы решили, что соотношение должно быть только 10 к 10? Даже если качественный имплантат будет НЕМНОГО лучше своих контрафактных копий, то игра уже стОит свеч! И если риск получения всевозможных осложнений при использовании имплантатов от аутсайдеров рынка будет высок, то можно подставить под удар саму идею, т.е. сам протокол. Нужно ли авторам СОЗДАВАЕМОГО регистра брать на себя дополнительные риски??? Нужно доверять и рукам хирурга, и качеству имплантата. А создавая НОВОЕ нельзя не полагаться на качество используемого материала.
      С уважением, Антон Жаглин,MD
      [ Ответить ]
      • Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
        Отправитель: Коваленко А.Н. 30 Ноябрь 2011, 02:15
        Уважаемый Антон Жаглин!
        Я специально указал, что не я автор этого вопроса. Соответственно, не я решил, что соотношение 10 к 10. Выражение образное и соотношение может меняться в любую сторону в любых пропорциях.

        Речь идет не об аутсайдерах, которых никто не знает, а о производителях, которые не первый год на рынке. Что значит немного лучше? Например, в случае лечения диафизарных переломов интрамедуллярными конструкциями есть производители, обеспечивающие угловую стабильность винта в стержне разными тех. решениями. И они утверждают, что это лучше, чем у конкурентов и т.п. Но я-то знаю, что мне для лечения конкретного перелома это не нужно, но также знаю, что это точно не обеспечит лучший результат для пациента при большей стоимости импланта. Или последняя презентация проксимального гвоздя, "...заглушка-винт, блокирующий шеечный винт, будь она не ладна,частенько теряется в мягких тканях. Мы (производители) все предусмотрели, теперь она предустановлена в самом стержне... ". Конечно, слов нет, удобно. Но удешевляет ли это продукцию? И теперь без нового гвоздя проксимальный перелом не вылечить, обычную заглушку не поставить?

        Если делать закупки не по выбору министерства сверху, которое не знает, и знать не желает, чего оно там купило, лишь бы дешево было (как это делается сейчас), то вполне можно обойтись отечественным и не самыми дорогими импортными производителями.

        И не мне Вам рассказывать, что такая конкурентная продукция есть. Все таки бюджетные деньги расходовать планируется.

        Никому в голову не придет ставить в Англии при переломе шейки бесцементник с керамикой в гос. ЛПУ. Так почему в Москве в бюджетных муниципальных больницах при чрезвертельных переломах можно проксимальные гвозди только Зиммер или им подобных?

        Да, рукоятка инструмента не так ложится в руку и прочие подобные тонкости. Но 2007 году на мероприятии АО, где представлялся PFN-A, доктор Волна сам прилюдно признавался, что вот не сразу разобрался, как там защелкивается-отщелкивается клинок от инструмента после установки и что молодые его коллеги ловчее поняли и ему объяснили. И ничего, с другим инструментом тоже разберется, слава Богу, он (инструмент) попроще будет.

        Выражу свою мысль еще раз - нет необходимости использовать конструкции фирм первой линии в бюджетных ЛПУ. Хотя бы потому, что не покроет помощью всех нуждающихся при условно одинаковом качестве и объеме оказываемой помощи. N лет назад у нас закупили дорогущие протезы 5 или 7 штук на год. На отделение, в которое каждую неделю поступает в среднем 3 шейки. Зачем? Вернее, стало ли от этого лучше основной массе данной категории пациентов?

        Вы можете доказать мне, что мерседес лучшая машина, к примеру. И я даже с Вами соглашусь, но, чтобы доехать по дороге из пункта А в пункт Б, мне совсем не обязательно иметь именно мерседес. Мне подойдет все, что едет, а не стоит или лежит на месте в разобранном виде. Опять-таки образно.

        С уважением, Коваленко А.Н.
        [ Ответить ]
    • Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
      Отправитель: юМДПЕИ бНКМЮ 18 Декабрь 2011, 12:12
      Уважаемый коллега, вернее коллеги, так как Вы, доктор Коваленко А.Н., не одиноки в своих оценках, предположениях, сомнениях. Вы просто умеете эти сомнения чётко формулировать и ясно излагать. Спасибо! И Ваши сомнения заставили нас внести как изменения в программу действий, так и в протокол. Это с одной стороны. По тем же вопросам, по которым у нас с Вами останутся разногласия, позвольте высказать свою точку зрения. И попытаться внести ясность, хотя бы в тех вопросах, где ваш покорный слуга чуть более информирован, на данный момент, что ли. Тезисно. И там, где это возможно, конечно. И так:
      1. В первую голову от себя лично и возможно, от других москвичей так же, спасибо Вам за удивительно трогательную заботу о московском бюджете. По всему видно – Вы – рачительный хозяин. И многие из нас так же думают, как и Вы. И я этим грешил, не скрою. Но, всё познаётся, как говорится в сравнении. Дабы не смущать Вас цифрами - а это открытые данные и есть в интернете – московского бюджета, скажу лишь следующее. Так вот, ТОЛЬКО на замену качественного асфальта на моднявую и, как говорят – более экономичную (скорее всего, это так, верю) тротуарную плитку в 2011 из бюджета моего города потрачено 4 миллиарда рублей. Я не спорю о целесообразности. Я говорю о приоритетах. На весах 4 «ярда» для плитки и 100 «лимонов» для стариков. Что перевесит? В Вашем сознании? Сэкономим на стариках и сделаем ещё больше плитки? Вы не знаете ведь, сколько нужно денег, дабы «закрыть» все потребности Москвы на год имплантатами для ВСЕЙ травматологии, ортопедии и спинальной хирургии. Вы не представляете, уверен, даже порядка цифр. Просто, это не Ваша задача. А наша рабочая группа знает. Не до рубля, конечно, так как обработка данных продолжается. Но границы известны. Так вот, для всех наших «железок», включая эндопротезы, на год денег нужно много меньше, чем на плитку. И вся травматология, и ортопедия станут для горожан бесплатными. И это именно исходя из цен так нелюбимых Вами производителей «первого ряда».
      2. Скажу неприятную вещь, но скажу. Многие из нас сыграли, пусть не ключевую, нет, но посильную роль в минимизации расходов на здравоохранение. Концепция «прутика с дырочкой» бодряком шагает по стране. Минимизировали уже в здравоохранении всё, что можно и, простите, «дотрахались до мышей». Хотя, это не только здравоохранения касается, но других социальных сфер так же. В результате продуцирован достаточно уникальный в мире феномен: Богатая страна – бедный народ – нищая социалка (включая здравоохранение). Хватит минимизации! Дальше и дольше – некуда попросту. Ваш чиновник на дорогом автомобиле это не пример, а анти пример. Вы подменили понятия. Именно благодаря нашей «минимизации расходов» они и катаются на дорогущих машинах, в том числе. Так хоть давайте не будем подпевать им в этом!
      3. Да, Вы правы, протокол может и должен работать ТОЛЬКО в условиях 100% обеспечения имплантатами (больниц деньгами на имплантаты). И, по моему, этому я поясняющей части уделил значительное внимание. Не заставляйте повторяться. В Москве деньги на это уже выделены больницам, и, самое главное, есть великолепный шанс на то, что будут продолжать выделяться. Новый руководитель здравоохранения города – культурный, образованный, думающий специалист. Есть возможность доказать очевидное. Да, пока всё зиждется на людях, а не на системе. Но, кому же не видится лучшее в действительном?!
      4. Не ловите меня на противоречиях! И не потому, что это невозможно, а лишь потому, что жизнь и соткана из этих самых противоречий. Собственно биологическая жизнь и есть главное противоречие глобального мироздания. Чёрно-белый подход – подход «или/или» контрпродуктивен. Но, так как Вы, коллега, скорее всего, допускаете достаточно простые вопросы в рамках или/или, то бишь, что важнее, хирургическая техника или качественный инструмент и считаете это противоречием, попытаюсь пояснить. Когда Вы разговариваете с коллегой, что называется, «один на один», а для форума – это обсуждение конкретного кейса, КОНКРЕТНОГО СЛУЧАЯ, по сути, Вы видите коллегу, Вы понимаете, с КЕМ имеете дело – вот здесь и можно подсказать тонкости, приёмчики и «примочки», поговорив о том, насколько важна особенная хирургическая техника в особенном случае. Это и составляет истинное хирургическое мастерство в конкретном случае. Обратили на это внимание? Нет? Обратите! А вот разговоры о хирургическом мастерстве в общем, в целом, глобально, без привязки к КОНКРЕТНОМУ случаю – как правило абсолютное ничто и только общие слова и благие пожелания. Мастерство – совокупность конкретных знаний и навыков, реализуемых в конкретном случае. Массового мастерства не бывает по определению. Ну, разве что Реал и Барселона здесь исключения… Впрочем, подтверждающие правило. А вот тогда, когда мы говорим о МАССОВОМ явлении, повсеместном внедрении единой технологии, например, ПРЕДСКАЗУМОСТЬ результатов в МАССЕ чрезвычайно важна. Когда я был молод, меня учили, что массовая технология должна быть «дуракоустойчивой». Сейчас такие неполиткорректные определения абсолютно неприемлемы! Мы говорим, технология должна быть «резидент дружелюбной». В Москве сотни и сотни травматологов и ортопедов. Мы готовимся внедрить протокол, который увеличит количество операций при данных переломах в 4-5 раз. Мы этого добьёмся не для количества операций и цифрах в отчётах, а потому, что это единственный способ обеспечить достойное качество жизни пожилым и старым людям. Что это значит, помимо всего остального? А то, что данные операции должны стать одними из самых частых в каждой клинике и, неизбежно, уйдут из приоритетов (кое-где уже ушли) «старших» товарищей, оставив опытным специалистам более сложные вмешательства. Поэтому и технология, и инструмент должны быть дружелюбными по отношению к молодому поколению хирургов. Только тогда мы сможем добиться стабильного, раз за разом повторяющегося качества хирургии.
      5. Не учите молодых московских хирургов «гаражной» ортопедии! И не потому, что они не способны подточить «прутик»! Дело в ином. Это другое поколение других людей. И они… они… они не знают, что такое гараж!!! Вернее знают, но вкладывают в это слово нечто иное, нежели мы с Вами. Поверьте! У нас на кафедре более 100 резидентов, в том числе и в нашей клинике около 20. Я опросил… - ну нет, не всю сотню, но довольно значительную часть из них, и москвичей, и иностранцев, что они представляют при упоминании слова «Гараж». Так вот не менее чем для половины из них «гараж» значит The Garage. Это здесь garageclub.ru . И наш с Вами, коллега, общий знакомый – дядя Вася – ну тот, что шестёрочный движок за воскресенье раскидает и соберёт, Вы наверняка его знаете, так вот для них это, скорее DiaDia Vasya (means Dj). А вот другая половина, более, что ли приземлённая. Под гаражом они понимают место в подземном паркинге. Но, это, Вы знаете, нечто другое. Дабы не бросать машину на улице, например, я арендую такое место в нашем жилом комплексе за 14 тыс.\руб.\месяц. Это, конечно, дорого, но купить – средства совсем уж другие нужны. Так вот, я только представлю, что спускаюсь я, значит, в этот с позволения сказать «гараж», достаю «прутик с дырочкой» и начинаю им под этими всеми многочисленными камерами слежения манипулировать. В рамках «гаражной ортопедии», так сказать. Так меня не то, что на следующий день, меня с моей машиной уже через час в этом «гараже» не будет! И дух простынет, как говорится. Нет в Москве гаражей, как правило. И если физически боксы ещё кое-где остались, то ментально это явление уже исчезло.
      6. На сайте АО нет протоколов. Много чего там есть, но именно протокола там нет. Или Вы вкладываете в это понятие нечто другое – технику, например.
      7. Прежде, чем рекомендовать тех или иных производителей, мы собрали с заведующих отделениями пожелания – с кем они привыкли и с кем из производителей хотят работать. Вы можете не поверить, но там именно производители «первого порядка». Хотя есть и те, о которых Вы упоминаете. Крайне мало, но есть. В Москве, как и в Греции, есть всё… Так вот ЕЩЁ раз позволю себе повторить: Рабочая группа не закупала никаких имплантатов! Мы позволили себе порекомендовать и посчитать потребность, исходя из цен производителей «первого порядка». А уж что конкретно покупать – каждая больница решила сама. Итоги будут подведены. По мне так главное – что бы имплантаты «четвёртого порядка» не покупались по ценам порядка первого. Ведь это и есть коррупция, не правда ли? А за «государственное» мышление отдельное и ещё раз спасибо. С ограничениями пунктов 1 – 7 конечно. Но, спасибо. Позабавили… Ей-Богу, немного позабавили. А так - спасибо!
      [ Ответить ]
      • Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
        Отправитель: Anton Kovalenko 19 Декабрь 2011, 21:41
        Уважаемый Андрей Анатольевич!
        1. То, что Вы приняли за рачительную заботу о московском бюджете, не пересчет "денег в чужом кошельке". Как и все благие начинания, начавшись в центре, это постепенно доберется до периферии. Уже из Вашего сообщение понятно, что это как минимум покроет Московскую область. А там состояние здравоохранения не сильно отличается от финансирования больниц региональных. И мерил я не в "квадрометрах тротуарной плитки", а в пересчете "не до рубля конечно" на нашу больницу. То, что планируется потратить только на пожилых и старых людей с означенной проблемой в Москве, чуть меньше стоимости расходного железа на год в нашем одном отделении на всех пациентов со всеми видами переломов. При этом этого объема нам катастрофически недостаточно, от того и захаживаем в "гараж" во вторую половину года. О "гараже" чуть попозже. И в общем то речь не о том, что"не покупайте это - это дорого!", а о том, что если есть аналоги дешевле с приемлемым качеством (а они, я считаю, есть) "покупайте больше - на всех может не хватить!"
        У меня на глазах есть пример больницы (не нашей), а даже более низкого уровня, в которой разумный подход к закупкам позволил вплотную приблизится к закрытию потребностей в имплантах (и их бюжет не чета нашему в меньшую сторону) и не потерять в качестве. Есть институты, которые без дорогих имплантов и без ортопедических столов в нулевые годы достойно решали проблемы переломов проксимального отдела бедра, а сейчас ездят по миру с докладами и делятся достойными методами ее решения.
        2. Этот пункт просто считаю лозунгом "Все или ничего." Скорее всего ничего, поскольку закупка брендов всегда связана с переплатой за него самый. И в тех самых региональных (в областях и районах) больницах ситуация вряд ли сдвинется с места, хотя.и им удачи тоже. Речь не об экономии в принципе, а о целесообразности закупать дорогую продукцию. В вашей клинике 95-летней бабушке с ПШБ всегда ставят бесцементник на пористом металле с оксиниумоевой керамикой? Нет?! Ну как же?! Ведь одна из лучших пар трения и т.д., т.п.
        Почему к остеосинтезу должен быть другой подход или, как Вы сказали, должна быть подмена понятий? Есть развитые страны, где бюджетное протезирование только цементное металл-полиэтиленовое, поскольку это дешевле и это не считается зазорным, извините за повторение.
        О "прутике". Считаю ли я, гвоздь столь "любимого" Вами Остеобреда достойным остеосинтеза, однозначно ДА. Считаю ли я что, инструментом Остеобреда почти невозможно работать, однозначно ДА (невозможно, но работаем). Речь должна идти, с моей точки зрения, не о возможной стоимости одного импланта "первой линии", а в большей степени о возможности ремонтировать, заменять сломанный, изношенный, неработающий инструмент для установки за счет фирмы-продавца, т.е. сервисном обслуживании.И тот инструмент, который мы по началу считали безупречным, под бременем износа тоже стал "хромать и ошибаться". С брендами это тоже произойдет рано или поздно. Только вот денег придется ждать до начала следующего финансового года, а больных надо лечить "здесь и сейчас".

        3. Рад за московские городские и областные больницы. Остается надеяться, что выделенные средства дойдут до адресатов, а тот самый грамотный и образованный глава московского здравоохранения не успеет испортиться в шестеренках системы и будет продолжать работать за зарплату, а не за откаты.
        4.Еще раз попытаюсь вернуть Вас в памяти в 2007 год на семинар AO. Новопрезентованному ETN Expert Tibial Nail посвятили несколько докладов: и какой он хороший, и пригожий, и продуманный, и "дуракозащищенный", и "резидент дружелюбный". В части демонстрации клинических примеров вышел доктор (огромное ему спасибо, за то, что указал на ГЛАВНОЕ) и показал синтез н/3 голени этим самым ETN: 4 месяца без признаков сращения. Перелом был синтезирован хорошим ДОРОГИМ гвоздем с плохой репозицией. Так вот, вальгус и рекурвация ВООБЩЕ после перелома большеберцовой кости , а не у конкретного пациента, может приводить к проблемам. А КОНКРЕТНЫЙ дорогой имплант еще не панацея от всех напастей, результат явно оказался не предсказуемым и не таким, каким ожидали. Вот и выходит, что остеобред в хороших руках лучше, чем expert в плохих. В особенности в условиях массовости.
        5. Ваши рассуждения о том, что такое "гараж" - дискоклуб, парковочное место или какой-то бокс - возможно даже шутка. Но явно не к месту. А Вашим самым любознательным ординаторам с целью расширения эрудиции можете рассказать без вопросов с подвохом, что есть такие инструменты: тиски, сверлильный и точильный станки. И не обязательно это должно стоять в гараже. Что есть понятие "custom implants", которые делаются, когда стандартные средства не подходят, а в случае нашей страны, когда их просто нет, не того размера или не той локализации, и делает их не завод-производитель с роботизированным цехом или "дядей Васей за станком", а доктор, которому завтра в операционной того самого пациента лечить. И что все это там, на загадочной варварской территории "за МКАДом". Почему варварской? Чтобы не утруждать себя объяснениями, отчего все это происходит.
        Потружусь повториться, я совсем не рад тому что, приходится пользоваться "набором малым гаражно-ортопедическим", но "...отступать не куда, за нами Москва", в которой гаражей то нет уже. И отправлять бабушку с чрезвертельным в коксите или дерсапоге домой, а потом с несмываемым ощущением совершенной осознаваемой тобой эвтаназии (ведь сделал не все, что мог) продолжать работать ой как не хочется.
        6. Я не говорил, что на сайте AO есть готовые протоколы, пожалуйста, будьте внимательней и не сваливайте все в одну кучу. Если Вы перечитаете весь тред, то увидите что, многие видят в Вашей идее написать протокол попытку выделить, систематизировать группы, определить показания к операции, определить методы выбора в той или иной ситуации, утрированно говоря, "впервые в мире". Речь шла всего лишь о том, что систематизация групп, показаний и методов выбора уже сделана и все искренне желающие могут с ней беспрепятственно ознакомится, в том числе и на сайте АО.
        7. Опять-таки отрадно, что одна из основ (финансовая) протокола будет носить рекомендательный характер. Надеюсь, что это распространится и на остальное содержание протокола. Что касается предпочтений в работе, хорошо, если больница может себе позволить работать всем, чем пожелает. Лишь бы это радикально не ущемляло интересов других групп пациентов либо не приводило к ущемлению интересов в внутри одной группы тех же многострадальных стариков. Весь "сыр-бор" только из-за этого. В большинстве бюджетных ЛПУ нашей страны или даже Московской области иметь всего того, что предпочтительно на сегодня невозможно

        Удивительно, что выкладывая пост и призывая ко всестороннему обсуждению коллег, Вы можете себе позволить находить комментарии забавными - "Вы, мол, тут пообсуждайте, а я почитаю - позабавлюсь". Надеюсь, что это касается только моих комментариев.
        И, прошу Вас, не надо надсадно клеить мне ярлык "государственника" и "хозяйственника". Ни к первым, ни ко вторым себя не отношу.

        В целом, за попытку изменить жизнь к лучшему в отдельно взятом регионе Вам и Вашей рабочей группе огромное спасибо. Возможно, что это изменит ситуацию не только в травматологии не только по данной проблеме и не только в Москве, консолидирует профессиональные медицинские сообщества. Сочту за честь, если действительно что-то изменилось от моих постов в лучшую сторону. Спасибо за возможность участия в дискуссии.

        С уважением, Коваленко А.Н.
        [ Ответить ]
    Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
    Сергей 30 Ноябрь 2011, 18:37
    Уважаемые коллеги! Создание протокола " всем миром" и его актуальность диктуют условия нашей жизни. В Новосибирске мы работаем с 2009 года без протокола, ориентируясь на разрозненные рекомендации разных смежных специальностей, сводя их в конкретном больном в разные сроки, " готовля" больного порой до 3-4 недель, "компенсируя" и "санируя" его и это часто оправдывает себя....А иногда вредит. Мне кажется важнее обратить внимание на четкие критерии толерантности к операции. У пожилых и стариков это очень важно.


    Доклад (ppt, 2,2 Mb)

    Извините, доклад представлялся несколько раз на местных конференциях(приложение) Просто хотелось поделиться опытом. Спасибо.
    [ Ответить ]
    Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
    Максим Королев 30 Ноябрь 2011, 18:37
    Уважаемый доктор Коваленко А.Н.! Хочу с Вами не согласиться по нескольким вопросам. 1-создатели данного протокола стараются донести до нас алгоритм действия при данной травме, а не как технику и (импланты) для решения вопроса операции. Пытаются систематизировать группы данных больных, чтоб начинающим врачам, да и не только им, было реально оценивать тяжесть повреждения.А выбор конструкций за Вами (хоть "прутик с дырочками").2-очень не соглашусь по поводу бабушек в туалет ходящих по стеночки. Мне было бы стыдно и больно смотреть на такой результат лечения. При переломе шейки бедра в принципе можно и обойтись ЛФК таким образом и так дойдет.
    [ Ответить ]
    • Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
      Отправитель: Коваленко А.Н. 02 Декабрь 2011, 21:54
      Уважаемый Максим Королев!

      "1-создатели данного протокола стараются донести до нас алгоритм действия при данной травме, а не как технику и (импланты) для решения вопроса операции. Пытаются систематизировать группы данных больных, чтоб начинающим врачам, да и не только им..."

      1. Алгоритм, как минимум, расписан и группы систематизорваны на сайте aofoundation.org и много в других источниках. Причем там, ну совсем все разжевано, что и как и для кого делать. Если врач не занимается своим образованием - вряд ли ему поможет протокол. Только, если при помощи его привлекать к ответственности согласно невыполнению протокола.

      Без обеспечения имплантами этот протокол останется еще одной "бумагой в стол". Какая тактика, какой алгоритм, если вы можете выбирать между спицами и гипсом, например? Хорошо, если ситуация получше и у вас есть на год 10 проксимальных бедренных гвоздей, а пациентов - 50. В лучшем случае гвозди будут расходоваться по принципу - "кто вперед того и тапки". В худшем - для "самых достойных(в которых заинтересован врач, з/о, гл.врач и т.п.)" - лучшее современное лечение. Спрашивается, что делать с остальными несчастными? Так и писать в выписке - "не судьба" и дерсапог в подарок? Попахивает лоббированием интересов.

      Я очень сильно сомневаюсь, что можно покрыть потребности всех нуждающихся, если пытаться каждому закупить по гвоздю Зиммер или по той же цене( а еще нужны винты, протезы, средства для аугментации). Для меня ситуация напоминает вопрос:" Зачем чиновнику КАЗЕННЫЙ автомобиль за СЕМЬ млн. рублей с МАССАЖНЫМИ креслами на 40% ДОРОЖЕ, чем такой же, но в салоне?" При чем здесь чиновник? При том что деньги планируется расходовать бюджетные. А кто может и хочет купить чего- нибудь подороже, купит сам без всяких спец. протоколов.

      2. Напомню, протокол "посвящается" пожилым и старым людям. В 90 лет большинство пациентов ограничиваются активностью внутри квартиры. И большинство травм случается именно там, где через денек, другой их находят соседи-родственники. И ничего постыдного в том, что Вы вернете уровень активности, который имела бабушка до падения, смею Вас заверить, нет. Но если после операций, выполненных Вами, пожиляе пациенты без слуха вдруг обнаруживают умение играть на скрипке Вивальди, выучивают три китайских диалекта и выступают на велосипеде в триал дисциплинах - преклоняю перед Вами голову.
      А если не оперировать, то бабушке с переломом шейки еще дожить надо до ЛФК, а не сгнить от пролежней и прочего, тогда она конечно дойдет.

      Андрей Анатольевич, я надеюсь, выложил протокол и написал преамбулу для все стороннего обсуждения. Наверное целью обсуждения является не получение максимального количества похвал в свой адрес за благое начинание, а поиск самых слабых мест и недочетов в протоколе, которые могут препятствовать реализации протокола или вообще загубить саму идею. Вот и давайте обсуждать всесторонне.

      Наибольшее количество обсуждений вызывает предоперационная подготовка и анестезиологическое обеспечение. Но писать еще раз, что мы тоже не всегда находим общий язык с анестезиологами - не продуктивно (кстати в последнее время проблем с ними все меньше и меньше). Есть люди поумнее, поопытнее в выстраивании аргументированных отношений с анестезиологами, которые могут и современный гайдлайн процитировать и пояснительную записку написать так, чтобы вышестоящие инстанции услышали, поняли и адекватно отреагировали.

      С уважением, Коваленко А.Н.
      [ Ответить ]
    Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
    Константин Никитин 07 Декабрь 2011, 23:20
    Да, такой документ нужен и уже давно.
    Однако внедерение его вне Москвы может быть связано с несколькими проблемами.
    Одна из проблем-это доведение до медицинской общественности того факта, что операции при данных переломах действительно являются срочными и позволяющими больным вернуться к обычному образу жизни, а родственников освободить от обузы уходы за лежачими больными. Надо переломить стереотип, что из-за перелома шейки если пациент не умер, то навсегда останется тяжелым инвалидом.
    Ещё одна проблема- вследствие увеличения количества таких пациентов, в большинстве своем тяжелых по сопутствующим заболеваниям,повысится внутрибольничная летальность как до операционная, так и послеоперационная, а на это не все главные врачи могут согласиться, некоторым проще разворачивать пациентов, и делать вид, что проблемы не существует.
    Скорее всего, в регионах такая помощь действительно должна включаться в рамки ВМП, с разделением на эндопротезирование и прочие металлоконструкции при переломах проксимального отдела бедра.
    [ Ответить ]
    Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
    Anatoly Lazarev 10 Декабрь 2011, 12:41
    Примеры из практики.
    Вот уже на протяжении нескольких лет всех пациентов с переломами проксимального бедра госпитализируем в РАО. Получилось не сразу, но когда получилось - анестезиологи стали не только союзниками, но и рьяными сторонниками ранних операций. В основном конечно для освобождения мест. А переводить из реанимации в отделение до операции не совсем логично. Таким образом в абсолютном большинстве случаев мы оперируем в ПЕРВОЕ УТРО после госпитализации и синтез и эндопротез. Объективная задержка операции - это антикоагулянтная терапия сопутствующих заболеваний: плавикс - 24 часа с последнего приема, варфарин - до снижения МНО ( и то при интрамедуллярном остеосинтезе закрыто - становится относительной и индивидуальной.
    Естественно обследование в РАО и мониторинг проводится на порядок быстрее и качественнее, осмотр специалистов тоже, консилиум и определение риска операций, профилактика осложнений, объем вмешательства и пр. особенности решаются у постели пациента в РАО. В редких случаях при планировании эндопротезирования операцию откладываем для установки водителя ритма у
    кардиологических больных или для проведения гастроскопии при отягощенном анамнезе. Остеосинтез относим к экстренным операциям и ЭГДС проводим после. Но у всех пациентов проводим защиту ЖКТ медикаментозно даже при
    благоприятном анамнезе, т. к. ведем на антикоагулянтах. Думается, эти вопросы надо прописать в рекомендациях в разделе профилактика возможных осложнений послеоперационного ведения.
    Переломы шейки бедра синтезируем в первые трое суток при благоприятной биомеханической модели перелома - стабильные переломы с углом отклонения
    плоскости от горизонтальной линии не более 45 гр. Исключение составляют активные пациенты в возрасте 50 -60 лет со стабильными переломами позже 3 дней до 10 -12 при возможности контролировать величину нагрузки на оперированную конечность или глубокие инвалиды после 80 лет, которые практически живут в постели. Преимущество за малоинвазивными закрытыми
    методиками. Смею напомнить, что мы широко практикуем остеосинтез шейки бедра пучками напряженных спиц - самый доступный фиксатор, причем результаты сопоставимы с литературными данными, или даже несколько лучше.
    Вертельные переломы - к сожалению довольно часто встречается типичная ошибка - остеосинтез нестабильных переломов системами тип DHS /DCS - как золотой стандарт. Думается следует расписать показания и противопоказания.
    Стабильные переломы - остеосинтез "чем угодно" - DHS с 2 отверстиями из минидоступа. Нестабильные переломы - цефаломедуллярный остеосинтез.
    Эндопротезирование - конкретно сузить показания к монополярному гемипротезированию, биполярному эндопротезированию в зависимости от возраста, двигательной активности, состояния основных систем органов.
    Большое хорошее дело затеяли, молодцы - подуло свежим ветерком, и это здоров. Если какие-либо вопросы требуют конкретной проработки или научно-клинического обоснования - мы готовы выполнить любое ваше распоряжение. ЛАФ. Пока!
    [ Ответить ]
    Re: Проект протокола. Переломы проксимального бедра у лиц пожилого и старческого возраста
    Андрей Волна 18 Декабрь 2011, 12:33
    Коллеги, друзья, спасибо за открытую и откровенную дискуссию! Изменения в протокол внесены. Сейчас готовлю приказ по внедрению протокола в качестве "пилотного" проекта в нашей клинике. Так как фирмачи говорят, что бесплатные для пациентов имплантаты уже "на подходе". О первых орг результатах, трудностях, проблемах и тд поделимся, надеюсь, уже в феврале на московском Конгрессе. Громадное спасибо за потраченное время, вложенные знания и души!
    С уважением,
    Андрей Волна
    Руководитель клиники травматологии и ортопедии ГКБ №31 ДЗ г.Москвы
    [ Ответить ]

    ( Ответить )

    Powered by Zope  Squishdot Powered MedLink     		Посетитель: 0124272
      "По форме правильно, а по существу - издевательство" В.И.Ленин
    ©2001-2019Orthoforum Coordinator.
    [ Главная | Отправить сообщение | Поиск | Админ ]